EVALUACIÓN PREANESTESICA

Por: Pablo Andrés Lara Portacio.

Rotación Anestesia

2015-I

DEFINICIÓN

Acciones que ejecuta el anestesiólogo previo a la realización de un procedimiento que requiera anestesia o sedación, con el fin de reunir la información suficiente que le permita orientar un plan de manejo perioperatorio adecuado.

Consiste en la consideración de información de múltiples fuentes que pueden incluir los registros médicos del paciente, entrevista, examen físico, y los resultados de las pruebas médicas y evaluaciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Iniciar relación paciente-anestesiólogo

2. Conocer HC– Patología que amerite anestesia o sedación.– Id factores de riesgo especiales: con anestesia

AlergiasEnfermedades coexistentes

Medicamentos habituales

Alcohol

Psicofarmacos

Embarazo?Anestesias previas y

complicaciones

AF relacionados con anestesia(hipertermia

maligna) Susceptibilidad al vomito-vertigo

3. Definir de acuerdo a la anamnesis y EF, las interconsultas, y exámenes auxiliares necesarios.

4. Determinar clasificación ASA y riesgos adicionales.

5. Información al paciente, familia o acudientes sobre el manejo anestésico general y los riesgos inherentes Disminuye ansiedad.

6. Diseñar e informar el plan anestésico con instrucciones precisas de preparación como el ayuno y la medicación.

7. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que tenga el paciente, sus acompañantes o acudientes.

8. Diligenciar el consentimiento informado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

PROPOSITO FINALDescubrir o identificar enfermedades que puedan

afectar el cuidado anestésico perioperatorio

Verificar o valorar enfermedades preexistentes, trastornos, tratamientos médicos o alternativos que puedan afectar el cuidado anestésico perioperatorio

Formular planes específicos y alternativos para el cuidado anestésico perioperatorio

Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las intervenciones quirúrgicas

Id F de R modificables, definir interconsultas o ex adicionales, intervenir stress y enf.

PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO

Se tienen en cuenta:

CLASIFICACIÓN MALLAMPATI

EXTENSIÓN DEL CUELLO

Mide el espacio laríngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartílago tiroides y el borde inferior de la sínfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensión. <6,5 cm se considera predictivo de VAD

DISTANCIA TIROMENTONIANA

NORMAL: >35°

PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO

CLASIFICACIÓN ASA• Da una aproximación al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia.• Aplicación real ha sido controvertida descarta aspectos intraoperatorios de

vital importancia• Permite un punto definido de comunicación entre el grupo de

anestesiólogos, y facilita estudios estadísticos y registros hospitalarios.

Clase Características

I Paciente sano

II Enfermedad sistémica leve

III Enfermedad sistémica grave

IV Enfermedad sistémica grave que constituye amenaza constante a la vida del paciente

V Moribundo quien no se espera que sobreviva sin la operación

VI Paciente con muerte cerebral a quien se le removerán sus órganos con fines de donante

PARACLINICOS-PACIENTE PROGRAMADO PARA CIRUGIA

DE RUTINA NINGUNO!!!

Necesarios en las siguientes situaciones:

1. Hx positivo en HC o EF

2. Necesidad de datos basales que se prevé puedan tener cambios significativos después de cx

3. Inclusión del paciente en una población de alto riesgo

ASINTOMATICO O HC NEGATIVA

Cx menor ninguno

Cx mayor Paciente <50a Albúmina

Cx mayor Paciente >50a EKG, HTO, BUN, Cr, Glu, RxTorax, Albúmina

SINTOMATICOS O HC POSITVAEXAMEN O TEST COMENTARIOS

HemoglobinaHematocrito

Neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas que se acompañan de anemia, programados para procedimientos quirúrgicos mayores

Parcial de orina Sx de vías urinarias o con enfermedad renal conocida, aquienes se les va a implantar material protésico a nivel cardíaco, vascular, articular, o en tejidos blandos

Glicemia Neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno prolongado, e historia familiar de DM 1° grado de consanguinidad.

Pruebas de función renal

Creatinina y depuración: utiles en ptes con historia clínica conocida o sg sugestivos de IR y pacientes con enf. sistémicas o ingesta crónica de medicamentos asociados con riesgo de lesión renal

Pruebas de coagulación

Pes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrágica, con anticoagulantes o van a requerir anticoagualación en el perioperatorio

Prueba embarazo Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso inapropiado de anticonceptivos.

Electrolitos en sangre

Pacientes con enfermedad renal, ingesta crónica de diuréticos, y diabéticos.

EKG Hria de enf. cardiovascular o F de R importantes, medicamentos con posible toxicidad cardiaca, >50 años + cx mayor

Rx Torax Sospecha o dx enf pulmonar activa, y programados para cx de tórax

INTERCONSULTA

Orientada a la búsqueda de soluciones a problemas específicos.

