CARDIOLOGÍA

VALORACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Valores NormalesONDA P: Voltaje <0.25mv; tiempo de activación < 0.10 seg, en DI, DII, V1 y AVF.INTERVALO PR: 0.12 a 0.20 seg en DIISEGMENTO QRS: < ó = 10 seg en V1,V2,V5 y V6.DEFLEXIÓN INTRINSECOIDE: (Tiempo de activación ventricular): < 0.05 seg en V5 y V6 < 0,03 seg en V1 y V2 SEGMENTO QT CORREGIDO: En DII(100-F.C)/ 5 +30= el resultado puede variar hasta + ó – 10%PUNTO J: (Unión de S con el segmento ST) debe ser isoeléctrico

Eje EléctricoSe miden las ondas R y S en DI y AVF y sus diferencias se trasladan a un plano cartesiano: Eje normal en el cuadrante I (ente 0º y 90º).

Ritmo y FrecuenciaFRECUENCIA: Se mide el espacio entre R y R (300,150,100,75,60,50.40) ó contar el numero de R en 6 seg.RITMO SINUSAL: De 60 a 100 por minuto, en todas las derivaciones P positiva antes de QRS, excepto en AVR, buscar en DI para valorar la positividad de P.RITMO NODAL: De 40 a 60 por minuto, no existe P antes de QRS, QRS menor de 0.12 seg. Puede existir una P negativa en AVF.RITMI VENTRICULAR: De 20 a 40 por minuto no existe P antes de QRS, QRS mayor o igual a 0.12 seg.

Crecimiento auricular derechoP> 0.25 mv en DI, DII y AVF En V1 P bifásica con predominio positivo (++/-)

Crecimiento auricular izquierdoP > 0.10 seg en DIIEn V1 bifásica con predominio negativo (+/--)

Hipertrofia ventricular derechaAQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V1 V2Indice de Lewis > ó = -14 (R DI + S DIII) – (R DIII + S DI)Signo de Cabrera R/R + S en V1 = ó > 0.5Relación RS en V1: R/S en V1 > 1S profundas en V5 y V6, R altas en V1 y V2

Hipertrofia ventricular izquierdaAQRS a la derecha, QRS> 0.10 seg, V5 V6Indice de Lewis > ó = +17 (R DI + S DIII) – (R DIII + S DI)Indice de Sokolow > ó = 35 (S V1 + R V5 ó V6)Indice de Cornel R AVL + SV3 > de 28 (hombres) > 20(mujeres)Indice de Framingham > ó = a 25 (R DI + S DIII)R AVF mayor de 20 R AVL mayor de 11R V5 ó V6 mayor de 27 mm; S en V1 + R en V5 ó V6 mayor de 35 mm (en pacientes mayores de 35 años)

Sobrecarga sistólicaDepresión del segmento ST y onda T invertida con ramas asimétricas

Complejos QRS aberrantesSUPREHISIARIOS < 0.12 seg

INFRAHISIARIOS > 0.12 seg Bloqueo de rama derecha

QRS ancho, mayor de 0.10 segComplejo polifásico en V1 y V2S profunda y empastada en V5 y V6R tardía y empastada en AVRRotación de AQRS a la derechaT asimétrica e invertida en V1

Bloqueo de rama izquierdaDesaparición del primer vector septal normal en “q” en V5 y V6 y de R en V1 y V2QRS ancho, mayor de 0.10 segR ancha, empastada y con muesca en V5 y V6S ancha y empastada en V1 y V2Rotación de aQRS a la izquierdaT invertida asimétrica en V5 y V6

Hemibloqueo fascicular anterosuperiorEje eléctrico a la izquierda, mayor de –30ºR pequeña y S profunda en cara diafragmática (DII, DIII, AVF)Ensanchamiento de la deflexión intrinsecoide en AVL mayor de 0.015 segComparada con V5 y V6

Hemibloqueo fascicular posteroinferiorEje eléctrico a la derecha, mayor de + 110ºR pequeña y S profunda en AVL y DIEnsanchamiento de la deflexión intrinsecoide en AVF, DII, DIII en relación con V5 y V6

Criterios de InfartoLESION SUBEPICARDICA Con supradesnivel mayor de 1 mm (0.1 mv) del segmento STLESION SUBENDOCARDICA Con infradesnivel mayor de 1 mm, del segmento STISQUEMIA SUBEPICARDICA Con onda T ramas simétricas e invertidaISQUEMIA SUBENDOCARDICA Con onda T alta (picuda) de ramas simétricasNECROSIS Con ondas Q mayor de 0.04 seg ó mayor de ¼ de R. En más de 2 derivaciones (DI, DII; DIII). E infarto antiguo puede no tener onda Q Imagen en bandera Pericarditis: Supradesnivel de concavidad superior con onda T de ramas simétricas.

Visión de zonas del corazón por derivacionesCara lateral alta: DI, AVL.Cara lateral baja: V5, V6.Pared libre de VI: DI, AVL, V5, V6.1/3 medio del septum: V1, V2, V3Punta del corazón: V3,V4.Cara diafragmática: DII, DIII, AVF.Cara anteroseptal: V1, V2, V3, V4.Cara anterior: V2, V2, V3, V4, V5,V6

Bloqueo A-V1º GRADO PR > 0.20 seg2º GRADOMobitz I ( CON FENÓMENO DE WENKENBACK) El PR se va alargando progresivamente hasta que no conduce y continua con un PR normal. PR se acorta progresivamente.

Mobitz II El PR es constante existen ondas P que conducen y P que no conducen.3º GRADO Las aurículas y ventrículos actúan en ritmo independiente, PP constante, RR constante, complejos QRS aberrantes (si sin infrahisiarios).

Arritmias cardiacasBradiarritmiasBradicardia sinusal: FC < 60 lpm, P antes de QRS, PR constante.Bloqueos AV (1º, 2º Y 3º Grado)COMPLEJOS PREMATUROSExtrasístoles auricularesExtrasístoles de la unión AV.Extrasístoles ventriculares: QRS aberrante, no entra en el ciclo normal, T inversa a la carga del complejo aberrante.TaquiarritmiasTaquiarritmias de complejo estrechoTaquicardia sinusal: FC > 100 lpm hasta 100 lpmTAQUICARDIA AURICULARTaquicardia auricular con bloqueo AV 2º grado M-IITaquicardia auricular multifocal: Presenta 3 o más ondas P diferentes en la misma derivaciónTaquicardia de la Unión AV (supraventricular): FC 180- 200 lpm, QRS estrecho, P después de QRSTaquicardia por reentrada del nodo AVTaquicardia típica Taquicardia atípicaTaquicardia ortodrómica con conducción retrogradaWolf-Parkinson-White: PR cortoFibrilación auricular: No hay ondas P claras, hay ondas F, el RR es variable,Flutter auricularTipo I: Ondas en forma de dientes de sierra, frecuencia de 250-350 lpm.Tipo II: Ondas en dientes de sierra no muy bien definidas, frecuencia mayor de 400 lpm.Taquicardia de complejo anchoTSV con complejos aberrantesWPW (TAQUICARDIA ORTODROMICA CON CONDUCCIÓN ABERRANTE)Taquicardia antidrómicaFA con preexitaciónRitmo idioventricular aceleradoTaquicardia ventricularFibrilación ventricular

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Mortalidad50% mueren en las primeras 2 hrs.80% mueren en las primeras 24 hrs.20% mueren en la primera semana

La mortalidad precoz en las primeras 48 hrs. es secundaria a fibrilación ventricular.

