infección del tracto urinario pediatría

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C INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Dafne Benavides Villavicencio Tutor: Dr. Claudio Paredes Internado Pediatría 2015

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Page 1: Infección del tracto urinario Pediatría

CINFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIODafne Benavides Villavicencio

Tutor: Dr. Claudio ParedesInternado Pediatría 2015

Page 2: Infección del tracto urinario Pediatría

Hoja de ruta

1. Introducción

2. Definiciones

3. Epidemiología

4. Factores de riesgo

5. Agente etiológico

6. Patogenia

7. Enfrentamiento

8. Manifestaciones clínicas según edad

9. Exámenes complementarios

10. Diagnóstico

11. Imágenes

12. Diagnóstico diferencial

13. Criterios hospitalización – Derivación

14. Manejo

15. Profilaxis

16. Seguimiento

17. Conclusiones

18. Referencias bibliográficas

Page 3: Infección del tracto urinario Pediatría

Introducción• Una de las patologías más frecuentes en pediatría.

• Superada solo por patología respiratorias y gastrointestinales.

• Causa más frecuente de fiebre sin foco en el menor de 2 años.

• Importancia del diagnóstico: posible marcador de anomalías anatómicas o funcionales subyacentes

• En las últimas décadas → procedimientos y seguimientos prolongados, incómodos para los pacientes y estresante para los padres.

• Es importante reconocer y detectar adecuadamente una ITU para evitar el daño renal permanente y evitar tratamientos y

exámenes innecesarios por un diagnóstico positivo incorrecto.

Page 4: Infección del tracto urinario Pediatría

Definiciones• Infección del tracto urinario: grupo heterogéneo de condiciones con etiologías

diferentes, que tienen por denominador común la presencia de invasión, colonización y proliferación bacteriana en el tracto urinario, asociada a sintomatología clínica variable.

• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo positivo (al menos tres)sin manifestaciones clínicas.

• ITU baja o cistitis: infección localizada en la vejiga.

• ITU alta o PNA: infección localizada en el parénquima renal.

• ITU Recurrente: 3 o más episodios de ITU baja o 2 o más episodios de ITU alta en un año

• Recaída: mismo germen.

• Reinfección: germen distinto.

Page 5: Infección del tracto urinario Pediatría

Epidemiología

• En RN y lactante menor son levemente más frecuente en hombres.

• En > de 2 años → 5 veces más común en las mujeres.

• 18-50% de las ITU sintomáticas tienen (RVU) y el 10-15% alguna malformación congénita del árbol urinario.

• Prevalencia global de 5%.• 8-10% en niñas v/s 2-3% en niños

• Incidencia anual de 3,1/1.000 niñas v/s 1,7/1.000 niños.

• Recurrencia de un 30% en niñas v/s 23% en niños.

• 2ª o 3ª ITU la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%.

• Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, insuficiencia renal o ambas.

Page 6: Infección del tracto urinario Pediatría

Factores de riesgo• ITU previa

• Historia de fiebre recurrente sin foco

• Diagnóstico antenatal de anomalía renal

• Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal.

• Anomalía del tracto urinario

• Constipación

• Disfunción miccional

• Globo vesical 

• Uretra corta

• Fimosis en el lactantes

• Otros: tipo de pañal? Frecuencia de cambio de pañal?

Page 7: Infección del tracto urinario Pediatría

Agente etiológico

• La infección con un organismo que no sea E. coli se asocia con mayor daño renal.

• Por hongos: inmunosupresión, el uso a largo plazo de la terapia con antibióticos de amplio espectro y sonda vesical permanente.

Page 8: Infección del tracto urinario Pediatría

Patogenia

• Más cantidad de antígeno KI • Más hemolisinas y exotoxinas

→ dañan el uroepitelio • Más resistentes al

suero bactericida  y al pH ácido de la orina

• Tiene motilidad → flagelo • Pili o fimbrias → mayor adhesión al epitelio

Patógeno

• Contigüidad: escasa importancia

• Hematógena: contexto de sepsis , sobre todo en RN (3%) 

• Ascendente: bacterias que migran por la uretra, se multiplican en la vejiga y colonizan el riñón (por reflujo de orina desde el uréter)

Mecanismo de infección • Mecanismos defensivos:

• Lavado vesical• Capacidad lítica de la

mucosa vesical• IgA e IgG, orina con alto

contenido de amonio y urea, pH bajo, lisozima y proteína de Tamm-Hosfall o urosomucoide 

Huésped

Page 9: Infección del tracto urinario Pediatría

Enfrentamiento

Historia clínica

• Incontinencia, urgencia, maniobras de retención• Constipación crónica• ITU anterior• Anteriores enfermedades febriles no diagnosticadas• Antecedentes familiares de ITU frecuente, RVU y otras

anomalías genitourinarias• Anomalía renal diagnosticada prenatalmente• Presión arterial elevada• Falta de crecimiento• Hábitos miccionales, higiene, edad de control esfínter.

