guia neumonia 2013

7/29/2019 Guia Neumonia 2013

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin

de la neumona adquirida en la comunidad en adultosinmunocompetentes

Recommendations for diagnosis, treatment and prevention ofcommunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax (ACNCT)

Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI)

Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN)

Autor para correspondenciaCorreo electrnico: [email protected]; [email protected]

En el anexo 1 se indican los componentes del Comit Nacional Conjunto, 11 de marzo de 2013.

0123-9392/$ - see front matter 2012 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Infectio

Asociacin Colombiana de Infectologawww.elsevier.es/infectio

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

ISSN: 0123-9392

Volumen 17, Suplemento 1 - Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin dela neumona adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes, Marzo de 2013

Patrones radiolgicos ytomogrficos deneumona.Agradecimientos aFelipeAlujayJuanGuillermo Trujillo.Departamento deImgenes Diagnsticas.ClnicaUniversitariaColombia.OrganizacinSanitas Internacional.

Alcance del documento de consenso

Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y preven-cin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

Poblacin objeto

Adultos inmunocompetentes de 18 aos o ms, con sospe-cha de neumona adquirida en la comunidad.

Dirigida a

Especialistas en medicina interna, meumologa, infectologa,cuidado crtico, mdicos generales, estudiantes en formacinde pregrado y posgrado, entidades prestadoras de servicio desalud, universidades con programas de formacin en reasde la salud y a los entes territoriales y direcciones de saludnacionales, regionales y locales.

Introduccin

En nombre de las Asociaciones Colombianas de Neumologay Ciruga del Trax, de Medicina Crtica y Cuidado Inten-sivo, de Medicina Interna y de Infectologa, es un placer

presentar las Recomendaciones para el diagnstico,tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en lacomunidad en adultos inmunocompetentes. Este el frutode un trabajo en conjunto durante tres aos, en los cua-les profesionales de las 4 asociaciones contribuyeron enel desarrollo de este documento que actualiza la versinprevia de la gua del 2003. En este documento, no solose tuvo en cuenta la mejor evidencia disponible publicadamediante la evaluacin de guas existentes y bsquedasprimarias, sino que tambin se incluy informacin valiosapublicada localmente, especialmente datos epidemiol-gicos relacionados con etiologa y resistencia bacteriana,entre otros.

Aunque la elaboracin de esta gua supuso un granesfuerzo, el impacto de la misma no ser significativo si nose socializa y se implementa de una manera efectiva. Poresta razn, invitamos a cada uno de los lectores a contri-buir a su implementacin y seguimiento, ya que sin lugar adudas estas son las etapas ms importantes del desarrollode una gua. De esta manera se puede lograr el objetivoprimordial de una gua de prctica clnica: mejorar laatencin de los pacientes y en particular la de aquellospacientes con sospecha de neumona adquirida en la comu-

nidad, una de las causas ms frecuentes de morbilidad ymortalidad en nuestro pas.


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2 Comit Nacional Conjunto

Presentacin

La neumona adquirida en la comunidad es una de las infec-ciones ms frecuentes en el mbito mundial, su incidenciaes variable y est relacionada con la edad, presencia deenfermedades concomitantes y algunos factores de riesgoespecficos como tabaquismo y abuso de alcohol. La inci-dencia es mayor en menores de 5 aos, mayores de 65 aosy en personas con enfermedades concomitantes como enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficienciacardaca, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus,enfermedades hepticas y enfermedades neurolgicas1-9.

Se han reportado tasas de incidencia entre 1,0 por1.000 y 11 por 1.000 habitantes. La neumona adquirida enla comunidad representa del 5 a 12% de las infecciones deltracto respiratorio inferior y entre el 20 y 42% de los casosrequieren atencin hospitalaria; de estos, entre el 10 y el30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Laneumona adquirida en la comunidad se asocia con altastasas de morbilidad y mortalidad2-9.

Los avances en los mtodos diagnsticos para la deteccinde agentes patgenos respiratorios han permitido entendermejor el perfil epidemiolgico de la neumona adquirida enla comunidad, sin embargo, Streptococcus pneumoniae (S.

pneumoniae) sigue siendo el patgeno predominante. En unalto porcentaje de pacientes (40 a 60%) no es posible docu-mentar la etiologa, y el tratamiento que se ha de seguir esemprico. De aqu deriva la importancia del aporte epide-miolgico de los trabajos realizados en cada pas o regin ydel enfoque diagnstico y teraputico adecuado y racional,acorde con nuestra situacin epidemiolgica2,5,6,10-20.

El manejo de la neumona adquirida en la comunidad siguesiendo un tema de controversia mundial, razn por la cual seha promovido la elaboracin de guas y recomendaciones

de las diferentes asociaciones cientficas como la AmericanThoracic Society (ATS)4, la Sociedad Espaola de Neumo-loga y Ciruga del Trax6, la Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA)3,21, laBritish Thoracic Society2,9, la CanadianInfectious Disease Society y laCanadian ThoracicSociety8 yla Asociacin Latinoamericana del Trax22, entre otras. Estasguas se actualizan de manera peridica con el fin de incor-porar nueva informacin de relevancia en el manejo.

En los ltimos aos, ha sido de gran importancia la estra-tificacin del riesgo en la neumona adquirida en la comu-nidad y la emergencia de resistencia a los antibiticos. Portal razn, se han desarrollado escalas o ndices de gravedadpara la clasificacin clnica de la neumona adquirida en lacomunidad y se han implementado programas de uso deantibiticos y de control de infecciones que nos permitenoptimizar la aproximacin diagnstica y teraputica.

En la estratificacin del riesgo de la neumona adqui-rida en la comunidad, el ndice de gravedad de la neu-mona (PSI, en ingls Pneumonia Severity Index) o ndice

de Fine18 y la escala CURB-652,9 han sido suficientementeestudiados y validados en diferentes pases. Adems, enesta estratificacin del riesgo se debe tener en cuenta lapresencia de enfermedades concomitantes, de factores deriesgo especficos para algunos grmenes y el juicio clnicodel mdico, con el fin de definir si el tratamiento de laneumona adquirida en la comunidad se hace de formaambulatoria u hospitalaria y si se requiere o no su hospita-lizacin en las unidades de terapia intensiva11,23,24.

La decisin del sitio de tratamiento permite a la vezoptimizar las condiciones de manejo y reducir la cargaeconmica derivada del tratamiento hospitalario1,25.

La atencin de la neumona adquirida en la comunidadse ha convertido en algunas instituciones y pases en unindicador de la calidad de atencin, diagnstico y operati-vidad de los sistemas de salud.

En nuestro pas, la Asociacin Colombiana de Neumo-loga y Ciruga de Trax en conjunto con la AsociacinColombiana de Infectologa y la Asociacin Colombiana deMedicina Interna emitieron la gua conjunta en 20035, y enla presente gua se suma a este esfuerzo conjunto la Aso-ciacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Inten-sivo, para emitir las recomendaciones para el diagnstico,tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en lacomunidad en adultos, basadas en los mejores niveles deevidencia de la informacin nacional e internacional derelevancia disponible hasta la fecha.

Para su elaboracin, el comit desarroll la siguientemetodologa en los ltimos 3 aos:

Convocatoria a las asociaciones o sociedades cientficasnacionales que tienen bajo su responsabilidad el manejode la neumona adquirida en la comunidad, a saber: laAsociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax,la Asociacin Colombiana de Infectologa, la AsociacinColombiana de Medicina Interna y la Asociacin Colom-biana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Bsqueda sistemtica de la bibliografa posterior a lapublicacin de la gua conjunta de 2003. Seleccin de los artculos disponibles con la mejor infor-macin. Bsqueda de bibliografa nacional, incluyendo trabajos,resmenes y presentaciones realizadas en congresos nacio-

nales, que nos permita acercarnos a la realizad epidemio-lgica de nuestro pas. En el tratamiento de la neumona adquirida en la comuni-dad, dada la importancia de este tpico, se estableci unaformulacin de las estrategias de tratamiento de ella con unproceso de adaptacin de las guas de prctica clnica26. Comopreguntas que se deban adaptar se seleccionaron nicamentelas opciones teraputicas recomendadas por las guas de prc-tica clnica en el mbito nacional o internacional, la duracindel tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cam-bios a medicamentos para administracin oral.

Se realiz una bsqueda sistemtica utilizando las pala-bras guidelines y pneumonia con el fin de identificarlas guas de prctica clnica de neumona adquirida en lacomunidad realizadas en diferentes pases. Adems, se hizouna bsqueda sistemtica en PubMed utilizando la siguienteestrategia: ((residence characteristics[MeSH Terms] OR(residence[All Fields] AND characteristics[All Fields]) ORresidence characteristics[All Fields] OR community[All

Fields]) AND acquired[All Fields] AND (pneumonia[MeSHTerms] OR pneumonia[All Fields])) AND (randomized con-trolled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).

Las bsquedas se hicieron teniendo como fecha lmite el31 de enero de 2013. Para las guas de prctica clnica seincluyeron todas las guas identificadas publicadas a partirdel ao 2000, mientras que para los estudios clnicos seincluyeron las publicaciones de los ltimos 5 aos. Las guas


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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en adultos inmunocompetentes 3

de prctica clnica fueron evaluadas siguiendo la metodo-loga AGREE27 por 2 participantes del consenso. Se selec-cionaron aquellas con mayor puntaje y se presentaron lasopciones teraputicas a los panelistas, los cuales votaronpor las diferentes opciones presentadas con una escala ordi-nal de 1 a 928. De acuerdo con esta escala, los valores de 1a 3 implican desacuerdo con la recomendacin; los valoresde 4 a 6 no implican estar de acuerdo ni en desacuerdo (yse entiende como alternativa de tratamiento), y los valores7 a 9 implican estar de acuerdo con la recomendacin. Elaboracin de un documento base por parte del coordina-dor del comit de la neumona adquirida en la comunidad dela Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax. Envo del documento base a los diferentes expertos paraque sobre el mismo se consignaran las observaciones,recomendaciones y ajustes pertinentes. Cada seccin de la gua fue asignada a expertos de las aso-

ciaciones cientficas, buscando siempre que en cada seccinquedasen incluidos representantes de cada una de ellas. Una vez recibidas las recomendaciones de cada expertoy de las asociaciones o sociedades cientficas participan-tes, el coordinador junto con los miembros del comitde la neumona adquirida en la comunidad integr dichosajustes al documento base. Una vez el documento estuvo listo, se reenvi para dis-cusin final y proceder con la redaccin y correccin deestilo por personal calificado. Con las recomendaciones y correcciones del personalcalificado de redaccin y correccin de estilo se procedia la edicin y presentacin del consenso.

Los niveles de evidencia y grados de recomendacionesemitidos en la gua estn basados en el Canadian TaskForce y que se relacionan a continuacin en la tabla 1.

