caso sangrado digestivo alto

PRESENTACION DE CASO CLINICO FEBRERO 2009

HISTORIA CLINICADATOS GENERALES: Nombre : F.A. B.C Edad: 1 ao Fecha de nacimiento: 18/01/08 Procedencia: Brisas , Choloma Cortes. fecha de ingreso: 22/01/09 10:40 am Dias Intrahospitalarios: 14 DIH

Sntoma principalDOLOR ABDOMINAL

PALIDEZ GENERALIZADA

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL Paciente es traido por madre quien refiere historia de

evacuaciones diarreicas acompaadas de sangre negra (color chinola), de 40 dias de evolucin por lo que lo trajo a esta emergencia el 16/12/08 en ese momento el paciente presentaba evacuaciones diarreicas con sangre en nmero de 3 a 4 episodios al dia, en esa oportunidad se le dio tratamiento con trimetroprin sulfa, cuadro de diarrea cedio por cuatro dias, y luego comienza nuevamente, por lo que es traido a

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL La consulta externa el dia 20/12/08 refiriendo de 3

a 4 episodios de diarrea con sangre al da , nuevamente es tratado con trimetroprin sulfa, diarrea cede en episodios pero persiste hasta el 15/01/09 cuando madre trae nuevamente al nio a consulta externa y denuevo se le trata con trimetroprin sulfa cediendo las evacuaciones hasta el dia de ayer , el dia de hoy lo trae por dolor abdominal y palidez genralizada la cual ha hido progresando desde hace 40 dias, las evacuaciones hoy han cedido en nmero de episodios sin embargo persisten color chinola.

Antecedentes: Personales Patolgicos:

Cuadro de diarrea con sangre desde hace 40 dias con episodios que ceden y se repiten a pesar de tratamiento. Hospitalarios, traumaticos y quirurgicos: Negativos Antecedentes familiares: Negativos. Antecedentes alergicos: Negativos a medicamentos y alimentos.

Antecedentes Uso de medicamentos:

Madre niega uso de aspirinas sin embargo refiere uso de acetaminofen a diario por parte de abuela materna en el nio desde los 40 dias de nacido hasta los 7 meses de edad cada vez que lo baaba para evitar problemas respiratorios, madre refiere en ese tiempo paciente era cuidado por abuela.

Alimentacion y dieta Alimentado con leche materna exclusiva hasta

los 42 dias luego inicio Isomil 6 onzas cada 6 horas, y se comienza alimentacion a los seis meses, pures de papas, pataste, zanahoria, actualemente madre lo cuida y le isomil, lactancia y alimentos suaves distribuidos en tres tiempos de comida.

Antecedentes: Maternos: G: 3 C:2 A: 1 HV: 2 HM:1 Prenatales: paciente producto de tercer

embarazo de madre de 34 aos de edad que curso un embarazo normal controlao en numero de 9 ocasiones en IHSS, sin patologias durante el embarazo. Natales: producto obtenido por cesarea realizada por cesarea anterior y DCP con anestesia raquidea, con apgar de y 9 quien se dio de alta con la madre luego de 48 horas sin complicaciones.

Antecedentes: Post-natales:

Alimentacion ya descrita , sin complicaciones de ictericia , cianosis, hiposuccion, disnea, al momento del alta Desarrollo psicomotriz: adecuado para la edad.

Examen fisico: Apariencia General:

palidez en piel y faneras ++++, no come, hipoactivo reactivo. Resto de examen normal DIAGNOSTICO DE INGRESO: SANGRADO DIGESTIVO BAJO SINDROME ANEMICO SECUNDARIO

PLAN Ingreso a observacion Signos vitales por turno. Isomil sin lactosa 6 onzas c/6horas

Hemograma , tipo y RH, TP y TPT Mixto 0.45% 430 cc + 4 cc KCl IV c/8horas Valorar colonoscopia IC gastroenterologia Vigilar shock y estado de conciencia Transfundir urgente 100cc de GRE stat.

EVOLUCIONFecha: 22/01/09 Hora 12:00 m Masculino de 1 ao de edad con Fc: 142, FR:40 T: 37 sat: 99% PA Paciente activo, lucido, hidratado, con una palidez marcada no datos de ICC, no adenopatias no visceromegalias . Resto normal niega anemias en la familia.

PLAN Ayuno hasta nueva orden Semifowler Mixto 0.45% 300 cc + 3 cc KCl c/8h a 12 gotas por

minuto FSP previo a transfusion Transfundir GRE 85cc Iv stat Vigilancia estricta de signos vitales y sangrados Ranitidina 8mg Iv c/8h Endoscopia digestiva alta General de orina guayaco, TP, TPT, VES, PCR niveles sericos de ferritina serica.