Page 10: Infección del tracto urinario Pediatría

Enfrentamiento

Examen físico

• Presión arterial, temperatura• Los parámetros de crecimiento• Examen abdominal• Evaluación de la sensibilidad suprapúbica y

costovertebral• Genitales externos (fimosis o sinequias labiales,

signos de vulvovaginitis, cuerpo extraño vaginal, ITS)• Signos extrarrenales de malformaciones:

• Forma o en la implantación del pabellón auricular, diástasis o agenesia de los músculos rectos anteriores, anomalías de los genitales externos, sindactilia, ano imperforado, etc.

Page 11: Infección del tracto urinario Pediatría

Manifestaciones clínicasRecién nacido

• Cuadro séptico con mal aspecto

• Inestabilidad térmica• Irritabilidad• Letargo• Rechazo alimentario• Distensión abdominal,

vómitos, ictericia• Estancamiento ponderal• Fiebre aislada

Lactantes

• Fiebre• Vómitos• Alteración del ritmo de las

deposiciones• Estancamiento ponderal• Anorexia• Orina de mal olor• Dolor abdominal• Hematuria• Irritabilidad• Llanto durante la micción• Sd. Febril sin foco

Preescolar – Escolar

• ITU baja: disuria, polaqiuria, urgencia miccional o retención, dolor en hipogastrio, enuresis, hematuria, febrícula.

• ITU alta: fiebre, calosfros, vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar, orina turbia CEG.

Page 12: Infección del tracto urinario Pediatría

Ojo!

• Elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como: • Chorro urinario débil.• Masa abdominal o vesical.• Aumento de creatinina.• Septicemia.• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.• Infección por germen NO E. coli.

Page 13: Infección del tracto urinario Pediatría

Exámenes complementarios

• Hemograma

• PCR

• Sedimento de orina – Orina completa• Tiras reactivas → Nitritos y estearasa leucocitaria

• Urocultivo

• Hemocultivos?

Page 14: Infección del tracto urinario Pediatría

Toma de muestra• Situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su

capacidad para controlar la micción.

Page 15: Infección del tracto urinario Pediatría

Diagnóstico

Historia clínico + examen físico sugerente

Examen de orina sugerente de ITU > 5 leucocitos x campo > 10 leucocitos por uL 1 bacteria x campo Nitritos (+)

Creatinina en pacientes con antecedentes de ITU a repetición y/o sospecha de lesión subyacente

Confirmación → UROCULTIVO > 50.000

Page 16: Infección del tracto urinario Pediatría

Imágenes• Propósito:• Localización de la ITU → SOLO ITU ALTA TIENE RIESGO

DE CICATRIZ RENAL • Diagnóstico de RVU• Diagnóstico de otras malformaciones • Evaluación de secuelas/cicatriz

Ecografía renal y vesical

(Anatomía – toda 1ª ITU)

Uretrocistografía miccional

(RVU)

Cintigrama renal TC99

estático DSMA (PNA)

Page 17: Infección del tracto urinario Pediatría

Diagnóstico diferencial• Bacteriuria asintomática → tratar o no tratar?

• Descartar cuadro abdominal (Apendicitis, obstrucción intestinal, pancreatitis, adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda)

• Sepsis neonatal

• Síndrome nefrítico

• Vulvovaginitis

• Uretritis

• Litiasis renal

• Infección por SGA

Page 18: Infección del tracto urinario Pediatría

Localización de la infección

• Difícil diagnóstico clínico de localización.

• Sugiere infección urinaria alta:• Clínica: gran compromiso del estado general, fiebre alta y vómitos.• Exámenes:

• Hemograma con leucocitosis y neutrofilia, desviación a izquierda y VHS elevada.

• PCR elevada > 20mg/L

Page 19: Infección del tracto urinario Pediatría

Criterios de hospitalización• Recién nacidos y lactantes < 3 meses.

• ITU febril con importante CEG a cualquier edad.

• Deshidratación.