Seccin 1

Definicin y epidemiologa

1.1. DefinicinLa neumona es el proceso inflamatorio del tejido paren-quimatoso pulmonar desencadenado por diversas especiesde bacterias, virus, hongos o parsitos. Se ve afectadala porcin distal del tracto respiratorio, bronquiolos yalvolos; la reaccin inflamatoria puede afectar tambin

el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celularinflamatorio y exudacin en el espacio alveolar (conso-lidacin del espacio areo), cuya expresin final es laalteracin del intercambio gaseoso, la liberacin de cito-cinas y mediadores inflamatorios, que se traducen en uncomplejo de sntomas y signos de compromiso del tractorespiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistmicay evidencia de dicho compromiso en la radiografa deltrax2-9,21-23,29,30.

Para que se pueda catalogar como neumona adquiridaen la comunidad, debe ocurrir en pacientes que no seencuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados enquienes los sntomas y signos ocurren en las primeras 48 hde su ingreso2-9,21-23,29.

En esta definicin se excluye la neumona que sepresenta en personas residentes en hogares de cuidadocrnico o en hogares geritricos, o en quienes estn

en tratamiento ambulatorio en contacto frecuente coninstituciones prestadoras de salud, condicin que seha denominado neumona asociada a la atencin ensalud4,6,8,9,21,22.

1.2. EpidemiologaEn los estudios adelantados en Europa y Norteamrica seha podido establecer que la incidencia de la neumonaadquirida en la comunidad est entre 1 y 11 por 1.000habitantes por ao, es decir, cerca de 4 millones de casosnuevos al ao2,4,9,21,31-33. De estos pacientes con diagns-tico de neumona adquirida en la comunidad, entre el 20 yel 42% requiere hospitalizacin, y de los pacientes hospi-talizados, aproximadamente, entre el 10 y el 30% requieremanejo en la UCI y corresponden al grupo denominadoneumona grave2-4,6,8,9,21,22.

En el mundo, la neumona adquirida en la comunidad esla sexta causa de mortalidad general y la primera causa demortalidad por enfermedades infecciosas. La mortalidad

atribuible a la neumona adquirida en la comunidad es del1 al 5% para los pacientes con tratamiento ambulatorio, de5,7 a 25% para quienes requieren tratamiento hospitalarioy asciende hasta el 50% para los pacientes que requierenUCI. El costo de atencin hospitalaria es cerca de 20 vecesmayor que el tratamiento ambulatorio y est directamenterelacionado con la estancia hospitalaria y la morbilidadasociada; se ha podido cuantificar este costo en cerca de9 mil millones de dlares al ao1,4,6,8,9,21,22,25,34-36.

Tabla 1. Niveles de evidencia

Niveles de evidencia Fuerza de las recomendaciones

Nivel I Evidencia de, al menos, un estudio adecuadamente Grado A Buena evidencia para reportarcontrolado y de asignacin aleatoria una recomendacin de uso

Nivel II Evidencia de, al menos, un estudio adecuadamente Grado B Moderada evidencia para reportarcontrolado sin asignacin aleatoria; estudios de una recomendacin de usocohorte y caso control preferiblemente de ms deun centro en diferentes momentos o resultadosdramticos de experimentos no controlados

Nivel III Evidencia de opiniones de autoridades respetables, Grado C Pobre evidencia para reportarbasadas en experiencia clnica, estudios descriptivos una recomendacino reportes de comits de expertos


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En Colombia, la neumona adquirida en la comunidad es lasexta causa de muerte y la primera por infeccin. Es respon-sable del 4% de los egresos hospitalarios y de ms de 70.000egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mor-talidad por la neumona adquirida en la comunidad es de 13por 100.000 habitantes en la poblacin general5,7,33.

En nuestro pas existen varios estudios sobre la neumo-na adquirida en la comunidad12-15,17,19,37-40 que se hancentrado en describir el comportamiento clnico, el diag-nstico etiolgico y la observancia de las guas de manejo,siendo la mayora de ellos series descriptivas. En los estu-dios realizados en Antioquia y en Bogot12-15,37,38, se eva-lu, entre los mtodos diagnsticos, el comportamientodel antgeno urinario en el diagnstico de la neumonaadquirida en la comunidad y, a diferencia de otros, losestudios previos realizados en Colombia, sobre el diagns-tico etiolgico de la neumona adquirida en la comunidadse determin la utilidad de los mtodos tradicionales,las pruebas serolgicas y la deteccin de antgenos paramicroorganismos diferentes de las bacterias usuales.

En los estudios realizados en nuestro pas, la mortali-dad general por neumona adquirida en la comunidad esde 9,5% en los pacientes que requieren hospitalizacin;sin embargo, cuando se analiza la mortalidad en algunosgrupos especiales, esta cifra es variable: por neumococo,3%13,37; por grmenes atpicos, 11,5%41; en mayores de 65aos, 19%15, y neumona grave, 33%37.

En Colombia, la carencia de un sistema de vigilancia yde registro nacional no permite establecer la verdaderarealidad de este problema, por lo cual se hace necesarioimplementarlos y poder retroalimentar posteriormentenuestras decisiones.

Seccin 2

Fisiopatologa, etiologa, factores de riesgoy resistencia microbiana

2.1. FisiopatologaEl sistema respiratorio de defensa, en sus componentesanatmico, mecnico e inmunolgico, es muy efectivo,logrando mantener estril el tracto respiratorio inferior.Cuando un agente infeccioso llega all, ya sea por inhala-cin de aerosoles portadores de microbios o por aspiracinde secreciones del tracto respiratorio superior o, menoscomnmente, por va sangunea, generalmente es elimi-nado por estos mecanismos. La neumona adquirida en lacomunidad se presenta cuando el sistema de defensa essobrepasado por una combinacin de factores tales comoun inculo bacteriano muy grande o muy virulento o unadeficiencia de los mecanismos de defensa.

Las partculas infecciosas que superan las defensas de

las vas respiratorias y se depositan sobre la superficiealveolar son eliminadas por las clulas de la fagocitosis ypor factores humorales. Los principales fagocitos de la varespiratoria inferior son los macrfagos alveolares. Algunosmicroorganismos fagocitados son destruidos por los sistemasdependientes de oxgeno de los fagocitos, las enzimas liso-smicas y las protenas catinicas. Otros microorganismosconsiguen eludir los mecanismos microbicidas y persistenen el sitio de la lesin o en el interior del macrfago. Los

agentes patgenos pueden entonces diseminarse por vahematgena o transportarse por los vasos linfticos a losganglios linfticos regionales y el conducto torcico y alcan-zar la va hematgena. Los macrfagos alveolares elaborany presentan los antgenos microbianos a los linfocitos y tam-bin secretan citocinas, como el factor de necrosis tumoral(TNF, en ingls tumor necrosis factor) y la interleucina 1(IL-1) entre otros, que regulan el proceso inmunitario en loslinfocitos T y B. Las citocinas facilitan que se presente unarespuesta inflamatoria, activan los macrfagos alveolaresy reclutan fagocitos y clulas mononucleares adicionales yotros factores inmunitarios del plasma. El exudado infla-matorio es el responsable de muchos de los signos localescomo la produccin de esputo o la consolidacin pulmonary la liberacin de citocinas y mediadores inflamatorios delas manifestaciones sistmicas de la neumona, tales comofiebre, escalofros, mialgias y malestar general.

La expresin de este fenmeno inflamatorio y la bs-queda incesante por establecer con certeza la presenciade la infeccin bacteriana, que nos permita garantizarun tratamiento antimicrobiano oportuno, ha impulsado lainvestigacin en bsqueda de marcadores bioqumicos quenos sustenten en el contexto clnico la decisin de iniciar oretirar el tratamiento antimicrobiano con base en los crite-rios de la neumona adquirida en la comunidad, los factoresde riesgo y la presencia de enfermedades concomitantes.Entre estos marcadores se distinguen 3: la procalcitonina,la protena C reactiva y el receptor de activacin solubleexpresado en las clulas mieloides (sTREM, en ingls Solu-bleTriggering Receptor Expressed on Myeloid Cells)42.

El proceso neumnico afecta, principalmente, los alvo-los, pero tambin puede existir compromiso del intersticio, ylas manifestaciones usuales en la radiografa del trax son lapresencia de infiltrados de ocupacin alveolar, las consolida-

ciones segmentarias o lobares y los infiltrados intersticiales.No es infrecuente que ocurra necrosis del parnquima

pulmonar cuando las enzimas lticas secretadas por lospatgenos o por las clulas inflamatorias ocasionan des-truccin del parnquima pulmonar, generando, entonces,lo que se ha denominado neumona necrosante. Este tipode neumona tiene presentaciones caractersticas tanto enla radiografa como en la tomografa del trax, como sonla presencia de numerosas cavidades pequeas con un di-metro < 2 cm en uno o ms segmentos o lbulos pulmona-res, llamadas neumatoceles, o la presencia de una o mscavidades con un dimetro > 2 cm, usualmente con nivelhidroareo, llamadas abscesos pulmonares.

El proceso inflamatorio en el parnquima pulmonarpuede afectar el espacio pleural por contigidad y manifes-tarse clnicamente por dolor de caractersticas pleurticas.El compromiso pleural se manifiesta por ocupacin delespacio pleural por lquido o detritos (agua, leucocitos,clulas, protenas, grmenes), debido al incremento de la

permeabilidad capilar o al incremento de la formacin delquido pleural que excede su absorcin. La presencia delquido en el espacio pleural (derrame pleural) se presentacuando la formacin de lquido pleural excede su absorcin,denotando un proceso inflamatorio activo en las superficiespleurales. Cualquier derrame pleural, asociado con neumo-na bacteriana, se denomina derrame paraneumnico y lapresencia de pus en la cavidad pleural o derrame paraneu-mnico con presencia de grmenes en la tincin de Gram o


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cultivo positivo en el lquido pleural hacen que el derramepleural tome el nombre de empiema, conllevando la conno-tacin clnica de drenaje del espacio pleural43.

2.2. EtiologaCuando existe etiologa definida en la neumona adquirida enla comunidad, el microorganismo ms frecuentemente ais-lado es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido por Haemophilusinfluenzae(H. influenzae) (3 a 10%), Staphylococcus aureus(S. aureus), bacilos entricos Gramnegativos, Mycoplasma

pneumoniae (M. pneumoniae), Clamydophila pneumoniae

(C. pneumoniae), Legionella pneumophila (L. pneumophila)y virus respiratorios. Su prevalencia es variable en las dife-rentes series, variacin que depende de los mtodos diag-nsticos utilizados y de otros factores como las condicionesde salud o las enfermedades concomitantes del paciente, eluso previo de antimicrobianos y las condiciones climticas ysociodemogrficas12-15,19,29,37-40,44-46(tablas 2 y 3).

