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INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO SAMUEL GELVEZ TELLEZ GINECOOBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2009

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infeccion urinaria y embarazo

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INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN

EL EMBARAZO

SAMUEL GELVEZ TELLEZGINECOOBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA2009

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Principal infección bacteriana.

8 millones de visitas/ año

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Cambios en el embarazo

Dilataciòn del Tracto urinario:

Pelvis, Calices, ureteres

Compresión por el útero grávido:

vaciamiento de la vejiga

Hidronefrosis90%

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volumen residual

Disminución del tono:

Vejiga

Ureteres

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Aumento del refujo V-U

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Hidronefrosis

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< 14 semanas

Efectos hormonales (progesterona)

Relajación de las capas musculares del TU

>21 semanas

Compresión mecánica

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Tasa de filtración glomerular:

Concentración de glucosa en la orina (70%)

Alcalinidad

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Inicio: 6 w

Pico: 22-24 w

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Clasificación de ITU en embarazo

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Bacteriuria asintomàtica

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Bacteriuria asintomática colonización del tracto urinario inferior.

Sin síntomas

UROCULTIVO DE 10 (5) UFC de un solo uropatógeno.

2 especímenes de orina limpio, consecutivos.

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Evidencias recientes

Urocultivo de 10 (2) – 10 (3).

Infección activa PIELONEFRITIS

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Incidencia:

2 – 14 % (similar no embarazadas)

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Factores predisponentes:

1. Bajo estatus socioeconómico.

2. Edad .

3. Multiparidad.

4. ITUs en la niñez.

5. Actividad sexual.

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Diabetes. Enfermedad de C. Falciformes. Inmunodepresión. Anomalías del TU.

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Sin tratamiento

20-40%

PIELONEFRITIS

NO embarazadas solo 1-2%

Pielonefritis sin BA: <1%

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BA CISTITIS 30%

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E. Coli 80-90% ITUs primarias.

70-80% ITUs recurrentes.

K. Pneumoniae. Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosa, gram

positivos Staphylococcus saphrophyticus, S. agalactaie

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E.COLI

Endotoxinas

adhesinas

Fimbrias P y S

-adherencia al uroepitelio

Gen DRA

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Protegen del lavado.Invasión

multiplicación

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E. COLI

Serotipo especifico O:

-pielonefritis,

-ITU recurrente.

-cicatriz del parénquima.

-falla renal.

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E. COLI

Fimbria P:

-adherencia al epitelio vaginal y renal

-ITU superior.

ADHESINA DR:

-ITU embarazo

-TPP en ratones.

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UROCULTIVO

tamizaje: 12-16s

80% de la BA

Demora 24-48 h

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Costo - efectivo

BA > 2%

Riesgo de pielonefritis > 13%

Si T/ previene la pielonefritis 38%

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DIPSTICK

(ChemstripN test, Biodynamics, Indianapolis, Indiana),

NITRITOS, ESTEARASA LEUCOCITARIA

SENSIBILIDAD: 50-92% VPN: 99.2% >10(5) UFC

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Tratamiento

Empírico, bacterias predecible.

B-LACTAMICOS (AMPICILINA)

cambios farmacocinéticos del embarazo disminuye su CP cerca 50%.

Resistencia 60%

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Cefalosporinas (cefalexina).

Nitrofurantoina

Concentraciones terapeuticas solo en orina.

ITUs no complicadas

Poca actividad contra proteus.

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TMS

CI en el primer trimestre:

Efectos sobre el metabolismo del folato

Defectos en el tubo neural.

Sulfonamidas:

CI en el 3 T: kernicterus. Folato.

Fluoroquinolonas: artropatía en el RN

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Cranberries (arandano)

Proantocianidinas, previene la adherencia del patógeno al uroepitelio

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Tratamiento por 7 dias.

-Si persiste la BA, segundo curso por 7-14 dias.

del mismo o diferente AB

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Estudios sugieren que curso cortos de tratamiento 3 dias, son igualmente efectivos en embarazadas.

Insuficiente evidencia para recomendarlo

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Una tercera parte recurren

Urocultivo mensual

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Terapia de supresión

BA persistente

Cefalexina 125-250mg/noche(candidiasis vaginal crónica)

Nitrofurantoina

50-100mg/noche

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Evaluación radiológica posparto

ITUs recurrentes

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CONSECUENCIAS

RIESGO DE CISTITIS, PIELONEFRITIS

T. PARTO PRETERMINO (2 veces)

endotoxinas, prostaglandinas

Bajo peso al nacer

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CISTITIS

Urgencia, frecuencia, disuria, piuria, hematuria sin evidencia de enfermedad sistémica.

