Prevención Primaria ECV con FCOS

• Prevención en sanos

– Eficacia magnitud suficiente– Beneficio/riesgo favorable– Intervención coste efectiva

Presión arterial y RCV

• 20 mmHg de diferencia en la PAS usual se asocia con alrededor del x2 en las tasas de mortalidad por ACV o CI (similar para 10 mmHg de diferencia en PAD)

• Se aprecia una relación continua, gradual e independiente entre PA y mortalidad por ACV.

En mayores se da una relación inversa PA/morbimortalidad CV• En mayores de 60 años la PAD baja se asocia con mayor

incidencia de CI (Seguimiento 20 años estudio Framingham.)

• En mayores de 85 años la mortalidad es mayor en personas con PA baja (PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Rastas, Seguimiento 9 años.)

• PREDICCION <50 años PAD >60 años PP (>60)

EFICACIA de antihipertensivos/placebo

• Los ECA con antihipertensivos frente a placebo en prevención primaria han incluido, en general, más mujeres que varones, con una media de edad de 70 años, PA medias de 180 mmHg y han durado 5 años.

La mortalidad sólo es reducida por tiazidas (solas o asociadas a BB).

RAR 1,1-1,3%Los ACV son reducidos por: (RAR) Tiazidas 2,3% ACA 1,4% BB 0,6% Tz+BB 1,1%Los episodios coronarios sólo

se reducen con tiazidas (solas o asociadas a BB).

RAR 1,9%

RESULTADOS (RAR)NombreFecha

MT(%)

MCV(%)

MCo(%)

MCe(%)

CI(%)

ACV(%)

ECV(%)

IC(%)

TIAZIDASEWPHE1985

2,7 5,8 4,1 2,3 2,4 3,6 nd nd

SHEP-P1989

-0,7 1,5 0,7 1,4 0,0 3,1 3,9 0,5

SHEP1991

1,2 0,9 0,6 0,2 1,5 2,4 3,8 2,2

MRC-O1992

1,8 2,0 1,9 0,4 2,7 1,9 4,1 nd

HYVET2008

2,2 1,2 0,4 0,8 0,2 1,0 3,0 1,8

BBIPPPSH1985

0,2 0,4 0,1 0,1 0,3 0,0 0,3 nd

MRC1985

0,2 0,1 0,1 0,0 0,4 0,3 0,8 nd

Coope1986

0,5 2,4 -0,1 2,3 -0,2 3,6 6,5 2,5

MRC-O1992

-0,9 -0,5 -0,2 0,0 -0,1 1,0 0,3 nd

TZ + BBSTOP-H1991 3,3 2,9 1,2 1,3 0,4 2,9 4,4 2,4

MRC-O1992

0,4 0,8 1,1 0,2 1,3 1,4 2,1 nd

ACASYST-EUR1997 y 99

0,8 0,9 nd 0,3 0,5 1,4 2,4 0,6

ARA IISCOPE2003

0,4 0,3 0,0 0,1 -0,3 1,1 1,1 nd

• El objetivo en población general es 140/90 mmHg. Pero se trata más de una «recomendación prudente» que una norma apoyada por ensayos clínicos (Guía Europea de HTA, 2007).

• El ensayo clásico HOT no encontró diferencias entre los grupos asignados a lograr PAD < 80 o < 85 frente a < 90 mmHg.

• En el estudio JATOS (2008) no encontró diferencias en morbimortalidad entre el grupo asignado a un objetivo PAS 140-160 frente a PAS < 140 mmHg. Pesar de lograr diferencias de PAS de 9,8 mmHg.

• En el estudio Cardio-Sis, 2009 el grupo asignado a un objetivo PAS < 130 frente a < 140 mm Hg presentó menor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda y de la variable compuesta secundaria «morbimortalidad CV y total». Diferencia conseguida 3,8 mmHg.

• Una revisión Cochrane (2009) no encontró diferencias en morbimortalidad entre 140-160 mmHg y 90-100 frente a 140/90 mmHg.

Presión arterial OBJETIVOS: 140/90

• El objetivo en población diabética 130/80 mmHg recomendado por la mayor parte de las guías y consensos está siendo modificada al alza: 140/80

• Así lo han hecho recientemente (2008): Guía NICE de DM2, Guía del SNS sobre DM2; Guía Osakidetza de HTA.

• Las evidencias que sustentan el objetivo 130/80 son débiles: un subgrupo del HOT (con resultado inverosímil), UKPDS (que comparó objetivos 150/85 frente a 200-180/105) y ABCD con resultados negativos.

• Las guías que recomiendan 130/80 reconocen la falta de justificación evidencial sólida y recomiendan prudencia en la aplicación de esta recomendación.

Presión arterial OBJETIVOS: 130/80 en DM

• La hipótesis lipídica relación entre LDL y enfermedad CV en todas las edades, sexos y situaciones de riego (Grundy, 2001).

