Semiologia del Abdomen

Academicos de Medicina:Miquéias CostaRodrigo

Docente: Dra. Alejandra

ABDOMENTOPOGRAFIA

HC: Hipocondrio izquierdo E: Epigástrico HC: Hipocondrio derecho F: Flanco izquierdo M: Zona umbilical F: Flanco derecho FI: Fosa ilíaca izquierda H: Hipogástrico FI: Fosa ilíaca derecha

TOPOGRAFIA: 1.- EPIGÁSTRICO Estomago

Duodeno

Lóbulo izquierdo del hígado

Cabeza y cuerpo del páncreas

Porción media del colon transverso

TOPOGRAFIA: 4.- H. DERECHO

Lóbulo hepático derecho

Vesícula biliar

Parte del riñón derecho

Glándula suprarrenal

Flexura cólica derecha (hepática)

TOPOGRAFIA: 5.- H. IZQUIERDO

Bazo

Cola del páncreas

Polo superior del riñón izquierdo

Glándula suprarrenal

Flexura cólica izquierda (esplénica)

TOPOGRAFIA: 6.- FLANCO DERECHO

Parte del riñón derecho

Del colon ascendente.

TOPOGRAFIA: 2.- MESOGÁSTRICO

Porción inferior del duodeno

Intestino delgado

Aorta

Vena cava inferior

TOPOGRAFIA: 7,- FLANCO IZQUIERDO

Parte del riñón izquierdo:

Del colon descendente:

TOPOGRAFIA: 8.- F. ILÍACA DERECHA

Ciego

Apéndice

Extremo inferior del íleon

Ovario

Desembocadura del uréter

Canal inguinal

TOPOGRAFIA: 3.- HIPOGÁSTRICO

Útero

Vejiga

Colon sigmoides

TOPOGRAFIA: 9.- F. ILÍACA DERECHA

Colon sigmoides

Ovario

Desembocadura del uréter

Canal inguinal

INSPECCIÓN DEL ABDOMENPiel abdominal: manifestaciones como erupciones o exantemas del sarampión, rubeola, escarlatina, varicela y viruela. Estrías abdominales, ictericia.

INSPECCIÓN DEL ABDOMENCirculación venosa abdominal:

INSPECCIÓN DEL ABDOMENOmbligo: podemos ver ombligo invertido hacia afuera, hernia umbilical.Dos signos: Pancreatitis hemorrágica agudaSigno de cullen: es peri umbilical, decoloración azul – purpura.Signo de Grey – Turner: es equimosis que a presenta en la piel de los flancos.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN

Forma del Abdomen:

Individuo Normotipo: presenta ligeramente sinuosa, algo cóncava o excavada en el epigástrico y ligeramente saliente o convexa en la región umbilical e hipogastrio.

Brevilíneos: el abdomen es abovedado, describiendo en su perfil una ligera curva de convexidad anterior.

logilíneos: el abdomen es plano o algo excavado.

INSPECCIÓN DEL ABDOMENDistensión abdominal:Causas que alteral mas frecuentemente la forma y volumen del abdomen seria:oEmbarazooAscitisoMeteorismooObesidadoVisceromegalias ( hepato y esplenomegalia)oMegacolon y otros..

INSPECCIÓN DEL ABDOMENMovimientos abdominales:RespiratoriosPeristálticos yPresencia de latidosAuscultación del abdomen:Ruidos abdominales – BorborigmosRuidos vasculares – Arteria aorta, renal, iliaca, femoral.Soplos: dela aorta abdominal, renal, pélvico y de las ramas de la aorta.

PERCUSIÓN DEL ABDOMENPercusión RadiadaTrayectoria sistemática para la percusión abdominalSonido mates en el órgano macizos como el hígado y bazo.Sonido timpánico en las vísceras huecas como el estomago y intestino.

PERCUSIÓN DEL ABDOMENLa percusión determina la presencia de:Distensión gaseosaLiquido libreHepatomegalia y disminución del volumen del hígadoEsplenomegaliaEstomago dilatado

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

Estado de la piel Tensión abdominalSensibilidadMasas abdominales

palpables Tamaño Posición Contorno Consistencia sensibilidad

Pulsación Movilidad Relación a órganos

abdominales Relación a la

pared abdominales

Crepito peritoneal Tono de la

percusión

PALPACIÓN DEL ABDOMENPalpación abdominal superficialManiobra de la mano del escultor de MerloManiobras del esfuerzoManiobra de GalambosCon manos separadasCon manos yuxtapuestasBimanual con manos sobrepuestas

MANIOBRA DE LA MANO DE ESCULTOR (MERLO)

Maniobras del Esfuerzo

Contracción del abdomen, con oposiciónContracción del abdomen mediante

elevación de las piernas.

