Estudiante: Naya celia portillo cazorla

HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS:1. FILIACION Nombre: Juliana Canaza Salluca Edad: 64 aos Sexo: femenino Raza: mestizo Religin: catlica Ocupacin: ama de casa Grado de instruccin: primaria incompleta Lugar de nacimiento: vilque chico (HUANCANE) Lugar de procedencia: Puno Estado civil: casada Idioma: Castellano, aymara Informante: Directo Confiable Fecha de ingreso: 22/08/2011 hora 10:20 a.m.

2. Enfermedad Actual Sntomas y Signos Principales: polaquiuria, disuria,

escalosfrios, lumbalgia Tiempo de enfermedad: 5 dias Forma de Inicio: brusco Curso: progresivo

Relato cronolgico:Mujer de 64 aos de edad fue admitida en este hospital por polaquiuria, disuria, escalofros y lumbalgia. Ella estaba bien hasta hace 5 das cuando desarrollo polaquiuria cada hora, varias veces en el da y de 4 veces en la noche, disuria total, asociado con nauseas posprandiales que no llegan al vmitos, sensacin de alzas trmica no cuantificadas y escalofros por la noche. 3 dias antes, ella acude al servicio de emergencia indicandole un examen de orina para el lunes y recibiendo tratamiento 4 diferentes medicamentos que no mejora el cuadro. Durante 3 das en casa toma en 3 ocasiones medicamentos comprados de la farmacia que mejoran el cuadro. Ella ingresa a hospitalizacin por consultorio externo de nefrologa. Aproximadamente por 3 aos, paciente refiere lumbalgia bilateral localizada , de carcter lancinante, de intensidad moderada; que se exacerba al esfuerzo y se alivia en reposo.

3. Funciones biolgicos APETITO: Disminuido SED: normal DEPOSICIONES: 1-2 veces por da ORINA: polaquiuria SUEO: alterado VARIACIN DE PESO: 62.100Kg

4. AntecedentesFISIOLGICOSParto Eutcico y recibi lactancia materna No refiere patologa durante el periodo de gestacin, ni control prenatal. No refiere datos postnatales. Desarrollo psicomotriz aparentemente normal. Menarqua :15 aos FUR 55 aos Menopausia: 55 aos Inicio de relaciones sexuales :17 aos Embarazos y partos: 4

PATOLGICOSEnfermedades de la infancia ,adolescencia u adultez hace 11 aos sndrome dispptico abdominal y hace 1 ao infeccin urinaria. Inmunizaciones: no recuerda Transfusiones :ninguna

FAMILIARESPadre: fallecido Madre: vive aparentemente sano Hermanos: aparentemente sanos Pareja: aparentemente sana, antecedente de apendicetoma. Hijos: 3 varones y 1 mujer Aparentemente sanos, 1 varn fallecido con sarampin

SOCIOECONMICOSCasa rustica, cuenta con 2 habitaciones 4 habitantes Servicios bsicos: cuenta con luz, agua y desage Crianza de animales: ninguno Su alimentacin es variada a predominio de carbohidratos 3v/da. Vestimenta de acuerdo a las variaciones climatolgicas. Hbitos nocivos: Alcohol( -) tabaco ( - ) te ( - ) caf ( - ) cerveza( ocasional )

ANTECEDENTES La paciente no tuvo hematuria, ni dolor supra pbico. Ella ha

tenido hace 11 aos sndrome dispptico abdominal y hace 1 ao infeccin urinaria. A los 55 aos le vino la menopausia. Antes de su admisin se hizo un examen de orina (20/08/11) revelo un color ambar oscuro, aspecto turbio, densidad 1020 , reaccin 5, urobilina (+++), pigmentos biliares (++), sangre (+), nitritos (+++), leucocitos abundantes x campo, hematies 28 a 30 x campo, cristales: oxalato de calcio (++), bilirrubinato (++), celulas epiteliales 5 a 7 x campo, germenes: bacilos (+++), leucocitos grandes de 14 a16 x campo. UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA : germen escherichia coli, recuento de colonias 260 000/ml, SENSIBLE: nitrofurantoina, gentamicina, ceftriaxona, amikacina, cloranfenicol, INTERMEDIA: norfloxacina, acido nalidixico, RESISTENTE: bactrin, ampicilina, ciprofloxacina.