En los estudios realizados con las mejores condicionesde recoleccin y utilizacin de pruebas diagnsticas,solamente se ha logrado identificar el germen causalde la neumona adquirida en la comunidad en el 40 a60% de los casos. En muchos de estos trabajos se des-criben infecciones mixtas por grmenes usuales, virusy grmenes atpicos, lo cual tiene grandes implicacio-nes en el tratamiento. Cabe resaltar, adems, que lamayora de los trabajos adelantados para determinar

la etiologa de la neumona adquirida en la comunidadse llevan a cabo en poblacin que requiere tratamientohospitalario12,14,15,19,29,38-40,44-46 .

Esta situacin se refleja tambin en los trabajos reali-zados en Colombia (tabla 3); en el estudio de la neumonaadquirida en la comunidad hecho en el Valle de Aburr porVlez et al.12,41, se estableci el diagnstico etiolgico en66%, pero en la prctica clnica usual este porcentaje esan menor.

Tabla 2. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Chaparro Robledo Vlez Caballero Giraldo Montfar MontfarAgente etiolgico et al. et al. et al. et al. et al. et al. NAC et al. NAC

severa en mayoresde 65

% % % % % % %

Streptococcus pneumoniae 49 36 27,6 16 18 23,4 12,5

Staphylococcus aureus 9 2 2,6 2,17 11 6,4 2,1

Streptococcus haemolyticus 7 6,7 2,1

Staphylococcus spp. coagulasa negativos 2,2 1,45 2,13 4,2

Haemophilus influenzae 6 10 2,2 1,45 9,6 2,13 4,2

Enterobacteriacea 3,5 3,5 2,9 14,9 6,2

Otros bacilos Gramnegativos(Pseudomonas aeruginosa, 1 4,26 4,2Acinetobacter baumanii)

Moraxella catarrhalis 0,3

Mycoplasma pneumoniae 22 13,8 8,56 12,5

Legionella pneumophila 1,9 2,9 2,13 2,1

Coxiella burnetii 5,8 2,13 4,2

Chlamydophila pneumoniae 1,3 8,7 2,13 4,2

Virus influenza A y B 10 2,17 10,6 16,7

Adenovirus 7,1 8,51 10,4

Virus sincitial respiratorio 4,2 0,72 8,51 6,2

Virus parainfluenza 1, 2 y 3 1,9 0,72 2,13 2,1

Mycobacterium tuberculosis 2,9 0,72

Histoplasma capsulatum 0,3

Etiologa desconocida 16 31,5 34 55,8 34 48,5 33,3

Etiologa mixta 22,8 8,7 19,7 20,8

Total de pacientes 99 76 311 138 66 48NAC: neumona adquirida en la comunidad. Chaparro et al. Rev Colomb Neumol. 1989;1:19-24. Referencia40. Robledo et al. Rev Colomb Neumol. 2003;15:7-14. Referencia39. Vlez et al. Infectio. 2006;10:2:103. Referencia12; Rev Colomb Neumol. 2007;19:154. Referencia41. Giraldo et al. Rev Colomb Neumol. 1993;5:171. Referencia14. Caballero et al.Revista Mdica Sanitas. 2010;13:8-15. Referencia38. Montfar et al. Infectio. 2006;10:113. Montfar FE et al. Infectio. 2006;10;2:103. Referencias15,48.


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En los trabajos hechos en Antioquia (estudiosmulticntricos)12,15,37,41 y en el trabajo realizado en urgen-cias de la Clnica Reina Sofa38, as como en los trabajos ante-riores en Colombia17,19,39,40,47, podemos apreciar que si bienS. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico,existe tambin evidencia de infecciones por agentes atpicos,virus respiratorios, bacilos entricos Gramnegativos y S.aureus. En un porcentaje no despreciable, la etiologa de lainfeccin es mixta. De igual forma, en los grupos de neumo-na grave y neumona en mayores de 65 aos, despus de S.

pneumoniae, la etiologa ms frecuente est determinadapor los bacilos Gramnegativos.

En el trabajo de Vlez et al.12,41, uno de los trabajos conmayor nmero de pacientes incluidos y de carcter muticn-trico, los grmenes ms frecuentes fueron: S. pneumoniae,27,6%; M. pneumoniae, 13,8%; virus de la influenza A y B,10%; C. pneumoniae, 8,7%; adenovirus, 7,1%; Coxiella burne-tii, 5,8%; virus sincitial respiratorio, 4,5%; bacilos entricosGramnegativos (Enterobacteriaceae), 3,5%; Mycobacteriumtuberculosis, 2,9%; S. aureus, 2,6%, y L. pneumophila, 2%. Laetiologa mixta se identific en el 22% de los casos.

Cabe resaltar que el comportamiento de la neumo-na adquirida en la comunidad en nuestro pas tiene uncomportamiento similar al de Latinoamrica, como lodemuestran los artculos publicados por Luna et al.46, enla poblacin argentina y por Daz et al.49, en la poblacinchilena, en las cuales S. pneumoniae sigue siendo el prin-cipal agente etiolgico y donde tambin se document unaalta incidencia de grmenes atpicos y virus respiratorioscomo causa de neumona (tabla 3). Una diferencia entrelos estudios realizados por estos 2 autores y nuestros estu-dios es la alta frecuencia de H. influenzae y Moraxellacatarrhalis como agentes etiolgicos, situacin que no seha documentado en nuestros trabajos. En estos 2 estudioslatinoamericanos, adems, la etiologa mixta fue inferior ala de nuestra poblacin y la falta de documentacin etio-lgica fue mucho mayor y oscilaba entre el 48 y el 56%.

2.3. Factores o condiciones que incrementan el riesgode infeccin con patgenos especficosExisten ciertas condiciones clnicas, ocupacionales, enfer-medades concomitantes o factores sociodemogrficos quegeneran un comportamiento epidemiolgico diferente yque en los pacientes con neumona adquirida en la comu-nidad, se consideran marcadores y nos permiten inferirla etiologa y definir la terapia emprica (tablas 4 y 5).Todas estas condiciones denominadas factores de riesgo oenfermedades concomitantes ya han sido bien identifica-das en los diferentes estudios de neumona adquirida enla comunidad realizados en el mbito mundial y tambinhan sido corroborados en los estudios de nuestro pas y deLatinoamrica2-6,8,9,12-15,18,20-22,29,37,38,44,46,50-56.

2.4. Resistencia bacteriana Streptococcus pneumoniae: la disminucin de la sensi-

bilidad de este agente patgeno a los betalactmicos con-tina presentndose de manera controversial, la mayorade estudios la reportan segn el antiguo punto de corte deconcentracin inhibitoria mnima (CIM) para la penicilinacomo sensible 0,06 g/ml, en lugar del actualmenterecomendado punto de corte respiratorio, es decir, CIMde penicilina 2 g/ml59,60. De hecho, la interpretacinactual del Clinical and Laboratory Standards Institute paraenfermedades respiratorias (punto de corte respiratorio)es: CIM para penicilina, < 2,0 g/ml (sensible), de 4,0 g/ml (intermedio) y 8.0 g/ml (resistente, SPRP). Adems,a pesar de que se inform una mayor frecuencia global decepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron cepasque presentaran un alto nivel de resistencia a la penicilina(es decir, CIM > 2 g/ml, segn la anterior clasificacin)en los estudios de vigilancia microbiolgica antes mencio-nados ni en los grandes estudios clnicos prospectivos efec-tuados en pacientes adultos con neumona adquirida en lacomunidad. La nica poblacin en la que realmente se ha

demostrado un alto impacto del neumococo resistente hasido en la poblacin con VIH y neumona adquirida en lacomunidad y bacteriemia asociada61.

En Colombia, segn la vigilancia de neumococos invasi-vos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se hanidentificado cepas resistentes a la penicilina en los ltimosaos (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiologa, Ins-tituto Nacional de Salud, 2012). Las tasas de resistenciaa los macrlidos en nuestro medio difieren de las tasas

Tabla 3. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidaden Latinoamrica

Agente etiolgico Luna et al. Daz et al.

% %

Streptococcus pneumoniae 19,4 44Staphylococcus aureus 3,3 1Streptococcus viridans 1,1Enterococcus faecalis 1Staphylococcus epidermidis 2,8Haemophilus influenzae 9,4 5Klebsiella pneumoniae 2,2 1Pseudomonas aeruginosa 4,4Moraxella catarrhalis 2,8 1Mycoplasma pneumoniae 10,6 3Legionella pneumophila 2,2 3Coxiella burnetii 0,6Chlamydophila pneumoniae 6,6 3Virus influenza A y B 5 8Adenovirus 5 2Virus sincitial respiratorioVirus parainfluenza 1, 2 y 3 13Mycobacterium tuberculosis 3,8Histoplasma capsulatum

Etiologa desconocida 48 55,68Etiologa mixta 11,1 13Total de pacientes 346 76

Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenza-lida AD, et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epide-miology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest.

2000;118:1344-54. Referencia

46

. Daz A, Barria P, Niederman M, Restrepo M, Dreyse J, Fuentes G,et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalizedpatients in Chile: the increasing prevalence of respiratory virusesamong classic pathogens. Chest. 2007;131:779-87. Referencia49.


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Tabla 4. Factores de riesgo epidemiolgicos asociados con etiologa especca

Tipo de microorganismo Caractersticas epidemiolgicas

Streptococcus pneumoniae Edad: mayor de 65 aosresistente a las penicilinas Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses

Alcoholismo Mltiples enfermedades concomitantes Inmunosupresin (incluyendo terapia con corticosteroides mayor de 10 mg/da) Exposicin a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil

Bacilos entricos Gramnegativos Residencia en un hogar de cuidado crnico o en hogar geritrico(Enterobacteriaceae) Enfermedad cardiopulmonar de base

Uso reciente de antibiticos Mltiples enfermedades concomitantes Disfagia o aspiracin

Pseudomonas aeruginosa Enfermedad o alteracin pulmonar de base (bronquiectasias o EPOC grave)

Terapia con corticosteroides (ms de 10 mg de prednisolona por da) Terapia con antibiticos de amplio espectro por 7 o ms das en el ltimo mes Malnutricin

Staphylococcus aureus Enfermedad renal crnica en hemodilisis Abuso de drogas intravenosas Infeccin previa por influenza Uso de antibiticos previos, especialmente, fluoroquinolonas Neumona necrosante adquirida en la comunidad o infeccin de piel grave y concomitante

Legionella pneumophila Pacientes fumadores Pacientes jvenes sin enfermedades concomitantes Sntomas gastrointestinales y neurolgicos concomitantes Enfermedad grave (neumona adquirida en la comunidad) con compromiso multiorgnico

Anaerobios Disfagia o aspiracin

Tabla 5. Enfermedades concomitantes que se asocian con patgenos especcos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad

Caractersticas epidemiolgicas Tipo de microorganismo

Absceso pulmonar Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a la meticilina, anaerobios, hongosdimrficos, Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae,Acinetobacterspp., Mycobacterium tuberculosis

Aspiracin Anaerobios de cavidad oral y enterobacteriasAunque siempre se ha propuesto un papel relevante de los anaerobios comoagentes asociados a la aspiracin, Marik y Careau solo encontraron un aislamientode un anaerobio no patgeno (Veillonella paravula) en 1 de 12 pacientes conneumona por aspiracin57

Dao pulmonar estructural Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia o pobre(bronquiectasias) funcin pulmonar

EPOC, tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Streptococcuspneumoniae, Moraxella catarrhalis,Chlamydophila pneumoniae, bacilos Gramnegativos

Estada en hotel o crucero Legionella spp.en las 2 semanas previas

Exposicin a deposiciones Histoplasma capsulatumde murcilagos o guano

Exposicin a pjaros Clamydophila psittaci

Infeccin por VIH Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis(recuento de CD4 elevado)

Infeccin por VIH Los de infeccin por VIH y recuento alto y, adems, Pneumocystis jirovecii,(recuento de CD4 bajo,< 200) Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias notuberculosas, Pseudomonas aeruginosa

Obstruccin endobronquial Anaerobios, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Perodo de actividad de influenza Streptococcus pneumoniae, Staphylocossus aureus, Haemophilus influenzae

Tos coqueluchoide o vmito posterior a la tos Bordetella pertussis

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Modificada de: Mandell et al. Infectious Diseases Society/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of Community AcquiredPneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-72. Referencia58.