• Però: el colesterol es un factor débil en mayores de 50 años (Framingham); un mismo nivel de colesterol se asocia a riesgos distintos en función de las zonas geográficas (Seven Countries); La reducción de LDL en los ensayos clínicos coexiste con tasas altas de morbimortalidad CV (Superko, 2008); reducciones de LDL no siempre implican la reducción de enfermedad CV (estudios SEAS y ENHANCE).

• Niveles bajos de colesterol se asocian con mayor incidencia y mortalidad por cáncer (MRFIT) y los niveles bajos e LDL con mayor mortalidad coronaria y total (Honolulu).

Colesterol y RCV

EFICACIA de estatinas

• ECA con hipolipemiantes frente a placebo en prevención primaria han incluido, en general, varones de mediana edad (55 a 66 años) y colesterol total de 200 a 250 mg/dl. Han durado alrededor de 4 años. Excepto en un caso, se han realizado en poblaciones anglosajonas.

• Entre los 9 grandes ECA– 2 están realizados en población con HTA (ALLHAT, ASCOT) – 2 en población diabética y con HTA (CARDS, ASPEN) – 1 en mayores de 70 años (PROSPER) – 1 en país de bajo riesgo, Japón (MEGA) – 1 en personas con proteína C alta + LDL<130mg/dl (JUPITER)

• MUJERES las estatinas no son eficaces en prevención primaria y sí lo son en prevención secundaria (Metaanálisis de Walsh, 2004).

• MAYORES de 70 AÑOS, las estatinas eficacia en prevención secundaria pero no en prevención primaria. (Estudio PROSPER).

EFICACIA de estatinas

Las estatinas no reducen la mortalidad (salvo en WOSCOP al añadir infartos silentes y en JUPITER, ver más adelante).

Se reducen episodios coronarios de un 0,5 a un 2,26% (RAR).

Se reduce ACV sólo en 2 ensayos (ASCOT y CARDS)

RESULTADOS (RAR)NombreFecha

MT(%)

MCV(%)

MCo(%)

MCe(%)

CI(%)

ACV(%)

ECV(%)

IC(%)

ESTATINAS

WOSCOP1995

0,9 0,7 0,4 nd 2,3 0,2 nd nd

AFCAPS1998

-0,1 0,2 0,1 nd 2,0 0,1 1,9 nd

PROSPER2002

0,2 nd nd nd 0,8 -0,1 0,7 nd

ALLHAT-LLT2002

0,2 0,1 0,0 0,1 0,8 0,4 nd nd

ASCOT-LLA2003

0,5 0,2 nd nd 1,1 0,6 1,9 nd

CARDS2004

1,5 nd 0,4 0,3 1,6 1,3 4,0 nd

MEGA2006

0,6 0,2 0,1 nd 0,5 0,3 1,1 nd

ASPEN2006

-0,3 -0,5 nd nd 0,7 0,3 0,4 nd

JUPITER2008

0,6 nd nd nd 0,4 0,3 1,2 nd

Lípidos ¿CUÁNDO TRATAR?

• Consensos y guías No existen criterios unánimes.• Tratamiento en prevención primaria cuando: – Colesterol total ≥ 320 y/o LDL ≥ 240 mg/dl – RCV alto con LDL ≥ 100-130 mg/dl• Definiciones de «RCV alto» (SCORE ≥ 5%, REGICOR ≥

10, 15 o 20%, cualitativa) se traducen en recomendaciones de tratamiento distintas.

• Diabéticos, la recomendación también varía: > 40 años, LDL ≥ 100-130; RCV alto.

• En términos cualitativos y basados en los resultados de los ensayos, los principales candidatos a tratamiento con estatinas en prevención primaria son: Varones de 50-70 años que son a la vez hipertensos, diabéticos y fumadores.

Lípidos OBJETIVOS

• No existen ECA para determinar el objetivo óptimo en términos de LDL.

• En los ECA no se ha titulado dosis en función de objetivos. Se han utilizado dosis fijas salvo contadas excepciones.

• Las recomendaciones varían (en mg/dl):

- LDL < 130 (consensos españoles) <100 (EE.UU.)

- Ningún objetivo (usar dosis estándar) (NICE)

- En Diabetes LDL < 100 y 70-80 opcional

Hiperlipemia ObjetivoObjetivo DM

PAPPS < 130 < 100CEIPC < 130 < 100/80

Conf. Prev. < 130 NREJTF < 130 <100/80SIGN no hay NR

NCEP-ATP < 100/70 < 100/70NICE-HCOL no hay NROsak-HCOL no hay NR

ADA -- < 100ESC-EADS < 70

NICE-DM -- < 80SNS-DM2 -- NR

Diabetes y RCV

• La diabetes se asocia a mayor incidencia de episodios CV y mortalidad coronaria y cerebrovascular. (x1-2 varones y x3 mujeres.)

• La hipótesis de la «equivalencia de riesgo» de la diabetes con los pacientes con enfermedad coronaria ha sido impugnada.

