evaluacion preoperatoria fbb

“EVALUACIONES PREOPERATORIAS A REALIZAR ANTES DE UNA BRONCOSCOPIA”

EVALUACIÓN PREOPERATORIA.

Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica.

Empieza con la entrevista y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones.

Durante este periodo se identifican problemas médicos, se optimiza el manejo de enfermedades subyacentes, anticipan los efectos de la anestesia y cirugía e inician medidas preventivas para evitar o minimizar probables complicaciones.

OBJETIVO.

El objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es la disminución morbimortalidad quirúrgica, intentando determinar y mejorar en lo posible el riesgo de complicaciones.

PUIG-BARBERA J. ET AL .COMPLICACIONES CARDIACAS EN CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA NO CARDIACA,:INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. REV ESP CARDIOL 2006; 59(4): 329-337.

VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO: CRITERIOS DE GOLDMAN

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

Elevado (riesgo cardíaco informado a menudo > 54%)• Operaciones mayores de emergencia, especialmente en ancianos• procedimientos aórticos y otros vasculares mayores• Procedimientos vasculares periféricos• procedimientos quirúrgicos prolongados anticipados asociados con

grandes intercambios de líquidos y/o perdidas de sangre.

Intermedio (riesgo cardíaco comunicado generalmente < 54%)• Endarectomía carotidea• Procedimientos de cabeza y cuello• Procedimientos intraperitoneales• Cirugía ortopédica y de próstata.

Bajo (riesgo cardíaco informado en general < de 19%)• Procedimientos endoscópicos• Procedimientos superficiales• Cirugía de mama

ESTRATIFICACION DEL RIESGO PARA PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS NO CARDIACOS

Un mínimo de estudios prebroncoscópicos son necesarios para valorar el riesgo de complicaciones (1)

Así como para seleccionar el instrumento a utilizar, prever el uso de radioscopia durante el procedimiento (1)

No son necesarios de forma rutinaria los estudios de coagulación, excepto en los casos de pacientes con factores de riesgo conocido o cuando se vaya a realizar una biopsia transbronquial (2).

(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5

(2) I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

NO HAY CONSENSO EN CUANTO A CUALES SON ESTOS ESTUDIOS, PERO EN LA EXPERIENCIA ARGENTINA COMPRENDEN:

Radiografías de tórax y/o tomografías computadas actualizadas.

Evaluación cardiológica del riesgo quirúrgico.

Coagulograma que incluya: TP, TPT, plaquetas.

Estos últimos exámenes mas importantes si se realizará biopsias y por razones de índole medico-legal.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º

Edición. 2008. Cap. 5

Es necesario tomar en cuenta que para disminuir el riesgo de complicaciones durante el procedimiento se debe tomar en cuenta que se requiere:

• Recuento plaquetario mayor de 50,000 plaquetas (recuento menor exigen una transfusión de 10 U de plaquetas inmediatamente antes) (1)

• Valor de protrombina mayor del 70% del control normal. (2)

• Hemoglobina mayor de 10 mg/dl

Lo anterior cobra mayor relevancia sí se pretende tomar biopsias.

(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5

(2) Castella

En pacientes EPOC, algunas guías recomiendan un examen de la función pulmonar(1)

Los pacientes en los que se sospeche EPOC deben tener una espirometría reciente y si el FEV1 es inferior al 40% o la SatO2 inferior al 93%, se recomienda una gasometría arterial (2)

Valores de FEV1 menores de 1000 ml están relacionados con mayor probabilidad de neumotórax. (2)

1. Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

2. 2. I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008

Con frecuencia se asocia el uso de Anticolinergicos y agonistas beta 2 inhalatorios, así como de corticoides, con la premedicación, a fin de reducir el broncoespasmo y el edema en los pacientes con vía aérea hiperreactiva o EPOC

ALBERTO LÓPEZ ARÁOZ. BRONCOSCOPIA PARA CLÍNICOS Y NEUMÓLOGOS.PUBLICACIONES LATINOAMERICANAS. 1º EDICIÓN. 2008. CAP. 6.

Los pacientes reconocidos como hiperreactivos bronquiales deben recibir medicación broncodilatadora 15 minutos antes del examen (1).

