neumonia nosocomial o intrahospitalaria en pediatria

NEUMONÍA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

RRichard Cortez ichard Cortez Escalante Escalante MRMR11

PediatríaPediatría

Concepto de NIHConcepto de NIH

Neumonía que ocurre Neumonía que ocurre después de 48 después de 48 horas después de la admisión a un horas después de la admisión a un

hospital, que no estaba incubándose hospital, que no estaba incubándose al momento de la admisiónal momento de la admisión

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8): 439-56

Concepto de NIHConcepto de NIH

La neumonía asociada a Ventilación La neumonía asociada a Ventilación mecánica (NAV), debe aparecer 48 mecánica (NAV), debe aparecer 48

horas después de la intubación pero lo horas después de la intubación pero lo más importante es la presencia de la más importante es la presencia de la

vía respiratoria artificial en un paciente vía respiratoria artificial en un paciente con NNcon NN


Otra definición Otra definición

Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 - 371

Neumonía asociada a ventilador

Epidemiología Epidemiología

-Incidencia varia de 16 – 29% de pacientes pediátricos -Incidencia varia de 16 – 29% de pacientes pediátricos hospitalizados hospitalizados

-10 – 15 % de todas las infecciones nosocomiales en niños -10 – 15 % de todas las infecciones nosocomiales en niños

-Mayor incidencia en UCIP-Mayor incidencia en UCIP

-Incidencia en pacientes en VM: aumenta el riesgo 6 – 20 veces-Incidencia en pacientes en VM: aumenta el riesgo 6 – 20 veces

-Infección nosocomial fatal más frecuente-Infección nosocomial fatal más frecuente

-Mortalidad 20 – 70 % (comorbilidad, germen)-Mortalidad 20 – 70 % (comorbilidad, germen)

Pediatrics Drugs 2002; 4(2)


Las pérdidas de las barreras naturales en Las pérdidas de las barreras naturales en contra de las infecciones y el cambio en la contra de las infecciones y el cambio en la

flora nasofaríngea durante la hospitalización flora nasofaríngea durante la hospitalización resulta en un incremento de la colonización resulta en un incremento de la colonización

por gérmenes patógenospor gérmenes patógenos



Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 - 371

Factores de Riesgo


Factores de RiesgoFactores de Riesgo

(en niños)(en niños)-Intubación-Intubación

-Ventilación mecánica-Ventilación mecánica

-Hospitalización prolongada-Hospitalización prolongada

-Comorbilidad (riesgo de broncoaspiración)-Comorbilidad (riesgo de broncoaspiración)

-Inmunosupresión-Inmunosupresión

-ATB reciente -ATB reciente -Admisión a UCIAdmisión a UCI-Quemaduras, CirugíaQuemaduras, Cirugía


Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Niños Admitidos a UCINiños Admitidos a UCI(Consideraciones)(Consideraciones)

3 FR independientes: Inmunodeficiencia, drogas 3 FR independientes: Inmunodeficiencia, drogas inmunosupresoras, bloqueo neuromuscularinmunosupresoras, bloqueo neuromuscularSNG provee una ruta de ascenso de gérmenes del TGI. SNG provee una ruta de ascenso de gérmenes del TGI. La IET es el FR más importante para NNLa IET es el FR más importante para NNEn niños intubados, la colonización ocurre en los 5 En niños intubados, la colonización ocurre en los 5 primeros díasprimeros díasLas nebulizaciones dentro del circuito respiratorio, Las nebulizaciones dentro del circuito respiratorio, podrían condicionar aerozolización de las bacterias.podrían condicionar aerozolización de las bacterias.El uso de Bloq H2, podría aumentar el riesgo de NNEl uso de Bloq H2, podría aumentar el riesgo de NN


Subgrupos de NIHSubgrupos de NIH

TempranaTemprana

Flora NFFlora NF

propiapropia(N, HI, SASM) (N, HI, SASM)

Tardía

Flora

Hospitalaria(BGN, SAMR)

4 – 7 días después


PATOGENIA - PATOGENIA - ETIOLOGIAETIOLOGIA

ORIGEN DE ORIGEN DE MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS

ENDOGENO EXOGENO

PORTADOR NASAL TRABAJADORES DE SINUSITIS CUIDADO DE SALUDOROFARINGE CIRCUITOS DE VENTILADORESTRAQUEA NEBULIZADORESJUGO GASTRICO BIOFILM

