sangrado variceal postgrado 2010

Tratamiento de la hemorragia aguda variceal

Tratamiento de la hemorragia aguda variceal

Sebastián E. FerrettiSebastián E. Ferretti

Insuficienciahepática

Insuficienciahepática

Hemorragia VaricealHemorragia Variceal

Complicaciones de la cirrosisComplicaciones de la cirrosis

CirrosisCirrosisAscitisAscitis

EncefalopatiaEncefalopatia

IctericiaIctericia

Hipertensiónportal

Hipertensiónportal Peritonitis

Bacterianaespontanea

PeritonitisBacterianaespontanea

SindromehepatorenalSindromehepatorenal

COMPLICATIONS OF CIRRHOSISCOMPLICATIONS OF CIRRHOSIS

Magnitud del problemaMagnitud del problema

• Complicación frecuente (30-50%)

• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)

• Riesgo elevado de resangrado

- 30% durante la primer semana

- 50% durante el primer año






Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal

44%

18%

16%

4%

7%

11%

Ulcus Péptico n:149

Várices Esofágicas n:61

Gastroduodenitis Erosiva n:53

Mallory Weiss n:13

Etiología Incierta n:22

Otras n:38

Páez M, Ferretti S, Bichara L, Armas V, Judchak S, Reggiardo M V, Bessone F, Vorobioff J, Ruffinengo O, Tanno HPáez M, Ferretti S, Bichara L, Armas V, Judchak S, Reggiardo M V, Bessone F, Vorobioff J, Ruffinengo O, Tanno H

Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del CentenarioServicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del Centenario

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES

Congreso Argentino de Gastroenterología 2003Congreso Argentino de Gastroenterología 2003

n: 336 episodios

Magnitud del problemaMagnitud del problema












Sobrevida en cirrosis hepática

00 44 88

00

2020

4040

6060

8080

100100

Po

rcen

taje

de

so

bre

vid

a d

esd

e s

u p

rese

nta

ció

nP

orc

enta

je d

e s

ob

revi

da

des

de

su

pre

sen

taci

ón

110110

101022 66

Compensada

Ascitis

Encephalpatía

Sangrado variceal

Compensada

Ascitis

Encephalpatía

Sangrado variceal

Años desde la presentaciónAños desde la presentación

Saunders – Br Med J 1981Saunders – Br Med J 1981

No ascitisNo várices

Co

mp

ensa

da

Co

mp

ensa

da

Curso clínico de la cirrosis hepáticaCurso clínico de la cirrosis hepática

D`amico G - 2001D`amico G - 2001

VáricesNo ascitis

Ascitis ±Várices

Sangrado ±Ascitis

Muerte

Estadío 1

Estadío 2

Estadío 3

Estadío 4Des

com

pen

sad

aD

esco

mp

ensa

da

7%7%

4,4%4,4%

1 %1 %

3,4 %3,4 %

4%4%

6,6%6,6%

7,6%7,6%20 %20 %

57 %57 %

Prevalencia y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico

Prevalencia y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico

%Pacientes

con várices

%Pacientes

con várices

100100

6060

4040

2020

00Globaln=494

Globaln=494

Child An=346

Child An=346

Child Bn=114

Child Bn=114

8080

Child Cn=34

Child Cn=34

GrandesGrandes

MedianasMedianas

PequeñasPequeñas

Pagliaro et al., In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994Pagliaro et al., In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994

PREVALENCE AND SIZE OF ESOPHAGEAL VARICES IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED CIRRHOSISPREVALENCE AND SIZE OF ESOPHAGEAL VARICES IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED CIRRHOSIS

Riesgo de ruptura según tamaño varicealRiesgo de ruptura según tamaño variceal

%Pacientes

sinsangrado

%Pacientes

sinsangrado

100100

5050

2525

0000 1212 2424

7575

36361212 2424 3636

Várices grandes * *

p<0.01 *p<0.01 *

Probabilidad de primer sangrado a 2 años: Várices pequeñas: 7% Várices grandes: 30%