EVOLUCIONFecha: 22/01/09 Hora: 16:30 Paciente quejumbroso irritable, con palidez mucocutanea generalizada con hemoglobina de 3.4 continuar igual manejo.Fecha: 22/01/09 Hora: 17:30 Considerar investigar parasitismo , colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, poliposis seria indispensable colonoscopia.

EVOLUCIONFecha: 22/01/09 Hora: 19:50 Se encuentra afebril hidratandose y transfundiendose GRE no hay vomitos no diarreas. Fecha: 23/01/09 Hora: 9:40 am Paciente masculino de 1 ao de edad con sospecha de sangrado digestivo alto, Fc: 120, Fr: 32, T: 37.3 madre refiere rinorrea hialina, no vomitos ni melena. Pulsos palpables no frialdad miembros inferiores Llenado capilar menor de 2 ssegundos

PLAN

Dieta libre de irritantes IC con gastroenterologia Hemograma control Seriado de heces

Fecha: 23/01/09 Hora: 15: 40 Paciente no ha presentado evacuaciones melenicas, FC: 122, FR: 30 T: 38, se perdio via periferica no se ha podido canalizar llenado capilar menor de 2 segundos.

EVOLUCIONFecha: 23/01/09 Hora: 17: oo Hb: 8.2 HT: 25.6 tolerando via oral sin sangrado, estable no distencion no descompensacion hemodinamica, no soplos no evidencia de sangrado, aun no se ha podido encontrar via periferica, pero actualmente estable. Fecha: 23/01/09 Hora: 20:15 Reportado por no poderse canalizar transfundido ayer con fiebre asociada a infeccion respiratoria.

EVOLUCION Fecha: 24/01/09

Hora 10:46 am Paciente presenta dos evacuaciones heces con sangre en ultimas doce horas co fC: 120, FR: 28, T: 38 febril aun sin canalizar via periferica. Se reportara cirujano de guardia.

EVOLUCION Fecha: 24/01/09 Hora: 15:35

IC gastroenterologia: Paciente con antecedentes de evacuaciones melenicas, sin antecedentes de uso de aspirina, persiste con evacuaciones melenicas en este momento febril T: 38, hipoactivo, hidratado, bien perfundido, palidez mucocutanea, faringe hiperemica . Se debe solicitar endoscopia alta

Evolucion Fecha: 25/ 01 /09

Afebril se canalizo el 25 de enero y se transfunden 85cc de GRE el 26 permanece afebril sin evidencia de sangrado. Pendiente tramite de endoscopia digestiva alta con biopsia por H. pilory.


Hora: 12:22 Paciente con FC: 110, FR: 22, T: 37.5 Sin evacuaciones melenicas, no evidencia de sangrado, cuadro respiratorio controlado. Se pedira hemograma control.

EVOLUCIONFecha: 27- 28/01/09 Permanece sin cambios no evacuaciones melenicas en espera de tramite de endoscopia digestiva alta.Fecha 29/01/09 Hora 16: 42 Paciente inicia cuadro subito de diarrea sin presencia de sangre presentando 4 episodios en ultimas seis horas liquidas , no hay vomitos, tolera la via oral. Se dejan liquidos IV se piden hemograma, general de heces con wright, rotavirus, guayaco. Endoscopia a nivel privado el 2/02/09

EVOLUCION Fecha: 30/01/09 Hora: 8:00 am

Paciente con episodios de dos a tres evacuaciones diarreicas no melenicas, con episodios de vomito luego de ingerir pepe, resultado rotavirus positivo., hidratado en ese momento. Permanece hidratado sin evidencia de sangrado. Fecha: 30/01/09 Hora: 22:00 Tres episodios deposiciones diarreicas con un episodio de vomito en el dia luego de pepe. No hay signos de sangrado activo rotsvirus positivo se debe vigilsr por sangrado y estado de hidratacion.

EVOLUCION Fecha: 31/01/09 Hora: 9;15 am

Paciente con 2 evacuaciones diarreicas sin melena en ultimas doce horas con 3 episodios de vomitos luego de ingesta de pepe. Hidratado afebril: 37.5 . Sera llevado a Hospital del valle a endoscopia en Am lunes

EVOLUCIONFecha: 1/02/09 Hora: 8:00 am Paciente con Dx conocidos con 8 evacuacion diarreicas abundante cantidad sin sangre en las ultimas 6 horas, con epidodios de fiebre 38 grados en turno B, examen fisico normal buen llenado capilarPLAN Omitir via oral Mixto 0.3% 280cc + 2.8 cc de KCl IV 8 horas Vigilar por sangrado.