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reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasasdel 15 al 39% de resistencia en Europa y en los EstadosUnidos62-64, en Amrica Latina est entre el 2 y el 15% 65,y en Colombia segn el reporte publicado por el InstitutoNacional de Salud est alrededor del 5%66,67.

Las mal llamadas quinolonas respiratorias (gatifloxa-cina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxi-floxacina, sparfloxacina y trovafloxacina), se convirtieronen una opcin adecuada para el tratamiento de la neumo-na adquirida en la comunidad, dado que son igualmenteactivas contra S. pneumoniae resistente y sensible a lapenicilina, algunas de estas ya no son comercializadas. Semencionan en diferentes guas y artculos; sus ndices deresistencia para S. pneumoniae permanecen por debajodel 5% en el mundo (incluyendo Latinoamrica)58,68. Sinembargo, varias publicaciones, incluso informes publica-dos en Latinoamrica, reportan un preocupante aumentoen las concentraciones inhibitorias mnimas de las fluoro-quinolonas contra S. pneumoniae69-72.

El consenso, acorde con la literatura mundial, reco-mienda que estas fluoroquinolonas se limiten solamente alos adultos para quienes uno de los esquemas primarios yahaya fracasado, a sujetos alrgicos a los agentes alterna-tivos o a pacientes que presenten infeccin documentadacon S. pneumoniae muy resistente a la penicilina59. Ala fecha, no se han presentado informes de fallas tera-puticas a la penicilina ni a la amoxicilina asociadas a S.

pneumoniae con resistencia a la penicilina, aunque s haydiferentes descripciones de fallas con otros betalactmicosmenos activos, como la ticarcilina, la cefazolina, y lo quees peor, muchos con quinolonas respiratorias. Haemophilus influenzae: esta especie es la terceracausa ms comn de neumona adquirida en la comunidadque requiere hospitalizacin; fue descrita ms frecuen-

temente en pacientes con EPOC grave o fumadores. Laresistencia adquirida ms relevante en esta especie es alas aminopenicilinas mediada por betalactamasas, que sepuede evitar por la combinacin de un inhibidor de beta-lactamasas, como el cido clavulnico, y sulbactam a losbetalactmicos. Este tipo de betalactamasas producidaspor H. influenzae no afectan la actividad de las cefalospo-rinas de segunda y tercera generacin68. Los macrlidos, aligual que las quinolonas, tienen accin sobres este agentepatgeno. Staphylococcus aureus: aunque es una causa relati-vamente poco frecuente de neumona, su relevancia haaumentado en los ltimos aos, en especial por su posi-ble asociacin con el virus de la influenza y la aparicinen la comunidad de cepas resistentes a la meticilina(SARM-AC).

La epidemiologia molecular de SARM en Colombia hacambiado a partir del surgimiento de aislamientos SARM-ACen pacientes sin factores de riesgo, documentado desde la

descripcin de los 2 primeros casos en infecciones de piel ytejidos blandos y presencia de SCCmec de tipo IV y PVL73. Lafrecuencia de infecciones causadas por SARM-AC es cada vezms frecuente en nuestro medio e incluso se ha planteadoque est diseminado y podra desplazar a las cepas clsicasen la comunidad y en los hospitales74-78. Se debe recordarque la presencia de SAMR-AC se ha asociado a cuadros quepresentan una rpida evolucin, muy graves y con un desen-lace fatal en muchos de los casos, especialmente causando

neumonas e infecciones de piel y tejidos blandos. Especfi-camente en neumona, en 2009 se describieron los primeroscasos de neumona necrosante causados por SARM-AC79.

Dada la gravedad del cuadro clnico, se considera queen aquellos pacientes que ingresan al servicio de urgenciascon neumona grave, la infeccin por SARM-AC se debeconsiderar entre los diagnsticos diferenciales, y se debeiniciar una bsqueda activa de dicha etiologa microbianae iniciar un manejo antimicrobiano adecuado para evitarla mortalidad asociada a esta infeccin bacteriana.Actualmente, es difcil la diferenciacin entre los aisla-mientos hospitalarios y los de la comunidad, por lo quese recomienda apoyarse en las caractersticas fenotpicas(microbiolgica y perfiles de resistencia) y, en lo posible,genotpicas para establecer su clasificacin y administrarleal paciente un adecuado tratamiento.

Seccin 3

Caractersticas clnicas, criterios de hospitalizacin,escalas de gravedad y clasificacin

La categorizacin es importante para el manejo de lospacientes con neumona adquirida en la comunidad, dadoque orienta la necesidad de estudios adicionales as comola definicin del tipo y el lugar de asistencia, al igual quela eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial, defi-nido por el estado clnico en ese momento, y el pronsticodel paciente69-71.

Aunque existen diversos sistemas de clasificacin paraestimar el riesgo de muerte en la neumona grave adqui-rida en la comunidad, tales como la Acute Physiologicaland Chronic Health Care Evaluation (APACHE II) para

pacientes en cuidados intensivos, y tambin otros 2 ndicespronsticos limitados, elAcute Physiological Score (APS) yel Simplified Acute Physiological Score (SAPS), estos lti-mos pueden ser de utilidad para comparar la gravedad dela enfermedad y el resultado del tratamiento entre dife-rentes cohortes de pacientes, y con poder predictor parael manejo individual de los pacientes72.

Por esta razn, se han desarrollado estrategias para estra-tificar el riesgo de los pacientes con neumona adquirida enla comunidad sobre la base de la posibilidad de muerte. ElComit de Investigacin de la British Thorax Societydesa-rroll y valid una escala para identificar aquellos pacientesque requieren hospitalizacin tanto en salas generales comoen unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluacindel estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respirato-ria y la presin arterial, actualmente conocido como CURB80.Esta clasificacin fue luego expandida agregando la edad enlos pacientes mayores de 65 aos y se le conoce como CURB-6581. El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desa-

rroll otra clasificacin, el PSI18.De hecho, ambos sistemas son complementarios; mien-

tras que las pautas de la British Thorax Society estn diri-gidas a la identificacin de los pacientes de alto riesgo conel fin de que la gravedad de la enfermedad no se subes-time, los ndices pronsticos del Pneumonia Patient Outco-mes Research Team estn enfocados al reconocimiento delos pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de laenfermedad no se sobreestime.


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En cualquier caso, la estratificacin clnica inicial de lospacientes, efectuada por normas validadas de prediccinparece ser un paso inevitable para el manejo adecuado dela neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, estetema merece una nueva evaluacin, dado que nuevas clasifi-caciones clnicas, adems de las pautas CURB y PSI, se hicie-ron ms populares en la prctica clnica como, por ejemplo,la clasificacin CURB modificada y la CURB-6581,82.

3.1. Caractersticas clnicasLas manifestaciones clnicas son consecuencia de la res-puesta inflamatoria local y sistmica a la infeccin y de lascomplicaciones asociadas3-9,21-23,29,30. Las manifestacionesclnicas pueden agruparse as:

1. Generales: fiebre, malestar, escalofros, diaforesis, mial-gias, cefalea y cianosis.2. Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos,dificultad respiratoria (disnea, taquipnea), presencia deexpectoracin purulenta o hemoptoica, dolor torcico decaractersticas pleurticas y anomalas en la auscultacinpulmonar.

La semiologa vara segn el agente etiolgico y la res-puesta del husped produciendo, en algunos casos, una con-solidacin pulmonar y en otros, un compromiso ms difuso.3. Asociadas a complicaciones: falla respiratoria, sepsisy choque sptico, disfuncin orgnica mltiple, signos dederrame pleural e infeccin extrapulmonar.

3.2. Criterios de hospitalizacinLa decisin para la hospitalizacin de pacientes con neu-mona adquirida en la comunidad debe estar basada en lapresencia de condiciones concomitantes, la estabilidad dela condicin clnica, el riesgo de mortalidad y las complica-

ciones asociadas.Sin embargo, existen tambin condiciones independien-

tes que obligan a la internacin de los pacientes, que estnrelacionadas con condiciones sociodemogrficas como sonla incapacidad de autocuidado, la carencia de soporte fami-liar, los pacientes que residen en reas de difcil acceso, lassituaciones de conflicto y la edad avanzada.

En los diferentes estudios se ha determinado una serie defactores o condiciones consideradas de riesgo y que determi-nan la hospitalizacin de los pacientes con neumona adquiridaen la comunidad, pues su presencia implica un aumento de laprobabilidad de morbilidad o muerte4-6,8,9,16,20,45,50,83.

Los factores que se deben de tener en cuenta y que estnclaramente implicados en mayor morbimortalidad son:

1) Edad de 65 aos o mayor: por s sola no es un criterio dehospitalizacin.2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC,bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia

renal crnica, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedadheptica crnica, abuso crnico de alcohol, desnutricin,enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectoma.3) Hospitalizacin en el ltimo ao.4) Hallazgos fsicos: frecuencia respiratoria > 30 por minuto,presin diastlica < 60 mmHg o presin sistlica < 90 mmHg,pulso mayor 125 por minuto, temperatura < 35 C o > 40 C,estado de conciencia alterado y evidencia de infeccinextrapulmonar.

5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000o ms de 30.000 clulas por mm3 y neutrfilos de menosde 1.000 clulas por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evi-dencia de sepsis o disfuncin orgnica, acidosis metablica(pH < 7,35) o coagulacin intravascular diseminada.6) Hallazgos radiogrficos como compromiso multilobar,presencia de neumatoceles y de derrame pleural.7) Factores sociales.8) Escalas o ndices de gravedad CURB-65 o PSI: vanse losgrupos de mayor riesgo segn cada ndice.

