1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente adulta mayor de 86 años de edad ingresa al servicio de emergencia a las 7:20 am en

silla de ruedas despierta, no pronuncia palabras, acompañada de familiar quien refiere que al

despertar manifestó dolor de cabeza intenso, motivo por el cual asisten. Al controlar las

funciones vitales presentó:

P/A: 180/100 P: 98 X´ FR: 22 X´ T°: 36.9

Cerca de las 7:30 paciente es evaluada por medico de turno quien solicita la administración

de captopril sublingual una tableta de 200mg, paciente queda en observación en la silla de

ruedas alrededor de las 8:00 am inicia con respiración ineficaz y sialorrea, se controla la

saturación de oxigeno: 86% administrándose oxígeno con mascarilla a 5 litros por minuto. A las

8:30 se instala vía periférica permeable administrándose ClNa al 0.9% seguidamente se le

administra furosemida 2 ampollas ev. Se le ingresa a reposo donde el medico de turno

procede a colocar un tubo de mayo y procedemos a aspirar secreciones y se efectiviza

electrocardiograma. 9:10 se evidencia relajación de esfínteres y se procede a la colocación de

sonda vesical con bolsa colectora se instala monitor para control y monitoreo de las funciones

vitales:

P/A: 220/120 P: 70X´ FR: 22X´

9:40, paciente en mal estado general, chocada pasa a las unidad de trauma shock, médico de

la unidad de cuidados intensivos coloca un tubo endo-traqueal número 18 se aspirara

secreciones blanquecinas. Paciente recibe ventilación asistida a ambu.

10:30 control de funciones vitales: P/A: 170/110 FC: 89 X’ FR: 23 X’ T°: 36.2 SatO2: 90% se

le toma muestra de sangre arterial para análisis de gases arteriales, se coloca sonda

nasogástrica y se aspira secreción liquida blanquecina con rastras de sangre. Se toma paca

radiográfica y tomografía axial computarizada, 12:10 se controla funciones vitales: P/A:

187/80 FC: 70 X’ FR: 29 X’ T°: 36.1 SatO 2: 99%. A la valoración, paciente en mal estado

general, pupilas isocoras midriáticas no reactivas ausencia del reflejo corneal; abdomen

blando represable, sonda nasogástrica drenando a gravedad eliminando secreción biliosa,

sonda Foley permeable conectada a bolsa colectora, orina de color amarillo claro al estímulo

doloroso moviliza levemente los miembros superiores e inferiores con escala de Glasgow en 5

puntos

RECOLECCIÓN DE DATOS

A. Filiación:

Nombre: Oliva Merino Antonina

Edad: 85 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza.

Peso: 59 kg.

Estado civil: Casada

Grado de instrucción: Secundaria completa

Idioma: Castellano

Religión: Católico

Lugar de Nacimiento: Chimbote

Fecha de nacimiento: 21 de diciembre 1928

Lugar de procedencia: Chimbote

Fecha de Ingreso: 23/05/13

B. Valoración.

Paciente de sexo femenino de 85 años de edad con Diagnostico de Enfermedad

Cerebro Vascular Hemorrágico Intraparenquimal Masivo Sumado a Crisis Hipertensiva

y Neumonía Aspirativa; se encuentra en mal estado general con Escala de Glasgow e 3

puntos, palidez marcada en piel y mucosas, con tubo endotraquel conectado a ambú

para ventilación asistida y tubo de mayo para aspirar secreciones, sonda nasogástrica

drenando secreción biliosa, catéter venoso periférico en ambas extremidades

superiores, permeable infundiendo ClNa al 0.9% en el izquierdo y dopamina en el

derecho; y sonda vesical permeable drenando en bolsa colectora.

C. Examen Físico Céfalo–Caudal:

Mal estado general con Escala de Glasgow de 3 puntos (coma). Se encuentra

en un estado regular de higiene.

Cabeza: Diámetros normales, normo cefálico, escaza implantación de cuero

cabelludo, ligeramente limpio.

Frente: Simétrico, no presenta cicatriz.

Cejas: Simétrico, libre de cicatrices, buena implantación.

Ojos: Conjuntivas normales

Pestañas: Simétrico y pobladas.