Utilidad• Se busca esclarecer un diagnóstico con implicaciones

en el manejo anestésico• Se necesita optimiza el estado clínico de un paciente

con diagnóstico conocido

RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO

CLASE FUNCIONAL NIVEL DE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGINA O DISNEA

LIMITACION FUNCIONAL

I Ejercicio prolongado NINGUNA

II Caminar más de dos cuadras.

LEVE

III Caminar menos de dos cuadras.

MODERADA

IV Mínimo o en reposo. SEVERA

CLASE FUNCIONAL CARDIACA

Se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por elejercicio. Si hay limitaciones

FACTOR DE RIESGO PUNTAJE

Edad > 70 años. 5

Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10

Galope por S3 o ingurgitación yugular. 11

Estenosis aórtica significativa. 3

Ritmo diferente al sinusal o extrasístoles auriculares en el último ECG 7

> 5 extrasístoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la cirugía

7

Cirugía de urgencia 4

Cirugía mayor (intratorácica, intrabdominal o de aorta ). 4

Malas condiciones generales:cualquiera de los siguientes- PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg.- Potasio sérico < 3 mmol/L.- Bicarbonato sérico < 20 mmol/L.- Signos de enfermedad hepática crónica.- Elevación de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normalPaciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas

3

RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO

CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO

CATEGORIA PUNTOS MORBILIDAD

MORTALIDAD

I (bajo) 0 – 5 0.7 0

II (intermedio) 6 – 12 5 2

III (alto) 13 – 25 11 2

IV (muy alto) > 25 22 56

CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO

FACTOR BAJO INTERMEDIO ALTO

Edad <70 ≥70 ≥70

Enf coronaria Negativa Clase I o Clase II Clase III o Clase IV

Goldman I II III o IV

Negativos ( ++ ) ( +++ )

F de R coronario > 5 mets < 5 mets Indeterminada

Capacidad de ejercicio Conservada Compensada Descompensada

Fnx ventricular izda Tipo Ic. plástica Tipo II y tipo IIIc.próstata, c. oftalmología

Tipo IV y tipo V Cabeza ycuello, vascular, ortopédica,intratoracica, intrabadominal.

INDICE DETSKY mal estado médico general, cirugía de urgencia y estenosis aórtica severa

FACTORES DE RIESGO CLINICOSRIESGO DE EVENTOS CARDIACOS MAYORES• Enfermedad coronaria

– Deben pasar >60 días luego de un IAM antes de cx no cardiaca– Un IAM reciente (<6 m) es FR independiente para ECV perioperatoria que ↑ 8

veces tasa de mortalidad perioperatoria

• Falla cardiaca activa– F. eyección <40% mayor riesgo de eventos cardiacos

• Cardiomiopatías• Arritmias o desordenes de conducción:

– FA– Bloqueo AV completo o III grado

• Enf Valvular: – Estenosis aortica – mitral!!

• HTP: – PSAP >70 mmHG – dilatación mod-severa VD – RVP >3 wood– NYHA III o IV

RIESGO PULMONAR

COMPLICACIONES• Atelectasias• Bronquitis• Neumonía• Broncoespasmo• Exacerbación EPOC• Falla respiratoria que requiera VM

FACTORES DE RIESGO CLINICOS

Sitio QX predictor de riesgo mas importante CX TORACICA Y DE ABDOMEN SUPERIOR

Cx >3 Horas

Cx laparoscopia ↓ riesgo a 0.3-0.4%

Después de evaluar todo esto• Alto riesgo perioperatorio:

– Cardiologia? – Exámenes adicionales?

RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Ronca

Fatiga durante el día

Observado haciendo

apnea

PA ↑P

O

T

S IMC >25

Edad >55 años

Circunferencia cuello >40 cm

Genero femeninoG

B

A

N

≥3: alta probabilidad

COMO EVALUAR A UN PACIENTE HIPERTENSO?

• Severidad de la Hipertensión (HTA)• Tiempo de evolución• Compromiso de órganos blanco• Tratamiento antihipertensivo • Grado de control de la enfermedad

HTA SEVERA (>180/110)

Mayor riesgo de complicaciones

NIVEL OPTIMO PA

<140/90(solo lo logran el

20%)

CANCELAR PROCEDIMIENTO SI ES

ELECTIVO Y REPROGRAMAR CUANDO TENGA NIVELES OPTIMOS

PAS 160-180PAD100-110

PROCEDIMIENTOS DE BAJA

COMPLEJIDAD

EXAMENES ADICIONALES:

•Pruebas Fxn renal•Ionograma•Diuréticos•EKG

AYUNOPermite el vaciamiento gástrico completo, y disminuya así el riesgo de regurgitación y bronco aspiración.

