VALORACION CLINICA

DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Responsabilidad primordial del médico es

mantener y proporcionar un manejo seguro y

efectivo de la vía aérea .

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

En los casos que aparecen dificultades, tienen

una alta repercusión clínica.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La valoración de las vías respiratorias es un

procedimiento anatómico que debe permitir

reconocer con antelación las circunstancias

que se asocian a manejo difícil de la vía aérea

PREGUNTAS

¿ Qué entendemos por vías respiratorias

difíciles?

Grados de dificultad experimentados en

mantener la vía aérea permeable.

Incidencia de cada grado de dificultad.

DEFINICIONES(I)

Vías respiratorias difíciles

Situación clínica en la cual el médico

capacitado experimenta dificultades con la

ventilación con mascarilla y/o intubación

traqueal.

DEFINICIONES(II)

Ventilación difícil con mascarilla

No se logra, mediante la administración de

oxígeno al 100% y ventilación con mascarilla,

conservar una saturación de oxígeno mayor del

90%.

DEFINICIONES(III)

Laringoscopia difícil

No es posible ver ninguna parte de las

cuerdas vocales.

DEFINICIONES(III)

Intubación traqueal dificil

Se requieren más de tres intentos o más

de 10 minutos para insertar el TET.

VENTILACION CON

MASCARILLA FACIAL

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Los pacientes no mueren por no poder ser

intubados sino por no ser ventilados

GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA

VENTILACION CON MASCARILLA

• 1-Elevación de la barbilla

• 2-Una sola persona elevando la mandíbula y

sellando la mascarilla sobre la cara

• 3-Inserción de un tubo orofaríngeo o nasofaríngeo

• 4-Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente

• 5-Dos personas elevando la mandíbula con tubo

orofaríngeo o nasofarígeo

• 6-Imposible con los métodos descritos

GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA

VENTILACION CON MASCARILLA

• 1-El paciente se puede ventilar con facilidad

• 2-Se puede ventilar pero empleando una cánula

oral

• 3-La ventilación es dificultosa (inadecuada,

inestable o precisa dos personas)

• 4-La ventilación es imposible

GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA

VENTILACION CON MASCARILLA

• Factores predictores independientes de tener

un grado 3:

– IMC≥26kg/m2 (si es mayor de 30 mayor

sensibilidad y especificidad)

– Barbas

– Historia de ser roncador

– Edad avanzada

DIFICULTAD PARA LA VENTILACION

CON MASCARILLA FACIAL

INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DE

LA DIFICULTAD DE LA VIA AEREA

• Laringoscopia difícil (grados 3 y 4)

• Cormack y Lehane. Grados de visión

laringoscópica

– Grado I: las cuerdas vocales se ven en su

totalidad

– Grado II: porción posterior de cuerdas o

aritenoides

– Grado III: superficie anterior de epiglotis

– Grado IV: ninguna estructura laríngea

GRADOS DE LARINGOSCOPIA

CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE

INCIDENCIA

Grado I : >75%.

Grados II : 1-18%.

Grado III: 4%.

Grado IV: 0'05-0'35%.

No se puede ventilar, ni intubar: 0'0001-0'02%.

Grado de laringoscopia

INCIDENCIA

• Intubaciones difíciles 0,5-2% de la

población en cirugía general

• 3-7% en obstetricia

• 10-20% en cirugía de cáncer ORL o

maxilofacial

EVALUACION PREANESTESICA

• La historia clínica

• Los signos clínicos anatómicos

• Patología asociada

• Comparación de los test clínicos

• Exámenes complementarios

HISTORIA CLINICA

• Problemas previos relativos a la

intubación o traqueostomía

• Historia estomatológica

• Enfermedades concomitantes

• Informar al paciente

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS

• Valorar las características anatómicas que

dificultan la alineación de los ejes oral,

faríngeo y laríngeo:

– Cuello musculoso corto

– Incisivos prominentes

– Retracción mandibular

– Boca estrecha y larga

– Paladar largo y arqueado

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS ESTUDIO DE LA CARA.RELIVE FRONTAL

• Permeabilidad vias nasales

• Cicatrices faciales, cervicales o barba

• Traumatismos,malformaciones

• Morfologia de la mandíbula

• Articulación mandíbula (limitación de la

apertura de la boca)

• Estado dental y y la distancia interincisiva

(dificultad si menos de 2 traveses de dedos)

• Morfología y volumen de la lengua

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS ESTUDIO DE LA CARA PERFIL

• Tres tipos: retrognatia, prognatia, ortognatia

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS

ARTICULACION ATLANTO-OCCIPITAL

• La capacidad de extensión completa del

cuello es importante para alinear los ejes

bucal, faríngeo y laríngeo.

