infecciones del tracto urinario alicia ulloa conde ip

INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO

Alicia Ulloa Conde IP

Infecciones del tracto urinario

ALTAS (infecciones renales)

BAJAS (cistouretritis, prostatitis)

Clasificación

No complicada

Escozor miccional, urgencia, frecuencia

Con o sin hematuria terminal

Dolor hipogástrico

Febrícula

Complicada

Catéteres

Uropatía obstructiva

Reflujo vesicoureteral

Anomalías anatómicas

Insuficiencia renal

Trasplante renal

Varón

Definiciones:

Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto

Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico

PATOGÉNESIS

3 vías:

Hematógena

Linfática

Ascendente: inicia en la uretra

+ común en mujeres

Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios

Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados

Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario

depende:

•Virulencia

•Tamaño del inóculo

•Mecanismos de defensa del huésped

Etiología

GRAM (-):

E. coli 85%

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

GRAM (+):

S. saprophyticus en mujeres jóvenes

Uretritis:

N. gonorrheae

C. trachomatis

Etiología

Nosocomiales:

GRAM (-) + frecuentes:

E. coli 50%

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25%

GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%

Diagnóstico

EGO:

Turbio

Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas

Hematuria micro o macroscópica

Bacteriuria

Nitritos + (si negativo no descarta)

Diagnóstico

Urocultivo

Significativo > 105 UFC/ml

Mujeres sintomáticas 103UFC

Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC

> 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica

Cistitis aguda

E.coli

Gram (+): enterococo

Viral: adenovirus (pediátricos)

Raro en hombres

Litiasis infectiva

Prostatitis

Retención urinaria crónica

Stx:

Frecuencia, urgencia, disuria

Dolor suprapúbico

Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital)

Síntomas irritativos urinarios

Afebril

Urocultivo (+)

Labs:

EGO: piuria y bacteriuria, hematuria

Urocultivo (+)

Rx:

USG abdominal

Cistoscopía

TAC abdominal

* Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas

Dx diferencial:

Vulvovaginitis y EEI

Uretritis y prostatitis

No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.

Pielonefritis aguda

Afecta paréquima renal y pelvis

E. coli y otros Gram (-).

Gram (+): S. aureus

Stx:

Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos.

Nausea, vómios, diarrea

Labs:

Leucocitosis/desviación hacia la izquierda

EGO: piuria, bacteriuria, hematuria

UroCx: crecimiento importante del agente

USG: hidronefrosis

Fiebre

Dolor en fosa renal

Síntomas irritativos urinarios

Urocultivo (+)

Dx diferencial:

Abdomen agudo

Pruebas de función hepática

Neumonía de lóbulos inferiores

Epididimitis, prostatitis, cistitis.

Complicaciones:

Sepsis y choque

Diabéticos: pielonefritis enfisematosa

Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica

Tx:

Pielonefritis grave: hospitalización

Urocultivo de control

Prostatitis aguda bacteriana

E.coli, Pseudomonas

Enterococos

Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria.

Tacto rectal gentil para evitar septicemia

Labs:

Leucocitosis/desviación a la izquierda

Piuria, bacteriuria, hematuria.

Cultivo de orina (+)

Dx diferencial:

Diverticulitis aguda

Fiebre

Síntomas irritativos urinarios

Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto

rectal

Urocultivo (+)

Tx:

Retención urinaria:

CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación.

Tubo percutáneo suprapúbico

Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos

Prostatitis bacteriana

crónica

Predominio de Gram (-)

Stx:

Asintomáticos

Dolor en espalda baja o perineal

Historial de IVUs

Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada.

Labs:

EGO: normal o cistitis secundaria

Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos.

Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje.

Síntomas irritativos urinarios

Dolor sordo perineal y suprapúbico

Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)

Rx:

Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos.