De acuerdo a CASTELLA: Si hay antecedente de episodios broncospásticos es conveniente mantener al enfermo bajo terapéutica broncodilatadora y/o corticoidea eficaz, o administrarla 30-60 minutos antes de iniciar el procedimiento (2).

Hay descripciones de beneficios con el uso de bromuro de ipatropio antes de la broncoscopia, pero otros estudios no refrendan el hallazgo.

(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.(2) J Castella; Mª C Puzo. Broncología. 1982. Cap. 3. Pag. 25

NORMAS PARA FBB EN INVESTIGACION DE ASMA

VEF MAYOR DE 60%

PREMEDICACION CON ATROPINA

BRONCODILATACION PREVIA

ANESTESIA TOPICA CON LIDOCAINA

BAL CON SLN.FISIOLOGICA A TEMPERATURA CORP.

UTILIZACION DE O2 SUPLEMENTARIO

NUMERO ADECUADO DE BX.

MONITOREO DE OXIMETRIA DURANTE PROCEDIMIENTO

DISPON. DE MONITOR Y EQ. DE REANIMACION.

ACCESO ENDOVENOSO

Se recomienda una valoración clínica por parte del broncoscopista antes de la prueba.

Se considera esencial disponer de una radiografía de tórax reciente en todos los pacientes.

Las pruebas de función pulmonar o la determinación de gases arteriales, sólo serán necesarias en los casos en que haya una sospecha clínica de alteración funcional importante.

I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

Durante la BC suele producirse una caída de la PO2 de alrededor de 20 mmHg

Esta caída es más pronunciada en los casos en que se realiza lavado broncoalveolar (BAL) y si se utilizan grandes volúmenes de liquido en el mismo.

El mecanismo responsable es la alteración del cociente ventilación/ perfusión (resultado de la obstrucción parcial de la V.A. causada por el BF, la aspiración o la instilación de soluciones anestésicas o BAL) y la hipoventilación secundaria a la sedación.


La hipoxemia se ha relacionado con mayor riesgo de arritmias.

Se recomienda la monitorización de la SatO2 y la administración de oxigeno, que debe prolongarse según el tipo de sedación empleado y en los casos en que haya alteración importante de la función pulmonar.

La administración de O2 se realiza mediante una cánula nasal a un flujo de 2 litros/min. para mantener una SatO2 de al menos el 90%, con particular atención a los posibles retenedores de CO2, por lo que un monitor transcutáneo de CO2 puede ser útil.


La administración concomitante de oxigeno y de sedación intravenosa pueden aumentar el CO2 arterial.

Por lo que debe evitarse la sedación si la gasometría arterial pre-BF muestra importante elevación del CO2 y el oxigeno se debe administrar a flujos bajos y con extrema precaución.


Aunque la hipoxemia secundaria a la FBB suele ser poco trascendente en pacientes con gasometría normal, puede ser grave en el enfermo con insuficiencia respiratoria.

Dada las grandes variaciones individuales parece razonable administra oxigeno cuando la PaO2 es inferior a 70 mmHg para lo cual una FiO2 entre el 28 y el 32% bastará.

J. Castella; M. C. Puzo. Broncología. 1982. Barcelona España.

Adicionalmente, el procedimiento endoscópico está asociado a una reducción en el FEV1 del 15 al 30% producida por broncocontricción y edema de la mucosa bronquial.

Resultantes de la irritación de la vía aérea generada por el ingreso del broncoscopio y la sangre presente por la laceración de la mucosa o la toma de biopsias.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

Una limitación respiratoria preoperatoria medida por el grado de disnea, FEV1 y limitación ventilatoria es predictivo de complicaciones respiratorias postoperatorias.

Ninguna variable puede predecir de forma segura atelectasias, neumonías, y fugas persistentes que son multifactoriales en su naturaleza.

Marshall MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med 1993; 14: 305-320.

En pacientes tratados con anticoagulantes orales que precisen biopsias, se deben suspender los anticoagulantes al menos 3 días antes de la realización de la prueba o revertir los efectos con dosis bajas de vitamina K.

Si no es posible prescindir de la anticoagulación, el INR debe reducirse por debajo de 2,5 y se debe iniciar tratamiento con heparina.


