“fatores de riesgo de neumonia intrahospitalaria...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN

PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE

EDAD, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT

PONTON” DURANTE EL PERIODO DEL: 1 DE ENERO A 31

DICIEMBRE DEL 2014.”

“TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

EL GRADO DE MEDICO”

NOMBRE DEL AUTOR:

REBECA PAULETTE MONCADA GODOY

NOMBRE DEL TUTOR:

DR. JOSE MATIAS DESIDERIO RODRIGO

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO: 2015

I

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN

PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT PONTON” EN EL PERIODO DEL: 1 DE ENERO A 31

DICIEMBRE DEL 2014.” AUTOR/ ES: REBECA PAULETTE MONCADA GODOY

REVISORES: Dr. JOSE DESIDERIO RODRIGO

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: De Ciencias Medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 77

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud PALABRAS CLAVE: neumonía Intrahospitalaria, complicaciones pulmonares.

Complicaciones postquirúrgicas

RESUMEN: Una de las principales patologías que se instauran en pacientes hospitalizados

post quirúrgicos es la neumonía Intrahospitalaria (NIH) considerándose la principal causa de

morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias prolongada,

produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un problema de salud pública..

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones

pulmonares post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert

Pontón en el periodo del 1 enero al 31 de Diciembre del 2014.

MATERIAL Y METODOS: Los materiales a utilizar en este proceso investigativo tenemos:

Pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón que han sido intervenidos quirúrgicamente y

durante su periodo postquirúrgico han desarrollado neumonía Intrahospitalaria, métodos:

Diseño de estudio, recogida de datos, variables, análisis estadístico, búsqueda bibliográfica.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, realizado mediante la

observación indirecta de datos clínicos recolectados, durante el periodo mencionado.

Los materiales a utilizar son: pacientes con recuperación postquirúrgica que hayan sido

interconsulta dos al servicio de Medicina Interna y Neumología. Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0989046867

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil/Facultad de Ciencias Medicas

Teléfono:042281148

E-mail: WWW.UG.EDU.EC

II

Universidad de Guayaquil

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE

MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. REBECA PAULETTE MONCADA GODOY CON

C.I. 0926555145

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES

“FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN

PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE

EDAD, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT

PONTÓN” EN EL PERIODO DEL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE

DEL 2014.”

EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

_____________________________

DR. JOSE DESIDERIO RODRIGO NEUMOLOGO

REG. MSP: 3343 CI: 0905539284

III

COL. MED: 1006R-08-1665

Universidad de Guayaquil

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. REBECA

PAULETTE MONCADA GODOY ha sido aprobada, luego de su defensa

pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el

Titulo de Medico.

______________________ ____________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

______________________ _____________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE

MEDICINA

IV

DEDICATORIA

A Dios, por mantenerme con vida

Para no solo culminar mi sueño sino

El de mis padres reflejado en mí.

Por sostener siempre mi mano y

Llevarme por buen camino.

A mis padres Stalin y Vilma por

Sus consejos, por los valores que me

Inculcaron, por su amor infinito y

Confianza que depositaron en mí a lo

Largo de mi vida. Los amo.

A mis hermanos, Thzuska y Daniel

Que siempre me ha apoyado y he

Sido su ejemplo a seguir.

A mis amigas que sin ellas

Hubiera sido muy aburrida

Toda esta travesía, porque

Con sus ocurrencias hicieron

De cada obstáculo más llevadero.

A la vida, el destino por cruzar

Personas especiales, que estuvieron

Ahí en todo momento, a mi compañero de vida

De estudio, de problemas, de risas y soluciones

V

A todos…

`

AGRADECIMIENTO

"Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es

Mayor por los demás que por nosotros mismos." (Albert Einstein)

Agradezco a dios Omnipotente; porque me ha permitido levantarme de cada caída y salir

siempre adelante. Por permitirme llegar hasta este momento, por no soltar mi mano nunca

y enseñarme que la medicina es de esfuerzo y perseverancia. A ser más humana con el

prójimo, dejar de lado por ocasiones a mi propia familia por prepararme en mi carrera o

por ejercer práctica en ella. Agradecer que todas las pruebas que puso en mi camino

fueron para hacer de mí una persona de bien, emprendedora y como muchos valores que

necesita esta carrera.

Sin duda alguna el agradecimiento infinito a mis padres por estar ahí en cada escalón de

mi carrera en cada subida y bajada. Por darme más que apoyo moral. Por cada llamada

de atención ejercida ante mí que sin duda me formaron en carácter y disciplina. Gracias

por aceptar cada decisión que he tomado durante estos largos años, por creer en mí aun

cuando muchas veces yo no lo hacía. A mi tía Rosita por ser mi segunda madre, por

amarnos como a sus hijos, por tenerme siempre presente en cada una de sus oraciones.

A mis hermanos, Thzuska y Daniel que aunque siendo menores aportaron en mí su

inocencia, su felicidad, su energía, por no dejar ser solamente una estudiante más, sino

seguir siendo hermana y la hermana mayor por la cual se sientan orgullosos. A mis

mascotas Guliver, Luna, Loris, Conchita, por divertirme y darme amor sin más ni más.

A cada persona que la carrera puso en mi camino, amistades, conocidos, maestros,

especialmente a mi compañero de vida que siempre ha estado en momentos importantes

ya sea para alegrarme, o solucionar mis asuntos. Sin duda un apoyo muy grande en esta

carrera.

A mi gran maestro, Dr. José Desiderio por depositar en mí su confianza, su amistad y sin

duda alguna sus conocimientos. Por forjarme como profesional en cada una de sus

enseñanzas teóricas y prácticas. Por motivarme día a día de que seré una gran profesional.

Al hospital de especialidades Abel Gilbert pontón, donde desarrollé mi año de internado,

del cual no me arrepiento ni un segundo. Lo volvería a elegir una vez más, aprendí que

aún cuando más trabajo haya es cuando más hay que hacerlo y con la mejor sonrisa,

porque un gracias de un paciente o familiar vale más que nada. La gran demanda de

pacientes, mis residentes mi querida guardia 2 el trabajo extracurricular hicieron de esta

carrera uno de los años más lindos de la escuela de medicina.

Gracias totales…

VI

Rebeca Paulette Moncada Godoy

RESUMEN

INTRODUCCION:Una de las principales patologías que se instauran en pacientes

hospitalizados post quirúrgicos es la neumonía Intrahospitalaria (NIH) considerándose la

principal causa de morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias

hospitalarias prolongada, produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un

problema de salud pública..

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones

pulmonares post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert

Pontón en el periodo de enero del 2014 a Diciembre 2014.

MATERIAL Y METODOS: Los materiales a utilizar en este proceso investigativo

tenemos: Pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón que han sido intervenidos

quirúrgicamente y durante su periodo postquirúrgico y han desarrollado Neumonía

Intrahospitalaria, métodos: Diseño de estudio, recogida de datos, variables, análisis

estadístico, búsqueda bibliográfica.

RESULTADOS: de los 5989 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de

especialidades Guayaquil Abel Gilbert Pontón, se obtuvo una muestra de 340 los cuales

fueron interconsulta dos al servicio de Medicina Interna y Neumología. Se obtuvo un

numero de 60 pacientes con NIH, de los cuales se encontró una mayor prevalencia en el

sexo masculino con un 60%, pacientes con edades >65 un 33% su porcentaje. En cuanto

al tiempo operatorio > de 2 horas un 60% con neumonía Intrahospitalaria. Con respecto

a la presencia de patologías asociadas un 58% presentaron comorbilidades. Las

laparotomías exploratorias con un 34% Dx de NIH. Según el tipo de anestesia tuvo NIH

un 93%, la anestesia raquídea no tuvo complicación pulmonar. La estancia hospitalaria,

los días de recuperación post quirúrgica teniendo así un 63% en pacientes con más de 20

días de hospitalización.

CONCLUSION:Como factor de riesgo predictores para que desarrollaran NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA, en los pacientes postquirúrgicos fueron el sexo masculino,

mayores de 65 años, con comorbilidades, sometidos a cirugías en la pared abdominal con

tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y de la mano una mayor estancia hospitalaria,. De

los pacientes operados en el servicio de cirugía correspondió al 1%, mientras tanto de la

muestra fue de 13% cifras que se asemejan a las descritas en estudios anteriores y otras

casas de salud descritas en la literatura.

PALABRAS CLAVE: Neumonía Intrahospitalaria, Complicaciones pulmonares

postquirúrgicas. Factores de riesgo para neumonía nosocomial.

VII

ABSTRACT

INTRODUCTION: One of the main pathologies that surgical post restore in hospitalized

patients is the Intra-Hospitable pneumonia (NIH) being considered to be the main cause

of morbidity and postoperative mortality, produced by the hospitable stays prolonged,

producing an increase in the hospitable expense, and a problem of public health.

OBJECTIVE: To identify the risk factors for the development of pulmonary

complications operative post in patients submitted to surgery in the hospital Abel Gilbert

Pontón in the period from January, a December of 2014.

MATERIAL AND METHODS: The materials to be used in this process investigative

we have: Patients of the Hospital Abel Gilbert Pontón who have been taken control

surgically and during its postsurgical period they have developed nosocomiales

pneumonia, methods: Design of study, data capture, variables, statistical analysis,

bibliographical search.

RESULTS: of 5989 patients taken control surgically in the hospital of specialties

Guayaquil Abel Gilbert Pontón, there was obtained a sample of 340 which were an

interconsultation two to the service of Internal Medicine and Medicine Respiratory. A

number of 60 patients was obtained with NIH, of which a major predominance met in the

masculine sex 60 %, patients with ages; 65 33 % its percentage. As for the operative time;

of 2 hours 60 % with pneumonia Intrahospitalaria. With regard to the presence of

associated pathologies 58 % presented comorbidities. The exploratory laparotomías with

34 % Dx of NIH. According to the type of anesthesia 93 % had NIH; the anesthesia

epidural had pulmonary complication. The hospitable stay, the days of recovery post

surgical having 63 % like that in patients with more than 20 days of hospitalization.

CONCLUSION: As factor of more present risk in the patients there were the masculine

sex, major than 65 years, with comorbidities, submitted to surgeries in the abdominal wall

with major surgical time of 2 hours and of the hand the factors were a major hospitable

stay predictive so that they were developing PNEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.

Of the patients produced in the service of surgery it corresponded to 1 %, meanwhile of

the universe it was of 13 % numbers that are alike to described in previous studies and

other houses of health described in the literature.