Pupilas: Isocoras midriáticas, no foto reactivas y ausencia de reflejo corneal.

Nariz: Permeable, simétrico, presencia de sonda nasogástrica en fosa nasal

derecha.

Oído: Formación de pabellón auricular.

Cara: piel pálida, presenta manchas propias del embarazo.

Boca: Mucosa seca, ausencia de algunas piezas dentarias, presencia de tubo

endotraquel t tubo de mayo.

Cuello: Simetría, tráquea central móvil.

Tórax: Simétrico, presencia de derivaciones precordiales.

Mamas: Simétrico, pigmentación de areola presencia de estrías.

Abdomen: ligeramente blando distendido.

Miembros Superiores: simétricos, íntegros, con vía periférica en ambos brazos

con cloruro de sodio al 0.9% e infusión de dopamina.

Genito urinario: relajación de esfínter, presencia de sonda Foley conectado a

bolsa colectora.

Miembros Inferiores: simétricos con presencia de edemas en los pies.

D. Controles De Signos Vitales al ingreso del paciente

Presión

Arterial

Frecuencia

Cardiaca:

Frecuencia

Respiratoria:

Temperatura: Saturación de O2:

180/100 98 X’ 22 X’ 36.9 93%.

E. Diagnostico Medico:

Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágico Masivo + Crisis hipertensiva

2. MARCO TEORICO:

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRÁGICO.

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido

desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa

aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia

cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones

transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal

irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección

hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.

a) Hemorragia intraparenquimatosa: Tipo de ictus hemorrágico en el cual se produce

hemorragia directamente en el encéfalo. Es causada muy a menudo por hipertensión y

se asocia con aumento de la presión intracraneal. La ICH suele ocurrir en los ganglios

basales, tálamo, protuberancia y sustancia blanca cerebral y cerebelar. Corresponde,

en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares y su índice de mortalidad es

de 50%.

b)Hemorragia intraparenquimatosa Hipertensiva: la hemorragia parenquimatosa

hipertensiva suele ser consecuencia de la ruptura espontanea de una arteriola

penetrante en la profundidad de cerebro. Las ubicaciones más frecuentes son: los

ganglios basales (el putamen, el tálamo, y la sustancia blanca profunda adyacente), la

parte profunda del cerebro y la protuberancia. Las arterias de las zonas mencionadas

al parecer son más propensas a lesionarse a causa de la hipertensión. Algunas veces

la hemorragia es escasa y otras se forma un gran coagulo que comprime al tejido

adyacente, provocando la herniación del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el

sistema ventricular lo que incrementa considerablemente la morbilidad. La mayor

parte de las hemorragias intracraneales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 a

90min, mientras que las segundarias a un tratamiento anticoagulante se prolonga

hasta 24 a 48 h. En un plazo de 48 h, los macrófagos comienzan a fagocitar la

superficie más externa de la hemorragia, al cabo de unos seis meses, la hemorragia

suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de

color naranja, revestido por tejido cicatricial glial y macrófagos cargados de

hemosiderina.

c) Fisiopatología. La Hemorragia Intracraneal hipertensiva es el resultado de la ruptura de

la pared de pequeñas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los micro

aneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneración de la media y

de la capa muscular, con hialinización de la íntima y formación de microhemorragias y

trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de

bifurcación, en donde la degeneración de sus capas es más prominente. La hemorragia

cerebral hipertensiva muy probablemente del sangramiento de un vaso arterial único,

sin clara relación con los microaneurismas de Charcot y Buachard, por la ruptura de la

pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo

haber relación entre el diámetro de la arteria comprometida y el tamaño de la

hemorragia. No hay por contrario relación entre severidad de la hipertensión y la

magnitud de la hemorragia, existe más bien correlación precipitante con alza

momentánea de la presión arterial por esfuerzo físico, estress emocional, o por

medicación simpático mimético. Esto se pone de manifiesto porque la mayoría de las

hemorragias se presentan en vigilia y actividad. La hemorragia determina

hipertensión endocraneal y alteración de los mecanismos de autorregulación de la

circulación con desarrollo de isquemia local y edema. La hemorragia ocupa espacio y