Probabilidad de primer sangrado a 2 años: Várices pequeñas: 7% Várices grandes: 30%

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

No Varices

Várices pequeñas

*Merli et al., Hepatol 2003; 38:266, **Conn et al., Hepatology 1991; 13:902*Merli et al., Hepatol 2003; 38:266, **Conn et al., Hepatology 1991; 13:902

LARGE VARICES ARE MORE LIKELY TO RUPTURELARGE VARICES ARE MORE LIKELY TO RUPTURE

Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario

• Gastroenterólogo / hepatólogo

• Intensivista

• Hemodinamista

• Cirujano

• Gastroenterólogo / hepatólogo

• Intensivista

• Hemodinamista

• Cirujano


Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal

Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas


Medidas generalesMedidas generales

• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)

• Prevención de las infecciones

• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)

• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)

• Intubación endotraqueal (encefalopatía)

• Corrección de la coagulopatía ????








Reposición de la volemiaReposición de la volemia

Riesgo de daño órgano por disminución de la

oxigenación tisular

Riesgo de perpetuar el sangrado por sobre-

expansión

Volumen de reposición y sobrevidaVolumen de reposición y sobrevida

Castañeda B et al.; Hepatology 2001Castañeda B et al.; Hepatology 2001

Profilaxis ATB en pacientes cirróticoscon sangrado variceal

Profilaxis ATB en pacientes cirróticoscon sangrado variceal

Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999

%%

P<0.05P<0.05

Metanálisis: 5 estudios, 530 pacientesMetanálisis: 5 estudios, 530 pacientes

P<0.05P<0.05

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

5050

InfecciónInfección MortalidadMortalidad

ATB

No ATB

Norfloxacina (VO) Norfloxacina (VO)

Ceftriaxona (EV)Ceftriaxona (EV)

p=0.026p=0.026

Pro

bab

ilid

ad

de

perm

an

ecer

lib

re d

e

san

gra

do

Pro

bab

ilid

ad

de

perm

an

ecer

lib

re d

e

san

gra

do

Seguimiento (días)Seguimiento (días)

10108866442200

1.01.0

.9.9

.8.8

.7.7

.6.6

.5.5

.4.4

.3.3

.2.2

.1.1

Fernández J et al.; Gastroenterology 2006Fernández J et al.; Gastroenterology 2006

111 pacientes 111 pacientes

Profilaxis de infecciones en sangrado varicealProfilaxis de infecciones en sangrado variceal

Ceftriaxona (EV) vs, Norfloxacina (VO)Ceftriaxona (EV) vs, Norfloxacina (VO)

• ≥2 malnutrición• Bilirrubina >3• Ascites• EPS

• ≥2 malnutrición• Bilirrubina >3• Ascites• EPS




- Norfloxacina VO 400mg cada 12hs (7 días)

- Ceftriaxona EV 1g día (7 días) (Child C)







- Norfloxacina VO 400mg cada 12hs (7 días)

- Ceftriaxona EV 1g día (7 días) (Child C)







Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide



AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION

Venasmesentéricas

Venasmesentéricas

Flujo Flujo

Vasodilataciónesplácnica

Vasodilataciónesplácnica

VenaportaVenaporta

Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico


AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION

VenaportaVenaporta

Venasmesentéricas

Venasmesentéricas

↓ Flujo↓ Flujo

Vasoconstricciónesplácnica

Vasoconstricciónesplácnica



Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Fácil administración

• Terlipresina (1-2 mg/4hs EV 2 a 5 días)

• Octreotide (bolo 50ug – 50ug/h EV 48hs – 100ug/8h SC 72hs)

• Somatostatina

• Baja incidencia de efectos colaterales

• Mejora la calidad de la endoscopía

• Fácil administración

• Terlipresina (1-2 mg/4hs EV 2 a 5 días)

• Octreotide (bolo 50ug – 50ug/h EV 48hs – 100ug/8h SC 72hs)

