neoplasias del tracto urinario superior

Neoplasias del tracto Neoplasias del tracto Urinario SuperiorUrinario Superior

Brian CampbellBrian Campbell

Guillermo RileyGuillermo Riley

Consideraciones HistoricasConsideraciones Historicas

1861 Wolcot: 1861 Wolcot: 1era. Nefrectomía Documentada1era. Nefrectomía Documentada

1869 Simon: 1869 Simon: Nefrectomías planeadaNefrectomías planeada

1855: carcinoma renal 1855: carcinoma renal

1883 Grawitz: 1883 Grawitz: struma lipomatodes aberrata renisstruma lipomatodes aberrata renis

Cont..Cont..

(1883) Weichselbaum and Greenish(1883) Weichselbaum and Greenish: : adenomas renales.adenomas renales.

“ “ La era moderna nos trajo una apreciación en el carcinoma de La era moderna nos trajo una apreciación en el carcinoma de células renales incluyendo un numero de distintos subtipos células renales incluyendo un numero de distintos subtipos derivados de varias partes del riñón, cada una siendo de una base derivados de varias partes del riñón, cada una siendo de una base genética y biológica única. Otro mayor avance en las ultimas genética y biológica única. Otro mayor avance en las ultimas décadas incluyen la introducción de la nefrectomía radical y una décadas incluyen la introducción de la nefrectomía radical y una variedad de procedimientos lo menos invasivos posible. Un variedad de procedimientos lo menos invasivos posible. Un tema que ha persistido durante el tiempo es que el carcinoma de tema que ha persistido durante el tiempo es que el carcinoma de células renales sigue siendo una enfermedad quirúrgica” células renales sigue siendo una enfermedad quirúrgica”

Robson, 1963 ; Uzzo and Novick, 2001 ; Abreu and Gill, 2003 ; Herr, 2005 ) Linehan et al, 2003 Robson, 1963 ; Uzzo and Novick, 2001 ; Abreu and Gill, 2003 ; Herr, 2005 ) Linehan et al, 2003

Classification of Renal Tumors Classification of Renal Tumors

Tumors of the Renal Capsule Fibroma Leiomyoma Lipoma Mixed

Tumors of the Mature Renal Parenchyma Adenoma Adenocarcinoma Hypernephroma Renal cell carcinoma Alveolar carcinoma Tumors of the Immature Renal Parenchyma Nephroblastoma (Wilms' tumor) Embryonic carcinoma Sarcoma

Epithelial Tumors of the Renal Pelvis Transitional cell papilloma Transitional cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Cysts Solitary Unilateral multiple Calyceal Pyogenic Calcified Tubular ectasia Tuberous sclerosis Cystadenoma Papillary cystadenoma Dermoid Lymphatic Wolffian

Cont..Cont..

Malignant Vascular Tumors Hemangioma Hamartoma Lymphangioma

Neurogenic Tumors Neuroblastoma Sympathicoblastoma Schwannoma Heteroplastic Tissue Tumors Adipose Smooth muscle Adrenal rests Endometriosis Cartilage Bone

Mesenchymal Derivatives Connective tissue Fibroma Fibrosarcoma Osteogenic sarcoma Adipose tissue Lipoma Liposarcoma Fibrosarcoma Muscle tissue Leiomyoma Leiomyosarcoma

Evaluación Radiológica de Masas Evaluación Radiológica de Masas RenalesRenales

PIVPIV UltrasonidoUltrasonido TACTAC Resonancia MagneticaResonancia Magnetica ArteriogramasArteriogramas

Evaluación Radiológica de Masas Evaluación Radiológica de Masas RenalesRenales

Figure 47-2 A, CT scan without administration of contrast material shows solid, right posterior renal mass. B, After administration of the contrast agent, CT scan shows that the mass enhances more than 20 Hounsfield units and is thus highly suggestive of renal cell carcinoma. This mass was excised and confirmed to be a clear cell renal cell carcinoma. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)

Figure 47-4 A, Magnetic resonance scan of kidneys without administration of gadolinium suggests anterior right renal mass. B, After intravenous administration of gadolinium-labeled diethylenetriaminepentaacetic acid, MRI shows enhancement of this mass indicative of malignancy. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)

Clasificación de BosniakClasificación de Bosniak

Categoría ICategoría I Quistes benignos, no complicaciones, no tratamientoQuistes benignos, no complicaciones, no tratamiento

Categoría IICategoría II Quiste benigno, cepillado, infectado e hipertensosQuiste benigno, cepillado, infectado e hipertensos Taza de malignidad: 0% - 5%Taza de malignidad: 0% - 5% ObservaciónObservación Quistes benignos, no complicaciones, no tratamientoQuistes benignos, no complicaciones, no tratamiento

Figure 47-5 Bosniak's class II renal cysts. A, CT scan shows right renal cyst with thin internal septation. B, CT scan in another patient shows relatively thin, curvilinear calcification in the septa of the wall of right renal cyst. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)

Cont..Cont..