Diagnóstico:Cuadro Clínico: Dolor precordial duraderoECGEnzimas cardiacas: CPK, CPK-MB, TGO, DHL, DGB (Deshidrogenasa alfahidroxibutirica)

Tratamiento:- Tromboembólicos.- Monitorización ECG.- Oxigenoterapia.- RX de tórax y laboratorio.- Medicamentos:- Nitroglicerina SL ó IV: 15 mg IV en bolo continuar infusión de 5-

10 mcg/min y aumentar 5-10 mcg cada 5 a 10 min. No administrar en pacientes con TA < 90 mm Hg, ni con bradicardia o taquicardia

- Analgesia con nalbufina I.V.- Desfibrilación: Inicio 200 J, y continuar 200J, 300J, 360J.- Atropina para la bradicardia sinusal (no >2 mg)- Lidocaína para arritmias (1 mg/kg IV, mantenimiento 20-50

mcg/kg/min)

GRADOS DE SEVERIDAD HEMODINÁMICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO

CATEGORIA PRESION EN CUÑA

I.C (L/MIN/M2)

% Mortalidad

I Sin congestión pulmonar o

hipoperfusión

12 – 7 2.7 – 0.5 3

II Congestión pulmonar

23 – 5 2.3 – 0.4 9

III Hipoperfusión periférica sin congestión pulmonar

12 – 5 1.9 – 0.4 23

IV Congestión pulmonar e

hipoperfusión

27 - 8 1.6 – 0.6 51

Forrester Amer. J.Cardiol. 1977;39:1137

CLASIFICACION CLINICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO DE KILLIP-KIMBAL

CLASE INCIDENCIA (%) MORTALIDAD (%)I Sin insuficiencia 30 5II Insuficiencia leve: estertores bibasales y S3

40 10-20

III Edema pulmonar franco 10 35-50IV Choque cardiogénico TA sistólica < 90 mm Hg Vasoconstricción periférica Oliguria Congestión vascular pulmonar

>80

AMER. J. Cardiol. 1967; 20:457

MARCADORES MOLECULARES DE I.M EN EVOLUCIÓNEnzimas

CardiacasMioglobin

acTnl CTnT CK-MB Isoformas

MBPeso

Molecular17 23 3 86 86

Detectable primero

(h)

1-2 2-4 2-4 3-4 2-4

100% (h) sensibilid

ad

4-8 8-12 8-12 8-12 6-10

Pico (h) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12Duración

(h)0.5-1 5-10 5-14 2-4 0.5-1

Circulation 1993;88:750-763

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARIACA DE LA NYHA (1994)

CLASE MANIFESTACIONES ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD CARDIACA

I Pacientes con enfermedad cardiaca, pero que no resulta en limitación de la actividad física

Sin evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular.

II Con enfermedad cardiaca que resulta en limitación leve de la actividad física (fatiga, palpitaciones, diseña, angina)

Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular mínima.

III Con limitación importante de la actividad física

Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular moderadamente grave.

IV Pacientes con enfermedad cardiaca que causa incapacidad para realizar actividad física . I.C

Evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular grave.

TRATAMIENTO DE ANTIHIPERTENSIVOS Y ANTIANGINOSOS

Clase Tratamiento

Angina / HTA

Dar mañana

de quirófano

Síndrome de

supresión

Comentarios

Bloqueadores

S / S Si Si Menor isquemia en pacientes con HTA

Agonista N / S Si Si Menor isquemia, y requerimientos de analgésicos y

anestésicosAntagonistas

del CalcioS / S Si / No No

IECA N / Si No No Aumento de episodios

hipotensivos intraoperatorios

ANTIARRÍTMICOS

Antiarrítmico

Inotropismo

negativo

Prolonga bloqueo

reurouscular

Vida Media

(h)

T. mínimo de retirada

peroperatorio (h)

Clase IQuinidinaProcainamidaDisopiramida

+++

+++

6-83-44-10

>36>18>18

Clase IbLidocaínaMexiletinaTocainida

+++

+++

100 min11-15

11

>6>60>60

Clase Ic EncainidaFlecainidaPropafenonaMoracozina

++++

NDNDNDND

0.5-49-23

5.5-1719.2

>12>90>60>90

Clase IIIAmiodaronaBretilo

++

NDND

29-100 días7-13

?>50

1.No discontinuar:- Antiarrítmicos- Amiodarona: Si hay interacciones del ritmo

2. Discontinuar:- Qunidina- Amiodarona: Bradicardia, atropina resistente disociación AV

- Procesos electrofiológicos

IECATIPO Dosis día

(mg)T. inicio

(m)Duración

(h)T. mínimo

preoperatorio

AlaceprilCaptoprilEnalapril

AlaisinoprilPentoprilRamipril

50100-150

10-4010-4075020

3015-30

60-1206030

30-60

6-106-1018-3018-3010-1825-60

>12>12>24>24>18>24

1. No se debe discontinuar: Bloqueadores Adrenergicos

2. Se debe discontinuar: IECA

3. Aconsejable continuar (?) Antagonistas del calcio

CLASIFICACION DE EXTRASISTOLES VENTRICULARESCLASE

0 Sin extrasístolesIA Ocasiona < 20/ hora y < 1/ minIB Frecuentes < 30 / hora > 1 / minII Extrasístoles ventriculares frecuentes > 30 / hIII Extrasístoles multifocales (> 2 focos)IVA Extrasístoles pareadasIVB Extrasístoles en salva (>3)V Extrasístoles ventriculares temprana fenómeno R/T

ACC/AHA Guiedline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery-Executive Summary

ANESTH ANALG 2002;94:1052-64

Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risck (Myocardial Infarction, Heart Failure, Death)

MajorUnestable coronary syndromes

Acute or recent myocardial infarction with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study.

Unestable or severe angina (Canadian class III or IV)Descompensated heart failureSignificant arrhythmias

High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presencie of underlying

heart disease Supraventicular arrhythmias with uncontralled ventricular rate

Severa valvular diseaseIntermediateMild angin pectoris (Canadian class I or II)Previous myocaridal infraction by history or phatological Q wavesCompensated or priori heart failureDiabetes mellitus (particulary insulin-dependent)Renal insufficiencyMinorAdvanced age Abnormal ECG (left ventricular hyperthrphy, left bundle-branch block, ST-T abnormalities)Rythm other than sinus (e.g., atrial fibrilliation)Low fnctional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs th a bag of groceries)History of strokeUncontrolled systemic hypertensionThe American College of Cardiology National Database Library defines recent MI es greater than 7 days but less than equal to 1 month (30 days); acute MI is within 7 days.

Estimated Energy Requerimients for Various Activities

1 MET Can you take care of yourself?Eat, dress, or use the toilet?Walk indoors around the house?Walk a block or two on level ground at 2 or 3 mph or 3.2 to 4.8

km/hr?

4 METs Do light work around thehouse like dustig or washing dishes

> 4 METs Climb a flight stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 4.6 km/hr?

Run a short distance?Do heavy work around the house like scruubing floors or lifting or moving heavy furniture?Participate in moderaterecreational activities like golf,bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football?

> 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

MET indicates metabolic equivalent

Cardiac Risk* Stratificaion for Noncardiac Surgical Procedures

High (Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particulary in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures asociated with larges

fluid shifts and/or blood lossIntermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%)

Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery

Low (Reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgry Breast surgery

*Combined incidence of cardiac death an nonfatal myocardial infraction

Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of Left Ventricukar Function

Class I Patientes with current or poorly controlled HF. (If previous evaluation has dosumented severe left ventricular dysfunction, repeat properative testing may not be necesary).

Class II Patients with prior HF and patients with dyspnea of unknownorigin.

Class III As a routine test of left ventricular function in patients without prior HF.

