{ANATOMÍA DEL TRIGÉMINO

El trigémino es el nervio craneal más grande y contiene fibras tanto sensitivas como motoras.

Es el nervio sensitivo para mayor parte de la cabeza y el nervio motor par varios músculos, que incluyen los músculos de la masticación.

Sensitivo principal Espinal Mesencefálico Motor.

Núcleos

Las sensaciones del dolor, temperatura, tacto y presión proveniente de la piel del rosto y de las mucosas se propagan a lo largo de los axones cuyos cuerpos celulares están ubicados en el ganglio semilunar o ganglio sensitivo del trigémino.

Componentes Sensitivos del Trigémino

Nervio Oftálmico (v1) Nervio lagrimal Nervio frontal Nervio nasociliar

Nervio maxilar (v2) Ramos meníngeos Nervio cigomático Nervio

pterigopalatino Rama faríngea Rama palatina

mayor o palatina anterior

Rama palatina posterior

Nervio Mandibular (v 3)Motores Pterigoideo Medio Nervio para el tensor del velo del paladar Nervio para el tensor del tímpano Maseterino Temporal profundo Pterigoideo externo Nervio para el milohioideo Nervio para el fascículo

anterior del diagástrico.

Nervio Mandibular (v3)Sensitivo Bucal Auriculotemporal Auricular anterior Orificio auditivo

externo Nervio articular (para la A.T.M.) Temporal superficial Lingual Alveolar inferior Dental Incisivo Mentoniano Rama meníngea

El recorrido del trigémino

TECNICAS EXPLORATORIAS

Sensibilidad al tacto: Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico, un algodon o simplemente rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, ambos lados, y en sentido descendente, desde el vertex hacia el mentón.

Sensibilidad dolorosa: De igual manera pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio.

Sensibilidad térmica: Se puede evaluar con dos tubos de ensayos, uno conteniendo agua fría y el otro agua caliente, que deberán apoyarse en forma alternante sobre la cara del paciente.

EXPLORACION SENSITIVA

Se evalúa los músculos de la masticación pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula al mismo tiempo que se palpa los músculos maseteros y temporales los cuales deben contraerse de manera bilateral.

Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

Para evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula.

EXPLORACION MOTORA

Tiene como vía aferente al trigémino y como vía eferente al facial. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Se les solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado normal se produce un parpadeo rápido bilateral.

Reflejo corneano o corneopalpebral:

Reflejo glabelar o nasopalpebral:

Se explora percutiendo a nivel frontal sobre la línea media, observándose la oclusión palpebral bilateral.

Reflejo estornutatorio: 

La excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo.

REFLEJOS

Reflejo maseterino:

Esta integrado por una via trigemino-trigeminal. Se le solicita al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre el con el martillo de reflejos. Se observa entonces un movimiento mentoniano de ascenso rápido.

Reflejo superciliar:

Se obtiene percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral.

La inervación supranuclear trigeminal es bilateral y por ello sus lesiones unilaterales pueden no manifestarse con signos clínicos ostensibles.

Sin embargo, a veces predomina el control cruzado, que eventualmente puede originar paresia mandibular contralateral.

Lesiones Supranucleares

Las lesiones bilaterales corticonucleares pueden producir paresia o parálisis bilateral con boca entreabierta, hiperreflexia maseterica y trofismo

preservado.

CAUSAS:

Déficit motriz unilateral se debe a lesión en el haz corticobulbar por infartos, hemorragias, tumores u otras.

Lesión bilateral se debe a síndrome pseudo o suprabulbar, por encefalopatía vascular o enfermedad de la motoneurona (esclerosis lateral amiatrófica).

ALTERACIONES INFRANUCLEARES

CARACTERÍSTICAS

Afectación de la sensibilidad (en todas sus formas) en el territorio de la rama afectada.

Disminución o abolición de los

reflejos correspondientes.

LIN DISTAL AL GANGLIO DE GASSER

Características

• Causan hipoestesia en su distribución cutánea (cuero cabelludo, frente, parpado superior y nariz medial) y mucosa, o en la de alguna de sus ramas: nasal, frontal o lagrimal. Existe hipo o arreflexia corneana o cunjuntival.

Lesiones del nervio

oftálmico

• Provocan hipoestesia en su distribución (piel de parpado inferior, mejilla, nariz, labio superior, dientes, paladar y mucosa nasal inferior). Cuando afectan al nervio infraorbitario causan solo hipoestesia yugal (sindrome de la mejilla dormida). Existe hipo o arreflexia corneana o conjuntival.

Lesiones del nervio maxilar

superior

• Originan hipoestesia en su distribución (región temporal, sien, mejilla posterior, labio inferior, mentón, dientes, encías inferiores, dos tercios anteriores de la lengua, piso de boca y mucosa yugal). Si se compromete mas proximalmente, se agregará parálisis mandibular, que se caracteriza por:

Lesiones del nervio

mandibular

Los músculos masetero y temporal forman escaso relieve

y no se palpa su contracción al apretar las arcadas dentarias.

La mandíbula se desvía hacia el lado paralizado cuando el

paciente abre la boca, por acción del

pterigoideo externo del lado sano.

La mandíbula no puede desviarse voluntariamente

hacia el lado sano, por parálisis del

pterigoideo externo homolateral a la

lesión.