Maniobra de tensión abdominal

PALPACIÓN DEL ABDOMENPalpación abdominal profundoManiobras de deslizamiento de Glenard y HausmannManiobra de MinkowskyManiobra de Yódice – SanmartinoManiobra de Obrastzow

MANIOBRAS DE DESLIZAMIENTO DE

GLENARD Y HAUSMANN

Con manos separadas Con manos yuxtapuestas Con manos sobrepuestas

Maniobra de Obrastzow

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL HÍGADO

EXPLORACIÓN FÍSICA

DEL HÍGADO Inspección hepática: En paciente normal es negativa Siendo que en las grandes

hepatomegalias puede observarse: Elevación de la parrilla costal derecha

EXPLORACIÓN FÍSICA

DEL HÍGADOPalpación hepática:

Nivel del borde inferior

Espesor y consistencia del borde

inferior Estado de la superficie hepático

Movilidad Sensibilidad Estado de la pared abdominal

Situación, volumen y sensibilidad

de la vesícula biliar

Vesícula palpable

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL HÍGADO

Maniobra de palpación hepática:

Maniobra de Matheau

Maniobra de Chauffard

Maniobra de Gilbert

Maniobra de Témpano de Hielo

Maniobra de mano de Cuchara

Maniobra de Güemes

Maniobra de Matheau

Maniobra de Chauffard

Maniobra de Gilbert

Maniobra de Témpano de Hielo

Maniobra de mano de Cuchara

Maniobra de Güemes

PERCUSIÓN HEPÁTICA

Percusión inmediataSigno de Jobert: Presencia de timpanismo Perforación de víscera

hueca

AUSCULTACIÓN HEPÁTICA

Pulso hepático:Reflujo sanguíneo que expande el hígado, propio de la Insuficiencia tricúspidea.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA VESÍCULA BILIAR

Signo de MurphyCuando el paciente refiere dolor en el

punto cístico e interrumpe la inspiración.

MANIOBRA DE MURPHY

Apendicitis:

Es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso.

Punto de Mc Burney* Mc Burney Izq. Diverticulitis

Signos en Examen Abdominal:

Sig. De Murphy o Detención Inspiratoria: Colecistitis Aguda.Signo del Psoas: Apendicitis.Dolor Contralateral: Enf Torácica o Abdm.Ombligo Azulado: Embarazo Eptopico.Signo del Obturador: Inflamacion Fascia.Signo de Rowsing: Apendicitis.Signo de la Navaja: Apendicitis.Signo de la Roque: Apendicitis.

Signo del Psoas o de Cope

Signo del ObturadorDolor fosa iliaca derecha;Inflamacion fascia alrededor

apéndice pélvico;

Signo de Rowsig:

Signo de la Navaja:

Signo de la Roque::

:

Ascitis:

Inspección: D.D, Liq ascitico a los flancos, Abdm Globoso, Huevo.

Palpación: Sig Temprano: Tumor consistente y Movil; Sig de la Onda Ascitica: Fluctuación abdominal.

Percusión: Maidez.

Abombamiento de los flancos a la inspección

Matidez en flancos a la percusión

Grado 1: Ascitis leve solo diagnosticable por ecografía.

Grado 2: Ascitis moderada que se manifiesta como una distensión abdominal moderada.

Grado 3: Ascitis intensa con marcada distensión abdominal.

CLASIFICACIÓN CLÁSICA+: Ascitis mínima, apenas detectable.++: Ascitis moderada+++: Ascitis masiva pero no a tensión++++: Ascitis masiva a tensión

Dolor Abdomin

al:A pariciónL ocalizaciónI ntensidadC arácterI rradiaciónA livio o aumento

Puntos Dolorosos Abdominales:

Hernias Abdominales. Congenita, Adquirida Traumaticas, Postoperatorio

Astacamiento-> Irreductible y dolorosa (toss, vomitos..)

Estrangulación-> Contenido herniano obstruye irrigacion $.

Hernia Umbilical Necrosada

CASO CLÍNICO COLECISTITIS AGUDA

ANAMNESIS:Paciente mujer de 58 años ingresa por dolor tipo cólico de aprox 1 día de evolución, asociado a náuseas. Niega alergia a medicamentos.

