obesidad fisiopatomed2009 [modo de compatibilidad]
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CAMBIOSCULTURALES
INGESTA GASTOCAMBIOS EN
RESERVASENERGETICAS
CAMBIOSCULTURALES
CAMBIOSEVOLUTIVOS
Clasificación
Niños
• MENORES DE 6 AÑOS:– Peso/Edad
– Talla /Edad
– Peso/Talla
Adultos
• IMC
– Peso/Talla
• DE 6 - 18 AÑOS:– IMC /EDAD
– Talla/Edad
• Rev Chil Nutr 2004;31(2): 128-137
Aproximación de la composición corporalCOMPARTIMENTO GRASO
• Antropometria
• Pliegues.
• Agua Doblemente Marcada
• Bod-Pod.
• Densitometria de Cuerpo Total.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: IMC
< 18,5 kg/m2 Bajo peso
18,5 kg/m2 - 24,9 kg/m2 Normopeso
25 kg/m2 - 29,9 kg/m2 Sobrepeso25 kg/m - 29,9 kg/m Sobrepeso
30 kg/m2 - 34,9 kg/m2 Obesidad I
35 kg/m2 - 39,9 kg/m2 Obesidad II
>40 kg/m2 Obesidad Mórbida
David W Haslam, W Philip T James. Obesity. Lancet
2005; 366: 1197–209
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1986
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1988
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1992
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1994
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1996
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1998
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2002
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2004
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2006
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
ENS MINSAL 2004
ENS MINSAL 2004
ENS MINSAL 2004
ENS MINSAL 2004
FACTORES
PERINATALESFACTORES
GENETICOS
FACTORES
AMBIENTALES
FENOTIPO AHORRADOR
GENETICOS
GENES FTO
(Fat mass and obesity-associated)
• HOMOCIGOTOS PARA LOS ALELOS DE ALTO RIESGO TIENEN 3KG
• HOMOCIGOTOS PARA LOS ALELOS DE ALTO RIESGO TIENEN 3KG
GENES LEPR(Alterations in the leptin receptor )
• INDIVIDUOS CON OBESIDAD SEVERA TEMPRANA.
• INDIVIDUOS CON OBESIDAD SEVERA TEMPRANA.
INSIG2 (Insulin induced Gene)
• ENCONTRADO EN EL ESTUDIO DE Framingham.
• ENCONTRADO EN EL ESTUDIO DE Framingham.
EN LA CAUSALIDAD SU APORTE ES MÍNIMO.
RIESGO TIENEN 3KG MAS.
• REGULACION DEL BALANCE DE ENERGIA
RIESGO TIENEN 3KG MAS.
• REGULACION DEL BALANCE DE ENERGIA
TEMPRANA.TEMPRANA. Framingham.
• DIFERENCIA DE 2KG EN ALELOS DE ALTO RIESGO.
Framingham.
• DIFERENCIA DE 2KG EN ALELOS DE ALTO RIESGO.
Update on Obesity, Daniel H. Bessesen. J Clin Endocrinol Metab 93: 2027–2034, 2008
FACTORES GENETICOS: LEPTINA
• Ratones nock-out 1994
• Resistencia a la leptina
– Periférico (desnutricion intrauterina, – Periférico (desnutricion intrauterina,
niveles de leptina aumnetados en la periferia pero disminuidos en LCR, alteracion del trasporte en BEC
por TG)
– Periférico-central
– Central
Peter D. et alEffect of In Utero and Early-Life Conditions
on Adult Health and Disease. N Engl J Med 2008;359:61-73.
• Los primeros meses de vida son críticos para el desarrollo de laObesidad(1).
• Bajo peso de nacimiento se ha asociado a riesgo relativoaumentado de desarrollar Enfermedad Coronaria, DM2,Adiposidad, Síndrome Metabólico y Osteoporosis(2).RELACION ENTRE LA NUTRICION PRENATAL (PESO DE NACIMIENTO) Y LAS
ENFERMEDADES METABOLICAS EN LA ADULTEZ PARECE TENER UNA FORMA
• El ser prematuro por si mismo, independiente del peso denacimiento, aumenta el riesgo relativo de insulinoresistencia en lainfancia y adolescencia y de Hipertensión en la adultez (2).
• El alto peso al nacimiento también se relaciona con riesgo CV y concancer de mama en la adultez(2).
(1)Gillman M. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:1587-9
(2) Peter D. et alEffect of In Utero and Early-Life Conditions
on Adult Health and Disease. N Engl J Med 2008;359:61-73.