Atrofia y fasciculaciones

temporomaseterinas de grado variable.

Puede existir trastornos del oído,

por parálisis del musculo del martillo.

Eventualmente, trastornos tróficos

como perdida dentaria, edema y

ulceraciones gingivales, ulceración

corneana.

Las ramas cutáneas de los nervios maxilar y mandibular se comprometen por neuropatías sensitivas causadas por neoplasias: linfomas, leucosis, mieloma, carcinoma de pulmón y mama, meningitis carcinomatosa, carcinomas de piel.

Las cirugías y extracciones dentales son causa de trastorno sensitivo por lesión de ramas del nervio dentario inferior o del lingual.

Cirugías maxilares, frac-turas y masas ocupantes infraesfenoidales o de cavum pueden comprimir las ramas maxilares en su trayecto, dando manifestaciones según la altura del compromiso.

Las patologías que afectan al seno cavernoso o la hendidura esfenoidal comprometen a la rama oftálmica junto a los nervios oculomotores, y en menor medida a la rama maxilar.

Las osteítis o metástasis del vértice del peñasco lesiona la rama oftálmica.

El ganglio semilunar se afecta por Herpes Zóster, colagenopatías, Síndrome de Sjogren, TBC, sarcoidosis, infección y traumatismo.

Tumores, granulomas, infecciones y fracturas de la fosa craneal media pueden comprometer a las raíces de los nervios proximales al ganglio semilunar.

Causas

LIN EN EL GANGLIO DE GASSER

Características:

Se suelen comprometer las tres ramas del trigémino, total o parcialmente. Suele existir dolor, parestesias o hipoestesia en la hemicara homolateral, de

extensión variable. Los sugestivo es que los síntomas y signos sobrepasan el territorio

individual de cada rama. Como la rama motora del trigémino se une al nervio mandibular

distalmente, mas allá del ganglio de Gasser, no suele producir déficit motor.

Causas: Las mismas que la anterior.

LIN PROXIMAL AL GANGLIO DE GASSER

Características:Las manifestaciones son similares a las halladas en las lesiones situadas en el ganglio, pero es mas frecuente que se acompañen de compromiso de otros nervios, en parciular VI, VII y VIII.

Causas: Las mismas que la anterior.

LESIÓN DEL NÚCLEO Y HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO

Características:

Causa hipoestesia táctil y termoalgésia homolaterales: Intraoral o en labios si dicha lesión es protuberancial En mejilla medial, nariz y párpados si es bulbar En mentón, mejilla lateral, y región superciliar si es cervical alta En mandíbula, región preauricular y frente si es cervical baja (distribución sensitiva

facial rostrocaudal en catáfila)

Con frecuencia se asocia a termoalgesia en el hemicuerpo contralateral por compromiso del haz espinotalámico lateral, que contiene fibras decusadas de sensibilidad termoalgésica corporal.

Causas: Los tumores del ángulo pontocerebeloso (meningioma, neurinoma del acústico) comprometen el VIII, V y VII nervio.

Neuralgia Del Trigémino

Definición:

Afección dolorosa crónica que afecta al trigémino

FisiopatologíaLos síntomas son consecuencia de la generación ectópica de

potenciales de acción en fibras aferentes sensibles al dolor, de la raíz del V par craneal, antes que penetren en la cara lateral de la

protuberancia.

causada por:

Presión sobre el nervio trigémino a causa de un tumor o un vaso

sanguíneo hinchado

Esclerosis multiple

PRESIÓN SOBRE EL NERVIO TRIGÉMINO A CAUSA DE UN TUMOR O UN VASO SANGUÍNEO HINCHADO

ESCLEROSIS MULTIPLE

Manifestaciones clínicas

signo característico es la presencia de zonas

"desencadenantes" o gatillo, típicamente en la cara, los

labios o la lengua, que originan los ataques.

Paroxismos de dolor intenso de los labios, las encías, los

carrillos y el mentón.

• La Neuralgia del trigémino Tipo 1 si más del 50 por ciento del dolor que sienten es súbito, intermitente, agudo y punzante o del tipo de shock. 

• La neuralgia del trigémino Tipo 2 implica dolor que es constante, persistente o quemante más del 50 por ciento del tiempo.

Población AfectadaMás a menudo en personas mayores de

50 años.

El trastorno es más común en mujeres que en hombres. 

Existe alguna evidencia de que el trastorno es hereditario.

Diagnostico

Se basa:

• Antecedentes médicos del paciente.

• Descripción de los síntomas.

• Examen físico.

• Examen neurológico minucioso realizado por un médico (los cuales pueden ser alteraciones de los sentidos, parálisis de las alteraciones de los músculos elevadores de la mandíbula, conservación de los movimientos de los músculos de la frente, parpados, y labio).

• Estudio con imágenes de resonancia magnética para descartar un tumor o esclerosis múltiple como la causa de su dolor. 

• La angiografía por resonancia magnética

Diagnóstico diferencial Dolor por jaqueca o cefalea en "brotes”.

Arteritis temporal.

Si la neuralgia del trigémino aparece en un adulto joven o es bilateral, una de las entidades que hay que considerar de manera decidida es la esclerosis múltiple.

Masas patológicas, como aneurismas, neurofibromas o meningiomas, por lo común producen signos objetivos de pérdida sensitiva en la distribución del trigémino.

GRACIAS