ASPIRACION INHALACION

NEUMONIA ASOCIADO ANEUMONIA ASOCIADO AVENTILADORVENTILADOR

PatogeniaPatogenia

ColonizaciónColonización

Aspiración de secreciones contaminadas Aspiración de secreciones contaminadas

Inhalación / contigüidadInhalación / contigüidad Siembra hematógena Siembra hematógena

NeumoníaNeumonía

NIVEL 1 DE EVIDENCIAASPIRACION SUBGLOTICA

PatogeniaPatogenia

EtiologíaEtiología

75%

P. Aeruginosa: 70 – 80 % mortalidad

1º

2º

Mortalidad: 50%

Mortalidad: 5 - 24%

Germenes productores BLEE


Inmunosupresión, neutropénicosATB Amplio Espectro

Etiología polimicrobiana es frecuente (40%).

> Frec

Causa más común de NIH en Pediatría

(45%)


Thomas M. File Jr. MD . Ochsner Clinic. L. A. Vol 13, 7

Etiología Etiología (Mundo)(Mundo)


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Pacientes ingresados durante más de 48 h Pacientes ingresados durante más de 48 h que presentan un infiltrado radiológicoque presentan un infiltrado radiológico nuevo nuevo

o o progresiónprogresión de infiltrados previos, más de infiltrados previos, más algún hallazgo como los siguientes:algún hallazgo como los siguientes:

-Fiebre o hipotermia -Fiebre o hipotermia

-Leucocitosis o leucopenia-Leucocitosis o leucopenia

-Incremento de la cantidad y/o purulencia de las -Incremento de la cantidad y/o purulencia de las

secrecionessecreciones

Luna, et al. Neumonía intrahospitalaria. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439 – 56

DiagnósticoDiagnóstico

Sospecha ClínicaSospecha Clínica

Cambio inexplicado en el estado clínicoCambio inexplicado en el estado clínico

-Fiebre-Fiebre

-Desaturación -Desaturación

-Aumento de los requerimientos de oxígeno -Aumento de los requerimientos de oxígeno

-Requerimientos de modos ventilatorios (VM)-Requerimientos de modos ventilatorios (VM)

-Nuevos signos radiológicos -Nuevos signos radiológicos

-Acidosis metabólica-Acidosis metabólica

-Alteración tipo o calidad de la secreción respiratoria-Alteración tipo o calidad de la secreción respiratoria

Heather Z, Cotton M. Nosocomial Pneumonia in Pediatric Patients. Pediatr Drugs 2002; 4(2).

FIEBREFIEBRESECRECION PURULENTASECRECION PURULENTALEUCOCITOSISLEUCOCITOSIS

FIEBREFIEBRESECRECION PURULENTASECRECION PURULENTALEUCOCITOSISLEUCOCITOSIS

Diagnóstico radiológico Diagnóstico radiológico

Nuevos Signos Rx: Nuevo infiltrado, Aumento del infiltrado, Consolidación, Efusión Pleural

Neumonía necrotizante rápidamente progresiva S. Aureus, P. Aeruginosa, K. Pneumoniae

Algoritmo Algoritmo DiagnósticoDiagnóstico NIHNIH (Niños)(Niños)

NEUMONIA CLINICAMENTE NEUMONIA CLINICAMENTE DIAGNOSTICADADIAGNOSTICADA

La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado más al menos dos de los sgtes tres más al menos dos de los sgtes tres

características clínicas: características clínicas: Fiebre mayor 38Fiebre mayor 3800C, C, Leucocitosis o leucopenia y secreciones Leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas;purulentas; representan el más preciso representan el más preciso

criterio clínico para empezar tratamiento ATB criterio clínico para empezar tratamiento ATB empírico empírico

Nivel Evidencia IINivel Evidencia II

DiagnósticoDiagnóstico RecomendacionesRecomendaciones

Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J

Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Buena HCl y ex físico y excluir otros focos infecciososBuena HCl y ex físico y excluir otros focos infecciosos Todos debe tener Rx Tórax frontal y lateral (Ver Todos debe tener Rx Tórax frontal y lateral (Ver

complicaciones)complicaciones) La colonizacion traqueal no e sun signo de infección y no La colonizacion traqueal no e sun signo de infección y no

necesita tratamiento.necesita tratamiento. Medir SO2 en todos los pacientes y evaluar Medir SO2 en todos los pacientes y evaluar

requerimentos de O2.requerimentos de O2. Todos deben de tener hemocultivos.Todos deben de tener hemocultivos. Se deben obtener muestras de secreciones del TRI en Se deben obtener muestras de secreciones del TRI en

TODOS los pacientes, previo a la adm o cambio de ATB.TODOS los pacientes, previo a la adm o cambio de ATB.