12 Lead ECG

Class I Recent episode of chest pain or ischemic equivalent in clinically intermediate – or high risk patients schedule for an intermediate or high risk operative procedure

Class IIa Asymptomatic persons with diabetes mellitus

Class IIb 1. Patients with prior coronary revascularization2. Asympromatic male mor 45 years old or famale more than 55 years old with 2 or more atheroesclerotic risk factors3. Prior hospital admissin for cardiac causes

Class III As a routine test in asymptomatic subjects undergoing low-risk operative procedures

Recommendatrions for Exercise or Pharmacological Stress Testing

Class I 1. Diagnosis of adult patients with intermediate pretest probability or

CAD2. Prognostic assesment of patients udergoing initial evaluation

forsuspected or proven CAD; evaluation of subjects with significant change in clinical status.3.Demostration of proof of myocardial ischemia before coronary revascularization.4. Evaluation of adequacy ofmedical therapy; prognostic assessment after an acute coronary syndrome (if recent evaluation unavailable).

Class IIa Evaluation of exercise capacity when subjetive assessment is unreliable.

Class IIb 1. Dignosis of CAD patients with high or low pretest probability: those with resting ST depression less than 1 mm; those taking digitalis therapy, or those with ECG criteria for left ventricular hyprtrophy2. Detection os stenosis in high-risk asymptomatic within the initial months after percutaneus coronary intervention (PCI).

Class III 1. For exercise stress testing, diagnosis of patients with rstin ECG abnormalities that preclude adequate assessment , e.g., pre-excitation syndrome , electronically paced ventricular rhythm, rest ST depression greater tahn1mm , or left bundleblanch block.2. Severe comorbidity likely to limit life expectancy or candidacy for revascularization.3.Routine sceening of asymptomatic men or women.4. Investigation of isolated ectopic beats in young patientes.

Recommenadartions for Coronary Angiography in Perioperative Evaluation Before (of After) Noncardiac Surgery

Class I Patients with suspected or know CAD 1. Evidence for high risk of adverse outcome based or noninvasive test results.2. Angina unresponsive to adequate medical therapy.3. Unestable angina, particulary when facing intermediate-risk or high-risk noncardiac surgery.

4. Equivocal noninvasive test result i n patients at high clinical risk underogin high-risk surgery.

Class IIa 1.Multiple markers of intermediate clinical risk and planned vascular surgery ( noninvasive testing should be considered first).2. Moderate to large ischmia on nonivasive testing but without hihg-risk features and lower left ventricular ejectión fraction.3. Nondiagnostic noninvasive test result in patients at intermediate clinical risk undegoing high-risk noncardiac surgery.4. Urgent noncardiac surgery while convalescing from acute M.I.

Class IIb 1. Perioperative MI2. Medically stabilized class III or IV angina and planned low-risk or minor surgery.

Recomendations for Perioperative Medical Theraphy

Class I 1. Beta blockers required in the recent past to control symptoms of angina or patients with symptomatic arrhytmias or hypertension.2. Beta blockers: patients at high cardiac risk owing to the finding of sichemia on preoperative testing who are undergoing vascular surgery.

Class IIa 1. Beta Blockers:preoperative assessment identifies untreated hypertension,know coronary disease, or major risk factors for coronary disease.

Class IIb 1.Alpha-2-agonist: perioperative control of hypertensión, or know CAD or major risk factors for CAD.

Class III 1. Beta-Blockers: contraindication to beta-blockade2. Alpha-2-agonists: Contraindication to alpha-2-agonists.

Clasificación de Estado Físico Preoperatorio ASACLASE DEFINICION INDICE MRORTALIDAD

1 Paciente normal sano 0.06-0.08%2 Paciente con enfermedad sistémica

leve sin limitación funcional.0.27-0.4%

3 Paciente con enfermedad sistémica en grado moderado o grave que origina cierta limitación funcional.

1.8-4.3%

4 Paciente con enfermedad sistémica 7.8-23%

grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional.

5 Enfermo moribundo que no se espera sobreviva en 24 hrs. con o sin cirugía

9.4-51%

6 Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se toman para transplante

100%

INDICE DE CALCULO DE RIESGO QUIRÚRGICOGOLDMAN

PuntosEdad superior a 70 años 5I.A.M. en 6 meses previos 10Ingurgitación yugular o galope S3 11Estenosis aórtica hemodinamicamente significativa 3Ritmo sinusal o extrasístoles auriculares en el ECG 7Más de 6 extrasístoles ventriculares en cualquier ECG previo

7

PaO2 < 60 torr ó PaCO2 > 50 torrK < 3.0 mEq/l ó HCO3 < 20 mEq/lCreatinina > 3.0 mg/dl ó BUN >50 mg/dlTGO anormal o signos de 3 hepatopatía crónica

3

Cirugía urgente 4Cirugía aórtica, intratorácica o intraperitoneal 3

TOTAL 53NIVEL PUNTOS COMPLICACIÓN

MAYOR %MORTALIDA

DI 0-5 1-7 0.2II 6-12 7-11 2III 13-25 14-38 2IV >26 30-100 56

Goldman N Engl J. Med 1977;297: 845

Clasificación de las intervenciones por el momento de su realizaciónCEPOD

CEPOD Momento de la

realización

DEFINICION

1 Inmediata Resucitación del paciente en el mismo momento de la intervención quirúrgica. Normalmente en menos de 1 hr

2 Urgente La intervención se puede realizar después de la resucitación.

3 Programada Intervención temprana pero no inmediata para salvar la vida.

4 Electiva Momento de la intervención decidido por el cirujano y el paciente

RIESGO TROMBOEMBOLICOA

Factores Menores(1 punto)

BFactores Intermedios

(5 puntos)

CFactores Mayores

(15 puntos)Sexo femenino Crecimiento cardiaco

y/o FACirugía de cadera

Mayor de 50 años Arteritis Cirugía de fémurSobrepeso > 20% Flebitis Cirugía de próstata Cardiopatía IVPNeumopatía Neoplasia MalignaDiabetes Mellitus Cirugía mayor de 3 hrsTx estrógenos/progestagenos

Antecedentes de TEP previa

Reposo prolongadoCirugía menor de 3 hrsRiesgo Mínimo < 5 puntosRiesgo Moderado 5-14 puntosRiesgo Elevado > 15 puntos

CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CLASE SINTOMATOLOGIAI Asintomático, cefalea mínima , rigidez de nuca leve.II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca sin focalización

(excepto 3er par)III Somnolencia confusión y/o déficit focal.IV Estupor, hemiparesia, rigidez de descerebración y trastornos

neurovegetativosV Coma profundo, rigidez de descerebración

Hunt-Hess J. Neurosurg 1968;28:14

MANNHEIN(Riesgo Preoperatorio )

0 1 2 4 8 16

Cirugía Superficial Extremidades

Abdomen Tórax ó Cráneo

Apertura2

cavidades

Politrauma

shock

Edad (años)

1-39 40-69 70-79 +/=80

Duración (min)

60 +=/120 +/=80 +/=80

Peso 10% -11 a –15 %

+11-30%-16 a 25%

++ 30%- 25%

TAS Normal HTA Controlada

HTA no tratada o

de tx reciente

HTA tratada

no controlad

aFunción cardiaca

Normal IC compensad

a

Angor IC descomp

enECG Normal Trastorno

moderadoMarcapaso

sArritmia sinusal

Infarto No + 2 años + 1año + 6meses

+3 meses

-/= 3 meses

Función respiratoria

Normal Obstrucción (tratada)

Obstrucción

(no tratada)

Infección Broncopulmonar

ó neumoní

a

Restricción

Insuficiencia

grave cianosis

Función hepática

Normal Trastorno moderado

Trastorno severo

Función renal

Normal Trastorno moderado

Trastorno severo

Acido-baseelectrolitos

Normal Trastorno moderado

Trastorno severo

Hemoglobina

> 12.5 gr/dl

10-12.5 gr/dl

-10 gr/dl

Superficie quemada

No -/= 20% -/=40% -/= 60%

-/= 80% + 80

Intervención

Programada

Urgente programad

a

Urgente

Grupos de riesgo

1 2 3 4

Puntuación 0-2 3-5 6-10 11-20 +20

PRONOSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN RELACION AL GRADO CLINICO

