neumonia adquirida en la comunidad e intrahospitalaria

O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I

M É D I C O R E S I D E N T E I N F E C T O L O G Í A

H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A

U P C H

1 5 D E F E B R E R O 2 0 1 6

Neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria

Objetivos

Definiciones

Patogénesis

Diagnóstico

Estratificación de riesgo

Microbiología/epidemiología

Tratamiento

Seguimiento-Prevención

CAP/HCAP

American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.

CAP

Paciente no hospitalizado sin contacto estrecho con los servicios de salud

HCAP

EV, QT, o tto heridas 30 días

Vivir en un hospicio, “casa de reposo”

Hospitalización >2 díasen los ultimos 90 dias

Hemodiálisis en losúltimos 30 días

HAP


Ocurre 48 horas después de hospitalización o no se estaba incubando durante el ingreso

Mayor mortalidad

Más severa

Mayor tiempo de hospitalización

Tratamiento más difícil

Patogénesis

Microaspiración de contenidos

Defensas vía respiratoria (moco, cilios, macrófagos, IgA)

Virulencia del patógeno

Diagnóstico

Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2003 Jan 21;138(2):109-18

Una vez diferenciada CAP de HCAP

Evaluación clínica

Rx tórax

+/- Estudio microbiológico

*con Rx tórax sensibilidad <50%

Diagnóstico

Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997 Nov 5;278(17):1440-5.

Tos

Fiebre(>80%) , escalofríos

Dolor pleurítico

Esputo mucopurulento

Náuseas, vómitos, diarrea

Alteración del estado mental

Taquipnea (>24/min) signo más sensible

Crépitos/consolidación

Leucocitosis /leucopenia (mal pronóstico)

Diagnóstico HAP

American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416

Nuevo infiltrado (o progresivo) más

Fiebre

Leucocitosis

Esputo purulento

disminución en oxigenación

69% sensibilidad/75% especificidad

Diagnóstico


Radiología

Infiltrado pulmonar es el gold standard

HRCT es mejor para definir lesiones y anatomía, pero Rx tórax es adecuado para estudio inicial

RxDebe solicitarse en quienes se sospecha neumonía

>20 resp/min

Radiología

Consolidación

Varón 64 años DM+, con neumonía neumocócica

Radiología

Intersticial

Mujer de 30 años con neumonía por M.pneumoniae

Radiología

Intersticial

PJP/VIH

Estudio microbiológico

CAP ambulatoria: opcional

CAP hospitalizado: cultivos, influenza

CAP-UCI: hemocultivos, antígeno urinario neumococo/legionella, influenza

Microbiología

Punto más importante para diferenciar CAP vs HCAP

HCAP/HAP/VAP alto riesgo para gérmenes multiresistentes

S.aureus (MSSA/MRSA) en primer lugar

Pseudomonas, acinetobacter

Microbiología: factores de riesgo MDR

Martin-Loeches I, Deja M, Koulenti D, Dimopoulos G, Marsh B, Torres A, Niederman MS, Rello J; EU-VAP Study Investigators. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquiredpneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):672-81

Antibióticos <90 días

Hospitalización actual >5 días

Alta frecuencia de resistencia en la unidad/comunidad

Inmunosupresión (enfermedad/terapia)

Shock séptico severo

Microbiologia

Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl4:S296-304

<10% microorganismo aislado práctica clínica

38-67% con métodos especializados

Microbiología

Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, Reed C, Grijalva CG, Anderson EJ, Courtney DM, Chappell JD, Qi C, Hart EM, Carroll F, Trabue C, Donnelly HK, Williams DJ, Zhu Y, Arnold SR, Ampofo K, WatererGW, Levine M, Lindstrom S, Winchell JM, Katz JM, Erdman D, Schneider E, Hicks LA, McCullers JA, Pavia AT, Edwards KM, Finelli L; CDC EPIC Study Team. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization amongU.S. Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.