KEY WORDS: Pneumonia Intrahospitalaria, postsurgical pulmonary Complications

VIII

CONTENIDO O I NDICE

PORTADA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS……………………………………………………..I

CERTIFICADO DEL TUTOR…………………………………………………………II

PERMISO DEL TRIBUNAL EXAMINADOR DEL GRADO………….…………....III

DEDICATORIA……………………………………………………………………….IV

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………….V

RESUMEN……………………………………………………………………………VI

ABSTRACT………………………………………………………………………….VII

INDICE/ CONTENIDO…………………………………………………………….VIII

INTRODUCCION………………………………………………………….………. XI

Contenido Capítulo I...................................................................................................................................................... 1

EL PROBLEMA .......................................................................................................................................... 1

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ 1

1.2 JUSTIFICACION ........................................................................................................................... 1

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 1

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................................ 1

1.5 HIPOTESIS ..................................................................................................................................... 2

1.6 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 2

1. 6. 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................... 2

Capítulo II .................................................................................................................................................... 3

2.1 MARCO TEORICO ............................................................................................................................... 3

2.2 HISTORIA ............................................................................................................................................ 4

2.3 DEFINICIÓN ......................................................................................................................................... 4

2.4EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................................. 6

2. 5 FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS ......... 7

2. 6 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................... 10

2.7 FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA ........... 11

2.8 FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PACIENTE .................................................................. 12

2.8.1 TABAQUISMO ................................................................................................................................ 12

2.8.2 ESTADO GENERAL DE SALUD ................................................................................................... 13

2.8.3 EDAD ................................................................................................................................................ 13

2.8.4 OBESIDAD....................................................................................................................................... 13

2.8.5 EPOC ................................................................................................................................................ 14

2.8.6 ASMA ............................................................................................................................................... 14

IX

2.8.7 PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR: .............................................................................................. 14

2.9. FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .......................... 15

2.9.1 TORACOTOMÍA Y RESECCIÓN .................................................................................................. 15

2.9.1.1 PULMONAR ................................................................................................................................. 15

2.9.1.2 CIRUGÍA CARDÍACA: ................................................................................................................ 16

2.9.1.3 ESOFAGUECTOMÍA: .................................................................................................................. 16

2.9.1.4 CIRUGÍA ABDOMINAL: ............................................................................................................. 16

2.9.2 FACTORES DE RIESGO PULMONARES ..................................................................................... 17

2.10 CUADRO CLÍNICO .......................................................................................................................... 19

2.10.1 SIGNOS Y SINTOMAS ................................................................................................................. 19

2.10.1.1 a. En el adulto y el niño > 12 años: .............................................................................................. 19

2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: .................................................................................................... 19

2.12 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ............................................................................................................... 20

2.13 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ............................................................................................. 21

2.13.1 HEMOCULTIVOS ......................................................................................................................... 22

2.13.2 ASPIRADOS TRAQUEALES ........................................................................................................ 22

2.13.3 EXAMEN MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE MUESTRAS RESPIRATORIAS...................... 23

2.14 BIOMARCADORES ......................................................................................................................... 23

2.15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: ........................................................................................................ 24

2.16 INDICACIONES DE INGRESO EN LA UCI DE LAS NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS

.................................................................................................................................................................... 24

2.17 INDICACIONES ESPECÍFICAS DE INGRESO EN LA UCI ......................................................... 25

2.18 TRATAMIENTO ............................................................................................................................... 28

2.18.1 RECOMENDACIONES GENERALES ......................................................................................... 28

2.18.2 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................................................. 31

2.18.3 RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO .......................................................................... 32

2.18.4 PATRÓN NORMAL DE RESOLUCIÓN ...................................................................................... 33

2.18.4.1 MICROORGANISMOS Y ANTIBIÓTICOS .............................................................................. 34

2.19MEDIDAS PREVENTIVAS .............................................................................................................. 35

2.19.1 MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS HABITUALMENTE ......................................... 38

2.19.2 MEDIDAS ADICIONALES QUE PODRÍA SER ÚTILES EN DISTINTOS ENTORNOS Y

POBLACIONES: ....................................................................................................................................... 38

CAPITULO III ........................................................................................................................................... 39

3.1 MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................................ 39

3.1.1MÉTODOS ........................................................................................................................................ 39

3.1.2 POBLACIÓN OBJETIVO ................................................................................................................ 39

3.1.3 UNIVERSO MUESTRAL ................................................................................................................ 39

3.1.4 MUESTRA ........................................................................................................................................ 39

3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES ........................................................................................................... 40

3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 40

3.2.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................................... 40

X

3.3 VARIABLES ....................................................................................................................................... 41

3. 3.1 DEPENDIENTES ............................................................................................................................ 41

3. 3.2 INDEPENDIENTES ........................................................................................................................ 41

3.4 Procedimientos para la recolección de la información ......................................................................... 41

3.5 Cronograma de actividades .................................................................................................................. 44

3.6 Recursos ............................................................................................................................................... 44

3.6.1 Humanos ....................................................................................................................................... 44

3.6.2 Físicos ........................................................................................................................................... 44

3.6.3 Financiero ...................................................................................................................................... 45

Capítulo IV ................................................................................................................................................. 46

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................................ 46

V. CONCLUSION Y DISCUSION ...................................................................................................... 59

VI. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................................... 60

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 61

Bibliografía ................................................................................................................................................ 61

ANEXOS ............................................................................................................................................... 62

Tablas

Tabla 1: ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL ................................................................. 7

Tabla 2: ETIOPATOGENIA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL ............................................................. 9

Tabla 3: FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL .............................................. 11

Tabla 4: CRITERIOS CLINICOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL ................................................. 21

Tabla 5: CRITERIOS DE INGRESO A UCI ....................................................................................... 26

Tabla 6: CRITERIOS CLINICOS E IMAGENOLOGICOS.................................................................... 27

Tabla 7: ESCALA DE VALORACION CLINICA DE LA INFECCION PULMONAR ................................ 27

Tabla 8: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRESISTENTES .................................... 29

Tabla 9: TTO PRECOZ PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL ............................................................. 30

Tabla 10: TTO TARDIO PARA NIH ................................................................................................ 30

Ilustraciones

Ilustración 1: ALTERACIONES ANATOMOFISIOLOGICAS EN LA CIRUGIA ABDOMINAL Y

TORACICA ...................................................................................................................................... 9

Ilustración 2: ALGORITMO DX DE NIH ......................................................................................... 23

Ilustración 3: PROTOCOLO DE DX Y MANEJO DE NIH ................................................................. 35

XI

Introduccion

“La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en

la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones”. (INEC 2011)Históricamente

la neumonía ha estado presente entre las diez principales causas de morbilidad general en

el país, ha ido avanzando entre el orden de importancia, llegando en el 2011 a ocupar el

orden número 1, convirtiéndola en la principal causa de morbilidad.

La infección intra-hospitalaria (IIH) es una causa importante de morbilidad y mortalidad

en los hospitales de América latina, de la cual ningún país está exento a su vez, las

infecciones intra hospitalarias ocasionan un aumento significativo de los costos de la

atención médica, como lo demuestran estudios realizados previamente en argentina,

Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay y Perú.(Luna,

Luna, & Monteverde, 2010)

Una de las principales patologías que se instauran en pacientes hospitalizados post

quirúrgicos es la neumonía intra-hospitalaria (NIH) considerándose la principal causa de

morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias

prolongada, produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un problema de salud

pública.(Doctores Álvaro Arango, 2008)

A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos la neumonía intra-hospitalaria (NIH)

sigue siendo una grave complicación por los incremento adicionales que ocasionan la

morbi mortalidad así como también los costos de salud su incidencia global oscila entre

0.6 y 1% de cada admisiones, representado del 13-8% de las infecciones

nosocomiales.(Gutiérrez, 2013)

La infección nosocomial es una de las complicaciones en pacientes sometidos a cirugía

en general en especial a cirugías toraco-abdominales, cerebrales; además de ser una causa

importante de morbimortalidad. Sin embargo existiendo métodos diagnósticos y

terapéuticos más potentes, la mortalidad por NIH ha permanecido elevada, esto se debe

en parte al procedimiento quirúrgico que alteran las barreras naturales y mecanismo de

defensa aumentado su riesgo y susceptibilidad a infección.(Luna, Luna, & Monteverde,

2010)

XII

La incidencia de las complicaciones pulmonares post operatorias varía entre 2 un 19 %.

Dependiendo de la definición utilizada, la incidencia de atelectasia es de un 20% a 69%

y la neumonía post operatoria entre un 10 a 40%. La frecuencia de estas complicaciones

se ha mantenido relativamente constante debida al mayor número y complejidad de las

cirugías y la edad más avanzada que ingresa al quirófano. Tanto el evento anestésico

como el acto quirúrgico en sí, tienen efectos adversos significativos sobre el sistema

respiratorio. (José Blanquera, 2008)

El objetivo de este proyecto de investigación científica es determinar los principales

factores de riesgo asociados a las infecciones respiratorias en pacientes postquirúrgicos

en un grupo de pacientes adultos de 45 a 90 años.

En cuanto a los factores de riesgo generales se han descrito situaciones clínicas que

facilitan la aspiración silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los

microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e

incluso la inmunidad sistémica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos

defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a manipulaciones diagnóstico-terapéuticas

(extrínsecas).(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)

Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema

nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reflejos

protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglución correcta), así como la

edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibióticos, los hábitos

tóxicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas (EPOC,

diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o tratamiento con quimioterapia, fallo

respiratorio, nutrición enteral, coma, cirugía mayor, malnutrición, fracaso multiorgánico,

junto al patrón microbiológico de resistencia a los antibióticos en el ambiente comunitario

u hospitalario.(Blanquera, y otros, 2011)

Constituyen pacientes de riesgo aquellos sometidos a cirugía abdominal torácica de

cabeza o cuello o portadores de patología previas (EPOC). Los pacientes con sumo riesgo

de presentar complicaciones post operatorias deben recibir terapia de kinesica durante pre

y post quirúrgico con el propósito de lograr la participación activa durante su

recuperación.(Ricardo A. Gómez Tejada, 2012)

XIII

En cuanto al manejo peri operatorio del paciente quirúrgico se sabe que en ninguno de

este debe ser sometido a una cirugía electiva durante el curso de una afección pulmonar

hasta que esta sea resuelta.(Gutiérrez, 2013)

El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado para la neumonía

intrahospitalaria grave (NIG) se acompaña de un peor pronóstico, además de una

prolongación de la estancia hospitalaria y, por tanto, de un incremento de los costes. Por

otra parte, en el ámbito de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM),

la modificación de una terapia antibiótica empírica inadecuada una vez se ha aislado el

microorganismo causante de la infección no mejora significativamente la mala evolución

inicial. (LERMA, 2011)

Parece pues evidente que la adecuada elección de la antibioticoterapia empírica es uno de

los pocos factores pronósticos de mortalidad de la NIH que pueden ser modificados. Por

contra, hay que tener en cuenta que el uso indiscriminado de antibióticos y la excesiva

duración de los tratamientos pueden acompañarse de aparición de flora emergente

multirresistente con la consiguiente repercusión en las políticas antibióticas de los

hospitales.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

Debido a todo lo mencionado anteriormente he decidido realizar mi proyecto de estudio

científico encaminado a los factores de riesgo de la neumonía en pacientes

postquirúrgicos; utilizando un estudio de corte trasversal, retrospectivo, de observación

indirecta, que incluyan pacientes sometidos a cirugía en el Hospital “Dr. Abel Gilbert

Pontón” en el periodo de Enero a Diciembre del 2014. Se evaluaran las variables: sexo,

edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo quirúrgico, tipo de

incisión, tiempo de cirugía, tiempo de hospitalización, y presencia de enfermedades

asociadas. Como factores de riesgo para esta complicación.

1

Capítulo I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Una de las patologías que se instauran en pacientes hospitalizados post quirúrgicos es la

neumonía Intrahospitalaria considerándose la principal causa de morbilidad y mortalidad

postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias prolongada. Produciendo un

incremento en el gasto hospitalario por la no prevención o desconocimiento de sus

factores pre disponentes

1.2 JUSTIFICACION

Las complicaciones pulmonares post operatorias son de gran impacto e importancia a

nivel hospitalario para el campo de la cirugía y anestesiología, aumentando la morbilidad

y mortalidad postoperatoria, así mismo los costos hospitalarios, prolongando la estancia

hospitalaria, incrementando los recursos hospitalarios como lo son los antibióticos,

ventilación mecánica, cama en UCI. Es por ello que pretendemos estudiar los factores pre

disponente para el desarrollo de esta patología, para que de esta manera se planifique una

estrategia a tomar de medidas preventivas y reducir la incidencia de esta complicación.

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA

Hay factores de riesgo bien conocidos de NIH en pacientes post quirúrgicos, como el tipo

de cirugía, tipo de anestesia. El tiempo de recuperación para su deambulación. Este

fenómeno está produciendo cambios trascendentales en el hospital, y en el enfermo.