• El adulto normal extiende el cuello 35° a

nivel da la articulación atlantooccipital.

• Si aparecen parestesias en algún grado de

extensión se interrumpe la exploración y

se anota en la historia.

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS ARTICULACION ATLANTO-OCCIPITAL

BELHOUSE Y DORE

BELHOUSE Y DORE

Cuatro clases según el grado de extensión:

1.- Extensión normal.

2.- Disminución en la extensión en un tercio.

3.- Disminución en la extensión en dos tercios.

4.- Falta completa de extensión.

PATOLOGIA ASOCIADA

PATOLOGIAS CONGENITAS

PATOLOGIA ASOCIADA

PATOLOGIAS ADQUIRIDAS

TEST CLINICOS PREDICTIVOS

• Son test sencillos

• Fáciles de realizar a la cabecera del

enfermo

• Valoran dos aspectos fundamentales:

– La proximidad de la base de la lengua a la

glotis

– Grado de alineación de los ejes que se puede

conseguir

TEST CLINICOS PREDICTIVOS

• Clasificación de Mallanpati y Young

• Test de mordida de labio superior

• Espacio mandibular

-Distancia hioidomentoniana.

-Distancia tiromentoniana.

-Distancia esternomentoniana.

-Longitud mandibular

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

Paciente sentado y con la cabeza en posición

neutral, con la boca abierta al máximo y

lengua fuera.

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

Clase 1: Uvula, pilares amigdalinos y paladar

blando.

Clase 2: paladar blando y úvula

Clase 3: Paladar blando.

Clase 4: Paladar duro (modificación de

Samsoon y Young).

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

TEST DE MORDIDA DEL LABIO

SUPERIOR

• Valora la movilidad mandibular y la capacidad

de subluxar la mandíbula.

• La especificidad es mayor que Malllanpati

TEST DE MORDIDA DEL LABIO

SUPERIOR

• Clase I: Con la dentadura inferior podemos

morder todo el labio superior

• Clase II: Con la dentadura inferior podemos

morder solo parcialmente el labio superior

• Clase III: Con la dentadura inferior no

podemos morder el labio superior

TEST DE MORDIDA DEL LABIO

SUPERIOR

ESPACIO MANDIBULAR

Zona donde se desplaza la lengua en la

laringoscopia.

-Distancia hioidomentoniana.

-Distancia tiromentoniana.

-Distancia esternomentoniana.

-Longitudo mandibular.

DISTANCIA TIROMENTONIANA

• Desde la escotadura del cuerpo del

tiroides hasta el mentón en extensión

total

• Normal en el adulto superior a 6,5 cm

• Menor de 6 cm o tres traveses de dedo

sospechar intubación dificultosa

DISTANCIA TIROMENTONIANA

DISTANCIA HIODOMENTONIANA

• Desde el hiodes hasta el mentón

• Normal en el adulto superior a 3 cm

ESPACIO MANDIBULAR

LONGITUD DE LA MANDIBULA

• Distancia desde el ángulo maxilar inferior a la

sínfisis del mentón

• Cuando es menor de 9 cm y la distancia

tiromentoniana es menor de 6 cm sospechar

dificultad

ANALISIS PLURIFACTORIALES

CRITERIOS DE WILSON

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-Exploración indirecta con espejillo.

-Nasofaringoscopia.

-Laringoscopia directa.

-Rayos X.

-Fibroscopia.

RESUMEN

• En la práctica clínica la VAD ocurre

entre 15-30%

• Con adecuado estudio puede preveerse en

un 90%;

– Historia clínica

– Examen del paciente de perfil y de frente

– Palpar el cuello

RESUMEN

• Ninguno de los test predictivos es totalmente

seguro

• La combinación de dos aumenta la fiabilidad

• Anotar la exploración en la historia clínica

• Debemos informar al paciente de lo ocurrido y

hacer un informe por escrito

RESUMEN

Los siguientes valores pueden incluso aisladamente

aportar una gran predicción de dificultades:

• Menos de 20 mm de distancia interdental

• Marcada prominencia de los dientes superiores

respecto a los inferiores

• Barbilla-tiroides menos de 60 mm

• Mallanpati-Young de 4

• Macroglosia con retrognatia

• Cuello con nula extensión

• Cicatrices que afecten al suelo de la boca o base

de la lengua