• Sospecha de sepsis de foco urinario

• Hiperemesis

• Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre después de 48 horas de tto ATB efectivo)

• Antecedentes de malformaciones de la vía urinaria o fuerte sospecha de ellas.

• Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalización reciente, cateterismo)

• Riesgo social.

• ITU en adolescente embarazada.

Page 20: Infección del tracto urinario Pediatría

Derivar

Page 21: Infección del tracto urinario Pediatría

Manejo• Objetivos:• Erradicar bacteria• Manejo sintomático• Prevenir daños renal permanente

Medidas generales

• Hidratación adecuada• Educación sobre hábitos miccionales

y defecatorios• Manejo sintomático con antipiréticos

y/o analgesia

Tratamiento antibiótico

• Ambulatorio: Cefalosporina de 1ª generación

• Empírico post toma de urocultivo → Cefalosporina de 3ª generación o Aminoglucósidos

• RN → Aminoglucósido + Betalactámico

• Específico según antibiograma

Page 22: Infección del tracto urinario Pediatría

Manejo

Page 23: Infección del tracto urinario Pediatría

Profilaxis

• Nitrofurantoína a dosis 2mg/kg/día es superior al Trimetropin pero tiene mayor riesgo de abandono debido a sus efectos secundarios.• Opción: Cefadroxilo 15 mg/kg/día

• Jugo de arándanos y probióticos no han evidenciado efectos beneficiosos

• OJO: la administración de profilaxis antibiótica está asociada con un aumento del riesgo de infecciones por organismos resistentes.

Diagnóstico antenatal de anomalía de vía urinaria mientras completa estudio.

Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen

baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. Uropatía obstructiva ITU recurrente. Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

Page 24: Infección del tracto urinario Pediatría

Seguimiento• Orina completa + Urocultivo de control al 3er o 5to día de terminado el manejo

antibiótico.• Está indicado antes sólo si el paciente persiste febril después de 48- 72 hrs.

• ITU alta con exámenes imagenológicos normales no requieren seguimiento, solo si tiene factores de riesgo o antecedentes familiares de ITU recurrente.

• ITU recurrente debe ser evaluada por especialista.

• Pacientes con cicatrices renales requieren control rutinario de peso, talla, HTA, proteinuria y función renal.

• Está demostrado que continuar el estudio y seguimiento con exámenes de orina de rutina no permite anticipar el diagnóstico de ITU.

Page 25: Infección del tracto urinario Pediatría

Indicaciones al altaEducación → buena adherencia al seguimiento, profilaxis y tratamiento.

Reforzar hábitos: hidratación adecuada, evitar retención y constipación.

Buena técnica de higiene perineal.

Completar tratamiento ATB indicado

Profilaxis ATB

Consulta precoz ante fiebre sin foco aparente en especial en los 6 meses posterior al episodio de ITU

Page 26: Infección del tracto urinario Pediatría

Conclusiones• Pensar en infecciones del tracto urinario en síndromes febriles sin foco.

• Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo de daño renal.

• Diagnóstico es con UROCULTIVO.

• Una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina, desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.

• Realizar Ecografía renal y vesical a todo paciente con primer episodio de ITU.

• E. coli es el agente etiológico más frecuente por ende el manejo ATB empírico debe ir dirigido a patógenos Gram (-).

• La existencia de infecciones urinarias de repetición incrementa el riesgo de presentar daño renal permanente.

• No se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gammagrafía renal en población pediátrica con una primera ITU febril.

Page 27: Infección del tracto urinario Pediatría

Referencias bibliográficas• Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev Chil Pediatr 2012;

83 (3): 269-278.

• Actualización y manejo de las infecciones urinarias en el niño. J Ma José Gracia Blanco, Pediátra. Unidad de Nefrología pediátrica. Foro pediátrico.

• Guía de práctica clínica sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica. Ministerio de Ciencia e Innovación. Año de edición: 2011.

• Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.

• Infección de vías urinarias. Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. Protocolo diagnóstico terapeútico pediatría. Protocolos actualizados al año 2014;1:91-108.

• Infecciones del tracto urinario en los niños: Epidemiología y factores de riesgo. Nader Shaikh, MD - Alejandro Hoberman, MD. 2014. UpToDate.

• Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: manejo agudo, proyección de imagen, y el pronóstico. Nader Shaikh, MD - Alejandro Hoberman, MD. Este tema fue actualizada el 05 de febrero 2015. UpToDate.

Page 28: Infección del tracto urinario Pediatría

CINFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIODafne Benavides Villavicencio

Tutor: Dr. Claudio ParedesInternado Pediatría 2015