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA Precisar las causas o factores dictadores que originan la Neumonía nosocomial en

pacientes post quirúrgicos hospitalizados en las Salas de especialidades quirúrgicas del

hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón” en el periodo de enero del 2014 a enero del 2015.

2

1.5 HIPOTESIS

El sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo quirúrgico,

tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda nasogástrica, tiempo de encamamiento,

y presencia de enfermedades asociadas. Son factores de riesgo para Neumonía

nosocomial posoperatoria.

1.6 OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares

post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert

Pontón en el periodo de enero del 2014 a Diciembre del 2015.

1. 6. 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar si el sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de

anestesia, riesgo quirúrgico, tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda

nasogástrica, tiempo de encamamiento, y presencia de enfermedades asociadas.

Son factores de riesgo para Neumonía nosocomial posoperatoria.

Reconocer los factores de riesgo de complicaciones respiratorias en aquellos

pacientes a quienes se asocia condiciones que favorecen la mala evolución en el

postoperatorio.

Destacar la intervención del Terapeuta Respiratorio en el manejo postoperatorio

de cirugía abdominal alta y torácica.

Identificar cual de los factores de riesgos son el mejor predictor para desarrollar

Neumonía Intrahospitalaria en pacientes post quirúrgicos en el Hospital Abel

Gilbert Pontón

Elaborar un plan de tratamiento individualizado según las necesidades clínicas del

paciente; bien sea para favorecer la higiene broncopulmonar o restaurar la

mecánica respiratoria mediante ejercicios de rehabilitación pulmonar.

estimar la frecuencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas (CRPq) en

cirugía electiva general.

identificar factores asociados con el riesgo de CRPq, simple y accesible desde la

perspectiva del neumólogo.

3

Capítulo II

2.1 MARCO TEORICO

La neumonía Intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y

la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y

mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes. Los avances de la

medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y huéspedes particulares

(enfermos graves), cuyo resultado es la aparición de patógenos emergentes (gérmenes

hospitalarios). La NIH ha sido un desafío constante debido al cambio en la epidemiología

Intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibióticos; estamos lejos

de una solución y aparecen nuevos desafíos que obligan a aplicar nuevas

estrategias.(Luna, Luna, & Monteverde, 2010)

Se han descrito situaciones clínicas que facilitan la aspiración silente de secreciones,

aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen

las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistémica, que suelen

ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a

manipulaciones diagnóstico-terapéuticas (extrínsecas).









u hospitalario familiar conviviente con un patógeno multirresistente, neutropenia,

posición en decúbito supino y síndrome de distress respiratorio del adulto

(SDRA).(Blanquera, y otros, 2011)

4

2.2 HISTORIA

El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su

origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En

1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes a cerca de la

infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la

masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico” (historia).

Al carácter actual que han tomado las infecciones nosocomiales ha contribuido el

aumento del número de servicios médicos y la complejidad de estos, la mayor utilización

de las unidades de cuidados intensivos, la aplicación de agentes antimicrobianos cada vez

más potentes, así como el uso extensivo de fármacos inmunosupresores. Todo esto

consecuentemente ha hecho más difícil el control de estas infecciones.(Concenso

Argentino de NIH, 2010)

Las infecciones adquiridas en los hospitales son el precio a pagar por el uso de la

tecnología más moderna aplicada a los enfermos más y más expuestos, en los cuales la

vida es prolongada por esas técnicas. (BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

2.3 DEFINICIÓN

La NIH es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso aquella que comienza

después de 48 -72 horas del ingreso) o después del egreso, que no se encontraba presente

ni en incubación 1en el momento de la admisión, cualquiera sea la causa que motivo la

hospitalización. Ese periodo incluye 30 días en caso de cirugía limpia, o hasta un año en

caso de implantes A diferencia de de la neumonía adquirida en la comunidad. NIH

asociada a ventilación mecánica el paciente debe estar con respiración artificial y

comenzar después de ésta. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)

La neumonía nosocomial es la infección nosocomial más importante en la mayoría de los

hospitales del país y en el Hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón no es la

excepción, siendo uno de los principales problemas hasta el presente año 2015.

5

Se reconocen dos subgrupos de NIH:

Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso. Se considera así

cuando se manifiesta en menos de 4 y 7 días. Su etiología son por bacterias de la

comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, haemophilus

influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Etc.

Tardía: cuando se desarrolla posterior a los 7 días. Causada por patógenos

hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Neumonía cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por

más de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes:

o 1. Evidencia radiológica de cavitación (por TAC, preferentemente)

compatible con absceso, confirmada por cultivo de material de punción.

o 2. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con formación

de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria,

y cultivo positivo del parénquima pulmonar conteniendo = 104 unidades

formadoras de colonias (ufc)/g de tejido. Neumonía Probable: Nuevos

infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por más de 24 hs) y

secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:

o Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida

con cepillo protegido (CP) > 103 ufc/ml o lavado broncoalveolar (LBA) >

104 ufc/ml.

o Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco

probable, realizado dentro de las 48 hs antes o después de obtenida una

muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patógenos de

los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos

con igual patrón de sensibilidad antibiótica.

o Aislamiento de microorganismos de líquido pleural, sin instrumentación

previa y microbiológicamente idéntico con igual patrón de sensibilidad

antibiótica del germen aislado de una muestra respiratoria

simple.(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007)

6

2.4EPIDEMIOLOGIA

Respecto a la neumonía nosocomial, según la revisión de Herruzo y colaboradores, se ha

asociado con tasas crudas de mortalidad del 20 al 50% y de mortalidad atribuible del 30

al 60%. En España en un estudio epidemiológico sobre neumonía nosocomial se encontró

que la mortalidad global de los pacientes ventilados mecánicamente que desarrollaron

neumonía fue del 42% frente al 38% de los pacientes ventilados que no presentaron

neumonía. A pesar de los datos obtenidos en otros estudios, resulta difícil conocer

cuantitativamente qué es lo verdaderamente atribuible a las infecciones nosocomiales. Un

estudio realizado en servicios quirúrgicos en nuestro país concluyó que la proporción de

infecciones relacionadas directamente con la defunción fue de 10,3% y la proporción de

las que contribuyeron a ella del 12%. La neumonía fue la causa del 40% de las muertes

relacionadas y la bacteriemia del 20%.(LERMA, 2011)

En general, se estima que se producen 6 neumonías nosocomiales por cada 1 000 altas

hospitalarias, aunque es necesario destacar particularidades; en servicios como la Unidad

de Cuidados Intensivos o cirugía, y en pacientes con ventilación mecánica, el porcentaje

es mucho mayor (del 10 al 30 % de los casos). Las neumonías nosocomiales son la

primera causa de muerte por infecciones nosocomiales y además, resultan responsables

del 10 al 15 % de las muertes hospitalarias.(P. Vázquez-Aragóna, 2013)

La tasa de mortalidad por neumonía nosocomial es del 30 a 50 %, pero puede llegar, en

dependencia del tipo de paciente y del germen que la produce, hasta el 70 % de los casos

(la mortalidad es mucho mayor en las producidas por Pseudomona aeruginosa y en las

debidas a otros bacilos gramnegativos, que en las producidas por gérmenes grampositivos

que no sean S. aureus).

La incidencia de neumonía es considerablemente mayor en las unidades de cuidados

intensivos que en los otros servicios hospitalarios y el riesgo es 3 a 10 veces mayor en los

pacientes con intubación oro traqueal. A diferencia de otras infecciones Intrahospitalaria,

cuya mortalidad fluctúa entre 4% y 7% la mortalidad por neumonía asociada al respirador

adquirida en las 48 hrs posteriores a la intubación oro traqueal asciende a 27.1%

(mortalidad atribuible de 27%, con un riesgo relativo (RR) de 5.0).(ZUÑIGA, 2009)

7

La incidencia de las complicaciones pulmonares post operatorias varía entre 2 un 19 %.

Dependiendo de la definición utilizada, la incidencia de atelectasia es de un 20% a 69%

y la neumonía post operatoria entre un 10 a 40%. La frecuencia de estas complicaciones

se ha mantenido relativamente constante debida al mayor número y complejidad de las

cirugías y la edad más avanzada que ingresa al quirófano. Tanto el evento anestésico

como el acto quirúrgico en sí, tienen efectos adversos significativos sobre el sistema

respiratorio.(Calvet, 2008)

(Blanquera,

y otros, 2011)

2. 5 FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES

PULMONARES POSTOPERATORIAS

Un aspecto de importancia es la afectación de los centros de control de la respiración por

las drogas anestésicas e hipnoanalgésicas utilizadas. La consecuencia puede ser la

Tabla 1: ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL

8

hipoventilación alveolar con hipoxemia e hipercapnia. Otra consecuencia puede ser

producida por la obstrucción de la vía aérea superior por las estructuras blandas de la

faringe y la lengua originando un cuadro de obstrucción respiratoria alta con la

consecuente insuficiencia respiratoria. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)

La macro o microaspiración puede ser producida como consecuencia de la pérdida o

disminución de los mecanismos defensivos de cierre glótico y tos. (Blanquera, y otros,

2011)

Las alteraciones en la mecánica respiratoria originadas como consecuencia de la

disminución de la fuerza muscular respiratoria pueden llevar a la pérdida de volumen

pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional, de tal manera que la

ventilación corriente se lleva a cabo dentro de la capacidad de cierre. Esto significa que

determinados sectores del pulmón mantienen la pequeña vía aérea cerrada durante el ciclo

respiratorio, originando atelectasias.

La capacidad residual funcional se altera en mayor medida en la cirugía abdominal y

torácica. La laparotomía inferior produce una reducción entre un 10 a 15%, la laparotomía

superior la reduce hasta en un 30% y la toracotomía con resección pulmonar puede

producir reducciones de 35% o más. (LERMA, 2011)

La presencia de oxígeno en altas concentraciones en los alvéolos debido al uso de altas

fracciones inspiradas durante la anestesia favorece la rápida reabsorción del gas alveolar

y el colapso de los mismos cuando la vía aérea se obstruye. Otro factor que favorece la

obstrucción de la vía aérea por secreciones es la disminución del reflejo tusígeno y la

acumulación de las mismas debido a un inadecuado drenaje y/o aspiración. (Luna, Luna,

& Monteverde, 2010)

9

Ilustración 1: ALTERACIONES ANATOMOFISIOLOGICAS EN LA CIRUGIA ABDOMINAL Y TORACICA

Tabla 2: ETIOPATOGENIA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

10

2. 6 FACTORES DE RIESGO

Se han descrito situaciones clínicas que facilitan la aspiración silente de secreciones,

aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen

las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistémica, que suelen

ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a

manipulaciones diagnóstico-terapéuticas extrínsecas. (Dr. en C. Jaime Morales Romero,

2012)









u hospitalario, familiar conviviente con un patógeno multirresistente, neutropenia,

posición en decúbito supino y síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). (Luna,


Adicionalmente, la profilaxis de úlcera de estrés con bloqueadores de la histamina e

inhibidores de la bomba de protones se asocia con un incremento en la colonización por

microorganismos gramnegativos (G–) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o

sondas nasogástricas interrumpe las barreras naturales de las vías aéreas bajas, con

alteración de los reflejos tusígenos y deglutorios, la glotis, y los esfínteres esofágicos

superior e inferior. Diversos autores han demostrado que la duración de la intubación

endotraqueal y la necesidad de reintubación o la traqueostomía son factores de riesgo de

NN así como los TE cuando las secreciones orofaríngeas se acumulan en la región

subglótica, por encima del neumo taponamiento, pues contienen una carga bacteriana

elevada que incluye flora patógena hospitalaria, que supone un inóculo potente durante

las microaspiraciones. De igual forma, también supone un riesgo de NN la manipulación

de las tubuladuras del ventilador. (Gutiérrez, 2013)

11

(Concenso Argentino de NIH, 2010)

2.7 FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE NEUMONÍA

INTRAHOSPITALARIA

Los factores de riesgo más importantes de NIH son la IET y la VM invasiva. Se dividen

según sean o no potencialmente prevenible y según se presenten en pacientes con o sin

intubación y VM.