CLASE

DETERIORO (%)

HEMORRAGIA RECURRETENTE (%)

MUERTE (%)

I 5 10-15 3-5II 20 10-15 6-10III 25 10-20 10-15IV 50 20-25 40-50V 80 25-30 50-70

Secretos de Neurología. Rolak.2000

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEABOTTERELL

GRADOS CRITERIOS

I Consciente con o sin signos meníngeosII Somnoliento sin déficit neurológico significativoIII Somnoliento con déficit neurológico y probable embolia

cerebralIV Presencia de déficit neurológico mayorV Moribundo don fallo de los centros vitales y rigidez en

extensión

ESCALA DE LA WORLD FEDERATION OF NEUROLOGYCAL SURGEON´S HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

WFNS

Grados WFNS Escala GCS Déficit MotorI 15 AusenteII 14-13 AusenteIII 14-13 PresenteIV 12-7 Presente o ausenteV 6-3 Presente o ausente

CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA PANCREATITIS AGUDACRITERIOS DE RANSON

Al Ingreso Durante las 48 hrs. siguientesEdad superior a los 55 años Caída del Hto en más de un 10%Leucocitosis >16,000 mm3 Elevación del BUN > 5 mg/dlHiperglucemia >200 mg/dl (sin historia previa)

PaO2 < 60 torr

DHL > 350 U/L Déficit de base > 4 mEq/LTGO (ASTO) > 250 U Calcio sérico < 8.0 mg/dl

Pérdida estimada de secuestro de líquido > de 6 hrs

No. de Signos Indice de Mortalidad1-2 1 %3-4 15 %5-6 40 %

7 o más 100 %Ranson Surg Gynec Obstet 1976;143:209.

INDICE DE SEVERIDAD DE DAÑO PULMONAR

Parámetros Puntos

Rx de Tórax

Sin consolidación alveolar (normal) 0Consolidación alveolar solo en un cuadrante

1

Consolidación alveolar en dos cuadrantes

2

Consolidación alveolar en tres cuadrantes

3

Consolidación alveolar en cuatro cuadrantes

4

Hipoxemia(Indice de

Kirby)

PaO/FiO2 < 300 0PaO/FiO2 225-299 1PaO/FiO2 174-224 2PaO/FiO2 100-174 3PaO/FiO2 >100 4

PEEP (en pacientes con

ventilación mecánica)

PEEP < 5 cm H2O 0PEEP 6-8 cm H2O 1PEEP 9-11 cm H2O 2PEEP > 11 cm H2O 3

Complianza (cuando está disponible)

Complianza >80 ml/ cm H2O 0Complianza 60-79 ml/ cm H2O 1Complianza 40-59 ml/ cm H2O 2Complianza 20-39 ml/ cm H2O 3Complianza <19 ml/ cm H2O 4

El valor final se obtiene dividiendo la suma de los criterios entre el número de componentes utilizados

Sin daño Pulmonar 0Daño Pulmonar leve o moderado 0.1-2.5

Daño Pulmonar Severo >2.5Brit. J. Anesth 1990; 65:107.

CLASIFICACION PRONOSTICA EN FALLA HEPARICA Y CIRUGÍA CHILD-PUG

PUNTOS 1 2 3Encefalopatía No 1 2-4Bilirrubina (mg/dl) < 1.5 1.5-2.5 > 2.5Albúmina (g/dl) 35 27-35 < 27Protrombina (%) >50 50-30 <30Ascitis No Fácil control Difícil control

Child “A” 5-6 puntos Mortalidad < 1%Child “B “ 7-9 puntos Mortalidad 15-20%Child “C” 9-15 puntos Mortalidad > 50%

CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida de

sangreHasta 750 mil 750-1500 ml 1550-2000

mil> 2000 mil

Perdida de sangre (%

Hasta 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %

VS)Frecuencia Cardiaca

< 100 lpm > 110 lpm > 120 lpm > 140 lpm

Presión sanguínea

Normal Normal Diminuida Disminuida

Presión de pulso

N ó aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20 20-30 30-40 > 35

Gasto urinario (ml/h)

> 30 20-30 5-15 Mínimo

SNC- Estado mental

Ligeramente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso y confundido

Confundido y letárgico

Reemplazo de liquido regla 3:1)

Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre

Cristaloide y sangre

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 1994.

DEFINICIÓN DE FALLA ORGANICA MÚLTIPLE

Cardiovascular

Respiratorio

Renal Hematológico

Neurológico

F C > 54 lpm FR < 5x´ ó > 49x

Gasto urinario <

479 ml/día ó 159 ml/8 hrs.

Hematocrito < 20%

Escala de Glasgow< 8

pts sin sedación

TAM < 49 torr (sistólica 60

torr)

PaCO2 > 50 torr

BUN > 100 mg/dl

Leucocitos 1000/mm3

Ocurrencia de T.V / F.V

DA-aO2 > 350 torr

Creatinina sérica > 3.5

mg/dl

Plaquetas < 20000 mm3

PH sércio < 7.4 con

PaCO2 de < 49 torr

Dependencia de ventilador

mecánico (PEEP o

CPAP) en el 2º día de la

fallaKnaus WA. Crit Care Clin 1989;7:221

CRITERIOS DE INGRESO A LA UCICLASE I Paciente sano que sufre un evento que pone en peligro la

vida.CLASE II Paciente con enfermedad crónica compensada que sufre

evento que pone en peligro la vida.CLASE III Paciente con enfermedad crónica descompensada que tiene

evento agudo que pone en peligro la vida.CLASE V Paciente donador de órganos.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN RELACION AL NIVEL DE K+

K Sércio (mEq/l) Cambios en el ECG< 2.5 Aparición de ondas U ,Depresión del segmento ST

2.5-3.5 Aplanamiento de las ondas T3.5-5.5 Normal5.5-7.5 Ondas T picuda7.5-9 Onda P aplanada y ensanchada, Intervalo PR

prolongado, Intervalo QRS ancho.9-10 Onda P no visible, Complejo QRS ancho, Onda T plana,

Taquicardia ventricular> 10 Paro cardiaco

GUIA PARA EL REMPLAZO DE K+

NIVEL DE K+ INFUSIÓN DE K+< 3 mEq/l 0.6 mEq/kg/hr3-4 mEq/l 0.5 mEq/kg/hr4-5 mEq/l 0.2-0.4 mEq/kg/hr5-6 mEq/l 0.1-0.2 mEq/kg/hr6 mEq/l Esperar hasta que el potasio sea

menor de 6NOTA: No exceder 90 mEq/24 hrs.

EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE

GAS ARTERIAL Y ELECTROLITOS SERICOS

pH 7.35-7.45PaO2 80-120 mm HgPaCO2 35-45 mm HgSatO2 95-100%HCO3 22-26 mEq/LNa 135-145 mEq/LK 3.5-4.5 mEq/LCl 96-106 mEq/LCa 8.5-10 mEq/L

ANÁLISIS DE LAS ALTERACIONES ACIDO – BASE

1. Definir el trastorno ácido- base de las medidas del pH o [H+].2. Comprobar que el cambio en la PaCO2 es consistente o incompatible

con el distribuidor primario.3. Decidir si el cambio primario en el pH ha sido compensado por un

cambio secundario en la PaCO2 o CO3H.