Las muestras pueden incluir: AET, LBA, CPLas muestras pueden incluir: AET, LBA, CP Ante la ausencia de cuadro clínico respiratorio, no Ante la ausencia de cuadro clínico respiratorio, no

se deben cultivar muestras del TRI.se deben cultivar muestras del TRI. Un cultivo estéril en ausencia de adm de ATB en las Un cultivo estéril en ausencia de adm de ATB en las

72h previas, descarta virtualmente NIH, siendo 72h previas, descarta virtualmente NIH, siendo posibles agentes Virus o Legionellas.posibles agentes Virus o Legionellas.

Un Gram confiable de aspiración traqueal puede ser Un Gram confiable de aspiración traqueal puede ser usado para dirigir el Tto empírico inicial y puede usado para dirigir el Tto empírico inicial y puede incrementar el valor diagnóstico del Score Clínico.incrementar el valor diagnóstico del Score Clínico.




Si se usa una estrategia clínica, la Si se usa una estrategia clínica, la reevaluación del uso de ATB se debe reevaluación del uso de ATB se debe basar en los resultados de cultivos basar en los resultados de cultivos cuantitativos/semicuantitativos o cuantitativos/semicuantitativos o evaluaciones clínicas seriadas en los evaluaciones clínicas seriadas en los tres primeros días o menos.tres primeros días o menos.




HUACACHINA - ICAHUACACHINA - ICA

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial

-SDRA

-Atelectasia

-Edema pulmonar cardiogénico

-Embolia Pulmonar

-Metástasis Pulmonar

-Colagenopatía

-Reacción a drogas

Medical Clinics of North America 2001, 85 (1)

Diagnóstico etiológico …Diagnóstico etiológico …

• El método más confiable de diagnóstico microbiológico El método más confiable de diagnóstico microbiológico aun no ha sido definido. aun no ha sido definido.

•Técnicas de diagnóstico invasivo: eficacia es Técnicas de diagnóstico invasivo: eficacia es controversial aún, además no hay reducido la controversial aún, además no hay reducido la morbimortalidad. morbimortalidad.

•Uso previo de ATB reduce la sensibilidad de los métodos Uso previo de ATB reduce la sensibilidad de los métodos de diagnóstico, dependiendo del tiempo de administración de diagnóstico, dependiendo del tiempo de administración y su sensibilidad a los antimicrobianos. y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Medical Clinics of North America 2001, 85 (1)

TRATAMIENTTRATAMIENTOO

Tratamiento Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

Intubación y reintubacion debe ser evitada, se Intubación y reintubacion debe ser evitada, se debe de promover VM no invasiva cuando sea debe de promover VM no invasiva cuando sea posibleposible

Se prefiere intubación orogástrica/orofaríngea Se prefiere intubación orogástrica/orofaríngea que la nsaotraquealque la nsaotraqueal

Aspiración contínua de secreciones subgloticasAspiración contínua de secreciones subgloticas Reducir cuando sea posible el tiempo de IETReducir cuando sea posible el tiempo de IET Posición 30 – 45 grados, especialmente si reciben Posición 30 – 45 grados, especialmente si reciben

nutrición enteralnutrición enteral Se prefiere nutrición enteral que parenteralSe prefiere nutrición enteral que parenteral

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para FR modificablesRecomendaciones para FR modificables



Profilaxis rutinaria para NIH conProfilaxis rutinaria para NIH con descontaminación selectiva del TGI, reduce la descontaminación selectiva del TGI, reduce la incidencia de NAV en UCI. Se necesitan mincidencia de NAV en UCI. Se necesitan máás s estudiosestudios

Profilaxis con ATB sistProfilaxis con ATB sistéémicos en las primeras micos en las primeras 24h de IET reduce la incidencia de NAV. Se 24h de IET reduce la incidencia de NAV. Se necenecessitan mas estudiositan mas estudios

Hay una tendencia a la reducción de la NIH Hay una tendencia a la reducción de la NIH con el uso de sucralfato en relacicon el uso de sucralfato en relacióón a los bloq n a los bloq H2H2

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para FR modificablesRecomendaciones para FR modificables



Tratamiento Tratamiento Manejo IncialManejo Incial

Una Dilación en el inicio del tratamiento antibiòtico apropiado puede aumentar la mortalidad.