3.3. ndices o escalas de gravedad en la neumonaadquirida en la comunidadLa neumona adquirida en la comunidad es una causa impor-tante de morbilidad y mortalidad en pacientes de todas lasedades84-87. Es fundamental establecer su gravedad parasu manejo. Se han descrito varias escalas de gravedad queayudan a decidir si se puede tratar al paciente de maneraambulatoria o si es necesaria su hospitalizacin. Entre estasescalas se encuentran las siguientes: el PSI18, la escala CURB,de confusin, nitrgeno ureico sanguneo elevado, frecuen-cia respiratoria alta y presin sangunea aumentada, y laescala CURB con edad de 65 aos o ms (CURB-65) 9,81. Estasescalas clasifican a los pacientes con neumona adquirida enla comunidad en grupos, segn su riesgo de mortalidad. Sinembargo, ninguna de ha sido desarrollada especficamentepara identificar a los pacientes con neumona grave adquiridaen la comunidad o para decidir si su tratamiento hospitalariodebe efectuarse en la sala general o en la UCI9,18.

La definicin de la neumona grave adquirida en lacomunidad atae a los casos que requieren hospitalizacinen la UCI4. Se requiere la internacin directa en la UCI

de los pacientes con choque sptico o falla respiratoriaaguda que necesiten respiracin mecnica asistida. Laescala usada para definir la neumona grave adquirida enla comunidad en las guas modificadas de la ATS les da elnombre de criterios mayores de gravedad88. Estas guastambin recomiendan la hospitalizacin en la UCI de lospacientes que satisfagan otros criterios de gravedad menosimportantes, llamados criterios menores.

Las guas ms recientes de la IDSA y de la ATS para eltratamiento de pacientes adultos con neumona adquiridaen la comunidad observan los mismos criterios mayoresde gravedad y desarrollan un nuevo conjunto de criteriosmenores, basados en los datos sobre el riesgo individual,a fin de identificar a los pacientes con neumona graveadquirida en la comunidad58. No es claro si todos los cri-terios menores de gravedad tienen la misma importancia.Por ende, las guas recomiendan que se lleve a cabo unavalidacin prospectiva de este conjunto de criterios. Debeconsiderarse la hospitalizacin del paciente en la UCI si el

nmero de criterios menores es de 3 o ms58.Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados

con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad enquienes se espera una mayor tasa de complicaciones y demortalidad, as como una hospitalizacin prolongada nece-sitan ser atendidos en la UCI46,89,90. Sin embargo, el trata-miento ptimo de la neumona adquirida en la comunidadexige que se reconozca la gravedad del paciente en el depar-tamento de emergencias. Esto posibilita que se tomen deci-


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siones acertadas en cuanto al lugar donde debe efectuarseel tratamiento. El lugar del tratamiento (en casa, en la salageneral del hospital o en la UCI) determina frecuentementela extensin de la evaluacin diagnstica, la eleccin y la vade administracin de la terapia antimicrobiana, la intensidadde la observacin clnica y el costo econmico91.

Se usan sistemas de escalas de pronstico con el fin dedeterminar la tasa de mortalidad predicha asociada con laneumona adquirida en la comunidad y, por inferencia, ellugar donde se ha de efectuar el tratamiento. Estas escalasrecomiendan la hospitalizacin de los pacientes cuyas tasasde mortalidad se estimen ms altas. Las escalas PSI18 y CURB-652,9,81 estn diseadas para reconocer aquellos casos cuyomanejo se puede hacer sin peligro fuera del hospital, cuandono hay anomalas serias de los signos vitales ni enfermedadesasociadas. Sin embargo, estas escalas de gravedad no sonbuenas para predecir la probabilidad de que se necesite tra-tamiento en la UCI24,55,92. Una decisin errada con respecto ala hospitalizacin en la UCI puede llevar a que no se la utilicecuando sea necesario o a que se ingresen pacientes cuandono lo sea. Las consecuencias de esto son, en el primer caso,que se demore el tratamiento de algunos pacientes o que seainadecuado, o bien que se malgasten recursos en los otrospacientes. Debe tomarse en consideracin que el costo deltratamiento de las neumonas en pacientes hospitalizados eshasta 25 veces mayor que el del tratamiento ambulatorio25.

La creacin de modelos precisos y objetivos de predic-cin de hospitalizacin en la UCI tiene varias ventajas. Enprimer lugar, la adecuada eleccin del lugar de hospitali-zacin del paciente optimiza el uso de los limitados recur-sos de cuidados intensivos, ya que selecciona a los pacien-tes que realmente se beneficiarn del cuidado en la UCI ode la monitorizacin de alto nivel. En segundo lugar, unmodelo de prediccin preciso evita la demora en el tras-

lado a la UCI de pacientes inicialmente hospitalizados enotras unidades, demora que se asocia con un aumento dela mortalidad93. En tercer lugar, la correcta eleccin dellugar del tratamiento puede optimizar la antibioticotera-pia inicial, ya que las etiologas microbianas de la neumo-na grave adquirida en la comunidad son diferentes de lasasociadas con la neumona adquirida en la comunidad engeneral20,94. Evitar un tratamiento inicial con antibiticosinadecuados se asocia con una mortalidad ms baja95,96.

La primera definicin de neumona grave adquirida enla comunidad basada en una gua comprenda 10 crite-rios4. La presencia de tan solo un criterio era suficientepara recomendar la hospitalizacin en la UCI. Por ende,la sensibilidad de esta regla era elevada (98%), pero suespecificidad era insuficiente (32%)55. Se propuso unanueva escala que se basaba en 1 de 2 criterios mayoresde gravedad (necesidad de respiracin mecnica asistida ychoque sptico), o 2 de 3 criterios menores de gravedad55.Las guas ATS del 2001 adoptaron esta escala88. Esta

escala ATS modificada alcanza una sensibilidad del 69% yuna especificad del 97% para predecir el ingreso en la UCI,mientras que la prediccin de la mortalidad alcanza unasensibilidad del 94% y una especificidad del 93%24.

La escala ATS modificada demostr tener mejor capacidadpara discriminar la hospitalizacin en la UCI que las escalasPSI, CURB y CURB-6524,91. Sin embargo, un estudio encontrque ninguna de las reglas de prediccin era particularmentebuena, en gran medida debido a su escaso valor pronstico

positivo. Este estudio demostr que la mayora de los pacien-tes que cumplan los criterios nunca haban sido internadosen la UCI91. El mismo estudio concluy que la capacidad dediscriminacin de las escalas pareca ser demasiado bajacomo para servir de gua en la toma de decisiones respecto ala internacin en la UCI en casos individuales.

La escala PSI tiene serias limitaciones, las ms importantesderivan de la gran influencia de la edad y de las enfermedadesconcomitantes en esta escala. Por ello puede sobrestimar osubestimar algunos pacientes con neumona adquirida en lacomunidad. Los ancianos con enfermedades concomitantes sonel grupo de mayor mortalidad y casi la mitad de las muertesen este grupo ocurre fuera de la UCI. As se puede explicar porqu menos del 20% de los pacientes de clase V ingresa en laUCI18. Adems, esta escala no incluye la diabetes ni la EPOC.

La regla de prediccin de las guas de IDSA/ATS paraidentificar los casos de neumona grave adquirida en lacomunidad es precisa, pero sobreestima ligeramente la hos-pitalizacin en la UCI en la prctica clnica. En comparacincon las anteriores guas de la ATS, las actuales guas IDSA/ATS son similares en cuanto a su capacidad de definir lanecesidad de hospitalizacin en la UCI, y son mejores parapredecir la mortalidad hospitalaria. En relacin con la deci-sin de hospitalizar en sala general o dar salida a los pacien-tes con diagnstico de neumona adquirida en la comunidades probable que el CURB-652,9 sea de mayor ayuda en discri-minar estos pacientes con un nivel de gravedad menor97. En2006, Capelastegui et al.98, validaron la CRB-65, es decir,sin necesidad de tener en cuenta el resultado de la urea,evitando la inclusin de un parmetro de laboratorio en laescala, sin perder capacidad discriminativa, lo cual permiteque sea aplicada en cualquier nivel de atencin.

Con base en los anteriores estudios suficientementevalidados, el consenso recomienda la utilizacin de pun-

tajes objetivos para estratificar el riesgo (evidencia IIA) yentre ellos utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definirla hospitalizacin en salas generales o el manejo ambula-torio (evidencia IA) y los criterios ATS/IDSA para definir elingreso en la UCI (evidencia IIB).

Tabla 6. Test mental abreviado

Preguntas o evaluaciones Puntuacin

por realizar Correcta Incorrecta

Edad 1 0Fecha de nacimiento 1 0Tiempo (hora, da, noche) 1 0Ao 1 0Nombre de la institucin u hospital 1 0Reconocimiento de 2 personas:familiares o personal mdico 1 0Recordar direcciones 1 0Nombres de personajes de actualidad 1 0Fecha de acontecimientos histricos 1 0Contar nmeros hacia atrs 1 0Puntaje total 10 0

Puntuacin total 0 a 10. El acierto en la respuesta a cada par-metro da una puntuacin de 1, el puntaje igual a 8 o menorimplica alteracin.


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3.3.1. Escala de severidad CURB-65: en el ndice CURB-65o en el CRB-65, los parmetros por determinar y cuantifi-car son: C: confusin; U: urea; R: frecuencia respiratoria;B: presin arterial, y edad de 65 aos o ms2,9.

Cada uno de estos parmetros tiene valores que debenser cuantificados, as:

C: confusinPuntuacin en el test mental abreviado 8 o presencia dedesorientacin en persona, lugar o tiempo.U: urea > 7 mmol/l (urea = BUN x 2,14) o en el sistemaamericano, urea > 44 mg/dl o BUN > 19 mg/dlR: frecuencia respiratoria 30 por minutoB: Presin arterial sistlica < 90 mmHgPresin arterial diastlica 60 mmHg65: edad 65aos

Para definir si el paciente tiene confusin o alteracindel estado mental se utiliza el test mental abreviado(tabla 6).

En la escala de gravedad CURB-65 (tabla 7) a cada parme-tro se le asigna una puntuacin de 0 o 1, segn si est ausenteo presente; la puntuacin total va de 0 a 5 y, segn la puntua-cin, se estratifica en 3 grupos: I, II y III.La neumona graveadquirida en la comunidad se define por un puntaje > 2.

La escala CURB-65 o la CRB-65 deben ser aplicadas ennuestras instituciones por su sencillez, amplia validacin ysin diferencias significativas con el PSI para definir sitio detratamiento, mortalidad y complicaciones asociadas.