Con respecto a los antiagregantes, se ha demostrado que no existe incremento del riesgo de sangrado con la administración de aspirina, sin embargo, con otros más recientes como el clopidogrel no existe suficiente información hasta el momento(1)

Los pacientes anticoagulados deberán reemplazar la anticoagulación con oral por heparina, la que será interrumpida algunas horas antes del estudio(2)

Los pacientes que están ingiriendo aspirina deberán suspenderla como mínimo cuatro días antes de la broncoscopía.(2)

1. I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008. 2. Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición

No se recomienda de forma rutinaria la profilaxis antibiótica para la endocarditis previa a la realización de una broncoscopia, aunque sí para la broncoscopia rígida, dependiendo del riesgo que presenten (1).

Pacientes de alto riesgo (2):• Portadores de prótesis valvulares cardíacas.• Antecedentes de endocarditis bacteriana.• Enfermedad cardíaca congénita cianótica (Ej.

Tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos).

(1) I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

(2) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.

• Los pacientes de alto riesgo deben recibir profilaxis antibiótica antes de la broncoscopía rígida, y es recomendable también antes de la fibrobroncoscopia.

Pacientes de mediano riesgo:• Disfunción valvular reumática.• Prolapso de válvula mitral.• Miocardiopatía dilatada.

• Los pacientes de mediano riesgo deben recibir profilaxis antes de la broncoscopía rígida, no así antes de la fibrobroncoscopia.

(1)Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.

La profilaxis se administrará en concordancia con las normas vigentes en la institución en donde se practique el estudio.

Lo recomendable, de acuerdo con los autores, es amoxicilina 2 gr. vía oral 1 hora antes de la broncoscopia.

Los que no puedan recibir medicación v. o. recibirán 2 gr E. V. o I. M. media hora antes del procedimiento.

Alérgicos a PNC usar clindamicina 600 mg vía oral 1 H antes o E.V. si no hay v. o. habilitada.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.

Se debe tomar EKG en aquellos pacientes cuya edad sobrepasa los 60 años (Índice Cardíaco de Goldman: 70 años) y con mayor razón en aquellos con cardiopatías ya conocidas.

La incidencia de arritmias graves se correlaciona bien con la hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg) (1).

En pacientes con hipertensión arterial es importante mantenerla en límites normales por lo que en aquellos que están en tratamiento para ello se debe tener el cuidado de administrar la dosis correspondiente por lo menos 4 horas previas al procedimiento.

1. CASTELLA

A pesar que la broncoscopia es un procedimiento considerado de bajo riesgo, se debe considerar la profilaxis para TEP en aquellos pacientes que cumplan con criterios que aumentan el riesgo para la misma.

Factores de Riesgo (TVP)

Edad mayor de 50 años Historia de las venas varicosas Historia de infarto de miocardio Antecedentes de cáncer Historia de la fibrilación auricular Historia de un accidente cerebrovascular

isquémico Historia de la diabetes mellitus

Kikura M, T Takada, Sato S. preexistentes morbilidad Como factor de Riesgo de los independientes para El síndrome agudo de tromboembolismo perioperatorio. Arch Surg. Diciembre de 2005; 140 (12) :1210-7; debate 12

PREPARACIÓN DEL PACIENTE.

La entrevista del paciente antes de la broncoscopía es sumamente recomendable.

En ella, el paciente establece una relación con el broncoscopista que le genera confianza y le permite expresar sus dudas y temores ante el estudio.

Le proporciona al broncoscopista una idea del aspecto de su paciente y sus características anatómicas, como apertura bucal, movilidad de la columna cervical, sobrepeso, cirugías previas, así como una impresión personal de las condiciones en que el paciente llega al procedimiento.


Permite investigar, sobre algunos antecedentes

eventualmente poco significativos para el médico clínico, pero que pueden resultar importantes a la hora de elegir una determinada estrategia broncoscópica.

La oportunidad es propicia para que, luego de aclaradas las dudas y brindada toda la información pertinente, se le ofrezca al paciente un formulario de consentimiento informado, el cual se ajustará a las normas de cada institución.


PREMEDICACIÓN.

• Con el enfermo en ayunas desde 6 horas antes, 30 minutos antes de la endoscopia se inyectan IM o SC 0,5 a 1 mg de atropina, con la doble finalidad de disminuir las secreciones oro faríngeas y los reflejos vágales

• Sí hay psicolabilidad, administrar tranquilizantes.