II. EXAMEN FSICO 1. Examen Fsico General Signos Vitales:

Temperatura : 36.8 Presin arterial : 90/60 Pulso : 90 lpm Frecuencia respiratoria: 20 Peso : 62.100 kg Talla :1.50 m IMC : 27.6

1. Examen fsico generalPaciente de sexo femenino en regular estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin; en posicin decbito dorsal activo, con estado de nimo regular y grado de colaboracin regular. Facies plida y dolorosa, tipo constitucional: normolinea, estado de conciencia lcido, orientado en tiempo, espacio y persona Piel o Color: plido, temperatura: tibia normal, elasticidad: conservado Uas Color: rosado claro forma: normales, llenado capilar 4 leucocitos x campo o >10 mm3) Microhematuria Bacteriruria (>20bacterias)

CUADRO CLINICO PIELONEFRITIS - Fiebre- Escalofros y tiritona - Dolor lumbar y flanco - Dolor a la percusin en el ngulo costovertebral - dolor colico abdominal - Nauseas - Vmitos - Disuria - Polaquiuria - Nicturia ANALISIS DE ORINA Microhematuria Piuria Bacteriuria (> 104UFC)

CUADRO CLINICO PROSTATITIS

AGUDA

: - Obstruccin uretral - Dolor perineal - Fiebre - Escalofros - Estranguria - Tacto rectal - Prostata grande y dolorosa CRONICA : - Sintomas mas difusos - Tacto rectal - Prostata normal

DIAGNOSTICO

El diagnstico de las infecciones urinarias descansa fundamentalmente en dos pilares: 1. La anamnesis y examen clnico 2. Diagnstico de laboratorio: - examen microscpico de orina o sedimento - urocultivo. Eventualmente se precisan evaluaciones radiolgicas y urolgicas, de formas especial en casos de infeccin urinaria complicada.

Diagnostico de laboratorio PIURIA : Presencia de ms de 10 leucocitos/ml de orina La piuria no es especfica de infeccin urinaria; la nefropata intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina debe sugerir afectacin del tracto urinario superior.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO BACTERIURIAPresencia de bacterias en orina en una concentracin:

>100 000 UFC/ml(Kass) 1 000 UFC + Clinica < 1 000 a100 00 UFC/ml sedimento positivo (Stamm) sin clinica o sin sedimento positivo

Bacteriuria significativa

Bacteriuria no significativa (sindrome miccional, cistitis instersticial)

Acta Med Per. 23(1) 2006

INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES El 25 30% mujeres con infecciones urinarias hacen

recurrencias (> 3 episodios por ao) RECIDIVA o RECAIDA - Aparece pronto y por el mismo germen REINFECCION - Aparece tarde y por distinto germen

POR QUE RECURRENCIAS Tratamiento incorrecto del 1 episodio Alteracin del aparato genitourinario Alcalinizacin urinaria y vaginal

Disminucin de la diuresis Disminucin de la capa de moco vesical : favorece

adhesin bacteriana Aumento de receptores para fimbrias de epitelio vesical. Alteraciones de la inmunidad celular

TRATAMIENTO Antibiticos: En la infeccin urinaria Trimetoprim-Sulfametoxazol Amoxicilina Amikacina Gentamicina Nitrofurantoina Ciprofloxacina Fosfomicina

La infeccin aguda del parnquima renal es mas

conocida como pielonefritis aguda (PNA) y se define como un proceso infeccioso que afecta, fundamentalmente, al parnquima renal. Se manifiesta por un cuadro agudo de fiebre alta, dolor lumbar, mal estado general, leucocituria y bacteriuria, habitualmente sin sintomatologa miccional.