EXAMEN FÍSICO:Abdomen blando, depresible, Signo de Murphy positivo

DIAGNÓSTICO: COLECISTITIS AGUDA

HISTORIA CLÍNICA

ECOGRAFÍAHígado de 150 mm ecogenicidad inmcrementadaVesícula biliar: 140 x 53 mm. Pared de 5 mm con signo de doble parred. Varios cálculos en el bacinete de hasta 15 mm.Colédoco: 5 mm.Páncreas: tamaño y morfología normal.Bazo: altura 80 mm, parénquima heterogéneo.Cavidad no masas, no líquido libre

CC:1. Esteatosis hepática leve2. Litiasis vesicular3. Edema de pared vesicular que sugiere patología

inflamatoria aguda

VESÍCULA BILIAR

ANATOMÍASaco muscular distensible en forma de pera con un volumen en reposo de alrededor de 50 ml.Longitud: 7 – 10 cmDiámetro: 3-5 cm

Cond .biliar común

Tiene tres porciones:- FUNDUS: cuando está bien llena sobrepasa el borde hepático anterior y se apoya sobre la pared abdominal.- CUERPO: se apoya sobre la porción descendente del duodeno y flexura del colon- CUELLO: por donde sale el conducto cístico

ARTERIAS CÍSTICAS: rama de la arteria hepática DºVENAS CÍSTICAS:

Cond biliares y cuello: penetran en el hígado, vena porta, vena cond hepáticos-Cuerpo y Fondo: drena direct a la cara visceral del hígado (sinusoides)DRENAJE LINFÁTICO: g. císticos -> g. hepáticos -> g. celiacoNERVIOS: plexo celiaco. N vago. N frénico

HISTOLOGÍA

Senos de Rokitansky - Aschoff

Pliegue de la mucosa

FISIOLOGÍA

CONTRACCIÓN VESICULAR

ESTÍMULOSHormonasNeurales

Relajación Esfínter de Oddi

CCK

La grasa en el intestino (cél enteroendocrinas)

E+ la secreción de

COLECISTITIS

FISIOPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN Puede desencadenarse por 3 factores

INFLAMACIÓN MECÁNICA

INFLAMACIÓN QUÍMICA

INFLAMACIÓN

BACTERIANA

de presión intraluminal y distensión ISQUEMIA DE MUCOSA Y PARED VESICULAR.

Liberación de Lisolecitina (debida a la acción de fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y otros factores hísticos locales.

Microorganismo más frecuentes:E. Coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium 50 – 85 %

FACTORES DESENCADENANTES: • OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO: 90% por litiasis

• SIN OBSTRUCCION: por estasis biliar(ayuno prolongado)

• ACIDOS BILIARES: acción deletérea sobre membrana. Indice isolecitina

/lecitina aumenta.

• PROSTAGLANDINAS:PGE1.

• BACTERIAS: 50% cultivos positivos (Gram - intestinales).Bajo 1ª

48hs.,aumenta hasta el 5º-7ºd.

• ISQUEMIA: relacionada con la distensión de la pared vesicular con

disminución del flujo sanguíneo, siendo la mucosa la más sensible sobre

todo en el fondo vesicular.

Factores que afectan la composición de la bilis:EstasisContenido de colesterol y saturaciónProporción de la formación de bilisProporción de la absorción de agua y electrolitosInfección bacterianaNucleación de la formación de cálculosEstrógenosAgrupamiento alterado de la sal biliar

FISIOPATOLOGÍA

Factores que afectan la motilidad vesicular:Disminución de la relajación del esfinter de Oddi.Disminución de la contracción de la pared

muscular de la vesícula biliarHormonas ( aumento de somatostatina, estrogeno,

disminución de CCK)Control neural (Tono vagal)

FORMACIÓN DE

CÁLCULOS

90 % de los casos

TIPOS DE COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS CRÓNICA

DEFINICIÓN: Inflamación de la pared vesicular asociado a un cuadro clínico representado por dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación en hipocondrio derecho de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal , fiebre de más de 37,5°C y leucocitosis

COLECISTITIS AGUDA

DEFINICIÓN: Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar, es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda, lo cual lleva al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar.

COLECISTITIS CRÓNICA

COLECISTITIS AGUDA

Las edades con mayor predominio son

aquellas en etapas productivas 20-40

años.

El 90 % de las colecistitis son litiásicas

El microorganismo más frecuentemente

implicado es el E. coli.

EPIDEMIOLOGÍA

El 90 % de las colecistitis son litiásicas Los casos de colecistitis aguda alitiásicas (10 %) es

+ frecuente es varones, y puede verse en: Pacientes críticamente enfermos Pacientes traumatizados Grandes quemados Tras cirugía biliar Pacientes con nutrición parenteral prolongadas Tras circulación extracorpórea SIDA Aterosclerosis sistémica Niños con anomalías del tracto biliar o con determinadas

enfermedades sistémicas.