Son factores prevenibles la broncoaspiracion, la depresión del sensorio, el uso de

antiácido o bloqueadores H2 y la presencia de sonda nasogastrica, en tanto que son

factores no prevenibles la edad superior a los 60, la EPOC la alteración de la via aérea

superior, la gravedad, las enfermedades neurológicas, los traumatismos o la cirugía.(Dr.

en C. Jaime Morales Romero, 2012)

Tabla 3: FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL

12

En cuanto a los factores de riesgo generales se han descrito situaciones clínicas que

facilitan la aspiración silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los

microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e

incluso la inmunidad sistémica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos

defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a manipulaciones diagnóstico-terapéuticas

(extrínsecas). (Luna, Luna, & Monteverde, 2010)









u hospitalario.(Blanquera, y otros, 2011)

Constituyen pacientes de riesgo aquellos sometidos a cirugía abdominal torácica de

cabeza o cuello o portadores de patología previas (EPOC). Los pacientes con sumo riesgo

de presentar complicaciones post operatorias deben recibir terapia de kinesica durante pre

y post quirúrgico con el propósito de lograr la participación activa durante su

recuperación. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)

2.8 FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PACIENTE

Dentro de los factores de riesgo respiratorio relativos al paciente, se destacan en distintos

trabajos, el tabaquismo, el mal estado general (ASA>II), la edad avanzada, la obesidad,

la EPOC y el asma.(Doctores Álvaro Arango, 2008)

2.8.1 TABAQUISMO

Se lo reconoce como factor de riesgo desde el año 1944. Incrementa el riesgo aún en

ausencia de enfermedad pulmonar crónica. El riesgo relativo de los fumadores versus no

fumadores es de 3,4%. Los fumadores presentan disfunción de la pequeña vía aérea y

13

disminución del aclaramiento de secreciones. Es de utilidad el abandono del hábito

durante ocho semanas previas a la cirugía, reduciendo la incidencia de complicaciones

pulmonares a la mitad, comparando con los que continúan fumando. No es recomendable

dejar de fumar menos de ese período (Ej.: 1-2 semanas), ya que en ese caso los pacientes

presentan mayor incidencia de complicaciones que los que continúan fumando.(Concenso


Los fumadores pesados presentan altos niveles de carboxihemoglobina que puede

producir hipoxemia, siendo la vida media de la misma de 6 horas, es aún de utilidad no

fumar el día previo a la cirugía.

2.8.2 ESTADO GENERAL DE SALUD

Los índices de riesgo cardíaco contienen elementos de evaluación clínica global y pueden

ser de utilidad para predecir riesgo pulmonar. La clasificación de la American Society of

Anesthesiologists (ASA) es también predictora de complicaciones

pulmonares.(ZUÑIGA, 2009)

Los pacientes con ASA > 2 tienen un riesgo relativo de 1,7 también son predictores la

pobre capacidad de ejercicio y el mal estado nutricional.(Dr. en C. Jaime Morales

Romero, 2012)

2.8.3 EDAD

La edad avanzada está asociada a mayor morbimortalidad en la mayoría de los trabajos,

sin embargo no es un predictor independiente de complicaciones pulmonares ya que las

complicaciones serían el resultado del mal estado general más que de la edad por sí

misma. El concepto de edad avanzada involucra a los pacientes mayores de 70 años. Un

trabajo de complicaciones respiratorias postoperatorias en pacientes con EPOC halló que

los pacientes mayores de 75 años presentaban significativa mayor incidencia de

complicaciones respiratorias.(Gutiérrez, 2013)

2.8.4 OBESIDAD

La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadísticamente significativa a mayor

incidencia de complicaciones respiratorias, a pesar de lo que comúnmente se piensa. El

riesgo relativo en algunos trabajos se encuentra en 1,3. Una revisión importante mostró

14

que la incidencia de neumonía y atelectasias postoperatorias en pacientes obesos fue de

3,9 %, similar a la de los pacientes no obesos.(Blanquera, y otros, 2011)

2.8.5 EPOC

La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en los pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica es significativamente mayor, variando en base

a la definición de la complicación entre un 26 - 78 %. El riesgo relativo varía de 2,7 a 4,7.

La severidad de la enfermedad, evaluada a través de los test de función pulmonar, gases

en sangre y capacidad funcional, permiten diferenciar diferentes subgrupos dentro de los

pacientes con EPOC. No es lo mismo una bronquitis crónica obstructiva con buena

capacidad funcional, que un paciente con hipoxemia, hipercapnia e hipertensión

pulmonar.(Calvet, 2008)

Otro aspecto importante es considerar el grado de reversibilidad de las alteraciones

halladas en la evaluación, ya que la terapéutica preoperatoria optimizando estos aspectos,

mejora el desenlace disminuyendo la incidencia de complicaciones.

2.8.6 ASMA

La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en trabajos antiguos era del

doble en pacientes asmáticos. Sin embargo publicaciones recientes indican que la

incidencia de broncoespasmo postoperatorio es baja (1,7 %). Es necesario que los

pacientes estén adecuadamente bronco dilatados en el preoperatorio, con un pico flujo

mayor del 80 % del predicho, para lo cual puede ser necesario el uso de beta agonistas o

aún un curso corto de corticoides.(Blanquera, y otros, 2011)

2.8.7 PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR:

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular que lleva implícito un alto riesgo

de complicaciones respiratorias postoperatorias. Es necesario el uso de relajantes

musculares no despolarizantes de corta vida media y tener especial cuidado con el uso de

antibióticos y otras drogas que interactúan con las drogas anticolinesterasa para reducir

la necesidad y la duración de la ventilación mecánica en el postoperatorio.(Dr. en C. Jaime

Morales Romero, 2012)

15

2.9. FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

El sitio quirúrgico es un muy importante factor a considerar. El riesgo se incrementa en

la medida que las incisiones se aproximan al diafragma. Las cirugías que no involucran

el tórax o el abdomen raramente presentan complicaciones respiratorias.

Los sitios de mayor riesgo son la cirugía del abdomen superior y la toracotomía con una

incidencia de complicaciones respiratorias que va del 10 al 40 %. La técnica quirúrgica

utilizada es de capital importancia. La colecistectomía convencional presenta entre un 13

a un 33 % de complicaciones respiratorias, mientras que si se realiza por vía laparoscópica

la incidencia es sensiblemente menor (0,3 – 0,4 %).(SALVATIERRA, 2011)

Dentro de la cirugía torácica, la esternotomía media utilizada para cirugía cardiovascular

tiene menor incidencia de complicaciones que las toracotomías laterales que involucran

amplia apertura de la cavidad pleural.

Otro aspecto importante a considerar es la técnica anestésica usada. La incidencia de

complicaciones pulmonares es mayor con la anestesia general que con los bloqueos

regionales. El uso de relajantes musculares de acción prolongada se asocia a mayor

incidencia de complicaciones respiratorias cuando se lo compara con los de acción corta.

(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)

Esto es debido al mayor grado y duración del bloqueo con hipoventilación postoperatoria.

No debería usarse pancuronio en pacientes con alto riesgo de complicaciones

respiratorias.

2.9.1 TORACOTOMÍA Y RESECCIÓN

2.9.1.1 PULMONAR

La incidencia de complicaciones en este grupo se encuentra en alrededor del 30 %. Las

alteraciones respiratorias son debidas no solamente al volumen de tejido pulmonar

resecado, sino también a las alteraciones de la mecánica de la pared torácica. Los valores

espirométricos caen dramáticamente en el postoperatorio inmediato y se recuperan recién

a las 6 - 8 semanas de postoperatorio. (Ricardo A. Gómez Tejada, 2012)

16

2.9.1.2 CIRUGÍA CARDÍACA:

La tríada característica del postoperatorio de cirugía cardíaca consiste en derrame pleural,

paresia diafragmática y atelectasias en hemitórax izquierdo, debido a que la arteria

mamaria interna de ese lado es la más frecuentemente usada y la apertura de esa cavidad

pleural es prácticamente la regla. (E. García Vázquez, 2013)

La atelectasia lobar, el derrame pleural recidivante, la parálisis diafragmática y la

ventilación mecánica prolongada son mencionados dentro de las complicaciones

respiratorias del postoperatorio cardiovascular. La CRF está disminuida en un 20 % en la

semana del postoperatorio y se recupera totalmente a los 3 meses de la cirugía.(BEATRIZ

WEYLAND*, 2013)

2.9.1.3 ESOFAGUECTOMÍA:

La incidencia de complicaciones respiratorias en este tipo de cirugía es alta (25-50%). La

presencia de complicaciones sed asocia con un significativo incremento de la mortalidad.

Dentro de los factores preoperatorios que incrementan el riesgo de complicaciones se

encuentran la edad, el estado funcional, los valores espirométricos, el estado nutricional

y la EPOC.

Dentro de los factores intraoperatorios tiene gran importancia el volumen de pérdida

sanguínea y el tipo de abordaje utilizado. El uso de toracotomía izquierda aislada tiene

menos complicaciones que la asociación de toracotomía derecha con laparotomía. Esta

última técnica tiene menos complicaciones que la esofaguectomía sin toracotomía

(laparotomía y cervicotomía).

Otros factores que se han asociado a complicaciones respiratorias son la reconstrucción

subesternal del esófago y el uso de soporte ventilatorio de rutina en el postoperatorio.

(Calvet, 2008)

2.9.1.4 CIRUGÍA ABDOMINAL: La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias es de alrededor del 30 %.

La disfunción de la pared abdominal, la irritación diafragmática, el dolor y la distensión

abdominal, son los factores asociados a disminución de la CV y de la CRF. Factores

asociados a complicaciones respiratorias incluyen la edad del paciente, la clase ASA, el

17

tabaquismo, la bronquitis crónica, la obesidad y la estadía hospitalaria prolongada. La

presencia de colonización bacteriana en el estómago asociada a la presencia de SNG,

incrementa el riesgo de neumonía aspirativa en el postoperatorio. (Dr. en C. Jaime

Morales Romero, 2012)

2.9.2 FACTORES DE RIESGO PULMONARES

Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:

a) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución de la

excursión diafragmática.

b) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas como

resultado de alguna irritación del agente anestésico y de inhibición durante un

período variable de la acción ciliar normal.

Las modificaciones de la respiración que ocurren en los pacientes durante la anestesia y

la cirugía pueden producir complicaciones postoperatorias pulmonares, estas son más

frecuentes y severas en aquellos pacientes que tienen alteraciones previas de la función

pulmonar. (Doctores Álvaro Arango, 2008)

Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:

1) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución

de excursión diafragmática (esto significa que ciertas partes del pulmón

están inactivas o no se distienden completamente, en particular a nivel

de las bases. Los principales factores que llevan a este estado son el

dolor y espasmo reflejo asociado del diafragma. La excursión

respiratoria del diafragma está compartimiento superior del abdomen)

2) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas

como resultado de alguna irritación del agente anestésico y de

inhibición durante un período variable de la acción ciliar normal

(normalmente el reflejo tusígeno procura que el paciente vacíe

satisfactoriamente las secreciones de las vías respiratorias. Después de

la anestesia general con o sin la administración de medicamentos

analgésicos postoperatorios, el reflejo disminuye con frecuencia, por

18

espacio de 24 horas, además el paciente rehusa toser a causa del dolor

producido en su herida).

Tanto la disminución de los movimientos respiratorios como el aumento de la cantidad

de secreciones conducen a la congestión pulmonar y al peligro de obstrucción de un

bronquio principal o a un colapso múltiple por bloqueo de muchos bronquíolos pequeños.