Dx diferencial:

Uretritis crónica

Cistitis secundaria

Patología anal

Tx:

Sintomático:

Indometacina/ibuprofeno

Difícil manejo

Prostatitis no bacteriana

Causa desconocida

Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus

Patología inflamatoria o autoinmune

Diagnóstico de exclusión

Stx:

Igual que prostatitis crónica

Dx diferencial:

Prostatitis crónica

Cáncer vejiga

Tx:

Eritromicina 250mg/diario/14 días

AINE

Síntomas irritativos urinarios

Dolor sordo perineal o suprapúbico

Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)

Prostatodinia

Stx:

Mismo que prostatitis crónica

Interrupción e intermitencia del chorro

Hipersensibilidad periprostática

Labs:

EGO normal

Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos.

Hombres jóvenes y de edad media

Vaciamiento vesical deficiente

Disfunción de piso pélvico

Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo

Tx:Alfa-bloqueadores:

Terazosina 1-10mg/ diariosDoxazosina 1-8mg/ diarios

Diazepam

Orquiepididimitis aguda

Transmisión sexual:

< 40 años – uretritis

C. Trachomatis/N. gonorrheae

No transmisión sexual

> 40 años

Historial de IVU u prostatitis

Gram negativos

Amiodarona

Autolimitado

Fenómeno dosis-dependiente

Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual

Fiebre

Síntomas irritativos urinarios

Aumento de volumen del epidídimo doloroso

Stx uretritis:

Dolor en la punta del pene

Descarga uretral

Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco.

Inflamación escrotal

Labs:

Leucocitosis

Tinción Gram

Piuria, bacteriuria y hematuria

Rx:

USG: hidrocele

Dx diferencial

Tumores testiculares (no dolorosos)

Torsión testicular

Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis

Tx:

Elevación escrotal

Px:

fertilidad

Formación de absceso

Bacteriuria asintomática

105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen

Tomados con una semana de diferencia

Asintomático

No se da tratamiento a menos que:

Menores de 5 años

Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días

Riesgo de bacteriemia

IVU recurrente

4 o + episodios al año

Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses

Al igual que si se relaciona con el coito

Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales.

Absceso Renal

Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena S. aureus

Focos cutáneos, abuso de drogas IV.

Dx: TAC

Tx:

Antibioticoterapia

Drenaje punción percutánea o quirúrgica.

Urocultivo (-)

Absceso perirrenal

Causa:

Absceso cortical

Diseminación hematógena

Mismo tx que absceso renalDiseminación hematógena: S

aureus

E. coli

IVU asociada a catéteres

Factores de riesgo:

Mujeres

Edad avanzada

Mala técnica de sondaje

Sistemas de drenaje abierto

Falta de higiene local

Tx solo si hay síntomas

DX ANTIBIÓTICO VÍA DURACIÓN

Pielonefritis aguda

Ampicilina 1g/6h; gentamicina 1mg/kg/8hCiprofloxacino 750mg/ 12hOfloxacino 200-300mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h

IV

VO

VO

VO

21 días

21 días

21 días

21 días

Pielonefritis crónica

Mismo pero por 3-6 meses

Cistitis aguda Cefalexina 250-500mg /6hCiprofloxacino 250-500mg /12hNitrofurantoína 100mg /12hNorfloxacino 400mg /12hOfloxacino 200mg /12hTMP-SMX 160/800mg, 2 tabs

VOVOVOVOVOVO

1-3 días1-3 días7 días1-3 días1-3 díasDU

Prostatitis aguda bacteriana

Mismo que para pielonefritis aguda

Prostatitis crónica bacteriana

Ciprofloxacino 250-500mg /12hOfloxacino 200-400mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h

VOVOVO

1-3 meses1-3 meses1-3 meses

Orquiepididimitis aguda

Transmisión sexual:Ceftriaxona 250mg + Doxiciclina 100mg /12hNo Transmisión sexual:Mismo que prostatitis crónica

IMVO

VO

DU10 días

3 semanas

UROLITIASIS

Cálculos

6 componentes:

Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%)

Fosfato cálcico 5%

Fosfato no cálcico

Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8-dihidroxiadenina

Aminoácidos (cistina) 1.3%

Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)

Epidemiología

Tercera década de la vida:

Cistina son más prematuros

Recidiva en el 40% de los casos:

Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.