Hora: 11:00 am Paciente con FC: 100 Fr; 28 T: 37 endocopia normal, se programa colonoscopia manaa , ya que se tiene fuerte sosopecha de diverticulo de Merckel(sangrante) y de ser necesario se prepara para laparotomia exploradora. Preparar para colonoscopia asi: Laxante 10cc 17:00 horas y 10 cc a las 20:oo horas. 3/01/09 5:30 am aplicar enema fleet pediatrico.


Paciente presenta sangrado abundante evidentemente rectal con palidez generalizada sin dificultad respiratoria , no hay descompensacion hemodinamica, endoscopia normal, se debe hacer colonoscopia manaa descartar diverticulo de Merckel vrs polipo intestinal. PLAN : Hemograma completo GRE 80 cc IV Tiempos de coagulacion Dw 0.3% 300cc + 3cc KCl IV c/8 h


Paciente estable ha detenido evacuaciones sangrantes FC: 118, FR: 28, PA: 120/80 afebril, sin deficit respiratorio c/p: normal abdomen sin distencion abdominal ruidos normales sin distencion abdominal, no visceromegalias , llenado capilar menor de 2 segundos. Vigilar por sangrado , omitir enema fleet furosemida post-transfusion 8cc IV.

EVOLUCIONFecha: 2/02/09 Hora: 4:5o am Paciente presenta evacuacion heces sangre negra se pasara n GRE 100 cc


Hora: 9:20 am Masculino con Fc: 100, FR: 38 T: 37, desde que ingreso se diagnostico sangrado digestivo alto por las caracteristicas de las heces negruzcas nunca historia de hematoquezia hasta e dia de ayer que tuvo cuatro evacuaciones con sangre roja, desde el 30/01/09 con rotavirus teniendo de 3- 4 evacuaciones diarias. En este momento presenta una evacuacion liquida sanguinolenta. Se solicita colocacion de cateter venoso central para tener via segura.

PLAN Ayuno HNO Mixto 0.45% 300cc +3 cc Kcl c/8 horas a 12 gotas por

minuto Transfundir 100cc de GRE Anotar y caracterizar evacuaciones sanguinolentas y vomitos Prepara para colonoscopia en AM Hemograma control


Bajo anestesia con mascarilla se coloca cateter central femonal derecho sin complicaciones Fecha 3/02/09 Hora: 13:00 Paciente se le coloca cateter venoso sin complicaciones, hemodinamicamente estable se transfundio 100 cc de GRE, pendiente realizar colonosopia 4/02/09 se entera del caso a cirugia pediatrica.

EVOLUCION Fecha: 3/02/09 Hora: 14:oo

Paciente FC: 100, FR: 28, T: 37 despierto afebril sin distres respiratorio, con palidez leve, numero de dos evacuaciones hasta el momento. Se debe vigilar por sangrado.

Examenes ComplementariosHemograma 22/01/09 PLAN Leucocitos: 18.49 Eritrocitos: 1.91 Hemoglobina: 3.4 Hematocrito: 12.3 Plaquetas: 496 Neutrofilos%: 70.3 Linfocitos%: 22.4 Monocitos%: 5.9 Eosinofilos%: 0.4

Examenes ComplemetariosGeneral de heces 22/01/09 Heces consistencia blanda color chinola fetidas Moco: escaso Sangre: Leucocitos: escasos Eritrocitos: no hay No se observan parasitos Guayaco :positivo Antigenos rotavirus: negativo

Quimica sanguineaFecha: 22/01/09 Glucosa: 121.70 Urea: 25.0 Creatinina: 0.4 TGO: 29.5 TGP:10.3 Bilirrubinas total: 0.2PLAN

Proteinas totales: 5.8 Albumina: 4.0 Globulina 1.8 BUN: 11.5 Hierro: 10.8 Ferritina: 3.20

Bilirrubina directa: 0.1 Bilirrubina indirecta: 0.1

Hemograma control23/01/09 Leucocitos: 11.91 Eritrocitos: 3.53 Hemoglobina: 8.2 Hematocrito: 25.6 Plaquetas: 337 Neutrofilos%: 47.6 Linfocitos%: 40 Monocitos%: 10 Eosinofilos%: 0.9PLAN

Hemograma control26/01/09 Leucocitos: 11.65 Eritrocitos: 4.03 Hemoglobina: 9.7 Hematocrito: 30.9 Plaquetas: 283 Neutrofilos%: 34.3 Linfocitos%: 46.4 Monocitos%: 16.7 Eosinofilos%: 1.7EVOLUCION