ENFERMEDADES METABOLICAS EN LA ADULTEZ PARECE TENER UNA FORMA EN “U”, CON EL RIESGO AUMENTADO EN LOS EXTREMOS DE LA CURVA DEL
PESO DE NACIMIENTO
FACTORES AMBIENTALES
ESTILOS DE VIDA
SEDENTARIOS
PUBLICIDADBACTERIAS
INTESTINALES(2)
(1)Christakis NA, Fowler JH 2007 The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 357:370–379(2)Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI 2006 An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest.
Nature 444:1027–1031
CONDICIONES SOCIALES ADVERSAS
OTROS
RELACIONES INTERPERSONALES
(1)
FENOTIPO AHORRADOR
Am J Med 1988;84:739 ; Pers Biol Med 1998;42:44
Diab Met Res Rev 2004; 20:383-93;Prev Med 2002; 34:109-18
FACTORES, GRADO DE EVIDENCIA
DIET, NUTRITION AND THE PREVENTION OF CHRONIC DISEASES. WHO Technical Report Series. GENEVA 2003.
Christakis NA, Fowler JH 2007 The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 357:370–379Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI 2006 An obesity-associated gut microbiome with increased
capacity for energy harvest. Nature 444:1027–1031
• Un incremento moderado de peso aumenta el riesgo CV y de DM2.
• Un incremento de 11-22 libras aumenta el riesgo • Un incremento de 11-22 libras aumenta el riesgo
de enfermedades crónicas en 1,5-3 veces en
relación a aquellos individuos que mantienen su
peso en mas menos 4 libras desde 18-20 años de
edad .
(Nurses’ Health Study and the Health Professionals Follow-up Study).
• Aumento en 2,25 kilos aumenta el riesgo CV.
• Una disminución de 5 libras produce una • Una disminución de 5 libras produce una reducción del riesgo CV en un 48 % en hombres y en un 40% mujeres.
Framingham . Offspring Study
Mayor riesgoBMI <20, >32
Paciente sin riesgos, BMI optimo:Mujer 22-23,4Hombre 23,5-24,9
Menor riesgo de
BODY-MASS INDEX AND MORTALITY IN A PROSPECTIVE COHORT OF U.S. ADULTS
EUGENIA E. CALLE et al. The New England Journal of Medicine Volume 341 Number 15
Menor riesgo de morir para todos:BMI 20,5-24,9
El riesgo de morir aumenta al pasar a la categoría de overweight
Steven M. Haffner . Relationship of Metabolic Risk Factors
and Development of Cardiovascular Disease and Diabetes.
OBESITY Vol. 14 Supplement June 2006
Riesgos relativos de problemas de salud asociados a obesidad en países desarrollados
Muy aumentado
RR>3
• DIABETES • Litiasis biliar
Moderadamente
aumentado
RR 2-3
• ENF CORONARIA• Osteoartritis
Levemente
Aumentado
RR 1-2
• Cáncer• Anormalidades • Litiasis biliar
• HTA• DISLIPIDEMIA• R. INSULÍNICA• Disnea• Apnea del sueño
• Osteoartritis(rodilla)
• Hiperuricemia y Gota
• Anormalidades reproductivas
• SOP• Infertilidad• LUMBAGO• Riesgo anestésico• Problemas fetales por obesidad demadre
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD ABDOMINAL EN CHILE 2003
BMI: Un buen indicador de riesgo de enfermedad?
• Que variable antropométrica es mejor predictor de riesgo de enfermedad?
• Relación directa BMI circunferencia de cintura.
Circunferencia de cintura
NORMAL ALTO RIESGO*
MujeresMujeres < 80 cm< 80 cm > 88 cm> 88 cm
HombresHombres < 94 cm< 94 cm > 102 cm> 102 cm
Obesidad abdominal, asociada a:
• HIPERINSULINEMIA E INSULINORESISTENCIA
• INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
• METABOLISMO HORMONAS SEXUALES• METABOLISMO HORMONAS SEXUALES
• HIPERACTIVIDAD EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL
• AUMENTO ACTIVIDAD OPIOIDE
TEJIDO ADIPOSO NORMAL
Recent advances in the relationship between obesity,inflammation, and insulin resistance
Jean-Philippe Bastard et al. Eur. Cytokine Netw., Vol. 17 n° 1, March 2006, 4-12
DESBALANCE DE CITOQUINAS
Recent advances in the relationship between obesity,inflammation, and insulin resistance
Jean-Philippe Bastard et al. Eur. Cytokine Netw., Vol. 17 n° 1, March 2006, 4-12
Efecto deletéreo de las grasas en exceso en el metabolismo celular
• Disminución en la actividad
de enzimas mitocondriales claves.� Carnitina palmitoil transferasa
� NAD (NADH) oxidoreductasa.