• Somatostatina

• Baja incidencia de efectos colaterales

• Mejora la calidad de la endoscopía




Baik SK et al – Am J Gastroenterol 2005Baik SK et al – Am J Gastroenterol 2005

Administración precoz de Terlipresina en sangrado variceal agudo

Administración precoz de Terlipresina en sangrado variceal agudo

Control dehemorragiaControl dehemorragia

Requerimientotransfusional

Requerimientotransfusional

Levacher et al., Lancet 1995Levacher et al., Lancet 1995

100100

6060

4040

8080

2020

00

%%

2.52.5

1.51.5

11

22

.5.5

00U

nid

ades

Un

idad

esTerlipresina

+ nitroglicerinaTerlipresina

+ nitroglicerinaPlaceboPlacebo PlaceboPlaceboTerlipresina

+ nitroglicerinaTerlipresina

+ nitroglicerina

EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGEEARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGE


Aordaje endoscópico (Diagnóstico – terapéutico)






Hallazgos endoscópicosHallazgos endoscópicos

Signos de sangradoSignos de sangrado Signos de riesgoSignos de riesgo


Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico

EscleroterapiaEscleroterapia LigaduraLigadura

Ligadura endoscópicaLigadura endoscópica

Control del sangrado 90%

Tasa de resangrado 30%

Comparada con escleroterapia: Menor resangrado Menor mortalidad Pocas complicaciones Menos sesiones de tratamiento

Control del sangrado 90%

Tasa de resangrado 30%

Comparada con escleroterapia: Menor resangrado Menor mortalidad Pocas complicaciones Menos sesiones de tratamiento

ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATIONENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION

Ligadura endoscópicaLigadura endoscópica

EscleroterapiaEscleroterapia

• Control del sangrado 62-100%

• Polidocanol (AET)

• Facilidad técnica

• Mayor tasa de complicaciones

• Eficaz para control del sangrado

y posterior erradicación con ligadura

endoscópica

• Control del sangrado 62-100%

• Polidocanol (AET)

• Facilidad técnica

• Mayor tasa de complicaciones

• Eficaz para control del sangrado

y posterior erradicación con ligadura

endoscópica


Bañares R et al., Hepatology 2002Bañares R et al., Hepatology 2002

Terapia endoscópica + farmacológica vs. terapia endoscópica sola en sangrado variceal

Terapia endoscópica + farmacológica vs. terapia endoscópica sola en sangrado variceal

Sclero + Octreotide Besson, 1995

Ligation + Octreotide Sung, 1995

Sclero + Octreotide / ST Signorelli, 1996

Sclero + Octreotide Ceriani, 1997

Sclero + Octreotide Signorelli, 1997

Sclero + ST Avgerinos, 1997

Sclero + Octreotide Zuberi, 2000

Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001

TOTAL

Sclero + Octreotide Besson, 1995

Ligation + Octreotide Sung, 1995

Sclero + Octreotide / ST Signorelli, 1996

Sclero + Octreotide Ceriani, 1997

Sclero + Octreotide Signorelli, 1997

Sclero + ST Avgerinos, 1997

Sclero + Octreotide Zuberi, 2000

Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001

TOTAL

En favor terapia endoscópica solaEn favor terapia

endoscópica sola

11 1.61.6 1.81.8 221.21.2 1.41.40.80.8

En favor terapia endoscópica + farmacológica

En favor terapia endoscópica + farmacológica

Relative RiskRelative Risk

COMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONECOMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONE


Resangrado precoz

Resangrado precoz

Falla para el control del sangrado


Segundo tratamiento endoscópico


Control del sangrado


Sonda balónSonda balón

Shunt quirúrgico

Shunt quirúrgico TIPSTIPS



Child A/BChild A/B Child CChild C






Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria

80%80%



Sonda balón de Sengstaken BlakemoreSonda balón de Sengstaken Blakemore

Indicaciones:Indicaciones: • Terapia de rescate (falla del tratamiento)• Sangrado masivo• Terapia de rescate (falla del tratamiento)• Sangrado masivo

Insuflación gástrica

Insuflación esofágica

Aspiración gástrica

Balón esofágico (40mmHg)

Balón gástrico (200ml)


Tratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - OctreotideMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas

Tratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - OctreotideMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas




Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria

Resangrado precoz

Resangrado precoz





Shunt quirúrgico

Shunt quirúrgico TIPSTIPS





Sonda balónSonda balón

Child A/BChild A/B Child CChild C


Shunt quirúrgicosShunt quirúrgicos


TIPS como terapia de rescate en sangradovariceal

TIPS como terapia de rescate en sangradovariceal

Clasificación de las Várices GástricasClasificación de las Várices Gástricas

GOV 1GOV 1GOV 1GOV 1

GOV 2GOV 2GOV 2GOV 2

IGV 1IGV 1IGV 1IGV 1

IGV 2IGV 2IGV 2IGV 2

Sarin et al, Am J Gastro 1989Sarin et al, Am J Gastro 1989; 84:1244 ; 84:1244

CLASSIFICATION OF GASTRIC VARICESCLASSIFICATION OF GASTRIC VARICES

Várices GástricasVárices Gástricas

10-15% de los episodios de sangrado variceal

No se conoce aún la terapia óptima

Inyección endoscópica de Cianoacrilato:

90% control del sangrado

Hemostasia con Sonda balón

TIPS: 90% control del sangrado

10-15% de los episodios de sangrado variceal

No se conoce aún la terapia óptima

Inyección endoscópica de Cianoacrilato:

90% control del sangrado

Hemostasia con Sonda balón

TIPS: 90% control del sangrado

GASTRIC VARICESGASTRIC VARICES

Am J Gastroent 2003

Carbonell et al; Hepatology 2004Carbonell et al; Hepatology 2004

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060



19801980 19851985 19901990

% d

e p

acie

nte

s%

de

pac

ien

tes

19951995 20002000

7070

8080

9090

100100

Profilaxis propranololProfilaxis propranolol

Taponamiento con balónTaponamiento con balón

Profilaxis con antibióticosProfilaxis con antibióticos

¿Que hay de nuevo viejo?

Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal

Endoscopy 2006

Surg Endosc 2008

Gastrointest Endosc 2010


• Alta eficacia en la hemostasia

• Se puede dejar 7 días

• Baja incidencia de complicaciones

• Alternativa al tratamiento de rescate

(Balón SB)

• Alta eficacia en la hemostasia

• Se puede dejar 7 días

• Baja incidencia de complicaciones

• Alternativa al tratamiento de rescate

(Balón SB)

Early TIPS vs. terapia convencional ensangrado variceal


García-Pagán et al - NEJM 2010García-Pagán et al - NEJM 2010

PTFE-TIPS (10mm)

(n=32)(within 24h:19; 48h:10;

72h:3)

Continuar con terapia standard por 5 dias seguida por profilaxis secundaria con EBL

+ BB + IsMn (n=31)

PTFE-TIPS as rescue treatment

Early PTFE-TIPS Terapia standard

63 pacientes de alto riesgo con sangrado variceal agudo

(Child B + sangrado activo ó Child C)

Randomización dentro 24h de admisión

Drogas vasoactivas + Tratamiento endoscópico + Antibióticos



%%

Falla para el controldel sangrado

Falla para el controldel sangrado

45%45%

3%3%

28%28%

MortalidadMortalidad EPSEPS

12%12%

100100

7575

5050

2525

00

García-Pagán et al - NEJM 20010García-Pagán et al - NEJM 20010

42%42%39%39%

p=0.001p=0.001

p=NSp=NS

Early TIPS (n=32)Early TIPS (n=32)

Terapia convencional (n=31)Terapia convencional (n=31)

p=0.001p=0.001

Profilaxis primaria del sangrado varicealProfilaxis primaria del sangrado variceal

EndoscopíaEndoscopía

No váricesNo várices Várices pequeñas

sin signos rojos

Várices pequeñas

sin signos rojos

Várices pequeñas

con signos rojos

Várices grandes

Várices pequeñas

con signos rojos

Várices grandesRiesgo progresión<10% a 3 años

Riesgo progresión<10% a 3 años

Endoscopía de

control c/2-3 años

Endoscopía de

control c/2-3 años

Riesgo progresión10-15%/ año

Riesgo progresión10-15%/ año

Endoscopía de

control c/2 años

Endoscopía de

control c/2 años

¿ß bloqueantes?¿ß bloqueantes?