Manifestaciones clínicas

Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción

Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales

No cede con el reposo, cambio de postura

Nausea, vómito y sudoración

Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical

Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria

Coraliforme o en asta de venado

Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal

Diagnóstico

EGO:

Hematuria

Leucocituria

Piuria por infección agregada

Tipo de cálculo Se observan:

Oxalato de calcio dihidratado

Bipirámides tetragonales

Oxalato de calcio monohidratado

Cristales alargados o en empalizada, cálculos de forma radiada

Fosfato cálcico + ácido, abanico de color azul con luz polarizada

Apatitas Aspecto microgranular/esferocítico

Ácido úrico Aglomeración de cristales

Estruvita (fosfato amónico magnésico)

Cálculos producidos por infección de gérmenes urealíticos.Formas prismáticas polimorfas o “en ataúd” que se pueden hallar en el sedimento

Cistatina Aspecto acaramelado - cristales hexagonales en prismas o láminas

Diagnóstico

90% son visibles en una radiografía simple de abdomen

La mayoría son radiopacos excepto:

Ácido úrico

Sulfamidas

Xantina

Indinavir

Dianóstico

Ecografía

De elección incluso para litiasis radiotransparentes

Urografía excretora

Información morfológica y funcional de los riñones

Inconveniente: contraste yodado

TAC o UroTAC

“gold standard”

URGENCIA cuando:

Obstrucción severa, litiasis de >10mm

Fiebre elevada > 38 °C

Dolor incontrolable

Riñón único

Evaluación del paciente litiásico:

Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.

Litiasis cálcica

Hipercalciuria

Idiopática

La más frecuente

Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer.

Tx:

Tiazidas disminuyen el calcio urinario

Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis

Hiperuricosuria

> 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer.

Favorece litiasis úrica

Exceso de purinas en la dieta

Litiasis cálcica

Hiperoxaluria

> 40mg en 24hrs

Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal.

Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano.

Tx: corrección de dieta, colestiramina.

Hipocitraturia

Excreción de citrato < 300mg/24hrs

Se asocia a otras anomalías urinarias

Causa desconocida

Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.

Litiasis cálcicaHipoparatiroidismo

primario

Causa más conocida e hipercalciuria.

Acidosis tubular renal distal

Autosómica recesiva

Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina

Aumento de eliminación de calcio por la orina

Litiasis úrica

El ácido úrico es poco soluble en orina

pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l

pH 7 – 1.580mg/l

Objetivo del tx:

Reducir el acido úrico excretado

Aumentar el pH urinario

Son los que mejor responden a tratamiento médico

Quimiolisis por alcalinización urinaria.

Litiasis úrica

Citrato potásico por su efecto inhibidor

Bicabonato o citrato sódico

Acetazolamida 250mg/día

Si la uricemia es muy alta - alopurinol.

Litiasis cistínica

Autosómico recesivo

Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos:

Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA)

≥ 100mg/24hrs

Homocigotos >600mg/24hrs

250mg/6h

Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul)

Tx:

Aumentar diuresis a mas 3 L/día

Alcalinizar orina > 7.5

D-penicilamina 250mg/6h o alfa-mercaptopropionilglicina

Litiasis infectiva

Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico

Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea

-> aumentan amonio urinario

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter

Favorece la presencia de cuerpos extraños

Litiasis infectiva

Tx:

Antibioticoterapia

Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos

Ácido propiónico y acetohidroxámico

Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.

Trata

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Tratamiento

Cálculos no expulsables requieren tratamiento “agresivo”:

Cirugía.

Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes)

Endourología

Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas

Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Es la resultante de una gran compresión en medio líquido.

Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación.

Todos los cálculos son susceptibles

Excepto si son < 2-5mm.

Contraindicaciones de LEOC:

Absolutas:

Embarazo

Obstrucción distal

Infección activa

Relativas (precisan de control previo al tratamiento):

Alteraciones de la coagulación

Aneurisma aórtico

Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores

Obesidad

Hipertensión arterial descontrolada

Complicaciones

Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral

Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.

Bibliografía

Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill.

Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.

GRACIAS