desplaza al tejido sano, irrumpe en el disecando entre las fibras de la sustancia

blanca

d)Manifestaciones Clínicas: se caracteriza por una deficiencia neurológica focal de

comienzo brusco. Las convulsiones son poco frecuentes. La deficiencia neurológica

empeora durante los 30 a 90 min, y se acompaña de un nivel de vigilia ves más

apagado y de signos de hipertensión intracraneal como cefalea y vómitos. La

hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva más frecuente, se ubica

invariablemente en la capsula interna adyacente, por lo tanto la hemiplejía

contralateral, constituye el signo centinela. En los casos más leves la cara se desvía

hacia un lado por 5 a 30 min, el lenguaje es entrecortado, los brazos y las piernas

pierden fuerzas y los ajos se desvían hacia el lado opuesto de la hemiparesia. En

algunos casos, la parálisis empeora hasta que las extremidades son flácidas o

presenten rigidez en extensión. Cuando hemorragia es abundante la degenera en

estupor a medida que aparecen los signos de compresión de la parte superior del

tronco encefálico. A continuación el paciente cae en coma, que se acompaña de

respiración profunda irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fija, y

rigidez de descerebración.

En los casos más leves, el edema que se acumula en el tejido cerebral adyacente

provocando deterioro progresivo 12 a 72 horas.

e) Diagnóstico: la hemorragia suele descubrirse de manera fortuita al realizar una

tomografía computarizada CT del encéfalo durante la evaluación inmediata de un

accidente cerebrovascular.

f) Tratamiento de urgencia: es importante prestar especial atención al cuidado de las vías

aéreas, pues a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido. También es

importante mantener la presión arterial inicial hasta conocer los resultados de la TC.

En los pacientes con una hemorragia subaracnoideo, la presión arterial se debe

normalizar con medicamentos no vasodilatadores. En caso de hemorragia cerebelosa

o con depresión del estado mental y signos radiográficos de hidrocefalia se realiza una

evacuación neuroquirúrgica de urgencia. Los datos de la exploración física y los

resultados de la CT dictaran la necesidad de realizar pruebas de nueroimagen como

una resonancia magnética o una angiografía cerebral ordinaria. Pacientes letárgicos o

en estados de coma deben recibir tratamiento para una supuesta hipertensión

intracraneal, con intubación traqueal e hiperventilación, administración de manitol y

elevación de la cabecera de la cama al mismo tiempo que se solicita una valoración

quirúrgica.

CRISIS HIPERTENSIVA

Se define como la elevación de la presión arterial (PA), habitualmente superior a

220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y

emergencia hipertensiva. En situaciones que se acompañan de hipertensión

intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminución del

flujo sanguíneo cerebral o en los traumatismos craneoencefálicos, así como en

pacientes tetrapléjicos que presentan lesión medular por encima de las neuronas

simpáticas, se han descrito crisis hipertensivas.

3. Diagnósticos de Enfermería

Datos Seleccionados

Confrontación Con La Literatura Análisis e Interpretación Diagnóstico de Enfermería

Crisis

Hipertensiva.

Incremento intenso y repentino de la presión

arterial a un nivel que supera los 200-120 mm Hg,

que aparece con más frecuencia en la hipertensión

no tratada y en los pacientes que han dejado de

tomar la medicación antihipertensiva prescrita.

Entre los signos característicos se incluyen cefalea

marcada, vértigo, diplopía, tinnitus, hemorragia

nasal, contracciones musculares, taquicardia y

otras arritmias cardíacas, la distensión de las venas

del cuello, pulso débil, náuseas y vómitos. El

paciente puede estar confuso, irritable o

estuporoso, y esta crisis puede facilitar la aparición

de convulsiones, coma, infarto de miocardio,

insuficiencia renal, parada cardíaca o ictus.

La presión arterial con valores

superiores a 230/150 causa

muchos problemas

especialmente a nivel

neurológico y más aún si se

presenta en pacientes de edad

avanzada. Los signos como:

cefalea intensa y desorientación

sin respuesta verbal son que nos

llevan a pensar que la paciente

corre el riesgo hacer un accidente

cerebro vascular. En el caso de la

paciente presentaba estos

síntomas agregando epistaxis.

