neumonia intrahospitalaria 2013
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YURI LIBERATO SALINAS
RESIDENTE DE NEUMOLOGIA
HRDT
DEFINICIONES
Neumonía Intrahospitalaria:
condición inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos que no están presentes o se están incubando al momento del ingreso en el hospital, es decir, condiciones que se desarrollan más de
48 horas después de la admisión.
AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.
Neumonía intrahospitalaria:
Se define como la neumonía que se
produce 48 horas o más después de la
admisión, que no estaba incubando en
el momento de la admisión.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388–416, 2005 .
Neumonía asociada a ventilación
mecánica:
Aquella neumonía que aparece 48
– 72 horas después de la
intubación orotraqueal.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388–416, 2005 .
Neumonía asociada a centros de
cuidados médicos:
Ingresados en un hospital por más de 2
días en los 90 días anteriores
Hospitales de enfermos crónicos o asilos
Receptores de medicación intravenosa,
quimioterapia o cuidados de heridas en
los 30 días anteriores
Atendidos en una clínica de hemodiálisis
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388–416, 2005 .
EPIDEMIOLOGIA Representa una de las infecciones
nosocomiales más comunes, con
importantes impacto en la morbilidad y
la mortalidad del paciente.
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos
por 1000 ingresos hospitalarios.
De 6 a 20 veces más frecuente en los
paciente que reciben VM.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388–416, 2005 .
La colonización de la orofaringe
por gérmenes nosocomiales se
produce hasta en un 60-75% de
los pacientes críticos, aumentando
conforme se prolonga la estancia
hospitalaria.
Los pacientes intubados tienen
un riesgo relativo entre 6 y 21
veces de desarrollar neumonía a
lo largo de su ingreso.
Este riesgo aumenta de forma
progresiva según:
aumenta la estancia hospitalaria:
○ aumentando un 3% diario los
primeros 5 días de ventilación
○del 2% diario en los días 5 al 10
○y un 1% diario a partir del 10º día
de ventilación.
AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.
Mortalidad más elevada:
bacteriemias por Ps. aeruginosa o
Acinetobacter sp
ingresados en UCI médicas y
aquellos con antibioterapia inicial no
eficaz.
Subgrupos de NIH:
a. Temprana: cuando aparece en los
primeros 4 días de la admisión del
paciente, con mejor pronóstico.
b. Tardía: cuando ocurre a partir del 5to
día después de su ingreso hospitalario, y
generalmente ocasionado por patógenos
multidrogo-resistente, asociándose a
un alto riesgo de morbi-mortalidad.
Factores de riesgo:
Enfermedades concomitantes
Estado inmunitario
Estado nutricional
Enfermedad severa y compromiso
hemodinámica
Aspiración de secreciones oro faríngea
Decúbito supino
PATOGENESIS
Desequilibrio entre los
mecanismos de defensa del
huésped y la capacidad de las
bacterias de colonizar e invadir el
parénquima pulmonar.
Producidas por la aspiración de microorganismos de la orofaringe, que en pacientes hospitalizados suelen ser fundamentalmente bacilos gram negativos a partir del 5º día del ingreso.
Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903
Otros mecanismos patogénicos:
inhalación de aerosoles contaminados
inoculación directa
diseminación hematógena
translocación bacteriana a través de la
pared del tubo digestivo
Suelen ser excepcionales,
Diagnóstico
No hay un gold standard para el
diagnóstico.
Cambios en los signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.)
Cambios en la oxigenación (cociente PaO2/FiO2)
Crepitantes
Aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias.
La radiografía de tórax no es
sensible y mucho menos
específica.
Centers for Disease Control and
Prevention criteria for nosocomial
pneumonia (adult)
Radiología
Dos o más series Rx torax (*) con al menos uno
de los siguientes:
Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
Consolidación
Cavitación
Signos, síntomas/ laboratorio
Al menos uno de los siguientes:
Fiebre (> 38 º C) sin otra causa reconocida
Leucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000)
Para los adultos de 70 años o más, los cambios
de estado mental sin otra causa reconocida. * En un paciente sin enfermedad subyacente pulmonar o cardíaca, una radiografía
Centers for Disease Control and
Prevention criteria for nosocomial
pneumonia (adult)
Y por lo menos dos de los siguientes:
- Nueva aparición de esputo purulento, o
cambio en las características del esputo, o
incremento de las secreciones de vías
respiratorias, o aumento de las necesidades
de aspiración
- Nueva aparición o empeoramiento de la tos o
disnea, o taquicardia
- Estertores bronquiales
- Empeoramiento del intercambio gaseoso
(PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad
de oxígeno, o el aumento de la demanda de
La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes con
peor pronóstico, y mejora a las 72 horas del inicio de
antibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable.
sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamente
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9
La información inicial debe ser utilizada
para comenzar el tratamiento.
Debe reevaluarse al paciente cada 48-
72 horas, tanto desde el punto de vista
del empleo del CPIS como de los
resultados de las muestras
microbiológicas.
En aquellos pacientes con un CPIS ≤ 6
a los 3 días, con cultivos negativos y sin
cambios en el antibiótico prescrito en las
72 horas previas, puede suspenderse la
antibioterapia sin influencia sobre la
mortalidad o el pronóstico.
TRATAMIENTO El tratamiento debe iniciarse lo más pronto
posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronóstico.
El tratamiento suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas.
Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo.
Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation
of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8. Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103).
Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24
Se ha demostrado que el empleo de
cursos cortos de antibioterapia (8 días)
aumenta el tiempo libre de antibióticos
sin que aumente la mortalidad a 28 días
o la recurrencia de la infección.
Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-
associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98
PREVENCION Modificación del riesgo del paciente
quirúrgico
Disminución de riesgos de aspiración (SNG, DD)
Descontaminación de tracto digestivo (Higiene oral, IBP,)
Tubo endotraqueal, Ventilador
Sedación y destete
Higiene pulmonar
Gracias