Estas alteraciones conducen a modificaciones de la relación ventilación perfusión, con

hipoxemia agregada. (LERMA, 2011)

La neumonía es una complicación grave y común. La microaspiración con bacterias que

colonizan el tracto respiratorio superior es el mecanismo patogénico de su producción.

Cuando el inóculo es pequeño, el aclaramiento mucociliar y los macrófagos alveolares

renuevan las bacterias. Si el inóculo es grande o los mecanismos de defensa del huésped

están alterados las bacterias pueden proliferar e infectar al paciente.

CAUSAS PULMONARES:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Asma

Tabaquismo

Fibrosis Pulmonar

CAUSAS NO PULMONARES:

Edad avanzada

Obesidad

Cirugía Abdominal Superior

Tiempo prolongado de anestesia (con la administración de anestesia general

ocurre una caída en:

X Capacidad Residual Funcional

X Disminución de la Capacidad Inspiratoria

X Disminución del Volumen de Reserva Respiratorio

X Disminución de la Capacidad Vital

X Disminución de los flujos espiratorios

19

2.10 CUADRO CLÍNICO

Con frecuencia evolucionan con leucopenia, aunque en algunos casos suele haber

leucocitosis marcada, casi siempre coexistiendo con complicaciones locales purulentas,

como el absceso pulmonar y el empiema. Los hallazgos radiológicos suelen ser variables,

desde lesiones de tipo bronconeumónico de los lóbulos inferiores, frecuentemente

acompañadas de empiema, hasta lesiones de los lóbulos superiores, con infiltrados

lobares densos y confluentes.

2.10.1 SIGNOS Y SINTOMAS

2.10.1.1 a. En el adulto y el niño > 12 años: Signos/Síntomas/Laboratorios:

a. Fiebre (>38˚C) sin ninguna otra causa reconocida.

b. Leucopenia (<4000/mm3) o Leucocitosis (≥12000/mm3).

c. Alteraciones de Conciencia y del Estado Mental sin otra causa

reconocible en adultos ≥ 70 años (Este es un criterio útil para la sospecha

o diagnóstico de la severidad pero no un criterio primario de diagnóstico).

d. Nuevo episodio de broncorrea purulenta, o cambios en las características

del esputo, o aumento en la cantidad, o aumento en la necesidad de

aspiraciones de secreciones.

e. Nuevos episodios de deterioro de tos, o disnea, o taquipnea.

f. Estertores, o respiración bronquial (soplo tubárico).

g. Deterioro del intercambio gaseoso (p. ej.: desaturación de O2 [p. ej.:

PaO2/FiO2 ≤ 200 desaturación moderada y ≤150 desaturación severa]),

aumento en los requerimientos, o aumento en la demanda de ventilación.

(Este es un criterio útil para la sospecha o diagnóstico de la severidad pero

no un criterio primario de diagnóstico)

Radiografía del tórax con infiltrados nuevos o progresión de los

preexistentes.

2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Los infiltrados radiográficos nuevos en pacientes hospitalizados pueden ser causados

además de NN por atelectasias,

20

2.12 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva

aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los

siguientes criterios:

Fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clínica es inespecífica en enfermos

ventilados mecánicamente, pudiendo confundirse con otras entidades como

atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orígenes. (Calvet, 2008)

En una revisión reciente, en la que se evalúan los criterios clínicos (se incluyen

únicamente estudios que utilizan los hallazgos histológicos como referencia), se

concluye que la presencia de dos criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones

purulentas) junto a uno radiológico (opacidad de nueva aparición) elevan en 2,8 veces

la probabilidad de tener neumonía (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras que la ausencia de

infiltrado radiológico disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).(Drs.

JORGE H RODAS, 2009)

Existen episodios compatibles con infección pulmonar y aislamiento de microorganismos

en concentraciones significativas en pacientes ventilados que no presentan infiltrado

pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad,

aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios más recientes parece incrementar los

días de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibióticos43. Está aún por definir

si representa una verdadera NAV (falta de resolución radiológica) o únicamente una

entidad precursora de NAV. (E. García Vázquez, 2013)

Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de neumonía

Pugin et al desarrollaron una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion

Score (CPIS) (tabla 6), en la que se valoran una serie de parámetros (temperatura,

recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenación, radiografía

de tórax, tinción de Gram y cultivo de aspirado traqueal). (Calvet, 2008)

Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie

original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente.

21

Sin embargo Fàbregas, utilizando como referencia los hallazgos histopatológicos,

observaron una sensibilidad del 77%, pero únicamente un 42% de especificidad.

Tabla 4: CRITERIOS CLINICOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL

(Gutiérrez, 2013)

2.13 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

La investigación microbiológica en la NN incluye el análisis cualitativo y cuantitativo de

las secreciones respiratorias obtenidas mediante técnicas broncoscópicas o dirigidas, no

broncoscópicas o ciegas, o también por la toma de aspirados traqueales. Las dos primeras

se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catéter protegido (CTT), mientras

que la última consiste en la toma directa de secreciones a través del TE.(Gutiérrez, 2013)

La obtención de muestra respiratoria es una práctica habitual en el proceso diagnóstico

de la NAV, pero la validez de dicho diagnóstico está cuestionada si se basa únicamente

en los datos microbiológicos. En este sentido, la cuantificación de la carga bacteriana no

tiene bases científicas documentadas; así, en el LBA y en el aspirado traqueal no está

estandarizado el volumen diluyente, y además las técnicas utilizadas en la realización del

LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba. (BEATRIZ WEYLAND*,

2013)

Por ello, los puntos de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia de

neumonía, ya que dichos puntos únicamente representan probabilidad de neumonía.

Tanto en el análisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad

de las muestras respiratorias. El hallazgo de más de 1% de células escamosas en el LBA

o el CTT representa una fuerte contaminación orofaríngeas; por otro lado, la existencia

de menos del 10% de neutrónicos hace poco probable el diagnóstico de neumonía. En

22

muestras de bronco aspirado, una muestra de calidad debería tener menos del 10% de

células escamosas.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

2.13.1 HEMOCULTIVOS

En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Sin

embargo, y aunque un aislamiento positivo no confirma su origen pulmonar, está indicada

la realización de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que tiene

implicaciones pronósticas y los hemocultivos positivos se asocian más frecuentemente a

S. aureus resistentes a la meticilina.(Drs. JORGE H RODAS, 2009)

Broncoscópicos versus no broncoscópicos La necesidad de disponer de un broncoscopista

experimentado, los costes y la minimización de riesgos para el enfermo han provocado

una eclosión de técnicas no broncoscópicas, como el catéter telescopado a ciegas o

catéteres para realización del LBA, que permiten obtener muestras de forma fácil y

reproducible.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

A pesar del intenso debate sobre la superioridad de una técnica sobre otras, parece que no

existen diferencias significativas en sensibilidad y especificidad entre los dos tipos de

técnicas. En una revisión profunda del tema se concluye que la sensibilidad de las técnicas

ciegas es de 30-70%, y la especificidad, del 90-100%50. Asimismo, existe la posibilidad

de utilizar, en el caso del LBA, volúmenes inferiores a los recomendados (100-150 ml de

suero fisiológico), sin alterar la precisión diagnóstica.

2.13.2 ASPIRADOS TRAQUEALES

Sería la forma más simplificada de obtención de muestras. En los últimos años se han

realizado cinco ensayos aleatorizados comparando técnicas broncoscópicas frente a

aspirado traqueal cualitativo. En una reciente revisión en la que se analizan estos estudios

se concluye que no hay diferencias significativas con respecto a la mortalidad ni al uso

de antibióticos.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

En la práctica clínica es más frecuente la utilización de aspirado traqueal. Así, en un

estudio metacéntrico realizado en 9 países europeos se utilizaron técnicas broncoscópicas

23

en menos de un 20% de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo representó

el 70% de los casos.(LERMA, 2011)

2.13.3 EXAMEN MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE MUESTRAS

RESPIRATORIAS

La cuantificación de microorganismos intracelulares es una técnica que permite un

diagnóstico precoz y la posibilidad de iniciar un tratamiento dirigido. En este sentido, la

determinación en el LBA de más del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valor

predictivo positivo cercano al 100%. (E. García Vázquez, 2013)

2.14 BIOMARCADORES

En años recientes se han empleado diversos biomarcadores con la intención de mejorar

la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de NAV; entre los más estudiados

destaca la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las

publicaciones iniciales con el sTREM-1 fueron prometedoras, con sensibilidades y

especificidades de cerca del 100%, posteriormente no han sido confirmadas; así, en un

estudio reciente, eligiendo una sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP)

fue del 41% y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la población

estudiada.(Blanquera, y otros, 2011)

Ilustración 2: ALGORITMO DX DE NIH

24

2.15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de NN se establece por la aparición de infiltrados nuevos o progresión de

infiltrados preexistentes en un paciente con 48 horas o más de hospitalizado (criterio

mayor) y uno o más de los siguientes tres criterios (criterios menores):

- Fiebre (> 38.3 por más de 2 horas consecutivas)

- Secreciones respiratorias purulentas (esputo, secreción orotraqueal)

- Leucocitosis (> 12.000 mm3) o leucopenia (< 4000 mm3).

Para el caso de la NAV, otro criterio menor de utilidad es el deterioro de la oxigenación

evaluado por disminución de la relación de la presión arterial de oxígeno sobre la fracción

inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2). (Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)

La evaluación radiográfica (criterio mayor) supone la realización de dos o más

radiografías para la determinación dinámica de la aparición de nuevos infiltrados o

progresión de preexistentes y las nuevas lesiones pueden incluir cavitación y

neumatoceles que aumentan la probabilidad de que se trate de un proceso infeccioso.

2.16 INDICACIONES DE INGRESO EN LA UCI DE LAS

NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS

Consideraciones generales

La mayoría de las series de pacientes con NIG presenta un espectro variado de agentes

etiológicos. La inestabilidad hemodinámica y la hipoxemia son las 2 causas principales

de mortalidad. La identificación temprana de los pacientes con riesgo elevado, basada en

los estudios que han identificado factores de mal pronóstico permite la instauración

temprana de medidas de soporte y tratamiento específico y la posible reducción de la

mortalidad. Por el contrario, la demora en el inicio de estas medidas se asocia a un peor

pronóstico, Especialmente una vez se ha instaurado el síndrome del distress respiratorio

agudo (SDRA) o el fallo multiorgánico.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

Esta indicación no debe demorarse hasta que el paciente tenga criterios de intubación, ya

que hoy la instauración de presión positiva de la vía respiratoria mediante mascarilla de

forma temprana puede evitar este procedimiento en pacientes que, por otra parte,

requieren de una vigilancia intensiva.(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)

25

La valoración inicial debe hacerse basándose en la frecuencia respiratoria (FR) y una

gasometría arterial tras la administración de oxígeno con mascarilla facial a

concentraciones adecuadas. La realización de una radiografía de tórax permitirá evaluar

la extensión y progresión radiológica.(ZUÑIGA, 2009)

2.17 INDICACIONES ESPECÍFICAS DE INGRESO EN LA UCI

La presencia de cualquiera de las siguientes condiciones, evaluadas recientemente en

nuestro país20, justifica la clasificación como neumonía grave y establece la indicación

de ingreso en la UCI8:

1. Insuficiencia respiratoria grave definida como cualquiera de las siguientes: a)

FR mayor de 30 latidos/min; b) imposibilidad de mantener una SaO2 superior al 90% con

mascarilla y concentración de oxígeno superior al 35% (excepto pacientes con hipoxemia

crónica), o c) necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo.