Categoría III:Categoría III: Difícil de diferenciar de una malignidad renal. Difícil de diferenciar de una malignidad renal. Márgenes irregulares, septos gruesos, calcificaciones.Márgenes irregulares, septos gruesos, calcificaciones. Exploración quirúrgica en pacientes jóvenes.Exploración quirúrgica en pacientes jóvenes. 50% malignas50% malignas Análisis de drenaje: Metaloproteinas Análisis de drenaje: Metaloproteinas

Figure 47-7 Bosniak's class III cysts. A, CT scan shows complex right renal cyst with thick and irregular septa and inhomogeneous character. B, CT scan shows somewhat thick-walled, complex left renal cyst also exhibiting irregular calcification and moderate heterogeneity. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)

Cont..Cont..

Categoría IV:Categoría IV: Componentes quisticos grandes, irregular, márgenes Componentes quisticos grandes, irregular, márgenes

pocos definidos, porciones sólidas.pocos definidos, porciones sólidas.

Tumores Renales BenignosTumores Renales Benignos

Quistes Renales Benignos:Quistes Renales Benignos: Lesiones renales benignas mas frecuentes.Lesiones renales benignas mas frecuentes. 70% masas renales70% masas renales + común en hombres.+ común en hombres. Solitarios o múltiplesSolitarios o múltiples Prevalecia aumenta con la edad.Prevalecia aumenta con la edad. 50% en pacientes mayores de 50 años50% en pacientes mayores de 50 años

Adenoma CorticalAdenoma Cortical

Lesiones corticales sólidasLesiones corticales sólidas Incidencia 7% - 23%Incidencia 7% - 23% + Común en hombres+ Común en hombres SolitariosSolitarios Von Hippel-LindauVon Hippel-Lindau Rara vez se identifica radiologicamenteRara vez se identifica radiologicamente

OncocitomaOncocitoma

3% - 7% de masas renales3% - 7% de masas renales Originan de las células intercaladas de los ductos Originan de las células intercaladas de los ductos

colectores.colectores. 2% -12% multifocales2% -12% multifocales 4% - 14% son bilaterales4% - 14% son bilaterales + común en hombres.+ común en hombres. 62 – 68 años62 – 68 años Sx. Hematuria, dolor abdominal, dolor en flanco.Sx. Hematuria, dolor abdominal, dolor en flanco.

Figure 47-11 A, Bivalved renal oncocytoma demonstrating central scar. B, Oncocytoma with large eosinophilic cells arranged in distinct nests.

AngiomiolipomaAngiomiolipoma

Fischer 1911Fischer 1911 Derivado de las células epiteloides perivasculaers.Derivado de las células epiteloides perivasculaers. HormonodependienteHormonodependiente + Común en mujeres+ Común en mujeres 20% - 30% asociado a Síndrome esclerosis tuberosa. 20% - 30% asociado a Síndrome esclerosis tuberosa. Síndrome de Síndrome de Wunderlich – 10%Wunderlich – 10% Sx. Dolor en flanco, hematuria, masa palpable y shock Sx. Dolor en flanco, hematuria, masa palpable y shock

hipovolemico.hipovolemico.

Figure 47-12 A, CT scan demonstrates large bilateral renal angiomyolipomas in a patient with tuberous sclerosis. B, Renal angiogram shows increased vascularity and aneurysmal dilation characteristic of angiomyolipoma. C, Typical microscopic appearance of angiomyolipoma with admixture of mature adipose tissue, smooth muscle, and thick-walled blood vessels.

Carcinoma de Células RenalesCarcinoma de Células Renales

2% -3% de todas las neoplasias.2% -3% de todas las neoplasias. Hombre : Mujer 3:2Hombre : Mujer 3:2 + comun en sexta y septima decada de la vida.+ comun en sexta y septima decada de la vida. Incidencia es mayor en 10 – 20% en Incidencia es mayor en 10 – 20% en

Afroamericanos.Afroamericanos.