• RCV y DM relacionado con presencia de otros FRCV, x 1,6 a 4,6 respecto no DM

Eficacia de hipoglucemiantes

• Tratamiento con hipoglucemiantes no ha demostrado claramente reducir la incidencia de enfermedad CV

• Hay una excepción: metformina en diabéticos tipo 2 con sobrepeso.• En las extensiones observacionales de los estudios DCCT y

UKPDS (10 y 11 años tras el final del ensayo) sí se ha encontrado reducción de morbimortalidad CV.

Diabetes OBJETIVOS

• 3 ECA recientes• ACCORD (HbA1c 6% frente a

7-8%) mayor mortalidad total y CV tratamiento intensivo.

• ADVANCE (HbA1c 6.5 frente a «guías locales») reducción «nefropatía»

• VADT (HbA1c 6% frente a diferencia de 1,5%) resultados no significativos.

• Todos encuentran mayores tasas de hospitalización, hipoglucemias graves y coma en los grupos de tratamiento intensivo.

• Los principales consensos aconsejan objetivo de HbA1c entre 7 y 7,5%, pero advierten individualizar el tratamiento

Diabetes TR ObjetivoFármaco elección

PAPPS Sc NR NRCEIPC Sc ≤ 7% NR

Conf. Prev. Sc ≤ 7% NREJTF Sc ≤ 6,5% Met si sobrep.

SIGN As NR NRADA NR < 7% (j) NR

ESC-EADS -- ≤ 6,5% Met si sobrep.

NICE-DM Uk < 7.5% MetSNS-DM2 Rg < 7% (j) Met

Eficacia de la antiagregación

• Los ensayos con AAS en prevención primaria han incluido sólo varones (3), sólo mujeres (1) y el resto al 50%.

• Edad media y riesgo basal bajo moderado.

• Algunos de ellos son macro ensayos que incluyen 20.000 o 40.000 personas.

• Dos se han realizado en población diabética.

La mortalidad no se reduce de forma consistente Se reducen episodios coronario y CV de un 0,2 a un 0,9% (RAR).Se reduce ACV sólo en el ensayo realizado en mujeres. Todos encuentran incremento de sangrados mayores del 0,3%.

RESULTADOS (RAR)NombreFecha

MT(%)

MCV(%)

MCo(%)

MCe(%)

CI(%)

ACV(%)

ECV(%)

AAS

BMD1988

1,0 0,3 0,2 -0,2 0,2 -0,4 0,2

PHS1989

0,1 0,0 0,2 0,0 0,9 -0,2 0,6

TPT1998

-0,3 0,0 -0,2 -0,1 1,9 0,6 nd

HOT1998

0,2 0,1 nd nd 0,5 0,0 0,6

PPP2001

0,6 0,6 nd nd 0,4 0,3 0,8

WHS2005

0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2

POPADAD2008

1,1 -1,3 -1,4 0,2 -1,3 2,0 0,2

JPAD2008

nd 0,7 0,4 0,3 0,5 0,3 1,3

AAS ¿Cuándo tratar?• Consensos aconsejan

tratamiento con AAS en sanos de alto riesgo.

• «Alto riesgo» tiene significado distinto en cada caso. SCORE al 10% (en lugar del 5% habitual). El consenso norteamericano establece un corte dinámico en función de que los beneficios superen a los riesgos.

• Diabéticos recomendaba AAS > 40 años a recomendar = no DM.

AAS TR Inicio Inicio DMPAPPS Sc NR (h) NR (h)CEIPC Sc Sc ≥ 10% con ECV

1ª Conf. Sc NR (h) NR (h)EJTF Sc SC ≥ 10% con ECVSIGN As Fr ≥ 20% > 50 años (i)ADA NR -- > 40 años (k)

ESC-EADS -- = no DMNICE DM Uk -- ≥ 50 años (l)SNS Osa Rg -- Rg ≥ 10% (m)USPSTF Fr (ñ) --

TR: TABLA DE RIESGOSc: SCOREAs: ASSIGNFR: FraminghamRg: REGICORUk: UKPDS

NR: no recomendación

(ñ) Cuando el beneficio potencial supere al riesgo potencial. Lo estiman para VARONES cuando: RCV ≥ 4% enpersonas de 45 a 59 años, ≥ 9% de 60 a 69 años y ≥12% de 70 a 79 años.n DM2. En mujeres las cifrasrespectibas son RCV ≥ 3, 8 y 11%.

(h) Se realiza una afirmación genérica sobre el claro beneficio en personas de alto RCV sin riesgo de sangrado.

(i) También recomienda fármaco en ≤50 años con RCV (Fr)≥20%.

(n) En DM2. En DM1, en los mayores de 40 años y menores con factores de riesgo.

(l) También se recomienda fármaco en < 50 años con FRCV; la PA debe ser 145/90 mm Hg.

(m) También recomienda fármaco en DM de más de 15 años de evolución.