2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción multiorgánica, que se

manifiesta por cualquiera de las siguientes: a) presencia de shock (sepsis con hipotensión

a pesar de un adecuado aporte de volumen junto con la presencia de hipoperfusión que

puede incluir pero no limitarse, a acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del

estado mental); b) necesidad de administrar vasopresores durante más de 4 h (los

pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión

en el momento en que se detectan signos de hipoperfusión periférica), y c) insuficiencia

renal aguda que requiere diálisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas

otras causas.(P. Vázquez-Aragóna, 2013)

3. La afección radiológica grave, definida por afección multilobar y progresión de

los infiltrados pulmonaressuperior a un 50% en menos de 48 h, se ha incluido como

indicación de ingreso en la UCI por algunos autores.

Su presencia es un signo de mal pronóstico que obliga al ingreso en la UCI cuando se

asocia con alguno de los criterios incluidos en los apartados que acabamos de

mencionar(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007).

26

Tabla 5: CRITERIOS DE INGRESO A UCI

(José Blanquera, 2008)

Estas situaciones deseables se observan con baja frecuencia en la práctica clínica, por lo

que la sospecha clínico es esencial, ya que es el punto de partida para practicar un estudio

bacteriológico e indicar el tratamiento ATB inicial. Se recomienda el uso del índice de

infección pulmonar desarrollado por Pugin et al. (Su sigla en ingles es CPIS: Clinical

Pulmonary infection score) que une los criterios clínicos mencionados y le agrega la

relación PaO2/FiO2 como indicador de la oxigenación y el cultivo cualitativo de

secreciones. Este índice tiene una sensibilidad del 93% cuando sumaba 6 o más

puntos:(Calvet, 2008)

27

Tabla 6: CRITERIOS CLINICOS E IMAGENOLOGICOS

(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL: ESCALA DE VALORACIÓN CLÍNICA DE LA

INFECCIÓN PULMONAR (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE,

CPIS)

Tabla 7: ESCALA DE VALORACION CLINICA DE LA INFECCION PULMONAR

28

2.18 TRATAMIENTO

2.18.1 RECOMENDACIONES GENERALES

En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para estudios microbiológicos

deben ser recogidas lo antes posible; sin embargo, el inicio del tratamiento empírico no

debe ser, en Ningún caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos

especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar que dicho tratamiento

inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento empírico apropiado se re.ere al uso de

un antibiótico al que él/los posible/s microorganismo/s etiológico/s sea/n sensible/s, y el

término de tratamiento adecuado es el uso de un antibiótico apropiado a las dosis

correctas, con buena penetración al sitio de la infección y, cuando esté indicado, en

combinación. (José Blanquera, 2008)

Diversos estudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento antibiótico

empírico apropiado inicialmente. La corrección de un tratamiento inapropiado inicial

según los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la

mortalidad que conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar que el

tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. Con el .n de implementar un tratamiento

empírico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiología propia del hospital

y de cada unidad de hospitalización59 y seguir las recomendaciones de las guías de

29

tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades científicas en este campo.(P.

Vázquez-Aragóna, 2013)

La American Thoracic Society5 publicó unas guías para el diagnóstico y tratamiento de

pacientes adultos con NN, en las que se considera que los dos principales factores que

determinan el tipo de antibióticos que se suministrará son el tiempo que lleva el paciente

ingresado en el hospital, que permite clasi.car la neumonía en temprana (<5 días) o tardía

(>5 días), y la presencia de factores de riesgo para infección por microorganismos

potencialmente multirresistentes (MMR) (tabla 4).(Blanquera, y otros, 2011)

Tabla 8: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRESISTENTES

(E. García Vázquez, 2013)

En pacientes con NN de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben

cubrir patógenos que son generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de

multirresistencias.

30

Tabla 9: TTO PRECOZ PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL

(Concenso Argentino de NIH, 2010)

Por el contrario, los pacientes con NN de origen tardío o con presencia de factores de

riesgo para MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro, y en

combinación, para garantizar la cobertura de la mayoría de microorganismos causales en

este grupo de enfermos (tabla 8).

Tabla 10: TTO TARDIO PARA NIH

31

El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes

grupos de antibióticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra

microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.

Tanto la dosis antibiótica como los intervalos recomendados se muestran en la tabla 9.

Un metaanálisis acerca del uso de betalactámicos, solos o cuando existen

multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de antibióticos, como

puede ser el caso de neumonías por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha

constatado la efectividad de la administración, de antibioterapia por vía nebulizada

añadida al tratamiento antibiótico por vía intravenosa62. Los antibióticos que se han

utilizado son los aminoglucósidos y la colistina. Se requiere aún más experiencia sobre la

dosificación, la penetración pulmonar y los efectos secundarios de la utilización de

antibióticos por esta vía.(José Blanquera, 2008)

2.18.2 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Tradicionalmente, la duración del tratamiento antibiótico era de entre 7 y 10 días para las

neumonías nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos

generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonías tardías, las

recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 días en pacientes

infectados con algunas bacterias multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii. Sin

32

embargo, en la práctica clínica actual la duración del tratamiento está siendo acortada,

basándose en estudios clínicos. (José Blanquera, 2008)

El trabajo más importante, publicado por Chastre et al, evalúa de forma prospectiva,

aleatorizada y doble ciego dos pautas terapéuticas diferentes en pacientes con NAV,

llevadas a cabo en varias UCI en Francia. El objetivo principal era comparar una pauta

de 8 días de tratamiento antibiótico frente a otra de 15 días.(José Blanquera, 2008)

Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8 días y 204 al de 15 días);

la mortalidad a los 28 días fue del 18,8% en el grupo de 8 días vs el 17,2% en el de 15

días de tratamiento. Tampoco hubo diferencias con respecto a los días de VM, gravedad,

días de fallo orgánico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa de recurrencia

de una infección pulmonar documentada microbiológicamente fue del 28,9% en los

pacientes tratados durante 8 días vs el 26% en los tratados durante 15 días.(Doctores

Álvaro Arango, 2008)

Sin embargo, al analizar las recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones

primarias causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, esta tasa fue

significativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 días (40,6 vs 25,4%), sin

implicar diferencias en la mortalidad. Así pues, en definitiva, parece prudente limitar el

tratamiento a 7-10 días en las neumonías nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema

terapéutico a un mínimo de 14 días en caso de neumonías tardías, sobre todo las

provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramnegativas (P. aeruginosa, A.

baumanii) como grampositivas (S. aureus resistente a la meticilina).(Gutiérrez, 2013)

2.18.3 RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO

Una vez los resultados microbiológicos están disponibles, se puede modi.car el

tratamiento empírico si se aíslan patógenos resistentes o inesperados en un paciente que

no responde al tratamiento.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

Por otro lado, si no se aíslan patógenos o son sensibles a antibióticos de espectro más

reducido, éstos se pueden reducir o incluso retirar e iniciar esta dosis con 24 h, hacer

33

niveles valle previo a la siguiente dosis y ajustar los niveles según los valores.(Concenso


2.18.4 PATRÓN NORMAL DE RESOLUCIÓN

Conceptos clínicos como mejoría, resolución, resolución diferida, recaída, fracaso y

muerte están bien definidos. La mejoría clínica se manifiesta generalmente en las primeras

48-72 h de tratamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este

periodo, a menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo

indiquen. Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la respuesta

microbiológica. Se puede definir erradicación, superinfección, infección recurrente y

persistencia microbiana.(Gutiérrez, 2013)

Es aconsejable repetir los cultivos microbiológicos 72 h después de iniciar el tratamiento,

ya que hay buena correlación entre fracaso clínico y aislamiento de patógenos a

concentraciones significativas en el seguimiento. (E. García Vázquez, 2013)

La evolución radiológica tiene un valor limitado. Un deterioro radiológico inicial es

común, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos.

Además, la mejoría radiológica suele ser más lenta que los parámetros clínicos. Sin

embargo, un aumento superior al 50% del tamaño del infiltrado a las 48 h, con afectación

multilobar, cavitación o derrame pleural significativo, debe considerarse un signo de

alerta.(SALVATIERRA, 2011)

Junto con la microbiología, los parámetros más fiables para definir la resolución de la NN

son el recuento leucocitario, la oxigenación y la temperatura central. En pacientes con

tratamiento inicial adecuado, estos parámetros mejoran durante la primera semana de

tratamiento68. También existe una buena correlación entre la evolución del Clinical

Pulmonary Infection Score (CPIS) en los primeros 3 días de tratamiento con respecto a la

adecuación del tratamiento empírico y la supervivencia.(ZUÑIGA, 2009)

La determinación seriada de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina puede auxiliar en

la decisión de interrumpir o modificar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la

procalcitonina sérica ayuda, junto con los parámetros clínicos, a detectar la respuesta al

34

tratamiento en la NN, y además podría ser útil en el desescalonamiento o suspensión del

tratamiento antibiótico.(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)

Se ha propuesto definir la falta de respuesta al tratamiento empírico según alguno de los

siguientes criterios en las primeras 72 h de tratamiento: (VICENTE E RUIZ PÉREZ,

2007)

Sin mejoría de la oxigenación o necesidad de intubación traqueal;

Persistencia de fiebre o hipotermia junto con secreciones purulentas;

Aumento de infiltrados radiológicos pulmonares ≥50%, o

Aparición de shock séptico o disfunción multiorgánica.

2.18.4.1 MICROORGANISMOS Y ANTIBIÓTICOS

El patógeno causal puede ser resistente al antibiótico elegido, adquirir resistencia durante

el tratamiento o ser inherentemente difícil de erradicar. Los patógenos más

frecuentemente asociados a falta de respuesta y mal pronóstico son bacilos gram

negativos (P.aeruginosa, Acinetobacter sp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumoniae

productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus resistente a la meticilina.

También hay patógenos inhabituales, que quedan fuera del espectro del tratamiento

empírico (Mycobacterium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes

pueden tener inmunodepresión no conocida (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia

adquirida) y patógenos como Pneumocystis jirovecii.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)

35

Ilustración 3: PROTOCOLO DE DX Y MANEJO DE NIH

(E. García Vázquez, 2013)

2.19MEDIDAS PREVENTIVAS

Las estrategias implicadas en la prevención de la NN pueden dirigirse hacia factores de

riesgo modificables para la colonización y la aspiración, además de incluir

intervenciones asociadas a reducir el tiempo de VM Esto requiere la necesidad de

implementar múltiples estrategias para reducir el riesgo de NN. (Calvet, 2008)

1. Higiene de manos con lavado y/o desinfección por parte del personal sanitario, antes

y después del contacto con los pacientes. Esta sencilla maniobra, de eficacia probada,

puede prevenir la transferencia de patógenos de un paciente a otro y mantener las manos

del personal sanitario libres de bacterias potencialmente patógenas, ayudando a prevenir

las infecciones cruzadas y la colonización de los pacientes, sobre todo si se acompaña

del aislamiento de los pacientes colonizados por patógenos multirresistentes. (Luna,


El uso de soluciones alcohólicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos

(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosocomiales (del 17 al 9,9%).

36

2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de 2007 la FDA

autorizó la venta de TE recubiertos de plata, que previenen la formación de

biocapa, tienen actividad bactericida, reducen la carga bacteriana y disminuyen

la inflamación. Un ensayo clínico reciente, prospectivo, aleatorizado, doble

ciego, con más de 2.000 pacientes intubados durante más de 24 h, observó que

los portadores de estos tubos tuvieron una reducción estadísticamente

significativa en la incidencia de la NAV comprobada microbiológicamente

(mayor impacto durante los primeros 7-10 días) y un retraso en su aparición,

comparados con los de TE normal. No se encontraron diferencias en la evolución

del paciente, incluyendo mortalidad, estancia en la UCI o duración de la VM.

Deberían considerarse estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo

de desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de causar daño.