EtiologíaEtiología

Tubulos Proximales Tubulos Proximales Ceulas Claras y Variante PapilarCeulas Claras y Variante Papilar

Tubulos Distales ?? Tubulos Distales ?? Exposición AmbientalExposición Ambiental

Consumo de TabacoConsumo de Tabaco Exposición a QuimicosExposición a Quimicos Exposicion a RadiaciónExposicion a Radiación FarmacosFarmacos

Carcinoma de Células Renales Carcinoma de Células Renales Familiar y Genética MolecularFamiliar y Genética Molecular

PatologiaPatologia

Clasificación HistologicaClasificación Histologica

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Los sintomas pueden ser asociados a:Los sintomas pueden ser asociados a: Crecimiento TumoralCrecimiento Tumoral HemorragiaHemorragia Sindromes ParaneoplasicosSindromes Paraneoplasicos MetastasisMetastasis

Sintomas:Sintomas: Dolor en flancoDolor en flanco Hematuria FrancaHematuria Franca Masa PalpableMasa Palpable Perdida de PesoPerdida de Peso fiebrefiebre Sudoración nocturnaSudoración nocturna

ClínicaClínica

Linfadenopatías cervicales palpablesLinfadenopatías cervicales palpables Varicoceles Varicoceles Edema bilateral en miembros inferioresEdema bilateral en miembros inferiores TosTos Dolor oseoDolor oseo

Síndromes ParaneoplasicosSíndromes Paraneoplasicos

Poblaciones a estudioPoblaciones a estudio

DiagnosticoDiagnostico

HistoriaHistoria ClínicaClínica LaboratoriosLaboratorios

HematologiaHematologia Velocidad de sedimentaciónVelocidad de sedimentación Pruebas de función hepática, renal, pancreatica, electrolitos.Pruebas de función hepática, renal, pancreatica, electrolitos.

ImágenesImágenes Rx torax, abdomenRx torax, abdomen TAC TAC MRIMRI PET SCANPET SCAN

BiopsiaBiopsia PercutaneaPercutanea Por aspiración con aguja fina.Por aspiración con aguja fina.

EstadificaciónEstadificaciónTNMTNM

Estadificación de RobsonEstadificación de Robson

TNM + RobsonTNM + Robson

PronosticoPronostico

Tratamiento Tratamiento

Tratamiento de carcinoma de células Tratamiento de carcinoma de células renales localizadorenales localizado

Nefrectomía radical Nefrectomía radical Cirugía es curativa Cirugía es curativa

Quitar tumor con adecuados márgenes Quitar tumor con adecuados márgenes

66% y 64% sobrevida en etapas I y II66% y 64% sobrevida en etapas I y II

Tumor unilateral y riñón contralateral normalTumor unilateral y riñón contralateral normal

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

Algoritmo Algoritmo

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed

Ligadura temprana de arteria y vena renalLigadura temprana de arteria y vena renal

Remover riñón de facia de GerotaRemover riñón de facia de Gerota

Remover glándula adrenal ipsilateral Remover glándula adrenal ipsilateral

Linfadenectomia (controversial)Linfadenectomia (controversial)


Abordaje depende del tamaño y localización Abordaje depende del tamaño y localización Transperitoneal Transperitoneal Laparoscopia tumores 8-10cm o menoresLaparoscopia tumores 8-10cm o menores

No invasión local No invasión local No involucrada vena renalNo involucrada vena renal No linfadenopatiaNo linfadenopatia


Table 47-16 -- Postoperative Surveillance after Radical Nephrectomy for Localized Renal Cell Carcinoma

Pathologic Tumor Stage

History, Examination, and Blood Tests Chest Radiograph Abdominal CT Scan

T1 N0 M0 Yearly — —

T2 N0 M0 Yearly Yearly Every 2 years

T3a-c N0 M0 Every 6 months for 3 years, then yearly Every 6 months for 3 years, then yearly

At 1 year, then every 2 years


Riesgo de recurrencia primeros 3 años Riesgo de recurrencia primeros 3 años

23.8% desarrollan carcinoma renal metastático 23.8% desarrollan carcinoma renal metastático después de nefrectomía radical después de nefrectomía radical


