congreso internacional 2010 sopq ecv

Componentes Metabólicos Componentes Metabólicos cardiovasculares y otras cardiovasculares y otras

clínicasclínicas

Alberto Teruya GibuAlberto Teruya GibuHNERMHNERM

CONGRESO INTERNACIONAL DE ENDOCRINOLOGIACONGRESO INTERNACIONAL DE ENDOCRINOLOGIA5 DE JUNIO 20105 DE JUNIO 2010

Sindrome de Stein LeventhalSindrome de Stein Leventhal1935: 1935: Primera descripción clínicaPrimera descripción clínica

AmenorreaAmenorreaOvarios pálidos, hipertrofiados, micropoliquisticos con cápsula gruesa sin cuerpo luteo. Ovarios pálidos, hipertrofiados, micropoliquisticos con cápsula gruesa sin cuerpo luteo. Obesidad e hirsutismo

1959: Primeros reportes de Framingham heart study

1959: Dosaje de insulina por RIA

1961: Reporte de DM en PCOS

1977: Acantosis y PCOS

1979: Mujer no obesa con Insulinoresistencia sin Ac Insulina en PCOS DM y acantosis

1988: Reaven: Sindrome X

1992: Estudios observacionales riesgo de IMA en PCOS

1993: Hiperandrogenismo y función beta

1995: Estudios fosforilacion de serina en el receptor de insulina

PCOSPCOS

6-10% mujeres en edad reproductiva6-10% mujeres en edad reproductiva

Riesgo de enfermedad cardiovascular y Riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetesdiabetes

PatogenesisPatogenesisAlteración hipotalámico hipofisariaAlteración hipotalámico hipofisaria

Defecto enzimático Defecto enzimático primario en ovario y/o primario en ovario y/o adrenalesadrenales

insulinoresistencia que insulinoresistencia que ejerce efectos adversos ejerce efectos adversos sobre hipotálamo, hipófisis, sobre hipotálamo, hipófisis, ovario y adrenalesovario y adrenales

J Clin Endocrinol Metab, May 2010, 95(5):2038–2049

ENDOCRINE PRACTICE Vol 11 No. 2 March/April 2005

Anormalidades metabólicasAnormalidades metabólicasHiperinsulinemia e insulinoresistenciaHiperinsulinemia e insulinoresistencia

Adiposidad visceralAdiposidad visceral

HipertensiónHipertensión

DislipidemiaDislipidemia

Estado pro-trombóticoEstado pro-trombótico

Riesgo de DM2Riesgo de DM2

Apnea del sueñoApnea del sueño

Aterosclerosis: angiografía, US carotideo, disfunción endotelialAterosclerosis: angiografía, US carotideo, disfunción endotelial

Human Reproduction Vol.23, No.10 pp. 2352–2358, 2008

EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQO


EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DEL CRITERIO UTILIZADO PARA SM


EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DEL IMC


EL SINDROME METABOLICO ES PREVALENTE EN SPQOINDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD

Adipocitoquinas y SPQOAdipocitoquinas y SPQOAumentado:Aumentado:

Factor de necrosis tumoral alpha,Factor de necrosis tumoral alpha,

Interleukina 6Interleukina 6

Inhibidor del activador del Inhibidor del activador del plasminógeno 1plasminógeno 1

LeptinaLeptina

ResistinaResistina

AngiotensinógenoAngiotensinógeno

DisminudoDisminudo

AdiponectinaAdiponectina

PCOS y Resistencia a la insulinaPCOS y Resistencia a la insulina

FENOTIPO SUGERENTE DE FENOTIPO SUGERENTE DE RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

HDL< 50 mg/dlHDL< 50 mg/dl

Triglicéridos>150 mg/dlTriglicéridos>150 mg/dl

PA> 130/85PA> 130/85

Insulino resistencia y tendencia a Insulino resistencia y tendencia a DM2DM2

Glucosa entre 110-125 mg/dlGlucosa entre 110-125 mg/dl

Glucosa post 75 gramos entre Glucosa post 75 gramos entre 140 a 199 mg/dl140 a 199 mg/dl

Glucosa/insulina < 4.5Glucosa/insulina < 4.5

Endocr Pract. 2003;9(Suppl 2)

Endocrine Reviews 18(6): 774–800

Presencia de Resistencia a la Insulina Presencia de Resistencia a la Insulina independientemente del pesoindependientemente del peso