Parámetro

Ac. Metabólica

Alc. Metabólica

Ac. Respiratoria

Alc. Respiratoria

pH < 7.35 > 7.45 < 7.35 > 7.45PaCO2 < 35 (comp) > 45(comp) > 45 < 35PaO2 < 22 > 26 26 aprox < 22 (comp)

(comp)

COMPENSACIONES DE DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASES

Trastorno Anormalidad 1º

Respuesta pH PaCO2

HCO3

Ac. Metabólica

Ganancia de H+Pérdida de

HCO3

Hiperventilación

Ac. Respiratoria

Hiperventilación Generación HCO3

Alc. Metabólica

Perdida H+Ganancia HCO3

Hipoventilación

Alc. Respiratoria

Hipoventilación Consumo HCO3

CLASIFICACION DE LA TERAPEUTICA DE LA ALCALOSIS METABÓLICA

Alcalosis por aumento de reabsorción de HCO3(CL urinario < 10 mEq/L) que responden a cloruro (sensible a volumen).

1. Disminución de volumen circulante efectivo.2. Hipokalemia.3. Disminución del filtrado glomerular.

Alcalosis por generación renal de HCO3, resistente a reemplazo de volumen (Cl urinario > 10 mEq/L) que no responden a cloruro.

1. Aumento de mineralocorticoide2. Aporte distal aumentado de NaCl

FORMULA PARA CALCULAR DEFICI T DE BICARBONATO0.3X peso X (bicarbonato deseado – bicarbonato real)

CALCULO DE HCO3 EXTRACELULARDéficit de base x peso (kg) = Deficiencia de HCO3 extracelular calculadoReponer 1/3 de déficit en las primeras 4-6 horas según el grado de acidosis y el valor del pH arterial.

CRITERIOS DE DAÑO PULMONAR AGUDO Y SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (CONSENSO AMERICANO

EUROPEO)

DAÑO PULMONAR AGUDO1. Evolución de instalación aguda.2. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 300 mm Hg ( a pesar del uso de PEP).3. Rx de tórax: Infiltrados bilaterales en la Rx AP de tórax.4. Presión de oclusión de la arteria pulmonar: < 18 mm Hg o sin

evidencia de hipertensión auricular izquierda

SIRPA1. Los mismo criterios de daño pulmonar agudo excepto Oxigenacion.5. Oxigenacion: PaO2/FiO2 < 200 mm Hg ( a pesar del uso de PEP).

Am J. Resp. Cit Care Med 149; 818. 199ETAPAS RADIOGRÁFICAS DEL SIRPA

ETAPA

TIEMPO DE LESION

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

I 0 – 24 hrs Rx normalII 24 – 36 hrs Edema pulmonar intersticial, edema

pulmonar o alveolarIII 26 – 72 hrs Edema pulmonar alveolar con infiltrados

difusosIV 72 hrs – 6 sem Resolución (si no ocurre la muerte)

Putman C.E Intensive Care Rdiology 1978

ETAPAS RADIGRÁFICAS DE LA HIPERTENSION PULMONAR

ETAPA SIGNOS RADIOGRÁFICOSI Redistribución del flujo a las zonas que no están en

decliveII Edema pulmonar intersticial , con líneas B de Kerley y

trama hiliar poco clara.III Edema alveolar de predominio parahiliar.IV Edema alveolar denso, bilateral con “velamiento total”

INTERPRETACIÓN DE RX DE TORAX Valorar técnica radiográfica. Valorar anormalidades óseas y de tejidos blandos, fracturas,

toracotmía previa, neumoperitoneo o enfisema subcutáneo. Valorar colocación de sondas (traqueal, mediastinal, pleural) y de

catéteres intravasculares (PVC, pulmonar, marcapasos). Valorar signos de zonas de densidad anormal en el parénquima

pulmonar, neumotórax, atelectasias, derrame o engrosamiento pleural.

Underwood GH. Clin. Med N. Amer 1983;67:1325

MANEJO DE LA VIA AEREA

MALLAMPATI (Modificado de Samsoon y Young)

Se realiza con el paciente sentado, haciéndolo que abra la boca y saque la lengua, viendo al horizonte.

Sensibilidad 60%, Especificidad 70%, Valor predicitivo 13%

CLASE I Se visualiza paladar blando, fauces, úvula, pilares anteriores y posteriores.CLASE II Se visualiza paladar blando, fauces y úvula.CLASE III Se visualiza paladar blando y base de la úvula.CLASE IV No se observa ni siquiera el paladar blando.

PATIL – ALDRETIÓ DISTANCIA TIROIDEO MENTONIANA

Con el paciente sentado, cabeza extendida boca cerrada, se mide la distancia entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el punto óseo más frontal del mentónLa intubación puede ser difícil si la distancia es inferios a 6.5 cm.Sensibilidad 60%, Especificidad 65%, Valor predicitivo 15%

CLASE I > 6.5 cm.CLASE II 6 – 6.5 cm.CLASE III < 6.5 cm.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA

Mide la distancia desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada.Sensibilidad 80%, Especificidad 85%, Valor predicitivo 27%

CLASE I > 13 cm.CLASE II 12-13 cm.CLASE III 11-12 cm.CLASE IV < 11 cm.

BELL Y DORE (Flexión Cervical)

Se cuantifica la extensión de la articulación atlanto-occipital.Extensión normal de la articulación atlanto-occipital es de 35º. Menos es igual a limitación.

CLASE I Ninguna limitación (35º)CLASE II Limitación de 1/3 ( extensión máxima 23º)CLASE III Limitación de 2/3 ( extensión máxima 12º).CLASE IV Limitación total.

DITANCIA INTERINCISIVOS

Mide la distancia entre incisivos superiores e inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente carece de dientes, se mide entre las encías superiores e inferiores centrales.

CLASE I > 3 cm.

CLASE II 2.6 a 3 cm.CLASE III 2 a 2.5 cm.CLASE IV < 2 cm.

PROTUSIÓN MANDIBULAR

Se mide llevando el mentón hacia delante, lo más posible.

CLASE I Los incisivos inferiores se llevan más delante de la arcada dental superior.CLASE II Los incisivos inferiores quedan al nivel de la arcada dental superior.CLASE III Los incisivos inferiores, no se proyectan hacia delante y no

pueden tocar la arcada superior

CORMACK Y LEHANE

Valora la dificultad para la visualización mediante la laringoscopia directa convencional. Los grados 3 y 4 indican laringoscopia difícil.

GRADO 1 Las cuerdas vocales se ven en su totalidad.GRADO 2 Sólo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o los

cartílagos aritenoides.GRADO 3 Sólo se ve la superficie anterior de la epiglotis.GRADO 4 No se ve ninguna estructura laríngea.

EXAMEN RADIOLÓGICO

1. Incidencia de Hirtz para poner en evidencia una asimetría mandibular.2. Radiografía de perfil en posición de intubación (hiperextensión, boca

abierta, lengua afuera). Permite evaluar el ángulo maxilofaringeo. -Ángulo < 90º intubación muy difícil.-Ángulo entre 90º - 105º intubación difícil (facilitada en destentados y si hay buena apertura de la boca)

3. Tomografías traqueales. Para poner en evidencias estenosis traqueales.4. Tele radiografía. Para la medida exacta de las dismorfias

osteoarticulares. 5. Imagen por resonancia nuclear magnética. Para el estudio en particular

de lengua y epiglotis.

PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Distancia tiromentoniana < 6.5 cm. Flexión cervical, movilidad < 35º.a Ángulo maxilfaringeo < 105º. Distancia ínterincisiva < 4.5 cm. Rama mandibular horizontal < 10 cm.