Tabla 7. Escala de gravedad CURB-65

Puntuacin Muertes/ % Recomendacintotal

0 07/1.223 0,6 Grupo I1 31/1.142 2,7 Bajo riesgo, tratamiento

ambulatorio

2 69/1.019 6,8 Grupo IITratamiento ambulatoriosupervisado o curso cortode tratamiento hospitalario

3 79/563 14 Grupo IIINeumona grave:

4 o 5 44/158 27,8 hospitalizar y considerarmanejo en la unidad decuidados intensivos

Caracterstica Puntos

Factores demogrficos

Edad:

Hombre Edad en aos

Mujer Edad 10

Residente en albergue + 10

Enfermedades coexistentes

Neoplasia + 30

Enfermedad heptica + 20

Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10

Enfermedad cerebrovascular + 10

Enfermedad renal + 10

Hallazgos en el examen fsico

Alteracin del estado mental + 20

Frecuencia respiratoria >30 por minuto + 20

Presin sistlica 125 por minuto + 10

Hallazgos de laboratorio y rayos X

pH arterial 30 mg/dl + 20

Sodio 250 mg/dl + 10

Hematocrito 40C

Pulso > 125/mm

Figura 1. ndice de gravedad de neumona o ndice de Fine.


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Se propone, entonces, clasificar la neumona adquiridaen la comunidad en 3 grupos, as: Grupo I: puntajes 0 y 1; mortalidad, 1,5%; tratamientoen casa. Grupo II: puntaje de 2; mortalidad, 9,2%; considerar tra-tamiento hospitalario o vigilancia ambulatoria estricta. Grupo III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad, 22%;neumona grave; es obligatoria su hospitalizacin y se debeconsiderar su ingreso en la UCI con base en los criterios deATS/IDSA (criterios mayores y menores)4,20,24,54,55,58.

En cada grupo se deben identificar los factores deriesgo o los factores modificadores del curso de la enfer-medad.

La decisin de tratamiento ambulatorio u hospitalarioes de gran relevancia, clnica, ya que permite inferir laposible etiologa y define la ruta de ayudas diagnsticas yla seleccin del tratamiento.

3.3.2. ndice de gravedad de neumona o ndice deFine: este ndice tambin est ampliamente validado yestudiado, incluye muchos parmetros complejos, queno se encuentran disponibles en la mayora de nuestrasinstituciones y que lo haran dispendioso y poco til eninstituciones de bajo nivel de complejidad. Sin embargo,es un instrumento validado y til en instituciones donde seencuentren con recursos disponibles18 (figura 1).Recomendaciones para hospitalizacin segn PSI:

1) Estratificacin IV y V, segn PSI.2) Pacientes con PSI de bajo riesgo (I, II y III), con condi-ciones mdicas y psicosociales que contraindican el trata-miento ambulatorio: Incapacidad de autocuidado Alteracin cognitiva o mental Incapacidad para mantener la ingestin oral Historia de abuso de psicofrmacos Mal soporte familiar y social

3.3.3. Criterios de admisin en la unidad de cuidadosintensivos: el reconocimiento temprano de un pacientecon neumona grave adquirida en la comunidad ayuda ala pronta iniciacin de terapia tanto antimicrobiana comode resucitacin basada en metas; esta es una estrategiaasociada con la reduccin de la mortalidad4,20,24,54,55,58.

Tabla 8. Criterios de la American Thoraci Society/InfectiousDiseases Society of America para admisin en unidad de

cuidado intensivo

Criterios mayores Criterios menores (mnimo 3)

Necesidad de Frecuencia respiratoriarespiracin mayor de 30 por minutomecnica asistida

Soporte vasopresor PaFiO2 < 250

Infiltrados multilobares

Confusin

BUN > 20 mg/dl

Leucopenia < 4.000 clulas/mm3

Trombocitopenia < 100.000 clulas/mm3

Hipotermia < 36 C

Hipotensin que requiere alto aportede lquidos

La presencia en el ingreso a la institucin de un criterio mayor

o de 3 de 9 criterios menores obliga a la internacin del

paciente en la unidad de cuidado intensivo.

Figura 2. Enfoque clnico del paciente con neumona adquirida en la comunidad.

CURB-65 o CRB-65 o 1 y sat. O2 90% CURB-65 o CRB-65 = 1 con saturacin arterial

de O2 < 90% o CRB-65 = 2-4

Imposibilidad de medicacin oral

Falta de soporte familiar

Efusin pleural

Sala

general

Criterio ATS-mod

(1 mayor o 3 menores)

No

Hospitalizacin

Paciente con NAC*

CURB-65 o CRB-65+ saturacin de O2

Terapia

intensiva

S

Trataminto

ambulatorio

No S


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Las guas ATS/IDSA establecieron criterios para definir elingreso en la UCI y los clasificaron como criterios mayores ymenores (tabla 8). La presencia en el ingreso a la institucinde un criterio mayor o de 3 de 9 criterios menores obliga ala internacin del paciente en la UCI.

Criterios mayoresa) Choque sptico (necesidad de vasopresores).b) Insuficiencia respiratoria aguda que requiera respiracinmecnica asistida.

Criterios menores

a) Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto

o ms.b) Relacin PaO2/FiO2 250.c) Neumona o infiltrados multilobares.d) Presencia de confusin.e) Urea en sangre 20 mg/dl.

f) Leucopenia.g) Trombocitopenia.h) Hipotermia.i) Hipotensin arterial que requiere perfusin de lquidos.

3.4. Clasificacin clnicaLa clasificacin clnica de la neumona adquirida en lacomunidad est basada en condiciones de salud preexis-tentes que puedan comprometer el cuidado del paciente,los factores de riesgo especficos para un determinadoagente etiolgico, la estratificacin del riesgo con base enlos ndices de gravedad de neumona (CURB-65 o CRB-65,PSI y criterios ATS/IDSA para el ingreso a la UCI) y el juicioclnico del mdico (tabla 9).

El CURB-65 o el CRB-65 deben ser aplicados en nuestrasinstituciones por su sencillez, amplia validacin y por notener diferencias significativas con el PSI para definir el sitiode tratamiento, la mortalidad y las complicaciones asociadas.

Para completar la clasificacin y graduacin de la gravedadse deben aplicar de forma conjunta los criterios ATS/IDSApara definir si la atencin del paciente que requiere hospita-lizacin se hace en salas generales o se admite en la UCI.

Con base en estas aseveraciones, el consenso proponela clasificacin de la neumona adquirida en comunidad en3 grupos, as: Grupo I:manejo ambulatorio. Grupo II:hospitalizacin en salas fuera de la UCI.

Tabla 9. Clasicacin de la neumona adquirida en la comunidad para denir el sitio de tratamiento, con base en las escalas deCRB-65 (ms saturacin de oxgeno) y criterios de la American Thoracic Society

Grupo de neumona adquirida en la comunidad con base en CRB-65 Sitio de tratamiento

Grupo I: puntajes CRB-65 0 y 1a) Sano sin factores de riesgo Ambulatorio

b) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes Ambulatorio

Grupo II:

a) Pacientes con puntajes de 0 y 1 en CRB-65 pero con condiciones socioeconmicas de riesgo Hospitalario en salas fuera

b) Sin factores de riesgo y sin enfermedades concomitantes con puntaje de 2 en CRB-65 de la unidad de cuidados

c) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes con puntaje de 2 en CRB-65 intensivos

Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 ms criterios de neumona adquirida en

la comunidad grave, segn los criterios de ATS/IDSAa) Sin factores de riesgo para P. aeruginosa ni para S. aureus Hospitalizacin en la unidad

b) Con factores de riesgo para P. aeruginosa de cuidados intensivos

c) Con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina

Factores modificadores o enfermedades concomitantes EPOC, insuficiencia cardaca,

diabetes mellitus, enfermedad

renal crnica

Abuso de alcohol,

inmunosupresin, neoplasia

Exposicin previa a antibiticos

Factores especficos de riesgo Vase la tabla 4

Condiciones sociodemogrficas Incapacidad de autocuidado

Carencia de soporte familiar y

social

Residencia en reas de difcil

acceso

Habitantes de la calle

Situaciones de conflicto armado

Edad avanzada


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Grupo III: enfermedad grave con necesidad de atencinen cuidados intensivos.

En cada grupo se deben identificar los factores de riesgoy los factores modificadores del curso de la enfermedad.

La decisin de tratamiento ambulatorio u hospitalarioes de gran relevancia, clnica, ya que permite inferir laposible etiologa y definir la ruta de ayudas diagnsticas yla seleccin del tratamiento.

Recomendaciones: cada paciente con diagnstico de neu-mona adquirida en la comunidad se debe estratificar segnla clase de riesgo. El grupo considera que la clasificacinCURB-65 o CRB-65 es un sistema adecuado de clasificacinprimaria. Luego de que el paciente es asignado a una catego-ra, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello,como se sugiere en la figura 2 y en la tabla 9 (evidencia IIA).

Seccin 4

Diagnstico

4.1. DiagnsticoEl diagnstico de neumona adquirida en la comunidad seestablece por los datos derivados de una buena historiaclnica, el examen fsico y el examen radiolgico.

Cuando un paciente consulta con sntomas de infeccin res-piratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectora-cin) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: frecuen-cia cardaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria> 20 por minuto, temperatura oral de 38 C o ms, o anor-malidades a la auscultacin del trax (estertores, egofona,frmito u otros hallazgos de consolidacin), la probabilidad

clnica de que tenga una neumona es muy baja y no requiereestudios adicionales (evidencia IIA)99-102. En los pacientes consntomas de infeccin respiratoria aguda y alguno de esos cri-terios debera considerarse la toma de una radiografa de traxpara descartar neumona (evidencia IIB)99-102.

El diagnstico de neumona adquirida en la comunidadpuede realizarse si el paciente rene los siguientes crite-rios2-4,6,8,9,21,22,30,88,103,104:

1) Sntomas o signos de infeccin respiratoria aguda baja(presencia de, al menos, uno): tos, expectoracin purulenta,disnea, dolor pleurtico, algn signo de consolidacin en elexamen fsico del trax (crpitos inspiratorios, frmito vocalaumentado, pectoriloquia, respiracin bronquial, matidez)105.2) Sntomas o signos sistmicos (presencia de, al menos,uno): fiebre de 38 C o ms, diaforesis nocturna, escalofros,mialgias, confusin mental, leucocitos > 12.000/mm3105.3) Hallazgos en la radiografa del trax (presencia de, almenos, uno)104: infiltrados alveolares o intersticiales seg-

mentarios o infiltrados en uno o ms lbulos, y que no esta-ban presentes previamente, teniendo en cuenta que algunospacientes pueden haber tenido en un inicio una radiografanormal88,104,105.4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique lasintomatologa.5) La neumona por aspiracin puede ser considerada enpacientes con neumona y aspiracin presenciada, alteracindel estado mental, alteraciones de la deglucin, alteraciones

en el reflejo nauseoso u obstruccin intestinal. Los infiltra-dos en la radiografa suelen localizarse en los segmentosdependientes: lbulos inferiores (en aspiraciones que ocurransentado o de pie), o segmentos superiores de los lbulosinferiores o segmentos posteriores de los lbulos superiores(aspiraciones en decbito) (nivel de evidencia IIB)3,30,106-111.