Fosforilación Fosforilación de serinade serina

Disminución del Disminución del transporte de glucosatransporte de glucosa

Aumento Aumento de la actividadde la actividad1717αα 17,20 liasa 17,20 liasa

HIperinsulinemiaHIperinsulinemia Aumento Aumento de la DHEA adrenalde la DHEA adrenal

Aumento deAumento de androstenediona yandrostenediona y

testosterona ováricatestosterona ovárica

HIPOTESIS MOLECULAR DE LA RELACION ENTRE HIPERANDROGENISMO Y RESISTENCIA A LA INSULINA

PCOS y Diabetes MellitusPCOS y Diabetes Mellitus

Aumento de Aumento de prevalencia de DM prevalencia de DM (12.6 vs 1.4) y ITG (12.6 vs 1.4) y ITG

30-40% DM y ITG30-40% DM y ITG

Oligomenorrea: Oligomenorrea: predice 2-2.5 riesgo predice 2-2.5 riesgo de DMde DM

Screening para DM en Screening para DM en toda mujer con PCOS toda mujer con PCOS a partir de los 30 añosa partir de los 30 años

PCOS y dislipidemiaPCOS y dislipidemiaDislipidemia aterogénica refleja Dislipidemia aterogénica refleja insulinoresistencia: factores genéticos, insulinoresistencia: factores genéticos, étnicos, obesidad y estilo de vidaétnicos, obesidad y estilo de vida

HDL bajo y triglicéridos elevados en HDL bajo y triglicéridos elevados en pacientes con IR y PCOS obesos y no pacientes con IR y PCOS obesos y no obesosobesos

Indice Triglicéridos/HDL>3 predice IR Indice Triglicéridos/HDL>3 predice IR en PCOSen PCOS

Obesidad exacerba IR en PCOSObesidad exacerba IR en PCOS

LDL pequeña densa en PCOSLDL pequeña densa en PCOS

Combinación HDL bajo y LDL alto es Combinación HDL bajo y LDL alto es prevalente en PCOS independiente de prevalente en PCOS independiente de grado de obesidadgrado de obesidad

VOL. 2 NO. 4 2009 REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

Función endotelial alteradaFunción endotelial alterada

Regulación alterada de la síntesis de NO mediada por Regulación alterada de la síntesis de NO mediada por insulina, correlaciona con riesgo CVinsulina, correlaciona con riesgo CV

IR en tejido vascularIR en tejido vascular

Aumento de endotelina-1 en 5 veces comparado con Aumento de endotelina-1 en 5 veces comparado con controlescontroles

Metformina reduce niveles de endotelina-1 y Metformina reduce niveles de endotelina-1 y testosteronatestosterona

HTA y PCOSHTA y PCOS

Mayor incidencia de HTA con la edadMayor incidencia de HTA con la edad

Mayor presión sistólica durante el día Mayor presión sistólica durante el día comparado con controles comparado con controles independientemente de IMC, sensibilidad independientemente de IMC, sensibilidad y distribución de grasay distribución de grasa

Marcadores aterogénicos y Marcadores aterogénicos y proinflamatoriosproinflamatorios

Actividad fibrinolítica Actividad fibrinolítica disminuidadisminuida

Niveles altos de PAI-1Niveles altos de PAI-1

Aumento de PCRAumento de PCR

Manejo: Cese tabaquismo, Manejo: Cese tabaquismo, dieta, aspirina, estatinas, dieta, aspirina, estatinas, metformina, glitazonas en metformina, glitazonas en PCOS con PCR elevadoPCOS con PCR elevado

VOL. 2 NO. 4 2009 REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY

PCOS y Riesgo CV subclínicoPCOS y Riesgo CV subclínico

Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular subclínicosubclínico

Calcificación coronaria (3 Calcificación coronaria (3 veces más que en controles)veces más que en controles)

Engrosamiento de la carótida Engrosamiento de la carótida íntima mediaíntima media

Vascular Health and Risk Management 2008:4(2)

Endocr Pract. 2003;9(Suppl 2)

PCOS vs ECVPCOS vs ECV

Modelo de regresiónModelo de regresión

4-7 veces riesgo de IMA4-7 veces riesgo de IMA 7 veces riesgo de DM7 veces riesgo de DM 3 veces HTA tratada3 veces HTA tratada Indice cintura cadera elevadoIndice cintura cadera elevado Aumento de insulina y disminución de SHBGAumento de insulina y disminución de SHBG