(P. Vázquez-Aragóna, 2013)

3. Descontaminación selectiva digestiva. Consiste en la prevención de la

colonización de bacterias tanto gramnegativas como positivas y levaduras,

mediante el uso tópico, en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, de

antibióticos de instilación local no absorbibles, con o sin antibiótico parenteral.

Aunque se ha probado su beneficio en subgrupos seleccionados de pacientes

(quirúrgicos y traumatológicos), no se recomienda su uso habitual, por el riesgo

de incrementar las resistencias antibióticas, su elevado coste y la ausencia de un

claro efecto sobre la mortalidad.

4. Descontaminación oral con clorhexidina. Es una alternativa en medios con

altos niveles de resistencias, y según un metaanálisis reciente es la estrategia

preventiva con mayor evidencia clínica, aunque hay autores que dudan de que

dicha evidencia sea definitiva.

5. Aspiración de secreciones subglóticas. Existen TE con un canal dorsal

adicional para la aspiración continua o intermitente de secreciones acumuladas

en la región subglótica. Un metaanálisis demostró una disminución de la

incidencia de NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de VM.

En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida preventiva se observó

que en pacientes intubados durante más de 48 h la aspiración de secreciones

subglóticas alcanzó porcentajes significativamente más bajos de NAV, acortó la

37

duración de la VM y la estancia en UCI. Esta intervención puede usarse en

pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la duración de la VM sea

superior a 48 h.

6. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En pacientes seleccionados, la

VMNI con presión positiva reduce el riesgo y la mortalidad de la NN. Una

revisión sistemática de Cochrane observó que en pacientes EPOC la VMNI

reducía el riesgo de NN, por lo que se recomienda como alternativa para

pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, insuficiencias respiratorias

hipoxémica e inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados

pulmonares y fiebre. La VMNI está contraindicada en pacientes con las

siguientes características: hipoxemia refractaria que necesitan altas

concentraciones de oxígeno, inestabilidad hemodinámica, alteraciones del nivel

de conciencia, y además es difícil en ocasiones su aplicación en postoperados

7. Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador. Prevenir

pasos inadvertidos del condensado dentro de las vías aéreas inferiores o de los

nebulizadores cuando el paciente se gira o la cama se eleva. Los cambios

frecuentes de las tubuladuras deberían disminuir el riesgo de la colonización

bacteriana inicial, pero estudios bien diseñados mostraron que no hay ventajas

en cambiar los circuitos más de una vez por semana; de hecho, el cambio más

frecuente asociaba mayor coste. Deben, por tanto, cambiarse no más de una vez

por semana, excepto si están visualmente contaminadas con secreciones

purulentas, vómito o sangre.

8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso necesario,

suspender la nutrición enteral 4 h antes del traslado e intentar colocar al paciente

semisentado para efectuar el traslado.

9. Estrategias posicionales. La posición semiincorporada a 45° disminuye el

reflujo y la aspiración. Es efectiva, especialmente en pacientes con nutrición

enteral; aunque probablemente una inclinación a 30° sea igualmente eficaz.

10. Otras medidas. Valoración diaria de extubación e intentar evitar reintubaciones,

interrupción diaria de la sedación, programas de educación hospitalaria, evitar

transfusiones sanguíneas, desinfección rigurosa de equipos respiratorios y

38

prevención de contaminación de aerosoles. (Calvet, 2008)(Drs. JORGE H RODAS,

2009)(José Blanquera, 2008)

2.19.1 MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS

HABITUALMENTE

– Desinfección de manos, con soluciones alcohólicas

– Monitorización y eliminación temprana de dispositivos invasivos:

- Extubación temprana

- Preferencia de ventilación mecánica no invasiva

- Evitar la intubación endotraqueal/reintubación

– Aspiración de secreciones subglóticas

– Posición del paciente semiacostado a 30°

– Evitar cambios o manipulación en los circuitos del respirador

2.19.2 MEDIDAS ADICIONALES QUE PODRÍA SER ÚTILES EN

DISTINTOS ENTORNOS Y POBLACIONES:

- Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiración subglótica

- Descontaminación oral con clorhexidina

- Descontaminación selectiva del tracto digestivo

- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios

39

CAPITULO III

3.1 MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.1MÉTODOS

Características del Estudio.

Se realizara un estudio trasversal retrospectivo de observación indirecta, que incluyan

pctes sometidos a cirugía en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el año 2014. Se evaluaran

las variables: sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo

quirúrgico, tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda nasogastrica, tiempo de

encamamiento, y presencia de enfermedades asociadas. Como factores de riesgo para esta

complicación.

3.1.2 POBLACIÓN OBJETIVO

Área de Estudio

Servicio de Cirugía Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón

3.1.3 UNIVERSO MUESTRAL

Pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert Pontón del 1 de Enero a

Diciembre del 2014.

3.1.4 MUESTRA

Ingresos al servicio de cirugía que terminen interconsultando al servicio de medicina

interna y neumología en el periodo de tiempo de 01 de enero 2014 al 31 de diciembre del

2014. MUESTRA: 340 PACIENTES

40

3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES

3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de ambos sexos

Edad de 30 a 70 años

Pctes postquirúrgicos

Fueron incluidos todos los propuestos para cirugía programada por los propios

cirujanos, independientemente del tipo o localización de la intervención,

excluidas las cirugías de resección pulmonar. Las cirugías propuestas para

laparoscopia, pero se consignan por separado. Se excluyeron los pacientes en

asistencia respiratoria mecánica, los pacientes con trastornos del sensorio, las

cirugías de urgencia,

Las variables analizadas fueron edad >35 años a 70 años); localización de la

cirugía (tórax y abdomen superior vs otras localizaciones);

antecedentes de tabaquismo (fumador activo-ex fumador vs. nunca fumador), de

Síndrome de Apnea del Sueño –SAOS– (sí vs. no), de EPOC (sívs. no); score de

riesgo respiratorio prequirúrgico (riesgo moderado y alto vs. riesgo bajo);

espirometría(patrón obstructivo vs. no obstructivo);

ASA (2 vs 1); examen clínico respiratorio (con alteraciones vs. normal);

indicaciones médicas (con indicaciones vs. sin indicaciones).

Se calcularon valores de riesgo relativo y los correspondientes intervalos de

confianza en el 95%.

3.2.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con evidencia preoperatoria de infiltrados pulmonares, atelectasia o

neumonía al examen físico o en la radiografía de tórax.

Pacientes con tubo endotraqueal previo cirugía

Pacientes con trauma torácico agregado

41

3.3 VARIABLES

3. 3.1 DEPENDIENTES

Complicaciones pulmonares post operatorias

3. 3.2 INDEPENDIENTES

Edad

Sexo

Anestesia

Tiempo preoperatorio

Intervención quirúrgica

Tipo de incisión

Tipo de operación

Tiempo de hospitalización

3.4 Procedimientos para la recolección de la información

Se revisara en las bases de datos del hospital de base estudio las historia clínicas y

registros de los egresos a los servicios de cirugía de hombres y mujeres del Hospital

Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” con diagnóstico de Neumonía Nosocomial que

hayan ingresado durante periodo comprendido de 01 de enero a 31 de diciembre del

2014; previa a la elaboración de un formato donde incluyan las preguntas necesarias

para desarrollar el estudio como datos generales del paciente; tratamiento quirúrgico

realizado evolución y diagnóstico de egreso..

42

Operalización de variables

variables del problema

enunciado de las variables

definición dimensión indicadores in

dep

end

ien

tes

edad tiempo que ha vivido desde su

nacimiento años >40 años

sexo grupo de pacientes

que producen óvulos y

espermatozoides

ambos sexos .masculino /

femenino

anestesia pérdida total o parcial de la

sensibilidad para intervención qx

tipo de anestesia que se utilizo en

la cirugía

anestesia general, anestesia regional,

anestesia local

tiempo preoperatorio

el tiempo transcurrido en el ingreso del pcte

hasta su qx

horas <24 horas, >24 horas

intervención quirúrgica tipo de cirugía

manual o instrumental que se

le realiza al pcte

laparoscopia, laparotomía laparotomía

exploratoria, apendicetomía, colecistectomía

tipo de incisión

donde se realiza la incisión: cráneo,

abdomen de acuerdo a su

cicatriz umbilical,

abdomen, cráneo

craneotomía, supra umbilical, infra

umbilical, pararrectal derecho izq.,

suprainfraumbilcal

tiempo operatorio

tiempo transcurrido

durante su cierre total

horas

< media hora > a 3 horas

43

sonda nasogastrica

tubo flexible que va al estomago con el

fin de descomprimir este

y vaciar su contenido

presencia/ ausencia

si / no

enfermedades asociadas

otras enfermedades crónicas como

factor de riesgo para qx

si / no Cuáles?

riesgo quirúrgico

posibilidad de que la qx no se obtenga

los mejores resultados

escala de Goldman I, II, III,

IV

0-5 ptos Goldman I 6-12 ptos Goldman II 13-25 ptos Goldman

III >26 ptos Goldman IV

tiempo de hospitalización

postqx

tiempo que lleva el pcte en recuperarse

para su alta hospitalaria

días > 10 días

actividad física post qx

de ambulación inmediata para

evacuar secreciones bronquiales

días > 2 días

dep

end

ien

tes

complicaciones pulmonares post

operatorias

se define como complicaciones

pulmonares post operatorias incluida

la neumonía aquella que cumpla

los sgts criterios

aparición de sintomatología en las primeras

72 horas post qx

Tº >38 º C, Fr > 20x´, tos y expectoración

purulenta, estertores crepitantes a la auscultación,

leucocitosis > 10000

infiltrado pulmonar nuevo o evolutivo en la

Rx de tórax

Patrones de consolidación con

broncogramas aéreos, derrame para

neumónico.

44

3.5 Cronograma de actividades

CONSIDERACIONES BIOETICAS:

Se solicitó el consentimiento informado para poder acceder a las historias clínicas de los

pacientes utilizados en el presente estudio de este proyecto de investigación, en la base

de datos obtenido del área de estadística del Hospital de especialidades Guayaquil” Dr.

Abel Gilbert Pontón”; previa explicación amplia y detallada del mismo, el cual quedo

autorizada el día 24/04/14 por el departamento técnico de dicho Hospital.

Teniendo siempre en cuenta la confidencialidad en cuantos a la identidad de los sujetos

reclutados para este estudio se logró establecer un ecuánime selección utilizados los

criterios de inclusión y exclusión antes descritos.

3.6 Recursos

3.6.1 Humanos Un investigador.

Un supervisor y tutor directo. Dr. José Desiderio Rodrigo

Jairo Barreto (Medico Rural)

3.6.2 Físicos Mobiliario, Materiales y suministros o Papel de escritorio o Productos de

papel o Libros o Útiles de oficina o Fotocopias

Computador/Laptop/Impresora de tinta continua marca Canon/Pendrive.

45

Libros, Artículos, Revistas, Historias clínicas, Documentación respectiva

Transporte Vehicular (línea de transporte #98)

3.6.3 Financiero Alimentación: 200 Dólares

Transporte: 200 Dólares

Fotocopias: 100 dólares

INSTRUMENTOS DE EVALUACION Y RECOLECCION DE LA DATA:

Se emplearon las inscripciones o registros clínicos de los pacientes reclutados a estudiar

en un año calendario, procesando toda la información obtenida en ordenadores

computarizados, utilizando los programas estandarizados sofisticados básicos para la

recopilación de los antecedentes, mediante: Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS,

como procesadores de recolección y tabulación de la información detallada,

exponiendo los productos finales alcanzados en tablas, barras y gráficos.

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

Hemos utilizado un modelo de regresión logística para examinar la relación

individual entre cada variable.

Las variables identificadas por los análisis univariantes como factores de riesgo

potenciales y con un nivel de significación de 0.05 han sido consideradas para su

inclusión en un análisis de regresión logística multivariante.