Recomendacin

Los pacientes con sntomas de infeccin respiratoria aguda(fiebre o malestar general con tos o expectoracin) y algunode los siguientes criterios: frecuencia cardaca > 100 latidospor minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, tem-peratura oral de 38 C o ms o anormalidades a la ausculta-cin del trax (estertores, egofona, frmito u otros hallaz-gos de consolidacin o de derrame pleural), deberan serestudiados con una radiografa de trax (evidencia IIB)99-102.

A todo paciente con sospecha de neumona adquirida enla comunidad se le debe ordenar una radiografa de trax,tanto para confirmar el diagnstico como para descartar laexistencia de complicaciones (evidencia IIA).

4.2. Exmenes paraclnicosLa realizacin inicial de pruebas de laboratorio en pacien-tes con sospecha de neumona adquirida en la comunidaddepende del estado clnico de los individuos, la sospechaepidemiolgica sobre grmenes especficos o la necesidad detener certeza sobre ciertos diagnsticos diferenciales. Ade-ms, pueden requerirse algunas pruebas de laboratorio paraobtener una aproximacin clnica en la estratificacin y enalgunos pacientes para redefinir un tratamiento antimicro-biano o el lugar de asistencia2,4,9,29,45.

Grupo I: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manejoambulatorio: en principio, no requieren exmenes adicio-

nales a una radiografa de trax. Puede haber situacionesespeciales (por ejemplo, epidemiolgicas) en las que estindicado realizar exmenes adicionales. Grupo II: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 2, manejohospitalario:

1) Exmenes de laboratorio: hemoleucograma, BUN, crea-tinina, glucemia. Algunos pacientes pueden tener indica-ciones de otros exmenes paraclnicos, segn el criteriomdico (evidencia IIB).2) Oximetra de pulso a todos los pacientes, cuando estdisponible el recurso o gases arteriales, segn criteriomdico (evidencia IIA).3) Tincin de Gram y cultivo de esputo, con pruebas desensibilidad (evidencia IIB).4) Baciloscopia seriada de esputo (evidencia IIB).5) Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus,de acuerdo con las recomendaciones epidemiolgicas de losentes reguladores (actualmente, virus de la influenza)112.6) En pacientes con neumona adquirida en la comunidad delgrupo II, se debe considerar dentro del estudio etiolgico, laposibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras de la vaarea inferior en quienes se sospecha un germen no habitual,que no mejoran a las 72 h de tratamiento (vanse los crite-rios de mejora) o que tengan sospecha de otra enfermedadcon indicacin de broncoscopia (evidencia IIB).7) Dos juegos de hemocultivos (2 frascos de hemocultivocon un volumen mnimo de 20 ml de sangre en cada juego;


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cada juego debe ser tomado en un sitio diferente): en aque-llos pacientes con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia,derrame pleural, neumona necrosante o con influenza pre-via, no se requiere dejar un espacio de tiempo entre cadajuego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre. Enpacientes que hayan recibido tratamiento antibitico previoy tengan indicacin de hemocultivos, debera ordenarse unantgeno urinario para neumococo (evidencia IIC).8) Podra determinarse procalcitonina cuantitativa enaquellas instituciones que tengan la posibilidad de medirla,bajo el contexto de un programa de optimizacin del usode antibiticos113 (evidencia IIC).9) Se debe estudiar el derrame pleural significativo cuandoexista, es decir, > 1 cm en la proyeccin en decbito lateralcon rayo horizontal, > 5 cm en la proyeccin lateral de pieo documentado por ecografa de trax, asociado a neu-mona adquirida en la comunidad; se debe hacer puncinpleural y enviar el liquido pleural para pruebas bioqumicas(citoqumico: recuento celular diferencial, protenas, LDH,albmina, pH) y microbiolgicas (tincin de Gram y cultivo).No se debe olvidar en este estudio la toma de muestras ensangre para estudio comparativo (evidencia IIB).

Grupo III:

1) Todos los exmenes del grupo II.2) Se debe solicitar, adems de los exmenes para evaluar ladisfuncin orgnica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr,bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centralespara orientar la terapia de reanimacin temprana114.3) Fibrobroncoscopia: en todo paciente con neumonagrave en respiracin mecnica asistida debera tomarsepor fibrobroncoscopia o por otro mtodo alterno (aspi-racin traqueal, lavado broncoalveolar ciego, etc.), una

muestra de las secreciones de la va area inferior. Loscultivos deben ser cuantitativos.4) Pruebas pareadas de muestras de suero para grmenesatpicos (C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionellaspp.) y, adems, antgeno urinario para Legionella spp. yS. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgicao clnica, y tambin en pacientes con mala evolucin, serecomienda investigar los siguientes organismos (evidenciaIIA): C. burnetii, virus respiratorios (virus de la influenza,virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la parain-fluenza), C. psittaci y P. jirovecci.

Recomendacin

No se recomiendan los estudios paraclnicos de rutina enlos pacientes con sospecha de neumona adquirida en lacomunidad que se manejan de forma ambulatoria (eviden-cia IIA). Las pruebas de laboratorio pueden ser innecesa-rias para pacientes menores de 50 aos, con sospecha deneumona adquirida en la comunidad, sin enfermedades

concomitantes (tablas 4 y 5) y ausencia de las siguientesmanifestaciones: alteracin del estado mental, pulso >125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 30 respi-raciones por minuto, presin arterial sistlica < 90 mmHg ytemperatura < 35 C o > 40 C; en caso contrario, se debesolicitar hemograma completo, evaluacin de la funcinrenal (incluyendo concentracin de electrolitos sricos),pruebas de funcin heptica, glucemia y medicin de satu-racin de oxgeno (evidencia IIB).

En pacientes con neumona adquirida en la comunidaddel grupo II se debe considerar dentro del estudio etio-lgico, la posibilidad de tomar muestras de va la areainferiorpor fibrobroncoscopia en aquellos en quienes se sos-pecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h detratamiento (vanse los criterios de mejora) o que tengansospecha de otra patologa con indicacin de broncoscopia.

Se debe estudiar el derrame pleural significativo, cuandoexista, es decir, si es > 1 cm en la proyeccin en decbitolateral con rayo horizontal o > 5 cm en la proyeccin lateralde pie o por ecografa de trax, asociado a neumona adqui-rida en la comunidad; se debe practicar puncin pleural yestudio con pruebas bioqumicas y microbiolgicas (incluyetincin de Gram y cultivo).

A todos los pacientes hospitalizados en una sala generalse les debe ordenar anlisis de esputo (tincin de Gram,cultivo para grmenes comunes y tincin de Ziehl-Neelsen[baciloscopia]). La realizacin de hemocultivos es opcionaly depende de la seriedad de la enfermedad concomitante,antecedentes de manejo antibitico previo y sospecha deinfeccin por germen resistente.

4.3. Clasificacin con base en la etiologaEl diagnstico etiolgico puede considerarse:

Definitivo: si en un paciente con diagnstico clnico deneumona adquirida en la comunidad se recupera el agenteprobable de muestras no contaminadas (sangre, lquidopleural o muestras obtenidas por puncin transtorcica) ose recupera de secreciones respiratorias un agente pat-geno que no coloniza la va area superior (M. tubercu-losis, Legionella spp., virus de la influenza, virus sincitialrespiratorio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS,P. jirovecii o H. capsulatum).

La identificacin etiolgica con base en pruebas de bio-loga molecular y pruebas antignicas, tambin debe sercatalogada como diagnstico etiolgico definitivo.

Los diagnsticos establecidos por pruebas serolgicas seconsideran definitivos si se tienen muestras comparativascon intervalo de 2 semanas en las que se demuestre unincremento de 4 veces el ttulo de anticuerpos.

Probable: se considera como tal si en el paciente condiagnstico clnico de neumona adquirida en la comuni-dad se detecta un agente patgeno probable en secrecio-nes respiratorias por tinciones o cultivo, con cultivos sig-nificativos por mtodos semicuantitativos o cuantitativos.Tambin se consideran como probables las serologas nopareadas con ttulos cualitativos.

Seccin 5

Grupos especiales en neumona adquiridaen la comunidad

La neumona adquirida en comunidad tiene comportamientosdiferentes en algunos grupos ya sea por su edad, gravedad opor el agente etiolgico que la ocasiona. Es importante, portanto, conocer algunas caractersticas de importancia encada uno de estos grupos.


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5.1. Neumona adquirida en la comunidad porneumococoEn los diferentes estudios de la neumona adquirida encomunidad, la etiologa se logra identificar solo en el 30a 40% por los mtodos convencionales y puede ascenderhasta el 60% al implementarlos (tincin de Gram, cul-tivo de esputo y hemocultivos), pruebas serolgicas paravirus, M. pneumoniae, Chlamydophila spp., Legionellaspp. y deteccin de antgenos para virus, S. pneumoniaey L. pneumophila.La etiologa de la neumona adquiridaen la comunidad depende de la edad, las enfermeda-des concomitantes, el estado inmunitario, los factoressociodemogrficos y los factores de riesgo asociados. S.

pneumoniae contina siendo el agente etiolgico msfrecuentemente identificado y es probable que sea elagente etiolgico de ese 30 a 40% con diagnstico deetiologa desconocida.

Cuando existe etiologa definida en la neumonaadquirida en la comunidad, el microorganismo aislado conms frecuencia es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido de H.influenzae (3 a 10%), S. aureus, bacilos entricos Gramne-gativos, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus. Su prevalencia es variable en las diferentes series,variacin que depende de los mtodos diagnsticos utili-zados y de otros factores, como las condiciones de saludo las enfermedades concomitantes del paciente, el usoprevio de antimicrobianos, las condiciones climticas y lascondiciones sociodemogrficas.

Tambin debemos tener en cuenta que, aun en estudiosde investigacin, en el 40 a 60% de los casos de neumonaadquirida en la comunidad no se identifica el agente etio-lgico y en muchos trabajos se describen infecciones mix-tas por grmenes tpicos y atpicos, lo cual tiene grandesimplicaciones en el tratamiento, situacin que an desco-

nocemos en Colombia.Existen ciertas condiciones o factores de riesgo espe-

cficos para pensar en la probabilidad de infeccin por S.pneumoniae resistente a penicilinas y estos son: edad de65 aos o ms, terapia con betalactmicos en los ltimos 3meses, alcoholismo, mltiples enfermedades concomitan-tes, inmunosupresin (incluyendo terapia con prednisonade ms de 10 mg/da) y exposicin a menores en un centrode cuidado diario u hogar infantil.