ELECCIÓN DE CANULAS ENDOTRAQUEALES SEGÚN LA EDADEDAD DIÁMETRO DE LA CANULA

3-12 meses 4 mm13 años 4.5 mm

4-6 años 5 mm7-9 años 6 mm

10-14 años 7 mm (inflabe)Mujer adulto 8-11 mm (inflabe)

Hombre adulto 9-12 mm (inflabe)

MASCARILLA LARINGEATamaño (No.) Pacientes Inflado (ml)

1 Recién Nacidos y bebés <6 kg 52 Niños < 20 kg. 10

2.5 Niños de 20-30 kg. 153 Niños > 30 kg y adultos < 60 kg. 204 Adultos 60-80 kg 305 Adultos < 80 kg 40

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN D OXIGENO DE BAJO FLUJO

EQUIPO FFLUJO DE O2 ( l/min)

FiO2

Cánula Nasal 123456

0.240.280.320.360.400.44

Mascarilla facial 5-66-77-8

0.40.50.6

Mascarilla reservorioCon ventilaciónSin ventilación

10-1510-15

0.6-0.8>0.8

INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECANICA

PARAMETRO RANGO ACEPTABLE INDICACIÓN DE V.MPaO2 70-95 (aire ambiente

al nivel del mar)55-70 (Cd. De México)

45-55 (EPOC)

< 60 (suplemento de O2)

< 50 (suplemento de O2)< 45

PaCO2 35-4550-55 (EPOC)

>60> 70 (EPOC)

DA-aO2 50-200 (FiO2 100%) > 350 (FiO2 100%)FR (resp/min) 12-25 > 40

Cap. Vital (ml/kg) 30-75 < 10VD/VT 0.3-0.4 > 0.6

CRITERIOS DE EXTUBACION

1. Paciente alerta con capacidad para manejo de la vía aérea.2. Posibilidad de mecanismo de la tos.3. Sistema cardiovascular estable.4. Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, ácido-base, anemia,

malnutrición, infección y deprivación del sueño. 5. Frecuencia respiratoria < 25 resp/min. 6. Ventilación minuto < 10 l/min. Con ventilación máxima voluntaria

al doble.7. Capacidad vital > 15 ml/kg.8. Fuerza inspiratoria > 20 cm H2O.

ENDOCRINOLOGIA

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

En reposo en cama se consumen 20-25 cal/kg/día.En trabajo de oficina 30 cal/kg/día.En actividad moderada hasta 35 cal/kg/día.En actividades vigorosas 40-50 cal/kg/día.

En las primeras 24 de ayuno, el hígado produce 180 grs. de glucosa para apoyo metabólico.125 ml/hr de glucosa al 5% proporciona 150 grs. de glucosa al día.La eliminación de insulina es de 50% hepática y 30% renal.

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

1. Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida ponderal rápida e incremento de glucosa en sangre > 200 mg/100 ml.

2. Glucosa plasmática venosa en ayuno > 140 mg/dl en mas de una ocasión.

3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral con valor de 2 hrs. y un valor adicional, ambas cuando menos de 200 mg/100 ml.

MANEJO DE DIABETES

Cuidado PerioperatorioLas posibles complicaciones perioperatorias pueden ser metabólicas (cetoácidosis, estado hiperosmolar, hiperglucemia, hipercalémia),, cardiovasculares renales e infecciosas.Durante la anestesia existe aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagon, GH, cortisol, catecolaminas). Por lo tanto: aumenta la producción hepática de glucosa.Se deben de realizar control preoperatorio de glucosa con tratamiento intensivo de 6 horas previas.La clorpropamida debe de suspenderse 48 hrs antes de la cirugía y reiniciarse 48 hrs después.Las sulfonilureas no deben de administrarse el día de la cirugía.

El metformin debe suspenderse 48 horas antes de la cirugía y reiniciarse 48 hrs después.Los niveles de glucosa aceptados para cirugía son de 120-200 mg/dl.Niveles mayores promueven la formación de colágeno, procolágeno, fibroblastos, déficit de la quimiotaxis, fagocitosis, establecen un nivel propicio para la infección.Promueven el movimiento de líquidos a un tercer espacio y diuresis osmótica.Los beta bloqueadores pueden enmascarar la hipoglucemia. En DM tipo 2 con dieta para cirugía y glicemias capilares cada 4 a 6 hrs y en caso de hiperglucemia Tx con IAR:

Glicemia Unidades de IAR / Subcutánea120-140 O141-180 2181-240 4240-300 6300-400 8> 400 12

INSULINAS

TIPO INICIO (h) PICO (h) DURACIÓN (h)REGULAR ¼-1 2-5 4-8

NPH 1-4 4-12 12-24ULTRALENTA 3-5 10-30 24-36

Insulinoterapia Intraoperatoria

1. Diabéticos bien equilibrados:No cambiar el tratamiento (insulina o HGO) y régimen hasta la vigilia dela intervención. Interrumpir biguanidas de 48 a 72 hrs antes de la intervención.

a. Intervenciones menores.Dejar el mismo tratamiento antes y después de la intervención. Asegurar el aporte cotidiano de glucosa por perfusión continua, hasta que pueda beber.Evitar la perfusión con lactato.

b. Intervenciones mayores.Pasas a insulinoterapia intravenosa.

2. Diabéticos mal equilibraos:Pasa siempre a insulina intravenosa en el preoperatorio. Si son pacientes muy inestables tratar de obtener un control glucémico relativo antes de la intervención. El aporte continuo de insulina es la técnica mas manejable y segura en cirugía mayor.

El aporte normal de insulina es de alrededor 1 U/h con la posibilidad siempre de bolus suplementarios de 5 U directas si la glicemia pasa de 12 mmol/l. Asociar siempre un aporte continuo de glucosa al 5% a 125 mil/h.Mantener la glucemia entre 6 y 12 mmol/l. Es necesario un control más estricto en:

Cirugía aortocoronaria.Cirugía con interrupción de la circulación cerebral.Obstetricia.

3. Cirugía Ambulatoria:La cirugía menor y breve se puede realizar ambulatoriamente en todos los tipos de diabetes si estos pacientes están bien controlados. Los pacientes tomarán los HGO o se inyectarán la insulina la mañana de la intervención . La intervención se realizará lo antes que sea posible.Los paciente jóvenes se someterán a la administración de solución de glucosa.Los pacientes tratados con biguanidas habrán suspendido el tratamiento 48 h antes de la intervención y lo reiniciarán después de la intervención.La vuelta a domicilio se retardará si la glicemia es superior a 14 mmol/l o si el paciente tiene vómitos.

4 .Cirugía de urgencia:Las intervenciones verdaderamente urgentes no deben retrasarse . Se tratará de reducir la hiperglicemia por debajo de 12 mmol/l con bolus de insulina de 5U a 10U IV y pasando al paciente una infusión continua de insulina, haciendo controles de glucemia cada 30 min. Vigilar la deshidratación, hiperosmolaridad y cetoácidosis.Conversión mmol x 18 = mg %

NEFROLOGÍA

EXCRECION DE PROTEINA URINARIA EN EVALUACIÓN DE LA ENFEREMEDAD RENAL

La excreción normal de proteína es <150 mg/día (la albúmina constituye < del 50%)La proteína tubular suele ser < 1 grs/24 hrs.La proteína glomerular > 1 gr/24 hrs.Cuando la proteína tiene 3.5 gr/ 1.73 m2 de área de superficie corporal se dice que se encuentra en rango nefrótico Proteinuria > 150 mg/día indican enfermedad renal intrínseca.

INDICES URINARIOS

Volumen mínimo obligado de orina es de 500 mil /día.Menos de 500 ml/día es oliguria.Menos de 100 mil/día es anuria (indica obstrucción, necrosis cortical renal o necrosis tubular aguda grave.).La orina en pacientes con azoemia prerrenal muestra:

Concentraciones bajas de sodio < 20mEq/l.Excreción fraccionada baja de sodio <1%Excreción baja de agua libre (Osmolalidad elevada > 500 y gravedad

especifica elevada > 1.015(.En pacientes con necrosis tubular grave revelan:

Incapacidad relativa del riñón para reabsorber sodio (Na urinario > 40 mEq/l y excreción fraccionada de Na > 3%)

Incapacidad para reabsorber agua (Osomoladidad urinaria < 350 mosm/l y gravedad especifica de la orina < 1.010)La excreción fraccionaria de sodio (FENA +) < 1% favorece estados prerrenales y > 1% indican estados intrarrenales o necrosis tubular aguda.