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1-4% de los embarazos. DX:

Clínico,

Urocultivo >10(5) UFC.

NO incrementa el riesgo de pielonefritis

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Factores de riesgo:

Los mismos de BA

Clamidia trachomatis

Drogas ilícitas

< 12 años de educación

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Espectro = BA

Tratamiento, dosis, seguimiento

Asociada con TPP y parto pretérmino

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Frecuencia, disuria, urgencia y piuria con cultivo de orina estéril puede ser consecuencia de uretritis por C. Trachomatis.

T/ Eritromicina

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pielonefritis

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Pielonefritis

1-2%

Morbilidad materna-fetal

Principal indicación de hospitalización ante parto

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Factores de riesgo

= BA +

Historia de Pielonefritis

Malformaciones del TU

Cálculos

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Mas común en la segunda mitad del embarazo,

4% primer T

67% segundo y tercer T

27% posparto

P/ riñón derecho 86%

(dextrorotación del útero)

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Puede confundirse:

Corioamnionitis

Apendicitis

Abruptio de placenta

Mioma infartado.

Puerperio: metritis, celulitis pelvica

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Diagnóstico

Signos y síntomas sistémicos

Fiebre, nauseas, dolor en el Angulo CV, dolor en el flanco, escalofrió, deshidratación.

Menos común síntomas de cistitis

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Urocultivo: 10(4) UFC

Microscópicamente 1-2 bacterias por CAP por cateter

> 20 bacterias de una muestra espontánea Correlacionado con 10 (5) UFC Piuria o leucocitos

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LABORATORIO

Hipokalemia Aumento de la creatinina anemia., trombocitopenia. LDH aumentada.

Hemólisis mediada por endotoxinas

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IR transitoria con disminución en la depuración de la creatinina en > 50%.

hasta en un 25% de las pacientes.

Cicatriz renal correlacionada con el proceso inflamatorio

Interleucina 6 (piógeno endógeno) respuesta inflamatoria en el TU

Interleucina 8 (quimioatrayente de neutrófilos) grado de piuria, cicatriz renal

T/ marcadores inflamatorios en 6 h

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Hemocultivos:

Sepsis. T > 39 SDRA

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Ecográfia renal

Limitada.

Reservadas a las que no tienen respuesta

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UROPATOGENOS:

E.COLI 70-80%

K. Pneumonae, proteus spp en caso de pielonefritis recurrente

Gram positivos y anaerobios en casos de obstrucción e instrumentación

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Complicaciones:

Bacteremia 15-20%

E. COLI

Endotoxinas:

Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco

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LIPIDO AComponente activo de la endotoxina

CASCADA INFLAMATORIA

HISTAMINABRADICININAS

S.SEPTICO CID INSUFICIENCIARESPIRATORIA

SDRA1-8%

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SDRA 1-8 % (inicio agudo, con infiltrados bilaterales a los RX, hipoxemia sin HTTP)

K. Pneumonae.

TPP6-50%Fiebre vs endotoxinasTocolisis solo si hay cambios cervicales.

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Neonato

Retraso cognitivo

1.22 (95% CI, 1.02–1.46).

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TRATAMIENTO

MEDIDAS DE SOPORTE LEV ANTIPIRETICOS AB

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Ampicilina + gentamicina

Cefazolina

Ceftriaxona

IGUALMENTE EFICACES

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PRIMERA LINEA: CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN.

Cefazolina 1-2 g cada 6-8 h

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TRATAMIENTO APROPIADO 75% afebril en 48 h 95% 72 horas

Continuar terapia oral por 2 semanas.

Pielonefritis recurrente 20% Nitrofurantoina 100 mg/noche (disminuye

recurrencia en un 95%) 4-6 s posparto

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FALLA EN EL TRATAMIENTO

RESISTENCIA ANOMALIAS DEL TU CALCULOS

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AGREGAR O SUSTITUIR AMINOGLUCOSIDOS

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Imágenes

ECOGRAFIA RENAL: baja sensibilidad en la detención de cálculos.

Pielografia IV

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Terapia IV hasta afebríl por 48 H

Luego VO por 2 semanas.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO

Criterios: pacientes colaboradoras <24 s sin coomorbilidad. sin síntomas de sepsis, T < 38 Toleren VO. Sin TPT

CEFTRIAXONA 1 G IM por dos dosis

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20% recurren.

Profilaxis con NITROFURANTOINA

100 mg/día recurrencia 95%

Hasta 4-6 semanas posparto.

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Gracias

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