Alteración del bienestar R/C

vasodilatación (cefalea)

evidenciado por aumento de

la tensión arterial.

Perdida De La

Conciencia

El contenido de la conciencia que consiste en la

suma de las funciones cognitivas (memoria) y

afectivas, y el nivel de conciencia que se mide por

La enfermedad cerebrovascular

excepcionalmente cursa con

pérdida de conciencia o

Deterioro del intercambio

gaseoso R/C accidente

cerebrovascular hemorrágico

la intensidad del estímulo requerido para

mantener los ojos abiertos y que invariablemente

suele acompañarse de pérdida de tono muscular.

Puede existir, pues, alteración del contenido de la

conciencia sin afectarse el nivel de la misma (por

ejemplo, crisis parcial compleja).

acompañarse de cefalea brusca

causando daño cerebral u

deteriorando la fisiología de

diferentes órganos. En caso de la

paciente, se mostraba

desorientada, con dificultad para

el intercambio gaseoso, relajación

de esfínteres.

E/E confusión y agitación.

Incontinencia urinaria total

r/c disfunción neurológica que

desencadena la micción en

momentos impredecibles e/e

falta de conciencia del llenado

vesical.

Coma Estado de inconsciencia profunda, caracterizado

por la ausencia de movimientos oculares

espontáneos, de respuesta a estímulos dolorosos y

del lenguaje. La persona no puede ser despertada.

El coma puede ser el resultado de un traumatismo,

tumor cerebral, hematoma, estado tóxico,

enfermedades infecciosas agudas con encefalitis,

enfermedad vascular, envenenamiento, acidosis

diabética o intoxicación.

Paciente en coma profundo con

escala como de Glasgow 4

puntos, se relacionado a muerte

cerebral esto debido a la

hemorragia masiva producto de

la hipertensión arterial, por ende

ruptura de arteria y arteriolas que

irrigan el cerebro. Tal como lo

muestra la placa de rayos x y la

tomografía axial computarizada,

se observa

Deterioro de la movilidad

física r/c deterioro

neuromuscular (muerte

cerebral) e/e postra miento

en cama y escala de coma

Glasgow 4 puntos.

Deterioro de la nutrición r/c

nervios craneales dañados e/e

incapacidad para deglutir

alimentos.

4. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Deterioro del intercambio gaseoso

R/C accidente cerebrovascular

hemorrágico E/E confusión y

agitación.

1. Alteración del bienestar R/C

vasodilatación (cefalea) evidenciado

por aumento de la tensión arterial.

Incontinencia urinaria total r/c

disfunción neurológica que

desencadena la micción en

momentos impredecibles e/e falta

de conciencia del llenado vesical.

2. Deterioro del intercambio gaseoso

R/C accidente cerebrovascular

hemorrágico E/E confusión y

agitación.

Deterioro de la movilidad física r/c

deterioro neuromuscular (muerte

cerebral) e/e postra miento en

cama y escala de coma Glasgow 4

puntos.

3. Incontinencia urinaria total r/c

disfunción neurológica que

desencadena la micción en

momentos impredecibles e/e falta

de conciencia del llenado vesical.

Alteración del bienestar R/C

vasodilatación (cefalea) evidenciado

por aumento de la tensión arterial.

4. Deterioro de la movilidad física r/c

deterioro neuromuscular (muerte

cerebral) e/e postra miento en

cama y escala de coma Glasgow 4

puntos.

5. PLANEACION Y EJECUCION

DIGANOSTICO OBJETIVO ACCION DE

ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Alteración del bienestar R/C vasodilatación (cefalea) evidenciado por aumento de la tensión arterial

Paciente lograra disminuir cefalea intensa, con ayuda del personal sanitario.

Lavado de manos.

Control de funciones vitales al inicio y cada 30 minutos. P/A: 180 / 100 , P:98, R:22, T°:36.9

Es una medida importante para evitar la diseminación de microorganismo. Una buena técnica aséptica es la que limita la transmisión de gérmenes de una persona a otra. La enfermera debe lavarse las manos antes y después de estar en contacto con un paciente. El lavado antes evita llenar microorganismos de alguna y otra persona o artículo. El lavado después reduce al mínimo la desimanación de microorganismos a otras personas en particular a otras pacientes.