Urologa General ABORDAJE DE LA INFECCIN AGUDA DEL PARNQUIMA RENAL: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS AOS 2005-2007 Jos Antonio Prez Arbej y Mara Isabel Cameo Rico1. Servicio de Urologa. Hospital Clnico Universitario. Lozano Blesa. 1Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario. Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

La pielonefritis aguda en una infeccin del tracto urinario

que ha progresado del tracto urinario bajo al tracto urinario superior. La mayora de pielonefritis aguda son no complicadas pero la hospitalizacin puede ser requerido. Pielonefritis aguda no complicada generalmente se produce en mujeres sanas, jvenes y debe distinguirse de la pielonefritis aguda complicada y de pielonefritis crnica:

Pielonefritis aguda complicada es la progresin de la

infeccin del tracto urinario superior a la pielonefritis enfisematosa, absceso corticomedular renal, absceso perirrenal, o necrosis papilar. Pielonefritis crnica es una causa frecuente de enfermedad tubulointersticial crnica debido a una infeccin recurrente, como una infeccin en asociacin con un clculo renal de obstruccin cronica (posiblemente produciendo pielonefritis xantogranulomatosa) o reflujo vesicoureteral. Los pacientes afectados pueden presentar semanas a meses de los sntomas insidiosos.

1. Pielonefritis aguda no complicadaLAS MANIFESTACIONES CLNICAS.- Las manifestaciones clnicas de la pielonefritis aguda no complicada incluyen dolor en el flanco, dolor plvico o abdominal, nuseas, vmitos, fiebre ( 37,8 C), y / o sensibilidad en el ngulo costovertebral. La fiebre ha sido fuertemente correlacionada con el diagnstico de pielonefritis aguda, por lo que los pacientes con manifestaciones clnicas de la pielonefritis aguda en ausencia de fiebre deben ser evaluados para diagnsticos alternativos. Los sntomas de la cistitis puede o no estar presentes. En algunos casos, la presentacin puede simular la enfermedad plvica inflamatoria. En raras ocasiones, los pacientes con pielonefritis aguda se presentan con sepsis, la disfuncin de mltiples rganos y sistemas, descarga y / o insuficiencia renal aguda.

Diagnstico:- El diagnstico de pielonefritis aguda no complicada

generalmente se pueden hacer de la historia, examen fsico, y anlisis de laboratorio. - EL EXAMEN FSICO debe centrarse en los signos vitales y la evaluacin del abdomen, la pelvis y los ngulos costovertebrales. En el contexto de los sntomas vaginales o dolor mal localizado, un examen plvico se debe realizar para diferenciar la enfermedad inflamatoria de la pelvis de la pielonefritis aguda no complicada. Pruebas de embarazo es tambin apropiado.

UN ANLISIS DE ORINA se debe realizar para

evaluar la presencia de piuria, que est presente en prcticamente todos los pacientes con pielonefritis aguda. La ausencia de piuria sugiere un diagnstico alternativo o la presencia de una lesin obstructiva . Emision de los glbulos blancos indica un origen renal de la piuria. Otros parmetros de anlisis de orina carecen de sensibilidad adecuada para la evaluacin de la pielonefritis. Prueba de nitritos, por ejemplo, tiene una sensibilidad de 35 a 80 por ciento, no es til para detectar la presencia de microorganismos capaces de reducir el nitrato a nitrito, como los enterococos y estafilococos.

CULTIVO DE ORINA Y PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS UROPATGENOS se debe realizar en el marco de la pielonefritis aguda. Hasta el 95 por ciento de los episodios de pielonefritis se asocian con> 105 UFC por ml de microorganismos, aunque algunos pacientes con pielonefritis tienen un recuento de colonias de 103 a 104 UFC por ml. Si la muestra de orina para un cultivo se obtiene a travs de un catter insertado recientemente, algunos mdicos consideran un recuento de colonias de 102 UFC por ml suficiente para el diagnstico de pielonefritis. Los recuentos de colonias menores son extrapolados de estudios de la cistitis, pero no se han evaluado de forma sistemtica en el marco de la pielonefritis.

TINCIN DE GRAM DE ORINA pueden ser tiles

para el diagnstico rpido y preliminar para guiar la eleccin de la terapia emprica resultados de los cultivos pendientes. LOS ESTUDIOS DE IMGENES que no suelen ser

necesarios para el diagnstico de pielonefritis aguda no complicada pero puede ser til en ciertas circunstancias.

MICROBIOLOGA - Escherichia coli es la causa ms frecuente de pielonefritis aguda. En un informe de ms de 2.700 uropatgenos aislados de pacientes con pielonefritis aguda, Escherichia coli, representaron el 82 %de los aislamientos en las mujeres y cerca del 73 % en los hombres. Klebsiella pneumoniae fue el siguiente en frecuencia, lo que representa un 2,7 % de los aislamientos en las mujeres y 6,2 % en los hombres. Staphylococcus saprophyticus representaron menos del 3 % de los aislamientos.