ResumenResumen

Prevalencia de DM: equivalente coronarioPrevalencia de DM: equivalente coronario

Prevalencia de IGT: riesgo aumentado de ECVPrevalencia de IGT: riesgo aumentado de ECV

Screening de DM a los 30 añosScreening de DM a los 30 años

Presencia de multiples factores de riesgo asociados: Presencia de multiples factores de riesgo asociados: ATP III, AACE SIRATP III, AACE SIR

Alteración anatómica y funcional elevada en PCOSAlteración anatómica y funcional elevada en PCOS

Limitante: No estudios prospectivosLimitante: No estudios prospectivos

Factores de riesgo CV en SOPQFactores de riesgo CV en SOPQ

1.1. En riesgo:En riesgo:1.1. Obesidad (especialmente con incremento de adiposidad Obesidad (especialmente con incremento de adiposidad

abdominal)abdominal)2.2. TabaquismoTabaquismo3.3. HipertensiónHipertensión4.4. Dislipidemia (LDL-C y/o no-HDL-C)Dislipidemia (LDL-C y/o no-HDL-C)5.5. Enfermedad vascular subclinicaEnfermedad vascular subclinica6.6. Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa7.7. Historia famliar en ECV prematura(<55 años en hombres y < 65 Historia famliar en ECV prematura(<55 años en hombres y < 65

años en mujeresaños en mujeres

2.2. Alto riesgo:Alto riesgo:1.1. Sindrome metabólicoSindrome metabólico2.2. DM2DM23.3. Enfermedad vascular o renalEnfermedad vascular o renal

Qué Evaluar en SOPQQué Evaluar en SOPQ

Circunferencia cintura e IMC en cada Circunferencia cintura e IMC en cada visitavisita

Circunferencia cintura: encima de cresta Circunferencia cintura: encima de cresta iliaca en espiracióniliaca en espiración < 88 cm blancos y afro-americano< 88 cm blancos y afro-americano <80 cm Hispanos, Nativo Americano, Asiático<80 cm Hispanos, Nativo Americano, Asiático

Qué Evaluar en SOPQ : Perfil Qué Evaluar en SOPQ : Perfil LipídicoLipídico

RiesgoRiesgo ColesterolColesterol

LDLLDL

ColesterolColesterol

No-HDLNo-HDL

SOPQSOPQ No riesgoNo riesgo ≤ ≤ 130130 ≤ ≤ 160160

SOPQ con obesidad, SOPQ con obesidad, HTA, dislipidemia, HTA, dislipidemia, tabaquismo, ITG, tabaquismo, ITG, aterosclerosis subclínicaaterosclerosis subclínica

RiesgoRiesgo ≤ ≤ 130130 ≤ ≤ 160160

SPQO con Sd MetabólicoSPQO con Sd Metabólico Alto riesgoAlto riesgo ≤ ≤ 100100 ≤ ≤ 130130

SPQO con Sd Met y otro SPQO con Sd Met y otro factor o diabetes o factor o diabetes o enfermedad CV o renalenfermedad CV o renal

Alto riesgoAlto riesgo ≤ ≤ 7070 ≤ ≤ 100100

Qué Evaluar en SOPQ: GlucosaQué Evaluar en SOPQ: Glucosa

Glucosa 2 horas post 75 gramos Glucosa 2 horas post 75 gramos IMC>30IMC>30 >40 años>40 años Historia personal de diabetes gestacionalHistoria personal de diabetes gestacional Historia familiar de DM2Historia familiar de DM2

Resultado normal: control cada 2 añosResultado normal: control cada 2 años

Con Intolerancia a la glucosa: anual. Con Intolerancia a la glucosa: anual.

El tratamiento es eficaz en ITG pero no en Glucosa anormal en El tratamiento es eficaz en ITG pero no en Glucosa anormal en ayunasayunas

Considerar HemoglobinA1c con criterio diagnóstico y de riesgo para Considerar HemoglobinA1c con criterio diagnóstico y de riesgo para DM2DM2

Qué Evaluar en SOPQ: Presión Qué Evaluar en SOPQ: Presión arterialarterial

Evaluar presión arterial en cada visitaEvaluar presión arterial en cada visita

El control de la PA tiene el mayor El control de la PA tiene el mayor beneficio para reducir ECVbeneficio para reducir ECV

Qué Evaluar en SOPQ: Calidad de Qué Evaluar en SOPQ: Calidad de VidaVida

Evaluación de depresión, ansiedad y Evaluación de depresión, ansiedad y calidad de vida.calidad de vida.