Tiempo antes de cirugía Ingesta de comida y líquidos

Hasta 8 horas Comida y liquidos como desee

Hasta 6 horas Comida ligera ( tostadas,leche fórmula )

Hasta 4 horas Leche materna

Hasta 2 horas Liquidos claros ( aromática, agua de panela, jugos sin pulpa)

URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condición médica del paciente, debe tratarse de manejar este esquemaEMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia como paciente con estómago lleno.

Si es necesaria la toma de medicamentos previo a cirugía, puede hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua

FACTORES DE RIESGO NAUSEAS Y VOMITO POP

Adultos

1. Antecedentes anestesicos/NVPO

2. Mujer

3. Opiodes POP

4. No fumador

Niños

1. Antecedentes familiares (1° grado), cinetosis, NVPO

2. Cx estrabismo

3. <3 años

4. Cx >30 min

0: 10% riesgo NVPO1: 20%2:40%3:60%4:80%

PROFILAXIS NVPO

INDUCCIÓN:• Dexametasona: 4 mg/IV 1 hr

antes de cx (lento)

-8 mg cuando se quiere analgesia

-Niño: 0.1 mg/kg

AL FINAL:• Haloperidol: 1-2 mg IV • Ondansetrón: 2-3 mg IV (20

min antes de terminar cx)

TRATAMIENTO NVPO

• Haloperidol: 1-2 mg IV• Ondansetrón: 1-2 mg c/6 hrs• Metoclopramida

RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

Factores de riesgo:• Cirugía de Urgencias.• Embarazo.• Obesidad.• Alteraciones neurológicas que

comprometen la conciencia.• Dificultad en el manejo de la vía

aérea.• Patología gastro-intestinal: hernia

hiatal, reflujo, obstrucción, etcétera.• Diabetes.• ERC

1.Metoclopramida:Amp 10 mg IV0.15 mg/kg IV 1 hr antes

2. Ranitidina:Amp 50 mg IV 2 mg/kg IV Horas antes

3. Bicarbonato Na y citrato Na:30 ml, 30 min antes

Favorece el vaciamiento gastrico y eleva el pH gastrico

ANSIOLITICOS• Iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de

generar ansiolisis, sedación, y amnesia• La selección del medicamento apropiado

– Poca alteración fisiológica (depresión cardiovascular)– Animo vigilante luego de cirugía se recupere fácilmente.

MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO PRESENTACION

Midazolam Adultos: 0.04 mg/kg IV7.5 mg oral

Niños: 0.2 - 0.5 mg/kgoral máximo 7.5 mg

Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una hora antes de cirugía.La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicación minutos antes de entrar a salas de cirugía cuando no se ha hecho por vía oral.

Tabletas 7.5 MgAmpollas 15 mg/3 ml.Ampollas 5 mg/5 ml

Lorazepam Vía oral: 1 – 2mg

Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una a dos horas antes de cirugía. Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolam por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios

Tabletas de 1 y 2 mg.

ANTICOLINERGICOS

Atropina:• Cuando se va a realizar

manipulación quirúrgica de la vía aérea que se facilita controlando la salivación

• Cuando se prevé respuestas vágales importantes.

ANTICOAGUNALANTES

Heparina profiláctica:

5000 UI cada 12 horas SC

HBPM: con F de R• Historia TVP o TEP• Enfermedad maligna

concomitante• Obesidad• Cx mayor con reposo en

cama de >3 días • Cx de reemplazo de

cadera o rodilla, etcétera.

Prevenir la endocarditis en

pacientes con valvulopatias

-ampicilina

-gentamicina

-vancomicina

-sulbactam

ANTIBIOTICOS

USO CIGARRILLO

EFECTOS • Disminución del aporte de

oxígeno a los tejidos• Respuesta adrenérgica con

vasoconstricción y aumento de frecuencia cardíaca

• Hipoxemia tisular favorece infección y altera cicatrización

• Suspender 8 semanas previas a cx: mejora depuración mucociliar

• Suspensión 12 hr antes de cx: disminuye CoHb

• Detectar compromiso pulmonar cuando su uso ha sido prolongado y excesivo (>40 paquetes año)factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria.

MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOS

Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes

AntiHTA

Med Asma, cardiacos

Estatinas

Esteroides

Med tiroideos

CONTINUAR HASTA EL DIA DE LA CX

DESCONTINUAR 7 DIAS ANTES DE CX•ASA: excepto en prevencion 2° o cx del espacio cerrado•Clopidrogel•Herbales y suplementos no vitamínicos

DESCONTINUAR 5 DIAS ANTES DE CX•Warfarina control TP e INR

DESCONTINUAR 48 HRS ANTES DE CX•AINES•Med. Disfunción erectil:hipotensiones severas por vasodilatación

DESCONTINUAR 4-6 SEM ANTES DE CX•Terapia de reemplazo hormonal

¡¡GRACIAS!!