HEMATOLOGIA

FACTORES DE LA COAGULACIONFACTOR NOMBRE DEL FACTOR VIDA MEDIA

I Fibrinógeno 4 a 5 díasII Protrombina 3 díasIII Tromboplastina tisularIV CalcioV Proacelerina F. Lábil 1 díaVI Proconvertida F Estable 4 a 6 horasVII F. Antihemofílico A 12 a 18 horasVIII Factor Von Willebrand 12 a 18 horasIX F. Antihemofílico B.F

Christmas 18 a 24 horas

X Factor Stuart 1 a 2 horasXI Precursor de la

Tromboplastina plasmática

2 a 3 horas

XII Factor Hagemann F de contacto

2 horas

XIII F. Estabilizante de la fibrina.

5 días

TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca):Normal 25-34 seg.Valora Factor II, V, VII, IX, X, XI, XII.TP (Tiempo Protrombina o Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)Normal: 11.5-13.5 seg (790-100%)Factores II, V, VII, IX, X..

DIAGNOSTICO DE LA COAGULOPATÍA

TPT TP Plaquetas

Tiempo de

Hemorragia

T.Reptila

se

T. Cefali

na

Fibrinógeno

Enf. Hepática +/= + -/= = + ++ -Warfarina =/+ ++ = + = ++ =Trombocitopenia

= = - +++ = = =

Aspirina = = = + = = =Heparina + +/

== = = ++ =

Hemofilia + = = = = ++ =Von Willebrand

+ = = +++ = + =

CID. Enf Hepática Severa

+/= ++ - - ++ ++ ++ - -

Trans. Masiva + - - + = ++

TIPOS DE SUEROS CRISTALOIDES

ComponentesSueros Glucos

a (100 ml)

Clmmol

/l

Nammol

/l

Kmmol

/l

Cammol

/l

Lactato

mml/l

Osmolalidad

pH

Dextrosa 5%

5 g 277 3.5-5.5

Fisiológico

154 154 307 4.5-7

Ringer lactato

111 129 5.4 1.8 27 273 5-7

REQUERIMIENTOS DE AGUA

CONDICION REQUERIMIENTOSAdulto joven activo (16-30 años) 40Adulto promedio (25-55 años) 35Adulto viejo (56-65b años) 30Anciano (>65 años) 25

LIQUIDOS NECESARIOS PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL PERIODO POSTERIOR A LA QUEMADURA

FORMULA CONTENIDO DE CRISTALOIDES

CONTENIDO DE COLOIDES

AGUA LIBRE DE ELECTROLITOS

EVANS 1 ml/ kg/ % SCQ 1 ml/ kg/ % SCQ Dext. al 5% en agua 2000 ml

BROOK 1.5 ml/ kg/ % SCQ 0.5 ml/ kg/ % SCQ Dext. al 5% en agua 2000 ml

RINGER LACTATO MOYEER

Volumen suficiente para mantener el flujo urinario y el estado general

MOORE 0.5 sol salina 1200 ringer

lactato 1-4 lts

7.5% del peso corporal total

Dext. al 5% en agua de 1500-

500 ml

BAXTER 4 ml/ kg/ % SCQMONAFO Volumen

suficiente para mantener el flujo urinario a 30 ml/hr.

Solamente si el Na sérico es > 165 mEq/l

PEDIATRIA

SIGNOS VITALES EN PACIENTES PEDIATRICOS

EDAD FC TA FR TEMPERATURA

0-12 hrs > pretérmino

120 50/35 40-60 RN 26.6º

0-12 hrs de término

120 65/45 40-60 RN-6m 25.5º

4 días 135 75/50 40-606 semanas 140 95/55 401 año 125 95/60 30 6 m-2a 24.4º2 años 100 110/65 269 años 80 105/70 2012 años 75 115/75 19

CALCULO DE CANULAS ENDOTRAQUEALES

EDAD CALIBRE (diámetro interno en mm)

Prematuros de 1000 g 2.5Prematuros de 1000-2500 g 3.0

Neonatos 6 meses 3.0-3.56 meses – 1 año 3.5-4.01 año – 2 años 4.0-5.0

> 2años Edad + 16/4Otras formulas: Edad/4 + 4.0= DI o talla en cm/20 = DILa sonda apropiada es la que permite una fuga audible para una presión de 20-25 mm Hg.

EDAD DISTANCIA (entre labios y la punta de la cánula en cm)

Pretérmino 8-9Neonato 10

1 año 112-3 años 125 años 13-14

10 años 16-17> 2 años Peso (kg) / 5 + 12 = cm ó

Edad (años)/2 +12

CALCULO DE LIQUIDOS EN PEDIATRIA

Cálculo de gasto metabólico.100 ml/kg/día hasta 10 kg1000 ml/kg/día + 50 ml/kg/día por c/kg arriba de 10 kg1500 ml/kg/día + 20 ml/kg/día por c/kg arriba de 20 kgAyuno: Gasto metabólico x horas de ayunoCircuito anestésico: 2 ml/kg en sistema bain y 1ml/kg en circuito cerrado. Trauma quirúrgico: Dependiendo del tipo de cirugía (leve a2-4 ml/kg moderada 5 a 6 ml/kg grave 7-10 ml/kg)Diuresis: < 20 kg = peso x 1; > 20 kg = peso x 2En caso de fiebre por cada ºC > 37.5ºC se agregan 10-12% del gasto metabólico.

CALCULO DE PESOEdad x 2 + 8

NECESIDADES CALORICAS PARA 24 HORAS.60 calorías /kg/día

CALCULO DE VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE

EDAD FORMULAPrematuro Peso x 90

Recién Nacido Peso x 85Lactante Peso x 80

Preescolar Peso x 75

REPOSICIÓN DE SANGRADO1 ml de sangrado 3 ml de sol hipertónica (3:1)1 ml de sangrado 2 ml de sol expansores del plasma (2:1)1 ml de sangrado 1 ml de sangre (1:1)

GASATO CARDIACO200-325 ml/min/kg

GLICEMIAHipoglicemia < 40 mg/dl

TEMPERATURAHipotermia < 35ºCHipotermia leve 35-32 ºCHipotermia moderada 32-27 ºCHipotermia severa < 27ºC

FORMULA DE PRECARGA HÍDRICAPrevio a la cirugía hidratar con solución fisiológica 10-15 ml/kg/hr.

En quirófano utilizar solución hartmann. Solo utilizar solución glucosada en recién nacido, prematuros y quemados

LINEAMIENTO DE AYUNO EN NIÑOS DE ACUERDO AL VACIAMINETO GÁSTRICO

EDAD LECHE Y SÓLIDOS LIQUIDOS CLAROS< 6 meses 4 hrs. 2 hrs.6-36 meses 6 hrs. 8 hrs.> 36 meses 8 hrs. 3 hrs.

DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES PEDIATRICOSMEDICAMENTO DOSIS

CimetidinaRanitidinaMetoclopramidaOndansetronDifenhidraminaAminofilinaTerbutalinaFenitoinaManitolAtropinaAdrenalinaHidrocortisonaMitilprednisolonaDexametasonaMidazolamDiazepamFlunitrazepamKetaminaTiopentalEtomidatoPropofolFentanylBuprenorfinaNalbufinaDipironaBicarbonato de sodioGluconato de sodioFurosemideVerapamiloDigoxina

VALORACIÓN DE RIESGO DE EMBOLIA GRASA

CRITERIO PUNTAJETrauma sin fractura 1Trauma con fractura 1

Fiebre 1

Taquicardia 1Petequias 2Cianosis 2

Fondo de ojo (derrame o cualquier alteración)

4

Grasa en sangre 4Hb < 10 mg/dl 2

PaCo2 < 60 con fractura 4PaCo2 < 60 sin fractura 2

Plaquetas < 150,000 1Grasa en orina 2

Grasa en esputo 1Rx de tórax compatible 3

Probable 6 ptsSugestivo 12 pts

Diagnostico > 12 pts

RIESGO RESPORATORIO Y LA FUNCION PULMONAR

RIESGO IEdad menor de 50 añosPatología respiratoria ausentePruebas de función respiratoria normalesBuen estado generalSin sobrepesoNo sedentarioNo fumador

RIESGO II Paciente con alteraciones mínimas de las pruebas de función respiratoriaFumador sin bronquitisSobrepeso mayor del 20-30%

RIESGO IIIPacientes con alteraciones moderadas de las pruebas de función respiratoriaMayores de 60%Obesidad importante con más de 40% de sobrepesoPadecimientos cardiacos previosPadecimientos infecciosos respiratorios

RIESGO IVAlteraciones de las pruebas de función pulmonarPadecimientos respiratorios agudos o crónicos

PROFILAXIS RESPIRATORIA

RIESGO I

No requiere apoyo ventilatorio, oxígeno por catéter nasal, sin embargo, no debemos olvidar que muchos pacientes necesitan sedación durante la anestesia regional, y puede ser desde una sedación superficial a profunda y existe siempre la posibilidad de hipoxia intra-operatoria.

RIESGO IIApoyo con inhaloterapia, humidificador y fisioterapia pulmonar.

RIESGO IIIEn el transoperatorio requiere Gasometria arterial y venosa, catéter central y puede requerir de ventilador.

RIESGO IVEn el trans puede ser recomendable la monitorización del catéter de Swan Ganz, y se manejará en UCI, con apoyo ventilatorio, Gasometria arterial y venosa.

NERVIOSOLCR

PH 7.30-7.32Cantidad 140-200 ml (2 ml/kg)

Gravedad Específica 1.004-1.007 (4º C)Sodio 150 mmol/l

Potasio 2.9 mmol/lCloro 120 mmol/lCalcio 2-2-28 mmol/l

Magnesio 2.3 mmol/lProteínas 25 mg/dlGlucosa Ventrículo 3 mmol/l

Lumbar 2 mmol/lOsmolalidad 289 mosmol/l

La producción normal es de 21 mil/hr (500 ml/día)Volumen total de 150 ml.Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cortocoesteroides, espironolactona, furosemida, Isoflurano y vasoconstrictores disminuyen la producción de LCR.

EXAMEN RAPIDO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Evaluar:Nivel de concienciaEstado mental.Habla y vistaNervios Craneales:Examinar fondo de ojo y campos visuales por confrontación, pupilas, movimientos oculares.

Examinar sensaciones al tacto en las tres divisiones de la cara, músculos faciales , audición y deglución.Funciones Motoras:Realizar pruebas de deltoides, bíceps braquial, extensores de la muñeca, y presión.Realizar pruebas de los flexores y extensores de cadera, rodilla y tobillo.Evaluar coordinación con prueba dedo-nariz y talón-espinilla.Reflejos:Realizar pruebas de reflejos de estiramiento muscular y las reacciones plantares.Sensación:Realizar pruebas mediante alfiler, algodón, etc.Posición y Marcha:Observar marcha normal y con talones.Aplicar prueba de Roberg.Neurología Clínica Pryse-Phillips Murria 1996EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL ESTADO DE COMA

1. Nivel de conciencia.2. Patrones respiratorios.3. Pupilas y Fondo de Ojo.4. Reflejo del tallo encefálico ( oculoencefálico <cabeza de muñeca>;

oculovestibular <estimulación térmica>; corneal; nauseoso; de tos; de parpadeo).

5. Respuesta motoras6. Signos meníngeos

Neurología Clínica Pryse-Phillips Murria 1996

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIAS Sustratos (Glucosa, Tiamina).M Meningoencefalitis o enfermedad cerebral.A Alcohol o accidentes (incluye EVC)C ConvulsionesH Hiper ( Hipercapnia, Hiperglucemia, Hipertemia) ó Hipos (hipoxia, hipotensión,)E Trastornos electrolíticos y encefalopatías (hepática, urémica, séptica)ESTADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIAALERTA: Despierto y concienteSOMNOLIENTO: Se despierta fácilmenteESTUPOROSO: Se despierta con dificultadCOMATOSO: Sin posibilidades de despertarESTADO VEGETATIVO: Puede estar despierto, pero sin relación con el medio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN EL CITOQUIMICO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN LA MENINGITIS

ENTIDAD ASPECTO PROTEINAS

CELULAS PREDOMINIO

GLUCOSA

Normal Agua de roca

15-45 0-10 Mononucleares

2/3 de la glucosa

M.Bacteriana

Turbio o purulento

Elevadas 50-100 o más

100-500 hasta incontables

PMN Baja o ausente

M.Fimica Normal, xantocrómico o turbio

Muy elevadas100-400 o más

50-500 raro que excedan

Mononucleares

Baja

M.Viral Normal Ligeramente elevadas 50-80

50-200 raro que excedan

Mononucleares

Normal

M.Micótica

Normal o xantocrómico

Ligeramente elevadas 50-80

50-200 raro que excedan

Mononucleares

Normal o baja

M.Parasitaria

Normal o xantocrómico

Ligeramente elevadas 50-80

20-250 raro que excedan

Mononucleares (eosinofilia)

Normal o baja

Infectología Clínica Ed. Trillas 1998

ESTADO EPILÉPTICOMinuto 0: Medidas generalesMinuto 10: Diazepam 2 mg/min hasta el cese de la crisis o ajustar.Minuto 30-40: Fenobarbital a dosis de 10-20 mg/kg ó infusión a ritmo de 50

mg/min ó Diazepam 8 mg/hr en infusión.Minuto 50-60: Lidocaína e bolo 50-100 mg directo, si se logra controlar la

crisis se inicia en infusión de 3-3 mg/min ó Parahaldeido directo de .15 mg/kg disuelto en 4% en solución salina normal.

Minuto 80: Proceder anestesia general con barbitúricos (tiopental o pentobarbital 5 mg/kg/hr en infusión continua)

Escala de GlasgowValora el daño cerebral por traumatismo craneoencefálico

Respuesta Ocular (O)

Puntos

Respuesta Motora (M)

Puntos

Respuesta Verbal (V)

Puntos

Espontánea 4 Obedece 6 Orientado 5Al estímulo verbal

3 Localiza 5 Confuso 4

Al dolor 2 Flexiona 4 Palabras incoherentes

3

Nula 1 Flexión anormal 3 Sonidos incomprensibles

2

---------- Extensión 2 Nula 1---------- Nula 1 -----------

Lesión grave Menos de 9 puntosLesión moderada De 9 a 12 puntos

Lesión menor Más de 12 puntos

En todos los pacientes con 8 ó menos puntos el ATLS indican intubación tráqueal.

3-4 puntos 85% de la probabilidad de morir en las 24 hrs. o de entrar en un estado vegetativo persistente (EVP)11 o más puntos 5 a 10% de la posibilidad de muerte o EVP.El EVP se desarrollará en el 1% a 14% de los pacientes con coma traumático prolongado y 12% en pacientes con coma no traumático

ESACALA DE EVALUACIÓN DE SEDACIONRAMSEY

NIVEL RESPUESTA 1 Ansioso, agitado o intranquilo2 Cooperador, orientado y tranquilo3 Respuesta solo a ordenes verbales4 Dormido con respuesta a estimulo auditivo leve5 Dormido solo con respuesta a estimulo intenso táctil6 Sin respuesta