TratamientoTratamiento

Dieta ejercicioDieta ejercicio

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

OrlistatOrlistat

SibutraminaSibutramina

ExenatideExenatide

Prevención Primaria de ECV en Prevención Primaria de ECV en SOPQSOPQ

Modificación de estilo de vidaModificación de estilo de vida

MetforminaMetformina

Reduce la producción de niveles de andrógenosReduce la producción de niveles de andrógenos

Proteje el endometrio contra el efecto estrogénicoProteje el endometrio contra el efecto estrogénico

Soporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normalSoporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normal

Disminuye el riesgo de ECVDisminuye el riesgo de ECV

Evita el efecto de la hiperinsulinemia sobre el riesgo de ECV y DMEvita el efecto de la hiperinsulinemia sobre el riesgo de ECV y DM

Induce ovulación para alcanzar embarazoInduce ovulación para alcanzar embarazo

European Journal of Endocrinology (2010) 162 193–212

Farmacos hipolipemiantesFarmacos hipolipemiantesAdult Treatment Panel III Adult Treatment Panel III

Solamente estatinas han sido adecuadamente estudiados en SPQO Solamente estatinas han sido adecuadamente estudiados en SPQO demostrando eficacia en reducir niveles de LDLdemostrando eficacia en reducir niveles de LDL

Estatinas disminuye IR, inflamación, disminuye niveles de testosterona total y Estatinas disminuye IR, inflamación, disminuye niveles de testosterona total y libre y mejora la disfunción endoteliallibre y mejora la disfunción endotelial

Estatinas combinados con fibrato puede ser necesario en hipertrigliceridemia Estatinas combinados con fibrato puede ser necesario en hipertrigliceridemia asociado a HDL bajo: Fenofibrato es la preferida por su menor interacción asociado a HDL bajo: Fenofibrato es la preferida por su menor interacción medicamentosa y menor riesgo de miopatíamedicamentosa y menor riesgo de miopatía

Acido Nicotínico produce un efecto favorable en el perfil lipídico pero requiere Acido Nicotínico produce un efecto favorable en el perfil lipídico pero requiere monitoreo de glicemiasmonitoreo de glicemias

Omega-3 (4 g diarios) aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para Omega-3 (4 g diarios) aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para niveles de triglicéridos mayores a 500 mg/dlniveles de triglicéridos mayores a 500 mg/dl

AntihipertensivosAntihipertensivos

Indicado cuando la PA>140/90Indicado cuando la PA>140/90

Reducción a 120/80 mm Hg es optimo Reducción a 120/80 mm Hg es optimo para prevención de ECVpara prevención de ECV

Preferencia al uso de IECA y ARA II sobre Preferencia al uso de IECA y ARA II sobre diuréticos y betabloqueadoresdiuréticos y betabloqueadores

Fármacos antiobesidadFármacos antiobesidad

Fenteramina, sibutramina y orlistat Fenteramina, sibutramina y orlistat

El consenso no recomienda el uso de El consenso no recomienda el uso de agente antiobesidad en SPQOagente antiobesidad en SPQO

Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica

En mujeres con SPQO la cirugía bariátrica ha En mujeres con SPQO la cirugía bariátrica ha demostrado ser efectiva en mejorar el demostrado ser efectiva en mejorar el hiperandrogenismo, la insulinoresistencia, dislipidemia, hiperandrogenismo, la insulinoresistencia, dislipidemia, hipertensión y revertir el diagnóstico de SPQOhipertensión y revertir el diagnóstico de SPQOLa cirugía bariátrica es una opción en obesos severos La cirugía bariátrica es una opción en obesos severos con SPQOcon SPQO

El beneficio debe ser balanceado con los riesgo (0.1-El beneficio debe ser balanceado con los riesgo (0.1-1.1%) en mortalidad, obstrucción intestinal, infecciones, 1.1%) en mortalidad, obstrucción intestinal, infecciones, esofagitis, desnutrición y debe ser realizado después de esofagitis, desnutrición y debe ser realizado después de que las estrategias de reducción de peso fallan en que las estrategias de reducción de peso fallan en mujeres con IMC>40 kg/m2 o IMC>35 con morbilidad mujeres con IMC>40 kg/m2 o IMC>35 con morbilidad relacionada a la obesidad de alto riesgorelacionada a la obesidad de alto riesgo