Riesgo aumentadode sangrado

Riesgo aumentadode sangrado

Profilaxis

primaria

Profilaxis

primaria

Profilaxis primaria del sangrado varicealProfilaxis primaria del sangrado variceal

Profilaxis primariaProfilaxis primaria

ß-bloqueantesß-bloqueantesLigadura

endoscópicaLigadura

endoscópica

• Experiencia• Disponibilidad de recursos• Preferencia y características del paciente• Efectos indeseables• Contraindicaciones

• Experiencia• Disponibilidad de recursos• Preferencia y características del paciente• Efectos indeseables• Contraindicaciones

• Sesiones c/2meses hasta erradicación• Sesiones c/2meses hasta erradicación

• Control endoscópico cada 6 meses• Control endoscópico cada 6 meses

• 20mg cada 12hs VO• 20mg cada 12hs VO

• FC: 55-60 lat/min• FC: 55-60 lat/min

• Mayor dosis posible• Mayor dosis posible

• Dosis crecientes• Dosis crecientes

Profilaxis secundaria del sangrado varicealProfilaxis secundaria del sangrado variceal

• Inicio al sexto día del sangrado

• ß bloqueantes + Ligadura endoscópica

• La disminución de HVPG es un importante predictor

de respuesta y de sobrevida

• No respondedores pueden beneficiarse con MNI

• En pacientes que sangran mientras reciben profilaxis

secundaria :

• Inicio al sexto día del sangrado

• ß bloqueantes + Ligadura endoscópica

• La disminución de HVPG es un importante predictor

de respuesta y de sobrevida

• No respondedores pueden beneficiarse con MNI

• En pacientes que sangran mientras reciben profilaxis

secundaria : - TIPS (Child C <13)

- Shunt quirúrgico (Child A y B)

- Trasplante hepático

- TIPS (Child C <13)

- Shunt quirúrgico (Child A y B)

- Trasplante hepático

Riesgo de resangrado en profilaxis secundaria

Riesgo de resangrado en profilaxis secundaria

(19 trials)(19 trials) (26 trials)(26 trials) (54 trials)(54 trials)

%%ResangradoResangrado

8080

6060

4040

2020

00No tratadosNo tratados -bloq-bloq Esclero-

terapiaEsclero-terapia

(18 trials)(18 trials)

LigaduraLigadura


HVPGResp*HVPGResp*


-bloq+ ISMN -bloq+ ISMN


Ligadura +

-bloq

Ligadura +

-bloq

Bosch and García-Pagán, Lancet 2003Bosch and García-Pagán, Lancet 2003

* HVPG <12 mmHg ó >20% del basal

* HVPG <12 mmHg ó >20% del basal

LOWEST REBLEEDING RATES ARE OBTAINED IN HVPG RESPONDERS AND IN PATIENTS TREATED WITH VARICEAL BAND LIGATION + BETA-BLOCKERSLOWEST REBLEEDING RATES ARE OBTAINED IN HVPG RESPONDERS AND IN PATIENTS TREATED WITH VARICEAL BAND LIGATION + BETA-BLOCKERS

Tension (T)Tension (T)

Wall thickness (w)

Wall thickness (w)

Groszmann, Gastroenterology 1984; 80:1611Groszmann, Gastroenterology 1984; 80:1611

T = tp x T = tp x rwrw

Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture

Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture

Transmural pressure (tp)

Transmural pressure (tp)

Radius (r)

Radius (r)

EsophagusEsophagus

VarixVarix

VARICEAL WALL TENSION IS A MAJOR DETERMINANT OF VARICEAL RUPTUREVARICEAL WALL TENSION IS A MAJOR DETERMINANT OF VARICEAL RUPTURE

sangrado variceal postgrado 2010

Health & Medicine