ETIOLOGÍA

COLECISTITIS ENFISEMATOSA:

• Se caracteriza por la presencia de gas en la luz y pared de la vesícula, producido generalmente por Clostridium perfinges.

• Evoluciona como una sepsis rápidamente progresiva, con alta mortalidad

• Primera manifestación en el 25%.

DOLOR ABDOMINAL EN HIPOC. DER.:

IRRADIADO A DORSO U HOMBRO DER.

FIEBRE

NAUSEAS Y VOMITOS

PACIENTE DIAFORÉTICA CON FACIE DOLOROSA

ICTERICIA en el 10% de los casos

DISTENSIÓN ABDOMINAL

MURPHY POSITIVO

VESICULA PALPABLE(1/3 de los casos)

CUADRO CLÍNICO

• En el hipocondrio derecho• Moderado a intenso, empeora de manera progresiva. • Tipo cólico o punzante.• Aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados,

irritantes ,grasas, colecistoquinéticos (café, chocolate)• Disminuye con la deambulacion y el ayuno (algunas

ocasiones).• Puede tener una duración mínima 5-10 minutos o durar

varias horas.• Muchas ocasiones este dolor se puede irradiar a espalda,

zona interescapular, escápula o hacia hombro derecho.• 60 – 70 % de pacientes refieren haber tenido ataques

anteriores que remitieron espontáneamente.

DOLOR ABDOMINAL

EXPLORACIÓN

Hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la inspiración. (Signo de Murphy positivo)

ICTERICIA: No es habitual, sólo cuando se produce una colecistopancreatitis (compresión extrínseca del colédoco por vesícula severamente inflamada)

Si el dolor intensifica de forma súbita, y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de 39 ºC, sospechar PERFORACIÓN VESICULAR

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS CARACTERÍSTICA + EXPLORACIÓN FÍSICA

DOLOR en hipocondrio derecho de comienzo bruscoFIEBRELEUCOCITOSIS

TRIADA MUY SUGERENTE

• 75%: leucocitosis: glóbulos blancos, mayor a 10000

con desviación a la izquierda

• 25% :bilirrubina elevada.

• 25%: ligero aumento de las transaminasas.

LABORATORIO

• RX SIMPLE: –cálculos de Ca radioopacos en un

20%– ileo regional–gas intramural

IMÁGENES

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

• ECOGRAFÍA: método de elección con una sensibilidad y especificidad del 95 %.

CRITERIOS MAYORES

halo hipoecogénico perivesicular

diámetro vesicular ant.post mayor a 4.5 cm

CRITERIOS MENORES

engrosamiento de la pared (> 3mm)

barro biliar

litiasis vesicular: 90 – 95%

Murphy ecográfico positivo

IMÁGENES

• Colecistitis enfisematosa

ECOGRAFÍA

• Colecistitis gangrenosa

ECOGRAFÍA

• TAC: valor limitado, se realiza en caso de duda o para la ubicación de colecciones paravesiculares.

Grosor parietal > 2 mm

Diámetro vesicular > 5 cm

IMÁGENES

• PANCREATITIS AGUDA• ULCERA PEPTICA• COLICO RENAL• HEPATITIS ALCOHOLICA• OTROS CUADROS: hidatidosis hepática

absceso hepático

tumor hepático complicado

cáncer de vesícula

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

EMPIEMA

PERFORACION VESICULAR: por isquemia, perforación e infección.

Tipo I: libre en cavidad

Tipo II: (50%) subagudas, con adherencias, localizan al absceso.

Tipo III: crónica, con fístula entre vesícula y otro órgano.

COMPLICACIONES

FORMACIÓN DE FÍSTULAS

ÍLEO BILIAR

SINDROME DE MIRIZZI: complicación rara en la que un cálculo vesicular impacta em um conducto cístico o el cuello de la vesícula com lo cual comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia.

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

• INICIAL: periodo de estabilización– Hospitalización– Hidratación parenteral.– Corrección de alteraciones elctrolíticas.– Suspención de ingesta oral– Analgésicos: miperidina o AINES.– Antibióticos (por VEV)– Sonda Nasogástrica

TRATAMIENTO INICIAL

Piperacilina o mezlocilinaAmpicilina – sulbactamCIPROFLOXACINA, moxifloxacina.Cefalosporina de 3º generación

Identidad de microorg + comunes: E. coli, Klebsiella, Streptococcus

Conviene agregar metronidazol que es efectivo contra anaerobios

Las complicaciones posoperatorias (infección de herida, formación de abcesos o sepsis se reducen en pacientes tratado con ATB

CIRUGÍA

ABIERTA

LAPAROSCÓPICA

PERCUTÁNEA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA

Gracias por Sú Atención!!