Neumococo

Aislado en 5-15%

58-81% en pacientes con hemocultivo +

Hemocultivo+/neumococo no bacteriemico : 1/3

Microbiología

Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Piémont Y, Brousse N, Floret D, Etienne J. Associationbetween Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):753-9

S. aureus

Adultos mayores y post influenza (19%)

Neumonia necrotizante (PVL)

Infiltrados multiples, contacto con infecciones de piel, infecciones severas

Empiema

Neumonía estafilocócica

Microbiologia

Falsey AR, Becker KL, Swinburne AJ, Nylen ES, Formica MA, Hennessey PA, Criddle MM, Peterson DR, Baran A, Walsh EE. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. J Infect Dis. 2013 Aug 1;208(3):432-41

Virus hasta 30% de casos

Pero 20-30% de PCR son positivos en portadores asintomaticos

Influenza 5-8%, rinovirus, RSV

Hasta 40% pueden ser co-patógenos (inmunidad local)

M.tuberculosis

Uso de FQ presumiendo CAP aumenta tiempo de inicio de terapia anti TBC

Microbiología local

TORRES, Nancy et al. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [online]. 2013, vol.30, n.4 [cited 2016-02-15], pp. 575-582

Resistencia a penicilina

La resistencia a penicilina para el uso de dicha droga en el contexto de neumonía neumocócica considera como resistenca intermedia con un MIC < 4 y por ende pueden ser tratadas con penicilina

Microbiologia local

Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014

Microbiología local

Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014

Esputo/muestra respiratoria

En HCAP/VAP

Broncoscopia para VAP

Controversia en CAP

Calidad de muestra

Representatividad

Posibilidad de recuperar (neumococo)


Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, MarrieTJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

PSI

mejor calidad en guiar tto inicial de pacientes y predecir mortalidad

Predice admisión a UCI, mortalidad

Validado en distintos escenarios

Debe ser integrado al proceso de decisión, en vez de reemplazarlo

*Adultos con CAP, no embarazadas, no HAP, no neumoníaaspirativa,no TBC no durante brotes (MERS)

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, MarrieTJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.


CURB-65

Confusión

Urea (BUN>20 mg/dL)

Respiratory rate ≥30 /min

Blood pressure [BP] (sistólica <90 mmHg odiastólica ≤60 mmHg)

Edad≥65 años

*Mortalidad (0.7-40%)


Yandiola PP, Capelastegui A, Quintana J, Diez R, Gorordo I, Bilbao A, Zalacain R, Menendez R, Torres A. Prospective comparison of severity scores for predicting clinicallyrelevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2009 Jun;135(6):1572-9

SO2<92%90%

SCAP/SMART-COP

Predicción de severidad

Shock séptico, VM, vasopresores

Superior/no inferior que PSI en estudios

Procalcitonina en CAP

Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Müller B. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):84-9

Puede diferenciar bacteriana de viral

<0.1 mcg/L no ATB

>0.25 mcg/L sí ATB

Decisión correcta en 83%

Terapia-CAP

No hospitalizado

Patógeno más común

Eficacia fármaco

Factores de riesgo para microorganismos resistentes

Comorbilidades: germen y PK/PD

Terapia

Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared withantibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456

CAP no hospitalizado

Macrólido monoterapia (ATS)

Macrólido+ beta lactámico , si FR (ATS)

Amoxicilina 500mg-1g C/8h (BTS)

*Cobertura para atípicos puede no ser necesaria en neumonía no severa

Terapia-CAP


No comorbilidades,no uso previo de antibióticos y resistencia neumococo <25%

Azitromicina 500mg/día por 3 días

Claritromicina– 500 C/12h por 5 días

Doxiciclina – 100 mg C/12 h

Terapia CAP


Comorbilidades, uso reciente de antibióticos, resistencia local macrolidos-doxicilina

FQ respiratoria (levofloxacino 750, moxifloxacino 400) por 5 días

Beta lactámico (ceftriaxona 1-2g) +macrolido (azitro/claritro) /doxiciclina

Tigeciclina cuando otras opciones son inadecuadas

Terapia CAP- Hospitalizado


Mayor riesgo de S.aureus y BGN

FQ respiratoria

Beta lactámico+macrólido

CAP severa-UCI

Beta lactamico (ceftriaxona, ampi/sulbactam)+ azitromicina(EV)

Riesgo pseudomonas (cefepime, Pip/tazo, carbapenem)+ Ciprofloxacino /levofloxacino

Riesgo MRSA (vancomicina, linezolid)

Terapia CAP-Hospitalizado

Descalar 24-72horas

Terapia HAP


BGN: pseudomonas

Monoterapia vs terapia doble

Cefepime (ceftazidima?)

Pip/tazobactam

Carbapenem si riesgo de BLEE

Agregar ciprofloxacino de acuerdo a susceptibilidad

Más Linezolid o vancomicina (retirar si no MRSA)

Oxacilina si MSSA

Duración tratamiento CAPSeguimiento

Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. J Infect 2004; 49:302

5 días CAP

8-15 (no fermentadores) días HAP

48-72 horas debe ser reevaluado

Prevención

Vacunación influenza, neumococo

Dejar de fumar

Gracias

neumonia adquirida en la comunidad e intrahospitalaria

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