Seminarios NeumologíaSeminarios Neumología

Consideraciones generalesConsideraciones generales

• 87% de pacientes con CA pulmonar mueren por el• 13% son 26000 ptes por año en USA• Virtualmente todos los sobrevivientes es por cirugía”• Operable paciente que tolera la resección propuesta

con riesgo aceptable• Cirugía en caso de malignidad no es realmente

electiva

• 87% de pacientes con CA pulmonar mueren por el• 13% son 26000 ptes por año en USA• Virtualmente todos los sobrevivientes es por cirugía”• Operable paciente que tolera la resección propuesta

con riesgo aceptable• Cirugía en caso de malignidad no es realmente

electiva

Evaluación ambulatoriaEvaluación ambulatoria

• Historia clínica • Alergias • Evaluación de la vía aérea• Principal factor de morbimortalidad POP son

complicaciones respiratorias (atelectasias, neumonía, falla respiratoria)

• Historia clínica • Alergias • Evaluación de la vía aérea• Principal factor de morbimortalidad POP son

complicaciones respiratorias (atelectasias, neumonía, falla respiratoria)

Evaluación de función respiratoriaEvaluación de función respiratoria

• Calidad de vida del paciente• Tamización espirométrica• Ningún test único perfectoA evaluar:• Mecánica ventilatoria• Intercambio gaseoso• Interacción cardiopulmonar

• Calidad de vida del paciente• Tamización espirométrica• Ningún test único perfectoA evaluar:• Mecánica ventilatoria• Intercambio gaseoso• Interacción cardiopulmonar

Estudio de NakaharaEstudio de Nakahara

• Si VEF 1POP >40% pocas o ninguna complicación post operatoria

• Complicaciones respiratorias sólo en grupo menor de 40%

• Si <30% 100% necesitaron soporte ventilatorio en POP

• Si VEF 1POP >40% pocas o ninguna complicación post operatoria

• Complicaciones respiratorias sólo en grupo menor de 40%

• Si <30% 100% necesitaron soporte ventilatorio en POP

Ann Thorac Surg 46:549 ,1988

Bajo riesgo quirúrgicoBajo riesgo quirúrgico

VEF1 FEF 25–75%

VVM DLCO %

Neumonectomía > 2 1.6 55 60

Lobectomía > 1.5 0.6 40 50

Segmentectomía > 0.6 0.6 35 50

Inoperable < 0.6 < 0.6 < 35 <50

Mecánica ventilatoriaMecánica ventilatoria

Función pulmonar post operatoria predicha:

VEF 1 POP = VEF1 preoperatorio x (1- tejido pulmonar funcional removido/100)

Función pulmonar post operatoria predicha:

VEF 1 POP = VEF1 preoperatorio x (1- tejido pulmonar funcional removido/100)

Evaluación de función regionalEvaluación de función regional

Cálculos anatómicos:Cálculos anatómicos:

42 segmentos

6

4

12

10

10

Cálculos anatómicos de función postoperatoriaCálculos anatómicos de función postoperatoria

• Por segmentos: Preoperatoria x (1 – y/19) y = # de segmentos a ser removidos

• Por segmentos funcionales : Preoperatoria x (1-y/z) z= numero total de segmentos funcionales

• Por subsegmentos: Preoperatoria x [1 – (b –n)/42-n]n= segmentos obstruidos b=segmentos pulmón

removido

• Por segmentos: Preoperatoria x (1 – y/19) y = # de segmentos a ser removidos

• Por segmentos funcionales : Preoperatoria x (1-y/z) z= numero total de segmentos funcionales

• Por subsegmentos: Preoperatoria x [1 – (b –n)/42-n]n= segmentos obstruidos b=segmentos pulmón

removido

Gamagrafía de perfusiónGamagrafía de perfusión

Tomografía pulmonar cuantitativaTomografía pulmonar cuantitativa

Algoritmo estandarizado

Análisis semiautomático por aéreas.• Blancas enfisema• Negras tumor y atelectasias• Grises Parénquima normal

Algoritmo estandarizado

Análisis semiautomático por aéreas.• Blancas enfisema• Negras tumor y atelectasias• Grises Parénquima normal

TC cuantitativaTC cuantitativa

Mejor para lobectomía que para neumonectomíaMejor para lobectomía que para neumonectomía

MRI dinámica contrastadaMRI dinámica contrastada

Enfoque prácticoEnfoque práctico

• Si función pulmonar preservada no beneficio de evaluación regional

• Si VEF 1 o DLCO <80% realizar test de ejercicio y si VO2 max <20ml/kg/min o <75% claro beneficio de evaluación funcional regional