Tratamiento Tratamiento Factores de Riesgo para Bacterias MultirresitentesFactores de Riesgo para Bacterias Multirresitentes

Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

Tener en cuenta los FR de Gérmenes Tener en cuenta los FR de Gérmenes Multirresistentes (Hospitalización mas 5d, Multirresistentes (Hospitalización mas 5d, admision desde un sitio hospitalario, ATB admision desde un sitio hospitalario, ATB prolongada.prolongada.

Una terapia inapropiada es FR para aumentar Una terapia inapropiada es FR para aumentar mortalidad siendo los gérmenes resistentes los mortalidad siendo los gérmenes resistentes los mayormente implicados.mayormente implicados.

Usan una Clase diferente de ATB en un paciente Usan una Clase diferente de ATB en un paciente previamente tratado para disminuir la terapia previamente tratado para disminuir la terapia inapropiadainapropiada..

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB InicialRecomendaciones para el Tto ATB Inicial



El Tto ATB empirico debe usar dosis óptimas para asegurar El Tto ATB empirico debe usar dosis óptimas para asegurar máxima eficacia. Administrar ATB EV primariamente, y máxima eficacia. Administrar ATB EV primariamente, y hacer el hacer el Switch Switch ante una buena respuesta clínica y un TGI ante una buena respuesta clínica y un TGI de función normal (Aplicar por Quinolonas o Linezolid con de función normal (Aplicar por Quinolonas o Linezolid con alta biodisponibilidad).alta biodisponibilidad).

ATB aerolizados pueden ser considerados como tto ATB aerolizados pueden ser considerados como tto coadyuvante en pacientes con BGN MDR quienes no coadyuvante en pacientes con BGN MDR quienes no responden a ATB sistémicosresponden a ATB sistémicos

Usar terapia de combinación en pacientes con probabilidad Usar terapia de combinación en pacientes con probabilidad de infeccion por patógenos MDR.de infeccion por patógenos MDR.

Tratar de acrotar el tto de los tradicionales 14 – 21d a tan Tratar de acrotar el tto de los tradicionales 14 – 21d a tan cortos como 7d en germenes no cortos como 7d en germenes no P. AeruginosaP. Aeruginosa que tengan que tengan buena respuesta Clinica. buena respuesta Clinica.

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB OptimoRecomendaciones para el Tto ATB Optimo



No hay datos que hayan demostrado la superioridad No hay datos que hayan demostrado la superioridad del tratamiento combinado comparado con la del tratamiento combinado comparado con la monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad de brindar una terapia empírica apropiada.de brindar una terapia empírica apropiada.

Si se usa terapia combinada con un AMG, este puede Si se usa terapia combinada con un AMG, este puede ser descontinuado luego de 5 – 7d en pacientes que ser descontinuado luego de 5 – 7d en pacientes que tienen buena respuesta.tienen buena respuesta.

Monoterapia con ATB seleccionados se debe de Monoterapia con ATB seleccionados se debe de promover en NIH con baja probabilidad de patógenos promover en NIH con baja probabilidad de patógenos MDR. Se debe iniciar con tto combinado hasta que MDR. Se debe iniciar con tto combinado hasta que haya resultados de cultivo de secreciones del TRI y haya resultados de cultivo de secreciones del TRI y que confirme que un agente único puede ser usado que confirme que un agente único puede ser usado

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB OptimoRecomendaciones para el Tto ATB Optimo



Si se documenta P. Aeruginosa, se recomienda terapia de Si se documenta P. Aeruginosa, se recomienda terapia de combinación ya que hay alta tasa de cepas resistentes con combinación ya que hay alta tasa de cepas resistentes con monoterapia, aunque el tto combinado no previene la monoterapia, aunque el tto combinado no previene la aparición de patógenos MDR.aparición de patógenos MDR.

Si se aisla Acinectobacter, los carbapenes y Sulbactam son, Si se aisla Acinectobacter, los carbapenes y Sulbactam son, los más efectivos. No se recomienda tto Combinado.los más efectivos. No se recomienda tto Combinado.

Si se aisla Gérmenes productores de BLEE se debe evitar Si se aisla Gérmenes productores de BLEE se debe evitar monoterpia con CF 3G. Sda elección: Carbapenes.monoterpia con CF 3G. Sda elección: Carbapenes.

Tto coadyuvante con AMG o Polimixina Inhalada para BGN Tto coadyuvante con AMG o Polimixina Inhalada para BGN MDR se debe considerar, especialmente si no responden al MDR se debe considerar, especialmente si no responden al tto sistémico.tto sistémico.

Tratamiento Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB en Gérmenes Recomendaciones para el Tto ATB en Gérmenes

MDRMDR



ReevaluaciónReevaluación

GRACIAS POR SU ATENCION!!!