*.Castella. Puzo. Broncología. Salvat editoriales. 1982. Cap.3. Pag. 25

Los pacientes deben mantener ayuno de sólidos por boca en las 4 horas previas a la realización de la exploración y pueden permitirse líquidos hasta 2 horas antes del examen(1)

Independientemente de la anestesia a utilizar, el paciente deberá tener un ayuno para sólidos y líquidos no menos de 6 horas(2)

1. I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

2. Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición

Anestesia

• Son fundamentales para el logro de una buena broncoscopia y deben adecuarse al paciente, sus condiciones de riesgo y preferencias, al instrumental a usar, al tipo y duración del procedimiento planeado y al ámbito donde éste se realizará.

• El broncoscopista conversará con el paciente sobre éstas y otras consideraciones y decidirá de acuerdo con un balance adecuado.

• Básicamente, la anestesia podrá ser tópica o local, con el paciente despierto, con algún grado de sedación, o general.

* Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

ANESTESIA.

• Tópica. Se usa la lidocaína al 2%; se procura no sobrepasar los 20 ml (400mg). Probablemente por encima del límite de la toxicidad.

• Debe tenerse en cuenta que el enfermo, al toser y escupir, expulsa gran parte, y que, al aspirar con el fibroscopio, se recupera también otra parte de la anestesia instilada.

• Otros anestésicos locales como tetracaína, cetacaína, diclonina, etc.; no ofrecen ventajas y parecen ir acompañadas de mayor peligro de toxicidad.

CASTELLA

Con el enfermo sentado mediante una jeringa endolaríngea, se instilan 1-2 ml de lidocaína en cada fosa nasal.

Con la misma jeringa, introduciéndola más, se instilan 4-5 ml, de ml en ml, aprovechando la inspiración para que caigan sobre la laringe y las cuerdas vocales, lo que se conoce por la tos que se provoca.

Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta la laringe y, a través de él, con unos 2 ml se completa la anestesia bajo control visual.

Los restantes 10-15 ml se reservan para la tráquea y los bronquios, según la tos que presente el enfermo durante la exploración.

CASTELLA

TÉCNICA DE LA ANESTESIA GENERAL.

• Adecuado monitoreo con oximetría de pulso, monitor electrocardiográfico, presión arterial y capnometría.

• Premedicación. Las benzodiazepinas (BDZ) y los opiáceos son usados como medicación previa.

• El midazolam es una BDZ con vida media (VM) corta que ofrece sedación y reduce la ansiedad del paciente.

• El fentanilo, y más recientemente, el remifentanilo, en infusión continua son agentes narcóticos escenciales para atenuar la intensa respuesta autónoma generada por el ingreso del fibrobroncoscopio.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

Mientras se administra la premedicación, es conveniente la aplicación de anestesia tópica local en las fauces y vía aérea superior.

Su administración coadyuvante a la anestesia general permite reducir la intensidad de la respuesta adrenérgica a la endoscopia y el reflejo tusígeno, disminuyendo así las dosis de drogas anetestésicas requeridas para el procedimiento.


INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO ANESTÉSICOS.

• El propofol es el agente de elección para este propósito. La ausencia de efectos irritativos sobre la vía aérea y las excelentes condiciones de ventilación que ofrece lo convierte en el de elección.

• Su rápida metabolización garantiza la precoz recuperación de los pacientes, condición escencial para procedimientos ambulatorios.

• Los agentes anestésicos inhalados como el sevoflurano también ofrecen rápida recuperación y potente efecto broncodilatador de gran valor en pacientes hiperreactivos.


Finalizada la endoscopia es conveniente mantener al paciente ventilando una mezcla enriquecida con oxígeno a través de una máscara facial, ya que la hipoxemia transitoria es un evento frecuente luego del procedimiento.

Durante la endoscopia, la aspiración del FBB es capaz de remover grandes montos de aire de las vía aérea, que pueden alcanzar los 14 litros por minuto con un endoscopio con canal de aspiración de 2 mm.

Esta importante sustracción puede generar microatelectasias, particularmente cuando el endoscopio está enclavado.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

GRACIAS

evaluacion preoperatoria fbb

Health & Medicine