Son una manera rápida y eficaz de controlar el estado de un paciente o de identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a una intervención.Como indicadores del estado de salud, estas medidas indican la efectividad de las funciones corporales circulatoria, respiratoria, nerviosa y endocrina, por lo tanto indican un cambio en una función fisiológica.

El captopril Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina prescrito para el tratamiento de la hipertensión grave. La furosemida la furosemida es diurético prescrito para el tratamiento de la

Paciente reposa

en silla de

ruedas, tranquila

ventila

espontáneament

e. Se controla

presión arterial a

los 20 min,

130/100 mmHg.

A los 40 min, de

recibir

tratamiento

paciente refiere

molestias

Administrar medicamentos prescritos por el médico. -captopril. -furosemida

hipertensión, insuficiencia renal y edema (cefalea intensa),

control de

presión arterial,

220/120 mmHg.

Paciente es

llevada a reposo

de emergencia

Deterioro del intercambio

gaseoso R/C accidente

cerebrovascular

hemorrágico E/E confusión

y agitación.

Paciente lograra

adecuada

perfusión tisular

con ayuda del

personal de salud

Lavado de manos.

Oxigeno terapia.

Posición semifowler.

Control de funciones vitales.P/A: 170/110, FC: 89 X’ FR: 23 X’ T°: 36.2 SatO2: 90%.

Mantener vías aéreas

Administración de oxígeno a un paciente según una pauta dosis-respuesta en la que el oxígeno se considera un fármaco, utilizándose la mínima cantidad de gas para producir los efectos terapéuticos deseados.

Esta posición ayuda a que el paciente pueda ventilar adecuadamente y disminuya la presión intracraneal.

Mantener vías aéreas permeables y sin secreciones ayudara a que el paciente restablezca la frecuencia respiratoria y

Paciente en mal

estado general,

no restablece

función

respiratoria, leve

disminución en

presión arterial

presión arterial

con oxígeno a 10

litros

permeables.

Cuidados de enfermería del tubo de mayo y endotraquial.

evitara que sea fuente de cultivo paro microorganismos patógenos.

La aspiración del tubo endotraqueal permitirá que esta mantenga su luz y permita la oxigenación del paciente

Incontinencia urinaria total

r/c disfunción neurológica

que desencadena la

micción en momentos

impredecibles e/e falta de

conciencia del llenado

vesical.

Proteger la

integridad tisular

del paciente.

Lavado de manos.

Colocación de

sondaje vesical.

Educar al familiar para el cuidado de la piel del paciente

Procedimiento para eliminar orina mediante una sonda urinaria introducida a través del meato urinario y de la uretra hasta la vejiga. Se realiza para reducir la distensión si no es posible la micción voluntaria (como después de un traumatismo o de una intervención), en la preparación y durante la anestesia, cuando se requiere una muestra de orina de la vejiga o si hay que administrar medicación en la vejiga. Puede utilizarse una sonda recta o una sonda de retención con balón.

Esto incentivara la participación de los interesados a dar cuidados al paciente.

conjuantamente con el personal técnico.

Deterioro de la movilidad

física r/c deterioro

neuromuscular (muerte

cerebral) e/e postra

miento en cama y escala

de coma Glasgow 4

puntos.

Paciente evitara

hacer puntos de

presión con ayuda

del personal de

salud

Lavado de manos.

Realizar cambios

posturales cada de

2 o 3 horas y

colocar guantes

con agua tibia.

Evitar los puntos de presión en pacientes en estado de coma es de vital importancia ya que evita que estos se laceren y pueda convertirse en ulceras por presión y permite elevar la calidad de vida en algunos pacientes.

Paciente en mal

estado general

con ventilación

asistida, queda

en unidad.

Médicos

reevalúan y

pronostica

fallecimiento en

cualquier

momento.

6. Bibliografía.

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cerebral en México, 2000-2008: Una exhortación a la acción. Rev Mex Neuroci.

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subtype of acute ischemic stroke. Definitions