Dadas las caractersticas del diagnstico etiolgico tar-do en las neumonas adquiridas en la comunidad por losmtodos convencionales, actualmente existe la tendenciaa la investigacin de las pruebas de deteccin del agenteetiolgico o de alguna de sus protenas o polisacridos quepermitan un diagnstico rpido y temprano en la neumonaadquirida en la comunidad, con el fin de orientar o dirigirla terapia antibitica2-4,8,9,23,29,45,115.

El diagnstico de neumona por neumococo antes dela introduccin del antgeno urinario se basaba exclusi-

vamente en la tincin de Gram y en el cultivo de esputo,y por los hemocultivos positivos en casos de neumonapor bacteriemia116. La tincin de Gram de esputo es unaprueba til para orientar el diagnstico etiolgico de formatemprana, lo cual permite, a su vez, la instauracin del tra-tamiento emprico inicial; sin embargo, esta prueba tienelimitaciones por la dificultad para su obtencin en algunospacientes, la calidad de la muestra que es adecuada solo enel 50 a 60% de los casos y la ausencia de expectoracin en

cerca del 20 a 30% de los pacientes. Los resultados positi-vos de los hemocultivos, que oscilan entre el 10 y 30%, sontambin una limitacin en el diagnstico temprano de S.

pneumoniae, ya que estos se informan hasta despus de 72h. Ante estas dificultades diagnsticas surgi la prueba dedeteccin del antgeno de neumococo en orina117, pruebasencilla y rpida, que obvia las limitaciones del esputo y delos hemocultivos, dada la facilidad con que se puede reco-lectar una muestra de orina en los pacientes117-125.

La prueba de antgeno urinario para neumococo detectael polisacrido C de S. pneumoniae, que se encuentra enla pared celular y es comn a todos los serotipos. Es unaprueba que se puede realizar de manera inmediata y rpiday obtener resultados en 15 minutos, aproximadamente;la sensibilidad de la prueba oscila entre el 52 y 80% y laespecificidad entre el 91 y 97%. El valor diagnstico positivoes del 50% y el negativo del 95%117-127. La sensibilidad dela misma es mayor en pacientes con neumona por bacte-riemia, en pacientes con un cultivo de esputo positivo otincin de Gram de esputo sugestiva de neumococo, pacien-tes que no hayan recibido antibiticos y pacientes con altoriesgo de desarrollar neumona, siendo en estas situacionesde 97, 94, 93 y 92% respectivamente.

Esta prueba tiene, por lo tanto, ventajas y permite eldiagnstico temprano de neumona por S. pneumoniaehasta 26% ms veces sobre la tincin de Gram del esputo.A pesar de estas ventajas, an la prueba del antgeno uri-nario para el neumococo, si bien ha sido incluida en lasrecomendaciones como mtodo diagnstico de la causa enalgunas guas en el mbito internacional, todava existendudas sobre su impacto para orientar el tratamiento de laneumona adquirida en comunidad124-126.

En los estudios realizados en Antioquia12-15,37, el diag-nstico de neumococo se estableci mediante mtodos

convencionales (tincin de Gram, cultivo de esputo yhemocultivos) y la prueba de antgeno urinario para neu-mococo. Se consider diagnostico etiolgico definitivo alaislamiento de S. pneumoniae en sangre, lquido pleuralo ambos, o la presencia de antgeno urinario positivo mstincin de Gram de esputo indicativo o cultivo positivo deesputo. El diagnstico etiolgico probable fue catalogadocomo la presencia aislada de antgeno urinario, tincin deGram de esputo sugestiva o cultivo positivo del esputo.

El 29,1%128,129 de los pacientes hospitalizados con diagns-tico de neumona adquirida en comunidad en 11 centros hos-pitalarios del Valle de Aburr entre julio de 2005 y febrerode 2006, fueron clasificados como neumona adquirida enla comunidad por neumococo. Con base en las definicionesestablecidas, 30,8% tuvieron diagnstico definitivo y 69,2%diagnstico probable. El 25,6% fueron clasificados como neu-mona bacterimica y el 66,7% como neumona no bacteri-mica. En 21 casos (53,8%), S. pneumoniae fue agente nico.

Tanto en la neumona bacterimica como no bacteri-

mica por S. pneumoniae, la edad promedio fue de 44,8 19,4 aos (rango, 18-94 aos). Predomin el sexo masculinoen ambos grupos (60 vs. 72,4%). Los principales factoresde riesgo fueron: tabaco 64,1%; alcoholismo, 35,9%; usode drogas inhaladas 29,8%; indigencia, 17,7%, y residenciaen hogares geritricos, 5,1%. Todos fueron ms frecuentesen el grupo de neumona adquirida en la comunidad por S.

pneumoniae bacterimica. Las principales enfermedadesconcomitantes fueron EPOC, insuficiencia cardaca conges-


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tiva, insuficiencia renal crnica y bronquiectasias. El usoprevio de antibiticos fue del 5,1% y solo estuvo presenteen el grupo de neumona bacterimica.

Los sntomas respiratorios superiores tos y esputo puru-lento, las mialgias y el dolor torcico fueron ms frecuen-tes en la neumona adquirida en la comunidad por bacterie-mia. El compromiso hemodinmico fue del 40 vs. 10,3%. Elprincipal compromiso radiogrfico fue neumona lobar (90vs. 79,3%) y compromiso pleural (30 vs. 17,2%). Segn elndice de gravedad de la neumona, los grupos III del ndiceCURB-65 y los grupos IV y V del ndice de Fine fueron del60% en la neumona adquirida en la comunidad por bacte-riemia frente al 24,1% en la que no lo era. Se catalogaroncomo neumona adquirida en la comunidad grave 80 vs.37,9%. Las principales complicaciones fueron insuficienciarenal aguda, alteracin de conciencia, choque, sndromede disfuncin orgnica mltiple y coagulacin intravasculardiseminada. La estancia hospitalaria promedio fue de 9,2 6,2 das (rango, 2 a 27 das) y la mortalidad de 2,6%.

En el estudio realizado en Bogot a los pacientes quese les diagnostic neumona adquirida en la comunidaden urgencias y que recibieron tratamiento ambulatorio uhospitalario, se les realizaron cultivos del esputo, colora-cin para Pneumocystis spp., hemocultivos, anticuerposIgM para L. pneumophila S1, M. pneumoniae, C. burnetti,C. pneumoniae, adenovirus, virus sincitial respiratorio,virus de la influenza A y B, virus de la parainfluenza 1, 2,escobillado nasofarngeo para antgenos virales y antgenourinario para L. pneumophila y S. pneumoniae. Esta serietambin document que S. pneumoniae era el principalresponsable de la neumona adquirida en la comunidadcon el 16% del total de pacientes (22 casos de 138 pacien-tes). En este trabajo no se describieron puntualmente lascaractersticas de cada poblacin ni se realizaron compa-

raciones entre grupos aunque en la poblacin general lascondiciones mdicas descritas con ms frecuencia fueronEPOC, tabaquismo, condicin favorecedora de broncoaspi-racin y uso previo de antibiticos38.

La neumona por neumococo sigue siendo la principalcausa de la neumona adquirida en la comunidad y esta-blecer el diagnstico de forma temprana nos ayuda aorientar el tratamiento y a reducir el espectro antimicro-biano, a pesar de tener algunos estudios contradictorios aeste respecto125,126,130.

5.2. Neumona adquirida en la comunidad pormicroorganismos atpicosEl trmino neumona atpica fue acuado inicialmentepara describir las neumonas con un comportamientoclnico o radiolgico diferente al considerado habitual.Dado que no siempre los comportamientos clnicos y lospatrones radiolgicos permiten hacer una diferenciacinclara de los agentes patgenos implicados, el trmino ha

quedado limitado a las neumonas producidas por agentespatgenos especficos. Estas infecciones pueden ser divi-didas en zoonticas y no zoonticas. En el primer grupo seencuentran Chlamydia psittaci (psittacosis), Francisellatularensis (tularemia) y Coxiella burnetii (fiebre Q); delsegundo grupo forman parte C. pneumoniae, M. pneu-moniae y Legionella ssp. Adems, de esta definicin seexcluyen las infecciones virales como las producidas porhantavirus y la influenza aviar, entre otras131.

En nuestro medio, las infecciones por estas bacteriasson responsables del 2 al 37% de los casos de neumonaadquirida en la comunidad39-41. Los estudios locales msrecientes informan compromiso por grmenes atpicosentre el 14 y el 26,7% en el Valle de Aburr 12,15,37,41 y del7,4% en Bogot38.

Clnicamente, estas infecciones son ms frecuentes enel contexto del paciente joven y ambulatorio aunque tam-bin pueden producir infecciones graves, principalmenteen el contexto de L. pneumophila, teniendo como comndenominador el compromiso clnico o de laboratorio deotros rganos, adems del pulmn.

En el abordaje del paciente con sospecha o confir-macin de neumona, es importante interrogar sobre elpotencial contacto con aves, gatos, ovejas o conejos conel fin de evaluar la posibilidad de estar al frente de uncaso de psittacosis, fiebre Q o tularemia. Si se descarta elcontacto, los microorganismos implicados se restringen aC. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila.

Los pacientes con infeccin por L. pneumophila carac-tersticamente cursan con un extenso compromiso clnico yparaclnico que compromete varios sistemas: cefalea, con-fusin, encefalopata, bradicardia relativa, diarrea, dolorabdominal, elevacin de las enzimas hepticas y musculares,hematuria microscpica, falla renal, hiponatremia e hipo-fosfatemia. Este extenso compromiso produce un sndromeclnico en el cual el paciente con neumona se puede encon-trar muy comprometido en su estado general y respiratorio.Es responsable de un porcentaje bajo de casos de neumonaadquirida en la comunidad en la poblacin general, peropuede ser el agente causante de ella hasta en el 16% de loscasos que requieren hospitalizacin y, aunque las neumonasatpicas comnmente han sido asociadas en conjunto conformas de neumonas ms leves, la neumona causada por L.

pneumophila en particular puede ser muy grave y presentaraltas tasas de mortalidad. Por lo general, se asocia con laexposicin a una fuente de aguas infectadas en grandes edi-ficios, hoteles u hospitales: sistemas de agua caliente y fra,torres de refrigeracin, humidificadores, mquinas de roco,spas y fuentes de aguas termales, etc. Se cree que no setransmite de persona a persona. El tabaquismo, la EPOC y lainmunosupresin son factores de riesgo para su desarrollo.

Los pacientes con infeccin por M. pneumoniae tienenms compromiso del tracto respiratorio superior con mirin-gitis bulosa, otitis o faringitis. Adems, pueden tener dia-rrea, lesiones en piel de eritema multiforme y, a diferenciade la infeccin por Legionella spp., es raro el compromisorenal, heptico, muscular y del sistema nervioso central. M.

pneumoniae causa hasta el 20% de los casos de neumonaadquirida en la comunidad por grmenes atpicos y tambines responsable de algunas epidemias de neumonas adqui

guia neumonia 2013

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