• Cálculo anatómica simple y confiable tamización

• Estudios avanzados para casos limítrofes o aparentemente inoperables

• Si función pulmonar preservada no beneficio de evaluación regional

• Si VEF 1 o DLCO <80% realizar test de ejercicio y si VO2 max <20ml/kg/min o <75% claro beneficio de evaluación funcional regional

• Cálculo anatómica simple y confiable tamización

• Estudios avanzados para casos limítrofes o aparentemente inoperables

Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso

• Gases arteriales ,PO2 <60 - PCO2 <45• DLCO predictor de mortalidad pero no de

supervivencia• Se puede calcular la DLCO POP con fórmulas de

los segmentos• Un valor de <40% se relaciona con

morbimortalidad POP independiente de la VEF1

• Gases arteriales ,PO2 <60 - PCO2 <45• DLCO predictor de mortalidad pero no de

supervivencia• Se puede calcular la DLCO POP con fórmulas de

los segmentos• Un valor de <40% se relaciona con

morbimortalidad POP independiente de la VEF1

Interacción cardiopulmonarInteracción cardiopulmonar

Test de subir escalas• Se realiza al paso del paciente sin parar• Se documenta el número de “tramos” (20

pasos a 6 pulgadas por paso)• 3 tramos o más = bajo riesgo• 2 tramos = VO2 max 12Ml/kg/min, si <2

tramos muy alto riesgo

Test de subir escalas• Se realiza al paso del paciente sin parar• Se documenta el número de “tramos” (20

pasos a 6 pulgadas por paso)• 3 tramos o más = bajo riesgo• 2 tramos = VO2 max 12Ml/kg/min, si <2

tramos muy alto riesgo

Pruebas de esfuerzoPruebas de esfuerzo

• Estándar de oro• VO2 max • Muy bajo riesgo si VO2max >20 ml/kg/min• Bajo riesgo si VO2 max > 15ml/kg/min

• Estándar de oro• VO2 max • Muy bajo riesgo si VO2max >20 ml/kg/min• Bajo riesgo si VO2 max > 15ml/kg/min

Caminata de 6 minCaminata de 6 min

• Si menor de 2000ft (609m) • Se correlaciona con Vomax <15ml/kg/min• O si caída de 4% en oximetría aumento de

mortalidad• VO2 POP estimada por fórmula menor de

10ml/kg/min contraindicación absoluta de cirugía

• Si menor de 2000ft (609m) • Se correlaciona con Vomax <15ml/kg/min• O si caída de 4% en oximetría aumento de

mortalidad• VO2 POP estimada por fórmula menor de

10ml/kg/min contraindicación absoluta de cirugía

EdadEdad

• No hay punto de corte• Mayores de 70 años • Mayores complicaciones POP 2 veces• Arritmias 3 veces• Neumonectomía derecha

• No hay punto de corte• Mayores de 70 años • Mayores complicaciones POP 2 veces• Arritmias 3 veces• Neumonectomía derecha

ConclusionesConclusiones

• Evaluación exhaustiva multidisciplinaria• Edad sola no contraindica• Si VEF 1 >2L u 80% sin enfermedad intersticial

asociada ni disnea = puede neumonectomía• Si enfermedad intersticial o disnea = DLCO• Si VEF 1 >1.5L = puede lobectomía• Si no es claramente operable requeire estimar

funcion postoperatoria

• Evaluación exhaustiva multidisciplinaria• Edad sola no contraindica• Si VEF 1 >2L u 80% sin enfermedad intersticial

asociada ni disnea = puede neumonectomía• Si enfermedad intersticial o disnea = DLCO• Si VEF 1 >1.5L = puede lobectomía• Si no es claramente operable requeire estimar

funcion postoperatoria

ConclusionesConclusiones

• Si VEF1 POP <30% o producto VEF1 x DLCO <1650 no quirúrgico

• Si VEF1 o DLCO <40% test de ejercicio• Si menos de 1 tramo en escalas o desaturación

4% o menos de 2000ft en caminata no quirúrgico

• Si VO2max <10ml/kg/min no quirúrgico• Si VO2max <15 con VEF1 o DLCO <40% no

quirúrgico

• Si VEF1 POP <30% o producto VEF1 x DLCO <1650 no quirúrgico

• Si VEF1 o DLCO <40% test de ejercicio• Si menos de 1 tramo en escalas o desaturación

4% o menos de 2000ft en caminata no quirúrgico

• Si VO2max <10ml/kg/min no quirúrgico• Si VO2max <15 con VEF1 o DLCO <40% no

quirúrgico

UCI POPUCI POP

Torac Surg Clin 18: 2008 ,19-29