Anormalidades en la Mitocondria
• Disminución de la oxidación y aumento de metabolitos
• incremento de la carga de ácidos grasos en la membrana de la mitocondria, permite la entrada de a. grasos neutros a la matriz. Produciéndose peroxidación lipídica.
• Productos de la peroxidación son metabolitos cito tóxicos altamente reactivos que atacan el DNA y las proteínas.
translocacion translocacion GLUT 4GLUT 4
“Las a PKC juegan un rol positivo en el transporte de glucosa, mientras que una
elevación anormal de n PKC y c PKC parece estar altamente asociado con insulino
resistencia”
Alteración en la señalización de la insulina asociado con la acumulación excesiva de lípidos.
NO NO translocacion translocacion
GLUT 4GLUT 4
• La cadena larga de ácidos grasos unidos a AcoA (LCACoA), es mejor predictor de sensibilidad a la insulina que los tracilgliceroles.
Posibles mediadores lipídico envueltos en insulino resistencia
• Diacilglicerol (DAG) y ceramida son metabolitos intracelulares de ácidos grasos que juegan el rol de mediadores primarios en la insulino resistencia
DIACILGLICEROL (DAG)
� Es un intermediario del metabolismo de triglicéridos y fosfolipidos.
� Puede ser generado por el catabolismo de fosfolípidos� Puede ser generado por el catabolismo de fosfolípidoso por síntesis de novo a partir de LCACoA.
� Estudios en células musculares han mostrado que DAG reduce la entrada de glucosa a partir de insulina por un mecanismo PKC dependiente
• Es derivado de la esfingomielina un fosfolípido de las membranas celulares, también se deriva por síntesis de novo a partir de palmitoil CoA.
• La activación de Akt esta disminuida con la presencia de ceramida, reduciendo la traslocación de GLUT 4 y la activación de la glicógeno sintasa.
ESFINGOMIELINA
Palmitoil CoA
CERMIDA
Peroxisome proliferador activatedreceptor (PPAR)
• La familia de los PPAr son reguladores de la expresión de genes envueltos en el metabolismo de los lípidos y la glucosametabolismo de los lípidos y la glucosa
• Es sabido que la elevación de lípidos intramiocelular afecta la expresión de genes de PPAR y afecta el metabolismo celular.
• PPAR α estimula la oxidación de lípidos, mejorando la sensibilidad a la insulina
INFLUENCIA DE LOS ACIDOS GRASOS DIETARIOS EN LA INSULINO RESISTENCIA
Tipo de ácidos grasos Características delsarcolema
Insulino resistencia según tipo de a. graso intramiocito
Saturados > 16 carbonosPalmitico, estearico
Afectan la fluidez y rigidez
Promotor.DG y ceramida, inhibida la translocacion de GLUT 4
INFLUENCIA DE LOS ACIDOS GRASOS DIETARIOS EN LA INSULINO RESISTENCIA
translocacion de GLUT 4
PoliinsaturadaW 3, EPA, DHA
Normal Protector.Actividad normal del RI, IRS-1 y el GLUT 4, bajos niveles de DAG, ceramida
PoliinsaturadaW 6
Controversia A. Araquidonico degrada IRS-1 atravez de θPKC
trans Afectan la fluidez y la rigidez
Controversia, estudios sugieren que no afectan significativamente
Modulación de la insulino sensibilidad por el ejercicio en el musculo
esquelético
• Incrementa la concentración de GLUT 4, aumenta la actividad de la glucógeno sintasa y hexoquinasa.
• Reducción de metabolitos lipídico (DAG y • Reducción de metabolitos lipídico (DAG y ceramida) por el aumento del flujo.
• Reduce la peroxidación.
• Reduce la concentración de TNF α, explica en parte el incremento de GLUT 4
Modulación de la insulino sensibilidad por el ejercicio en el musculo esquelético
(-) (-)
(+)
peroxidaciòn
(-)
(-)
Mejora insulino-sensibilidad
Mayor Mayor translocacion translocacion
GLUT 4GLUT 4