La magnitud de la asociación fue determinada por el cociente de probabilidad

(Chi-cuadrado) y fue calculada correspondiendo a intervalos de confianza del

95%.

La información recolectada fue incorporada, en una base de datos en Microsoft

Excel 2010, para su posterior elaboración estadística gráfica y descriptiva.

46

Capítulo IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

CUADRO # 1

Ingresos quirúrgicos

NUMERO DE INGRESOS 5989 99%

MUESTRA 60 1%

FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY


47


ANALISIS E INTERPRETACION

En el presente trabajo de titulación se incluyeron pacientes que fueron sometidos a diversos tipos

de cirugías, en el periodo de 1 de enero al 31 de diciembre del 2014, en el hospital de

especialidades Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” el cual tuvo un total de ingresos equivalente a

5989 casos; de los cuales se depuro mediante el registro estadístico aquellos casos que fueron

interconsultados con el servicio de medicina interna y neumología. Obteniendo un universo de

340 casos. De los cuales se excluyeron 280 registros debido a que no calificaban para ser objeto

del presente estudio; finalizando con una muestra total de 60 pacientes que corresponde al 13%

48

CUADRO Nº 2

Sexo

Clasificación Nº de Pct. Porcentaje

femenino 24 40%

masculino 36 60%

Total 60 100%




De los 60 pacientes postquirúrgicos en recuperación, se encontró una mayor prevalencia en el

sexo masculino con un 60% como se puede observar en el estudio, incidencia que se encuentra

dentro de los porcentajes esperados según la literatura.

24 36 60

40% 60% 100%

femenino masculino Total

El sexo como factor de riesgo para NIH en pctes postquirurgicos

Sexo Nº de Pcts Sexo Porcentaje

49

CUADRO Nº 3

Edad

Años Nº de Pct. Porcentaje

35-45 12 20%

46-55 14 23%

56-65 14 23%

>65 20 33%

Total 60 100%



50


Entre las características demográficas de los pacientes estudiados se encontraron 12

pacientes con edades comprendidas entre 35-45 años que corresponde al (20% del total)

46-55 años 14 casos (23%) 56- 65 años 14 pacientes (23 %) a partir de la sesta

década esta cifra aumenta a 20 pacientes siendo un 33% su porcentaje. Al realizar el

análisis estadístico independiente a cada uno de los grupos etareos, se observo que la

edad mayor de 65 años fue un factor predictor de complicaciones pulmonares post

operatoria. Este resultado confirma lo ya descrito por los estudios de cohorte concluyo

que la edad de 65 años presentaron complicaciones pulmonares como la neumonía.

Esto se debe a los diferentes cambios anatómicos-funcionales relacionados con la edad

que ocurren en el sistema respiratorio. Hay una disminución de la elasticidad del

parénquima pulmonar y de la pared torácica, menor superficie alveolar y capacidad

vital, mayor volumen residual y disfunción de la ventilacion-perfusion; así mismo la

fuerza de los músculos respiratorios se ve debilitada con la edad.

51

CUADRO Nº 4

Patología asociadas

Nº de Pct. Porcentaje

si 35 58%

no 25 42%

Total 60 100%




Con respecto a la presencia de comorbilidades y la presencia de patologías asociadas y

la presencia de ni, de 60 pacientes un 58% presentaron comorbilidades, y un 42% no lo

tuvieron. No está descrito estadísticamente la patología, pero las enfermedades

cardiacas, respiratorias y metabólicas previas son factores predictivos para desarrollar

NIH, siendo la diabetes mellitus comorbilidades más frecuente asociada.

52

CUADRO Nº 5

Intervención Quirúrgica

Clasificación Nº de Pctes Porcentaje

craneotomía 12 18%

laparotomía 22 34%

amputaciones mayores 18 28%

toracotomía mínima 2 3%

colecistectomía abierta 7 11%

limpieza quirúrgica 4 6%

Total 65 100%



53


Al analizar el tipo de intervención quirúrgica, se observa que las cirugías que

desarrollaron mayor NIH fueron las laparotomías exploratorias pudimos distinguir un

diferencia porcentual entre los pctes sometidos a cirugía con un 34% de incidencia.

Seguidas de las amputaciones mayores a pie diabético con un 28% por estar de la mano

con la comorbilidades diabetes mellitus ya descrita en la literatura que favorece a la

NIH. No deja de ser importante las neurocirugías como craneotomía con un 18%.

Seguidas en orden descendente con colecistectomía abierta en un 11%, limpiezas

quirúrgicas como en las extensas quemaduras con un 6%. Y como punto final las

toracotomías con 3%. Todos estos valores no discrepan de los estudios realizados a

nivel internacional.

54

CUADRO Nº 6

Asa

Clasificación Nº de

Pct.

Porcentaje

ASA I 0 0%

ASAII 18 30%

ASA III 34 57%

ASA IV 8 13%

Total 60 100% FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY

55



Según la distribución de acuerdo al riesgo anestésico asa (american society of

anesthesiologists) observamos que los pacientes con asa III fue un factor principal de

desarrollo de NIH, no obstante en otros estudios se realiza con la escala de Goldman

que tiende al mismo porcentaje, mayor grado mayor predisposición a neumonía

nosocomial. Se decidió utilizar la escala de asa por ser la mayor utilizada en nuestro

hospital.

56

CUADRO Nº 7

Tipo de Anestesia

Clasificación Nº de Pct. Porcentaje

Local 0 0%

Raquídea 4 7%

General 56 93%

Total 60 100%




Según el tipo de anestesia utilizado en la intervención quirúrgica, como factor

predisponente se observó que la sedación general tuvo NIH un 93%, la anestesia

raquídea un 7% y la local no tuvieron complicación pulmonar. El tipo de anestesia ah

sido estudiada en diferentes trabajos encontrándose en la mayoría una asociación entre

la sedación general y las complicaciones pulmonares.

57

CUADRO Nº 8

TIEMPO OPERATORIO

HORAS PACIENTES PORCENTAJE

<2

HORAS

24 40%

> 2

HORAS

36 60%

Total 60 100%




En cuanto al tiempo operatorio se observó que fueron 24 pacientes que corresponde al

40% que fueron sometidos a una cirugía menor de 2 horas y tuvieron NIH. A diferencia

de los que tuvieron tiempo operatorio > de 2 horas 36 pacientes con un 60% de

complicación con neumonía Intrahospitalaria. Estadísticamente se indicó que a mayor

tiempo quirúrgico hay mayor probabilidad de desarrollar NIH.

58

CUADRO Nº 9

Días de Hospitalización Postquirúrgica

# de días Nº de Pct. Porcentaje

>2 0 0%

>5 1 2%

>10 11 18%

>20 38 63%

>30 10 17%

Total 60 100%



Otra variable que se asocia mucho a la NIH es la estancia hospitalaria, los días de

recuperación post quirúrgica teniendo así un 63% en pacientes con más de 20 días de

hospitalización. Un 17% con >30 días, y gradualmente bajando su incidencia junto con

la estancia hospitalaria. Como lo demuestran los estudios internacionales mayor días de

hospitalización mayor gasto hospitalario y riesgo de enfermedades nosocomiales.

59

V. CONCLUSION Y DISCUSION

Como factor de riesgo predictores para que desarrollaran NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA, en los pacientes postquirúrgicos fueron el sexo masculino,

mayores de 65 años, con comorbilidades, sometidos a cirugías en la pared abdominal con

tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y de la mano una mayor estancia hospitalaria. De los

pacientes operados en el servicio de cirugía correspondió al 1%, mientras tanto de la

muestra fue de 13% cifras que se asemejan a las descritas en estudios anteriores y otras

casas de salud descritas en la literatura

Discusión

En estudios realizados como el de Fernando Saldias, Neumonía Intrahospitalaria en la en

el adulto hospitalizado: Cuadro clínico y factores pronósticos, realizado en Chile, en el

que se indica una alta frecuencia de neumonía en mayores de 65 años, lo que se

correlaciona con este estudio, en el que se encuentra una alta frecuencia en este mismo

grupo de edad,

Arozullah et al.13 señalaron como factores predictores de CPP(neumonía) el tipo de

cirugía, tipo de anestesia, edad, situación funcional (definida como parcial o totalmente

dependiente), antecedentes de Epoc, urgencia quirúrgica, historia de fumador durante el

último año, preoperatoria (<10g/dl). Tres predictores importantes por su fácil recogida y

por ser modificables, ya sea con fisioterapia respiratoria, factores recogidos por los

citados autores y ya conocidos con anterioridad son la edad, la urgencia del

procedimiento, la duración de la cirugía y la localización de la incisión quirúrgica.

Respecto a este último. Habitualmente los estudios recogen el tipo de cirugía, canet y

cols. Recogen además la localización de la incisión quirúrgica, lo cual se podría

considerar más preciso teniendo en cuenta las diversas intervenciones con sus diferentes

técnicas quirúrgicas. Hua et al.15 recogen las intubaciones no previstas durante los

primeros 30 días postoperatorios encontrando como predictores de riesgo independientes

la edad, ASA y comorbilidad, pérdida de peso, tipo de anestesia y tipo de cirugía, urgencia

y tiempo quirúrgico, y presencia de sepsis. Su modelo predictivo más parsimonioso lo

establecen con 4 variables: edad, ASA sepsis y tiempo quirúrgico.

60

VI. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS

Los clínicos deben emplear estrategias para disminuir las complicaciones pulmonares

postoperatorias en pacientes con alto riesgo después de hacer una estratificación clínica

del riesgo.

Hay buena evidencia que demuestra que los riesgos relacionados con el paciente, tales

como EPOC, edad de más de 60 años, clase II o más de ASA, dependencia funcional

incrementan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Además, en pacientes sometidos a procedimientos como cirugía prolongada, cirugía

abdominal, cirugía torácica, neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, tienen un mayor

riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Existe buena evidencia en apoyo de estrategias de disminución del riesgo como

espirometría incentivada o estimulada, ejercicios respiratorios profundos y evidencia

razonable que avala el uso selectivo de descompresión con tubo nasogástrico después de

cirugía abdominal.

Asimismo se encuentra en la literatura evidencia razonable que sugiere que el bloqueo

neuroaxial de corta duración disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias

en comparación con el bloqueo neuroaxial de larga duración.

Por lo tanto es indispensable una vez habiendo captados a estos pacte que son

potencialmente predispuesto a desarrollar NIH, tomar medidas preventivas como:

Disminuir los días de hospitalización, teniendo una recuperación en el

mínimo tiempo estimado.

Las patologías asociadas sean observadas y controladas muy

minuciosamente como la Diabetes Mellitus

La deambulación precoz del paciente, para evitar acumulo de secreciones

Aspiración de secreciones y Kinesioterapia por parte de Terapia Respiratoria.

61

BIBLIOGRAFIA

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62

ANEXOS

Ficha de recolección de datos

Factores de riesgo para Neumonía Intrahospitalaria en pacientes postquirúrgicos del

hospital Abel Gilbert pontón en el periodo enero del 2014 a enero del 2015

Variables

I. Edad

35-45 años ( ) 46-55 años ( ) 56-65 años ( ) mayores de 66 años ( )

II. Sexo

Femenino ( ) Masculino (

III. Diagnostico pre quirúrgico

IV. Riesgo anestésico

ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )

V. Tipo de anestesia

General ( ) Raquídea ( ) Epidural ( ) Local ( )

VI. Tipo de intervención quirúrgica

VII. Tipo de incisión

VIII. Tiempo operatorio

Menos de 2 horas ( ) Mayor de 2 horas ( )

IX. Enfermedades asociadas

Enfermedades metabólicas ( ) Enfermedad pulmonar crónica (

X. Días de hospitalización postquirúrgica

XI. Evolución clínica del paciente en su recuperación post operatoria

“fatores de riesgo de neumonia intrahospitalaria...

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