Caso ClínicoCaso Clínico

Mujer 18 años, consanguinidad (primos Mujer 18 años, consanguinidad (primos hermanos)hermanos)

Oligomenorrea desde la menarquia (12 Oligomenorrea desde la menarquia (12 años)años)

Med: AO+cabergolinaMed: AO+cabergolina

Menstruación:Menstruación: Hace 3 meses con AOHace 3 meses con AO Hace un mes con MedroxiprogesteronaHace un mes con Medroxiprogesterona


Peso: 48 kg, Talla: 1.48, IMC: 20Peso: 48 kg, Talla: 1.48, IMC: 20PA: 110/60PA: 110/60Hipertricosis: línea alba, sacro, areolaHipertricosis: línea alba, sacro, areolaExamenes auxiliares:Examenes auxiliares: DHEAS:411.6 (65-368)DHEAS:411.6 (65-368) TSH:2.77TSH:2.77 PRL: 13.10PRL: 13.10 Ins: 9.65, Glucosa: 90Ins: 9.65, Glucosa: 90 FSH: 4.85, LH: 3.83, E2:<20. FSH: 4.85, LH: 3.83, E2:<20.

Med: MetforminaMed: Metformina


Control 5 meses última citaControl 5 meses última citaMenstruación espontánea 27/1/2009Menstruación espontánea 27/1/2009P: 45 kgP: 45 kgEcografía. Poliquistosis ováricaEcografía. Poliquistosis ováricaMed:Med:Inducción menstruación con Inducción menstruación con MedroxiprogesteronaMedroxiprogesteronaPioglitazona 15 mg / metformina 500 mgPioglitazona 15 mg / metformina 500 mg

Caso ClinicoCaso Clinico Composición corporal Composición corporal

Peso: 45

Talla: 1.47

IMC: 20

Cintura: 69

Cadera: 85

% grasa: 29.4 (25-31)


Control 5 meses última citaControl 5 meses última citaPeso: 46.3 kgPeso: 46.3 kgMenstruaciones:Menstruaciones: 4 espontáneas con PGZ/MTF4 espontáneas con PGZ/MTF

ExamenesExamenes 17OHP: 1.07 17OHP: 1.07 CLU: normal CLU: normal A4:299.3, Testosterona: 2.89A4:299.3, Testosterona: 2.89 DHEAS: 393.6DHEAS: 393.6


Control 6 meses última citaControl 6 meses última cita

P: 49 kg (aumento de peso)P: 49 kg (aumento de peso)

Menstruaciones:Menstruaciones: 2 espontáneas con PGZ/MTF2 espontáneas con PGZ/MTF

Examenes:Examenes: DHEAS: 421.7DHEAS: 421.7

Rol del endocrinólogoRol del endocrinólogo

Detección tempranaDetección tempranaModificación del estilo de vidaModificación del estilo de vidaMedición de glucosa e insulinaMedición de glucosa e insulinaTest de sobrecarga de glucosa en especial en obesos y con H. Fam Test de sobrecarga de glucosa en especial en obesos y con H. Fam DMDMDetección y tratamiento de dislipidemiaDetección y tratamiento de dislipidemiaDetección y tratamiento de HTADetección y tratamiento de HTAMedición de marcadores aterogénicos: PCR, fibrinógeno. Medición de marcadores aterogénicos: PCR, fibrinógeno. HomocisteinaHomocisteinaConsiderar metformina especialmente en PCOS con sobrepeso u Considerar metformina especialmente en PCOS con sobrepeso u obesidad: mejora anormalidades metabólicas, mejora ciclicidad de obesidad: mejora anormalidades metabólicas, mejora ciclicidad de menstruaciones y el potencial de embarazo.menstruaciones y el potencial de embarazo.Uso de anticonceptivo no androgénico y antiandrógenos como la Uso de anticonceptivo no androgénico y antiandrógenos como la espironolactona, electrolisis, laserespironolactona, electrolisis, laserUso de glitazonas en DM o IGTUso de glitazonas en DM o IGT

congreso internacional 2010 sopq ecv

Health & Medicine