Tratamiento :- El tratamiento inicial incluye medidas de soporte y el

inicio del tratamiento antibitico emprico. Gestin de pacientes hospitalizados es apropiado en las circunstancias siguientes: Una enfermedad grave con fiebre alta, dolor y debilidad marcada Incapacidad para mantener la hidratacin oral o tomar medicamentos orales Embarazo Las preocupaciones sobre el cumplimiento del paciente

El tratamiento ambulatorio es segura y efectiva para los pacientes con enfermedad de leve a moderada, que puede ser estabilizado con la rehidratacin y antibiticos en un centro ambulatorio y dado de alta en antibiticos por va oral bajo supervisin cercana. En un informe del departamento de emergencia de 44 pacientes con pielonefritis, por ejemplo, un perodo de observacin de 12 horas con tratamiento antibitico parenteral, seguido por la terminacin de los antibiticos oral ambulatorio fue una gestin eficaz de un 97% de los pacientes.

Estamos a favor de un tratamiento de 7 das de

antibiticos para los casos leves los pacientes moderadamente enfermos con una respuesta rpida al tratamiento y con las cepas infectantes que son susceptibles al antibitico elegido

2. Pielonefritis aguda complicadaPielonefritis complicada es la progresin de la infeccin del tracto urinario superior a un absceso cortico medular renal, absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa, o necrosis papilar. Los factores de riesgo de progresin a pielonefritis complicadas incluyen la obstruccin del tracto urinario, disfunciones urolgicas, patgenos resistentes a los antibiticos, y la diabetes (especialmente para la pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar).

LAS MANIFESTACIONES CLNICAS - Adems de las manifestaciones clnicas de la pielonefritis discutido ms arriba, complicado puede estar asociada con semanas o meses de sntomas insidiosos, y sntomas inespecficos como malestar general, fatiga, nuseas o dolor abdominal.

Los pacientes con pielonefritis complicada debido a la urolitiasis puede presentarse con clico renal y hematuria macroscpica o microscpica. Estos hallazgos deberan llevar a la consideracin de la pielonefritis xantogranulomatosa, una variante de la pielonefritis crnica, que puede confundirse con el carcinoma de clulas renales.

Los pacientes con pielonefritis complicada debido a la urolitiasis puede presentarse con clico renal y hematuria macroscpica o microscpica. Estos hallazgos deberan llevar a la consideracin de la pielonefritis xantogranulomatosa, una variante de la pielonefritis crnica, que puede confundirse con el carcinoma de clulas renales.

Diagnstico pielonefritis complicada aguda se asocia con piuria y

bacteriuria, aunque estos hallazgos pueden estar ausentes si la infeccin no se comunica con el sistema de recogida o si el sistema colector est obstruido. Cultivo de orina con pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se debe realizar. Parmetros para la interpretacin de los recuentos de colonias en orina son como se describe anteriormente para la pielonefritis aguda no complicada.

Microbiologa E. coli es la causa ms frecuente de pielonefritis complicadas. Otros patgenos como Citrobacter sp, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, enterococos, Staphylococcus aureus, y la cuenta de hongos para una mayor proporcin de complicada que la pielonefritis no complicada . S. saprophyticus es una causa poco frecuente de infeccin urinaria complicada.

Tratamiento El tratamiento inicial incluye medidas de soporte y el

inicio del tratamiento antibitico emprico. Detrs de anomalas del tracto urinario anatmicas o funcionales (como la obstruccin o vejiga neurognica) debe dirigirse en consulta con un urlogo Los antibiticos solos no pueden tener xito a menos que las condiciones subyacentes son corregidos.

Antibiticos de amplio espectro parenteral debe

utilizarse para el tratamiento emprico de la pielonefritis complicadas como se indica en la tabla (siguiente tabla ).

Posteriormente, la terapia antimicrobiana debe

adaptarse a las circunstancias de cada paciente teniendo en cuenta los resultados de las pruebas de sensibilidad y de la terapia con antibiticos antes de los ltimos. La transicin a la terapia con antibiticos por va oral es como se describe anteriormente para la pielonefritis aguda no complicada (siguiente tabla ).