Hemograma control30/01/09 Leucocitos: 15.49 Eritrocitos: 4.03 Hemoglobina: 9.8 Hematocrito: 30.6 Plaquetas: 272 Neutrofilos%: 9.21 Linfocitos%: 4.21 Monocitos%: 1.9 Eosinofilos%: 0

Hemograma control02/02/09 Leucocitos: 14.29 Eritrocitos: 2.79 Hemoglobina: 6.7 Hematocrito: 20.7 Plaquetas: 610 Neutrofilos%: 27 Linfocitos%: 62.7 Monocitos%: 8.5 Eosinofilos%: 0.3

TIEMPOS COAGULACION Fecha: 2/02/09

Tiempo de protombina: 12.2 seg control 12.1 seg Tiempo parcial de tromboplastina: 21.6 seg control 25.5 segEVOLUCION

General de HecesFecha: 30/01/09 Sangre oculta: positivo No se observan parasitos Rotavirus POSITIVO Consistencia: diarreica Color: cafEVOLUCION

MR1 . DRA KEYLA AGUILAR ASESOR: DRA COLE

SANGRADO DIGESTIVO Definicin:

Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano.

TIPOS Hemorragia Digestiva Alta:

Aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el ngulo de Treitz duodeno distal. Es la hemorragia por encima del ligamento de Treitz Hemorragia Digestiva Bajo:

Aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ngulo de Treitz y el recto y o ano. Es la hemorragia distal al ligamento distal

Es Sangre? Las pruebas qumicas de los vmitos y de las heces son

esenciales para verificar la presencia de sangre. Sustancias que simulan sangre rojo brillante: Colorantes de alimentos Gelatinas Bebidas infantiles coloreadas Caramelos rojos Remolachas Jarabes antibioticos

Es sangre?Sustancias que simulan heces melenicas: Preparados con bismuto y de hierro Espinacas Arandanos Uvas La sangre oculta en la material fecal es el metodo cualitativo que actualmente se recomienda para confirmar sangre macroscopica u oculta en vomitos y deposiciones

El guayacol es un compuesto fenolico natural que

puede ser oxidado a quinina en presencia de peroxido de hidrogeno por la actividad tipo peroxidasa de la hemoglobina, con la que se detecta un cambio de color.

Formas de presentacin de sangrado Hematemesis: es el Proctorragia: es la

vomito de color negro pozo de caf o que contiene sangre fresca Hematoquezia : salida de sangre de color rojo brillante o rojo oscuro por el recto

hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal. Melena : salida de heces de color negro Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas .50

Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva segn las manifestaciones clnicasHematemesisSangre oculta Epistaxis, odinofagia, lactancia materna, trabajo odontologico o amigdalectomia Insuficiencia erosiva Desgarro de Mallory Weiss Gastritis hemorragia Traumatismo, cirugia, quemaduras, o estres generalizado grave ( px UCI) Gastritis reactiva Antiinflamatorios no esteroideos, gastritis alcoholica, ingestion de cocaina, ingestion de sustancias causticas, estres, traumatismo mecanico, infeccion viral, enfermedad de crohn, vasculitis ( shonlein- Henoch), reflujo biliar, bezoar, hernia hiatal, prolapso de la union gastroesofagica, o gastropatia congestiva ( asociada a hipertension portal) Ulcera peptica Hemorragia por varices asociadas a hipertension portal Tumores submucosos

Lipomas, tumores de estroma, duplicacion Malformacion vascular Angiodisplasia, hemangioma Hemobilia

Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva segn las manifestaciones clnicasEnterorragia, Melena Isquemia intestinal Complicacion de invaginacion, volvulo del intestino medio, hernia ebcarcelada o trombosis mesenterica. Diverticulo de Merckel Vasculitis Polipo swaprendido espontaneamente Ulcera intestinal o colonica Gastropatia por AINE, enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Malformacion vascular

Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva segn las manifestaciones clnicasRectorragia con signos de colitis ( diarrea, tenesmo, deposiciones nocturnas)

Colitis infecciosa Consider Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica,Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrea, Entamoeba histolitica, trichuris trichuria. Sindrome uremico hemolitico Enterocolitis necrotizante Proctocolitis eosinofila Enfermedad intestinal inflamatoria Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva segn las manifestaciones clnicasRectorragia con deposiciones normales Polipo juvenil Hiperplasia nodular linfoide Colitis eosinofila Enfermedad intestinal inflamatoria Malformacion vascular

Diferenciacin del nivel del sangradoHemorragiaSntoma Asp.gstrico

AltaMelena/ hematoquecia Hemorrgico

BajaRectorragia Claro

Ruidos intestinales BUNBUN/Creat.

AumentadosAlto >30

NormalNormal

caso sangrado digestivo alto

Documents