Cirugía con preservación de nefronaCirugía con preservación de nefrona

Descrita por Czerny 1890Descrita por Czerny 1890 Cáncer renal tempranoCáncer renal temprano Preserva función renalPreserva función renal Tumores <4cm Tumores <4cm IndicacionesIndicaciones

Tumor bilateralTumor bilateral Riñón contra lateral removidoRiñón contra lateral removido Riñón contra lateral afectado por otro desorden Riñón contra lateral afectado por otro desorden


Tumor bilateral Tumor bilateral Nefrectomía radical en el mas afectado y preservación Nefrectomía radical en el mas afectado y preservación

de nefrona en el menos afectadode nefrona en el menos afectado

Sobreviada 92% a 5 años Sobreviada 92% a 5 años Seguimiento mismo que nefrectomía radicalSeguimiento mismo que nefrectomía radical Si hay fallo renal Si hay fallo renal

Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA Dieta hipo sódicaDieta hipo sódica


Ablación térmica Ablación térmica

Tipos Tipos Ablación con radiofrecuencia Ablación con radiofrecuencia Criocirugía Criocirugía

Eficiencia a largo plazo no estudiada Eficiencia a largo plazo no estudiada IndicacionesIndicaciones

Paciente de edad avanzada o comorbilidadesPaciente de edad avanzada o comorbilidades Paciente con cáncer hereditario Paciente con cáncer hereditario


Tratamiento de cáncer renal Tratamiento de cáncer renal localmente avanzado localmente avanzado

Involucro de vena cava inferior Involucro de vena cava inferior El cáncer renal puede crecer intraluminal en la El cáncer renal puede crecer intraluminal en la

circulación de la vena renalcirculación de la vena renal Ausencia de metástasis Ausencia de metástasis 4-10% de los pacientes con cáncer renal4-10% de los pacientes con cáncer renal 40-70% de curación40-70% de curación Sospechar en pte con tumor renal u edema MI o Sospechar en pte con tumor renal u edema MI o

varicocele derecho varicocele derecho


Figure 47-28 Transfemoral venogram shows complete occlusion of the inferior vena cava in patient with renal tumor.


Figure 47-27 Contrast inferior venacavogram in patient with a right renal tumor shows involvement of the subdiaphragmatic vena cava.


Carcinoma de células renales localmente Carcinoma de células renales localmente invasivoinvasivo Invade estructuras adyacentes Invade estructuras adyacentes Se presentan con dolor Se presentan con dolor

Variedad de diagnósticos diferenciales Variedad de diagnósticos diferenciales

Terapia es la reseccion en bloque Terapia es la reseccion en bloque


Terapia adyuvante Terapia adyuvante

Cirugía curativa pero hay recurrencia Cirugía curativa pero hay recurrencia Manipulación hormonalManipulación hormonal RadioterapiaRadioterapia Vacunas Vacunas Citokinas Citokinas heat shock protein HSPPC-96 (Oncophage)heat shock protein HSPPC-96 (Oncophage) IL-2 and interferon alfa IL-2 and interferon alfa

Terapia adyuvante todavía experimentalTerapia adyuvante todavía experimental


Tratamiento de cáncer renal Tratamiento de cáncer renal metastático metastático

Un tercio metástasis al diagnosticoUn tercio metástasis al diagnostico 40 a 50% a desarrollaran metástasis luego del 40 a 50% a desarrollaran metástasis luego del

diagnostico inicial diagnostico inicial Nefrectomía y terapia adyuvante en pacientes Nefrectomía y terapia adyuvante en pacientes

con metástasis al diagnostico inicial con metástasis al diagnostico inicial Primero hacer nefrectomía y luego terapia con Primero hacer nefrectomía y luego terapia con

interferon alfainterferon alfa


Figure 47-31 Algorithm for management of advanced RCC. MSK, Memorial Sloan Kettering.


Pacientes no candidatos a terapia adyuvantePacientes no candidatos a terapia adyuvante Metástasis en áreas criticasMetástasis en áreas criticas

Comorbilidades asociadas Comorbilidades asociadas


Terapia hormonalTerapia hormonal

Progestagenos inhiben crecimiento de tumores sensibles Progestagenos inhiben crecimiento de tumores sensibles a etilstilbestrol a etilstilbestrol

Respuesta a Respuesta a medroxyprogesterona acetato menor del 1%medroxyprogesterona acetato menor del 1%

Demostrado su eficacia en estudios pre-clínicosDemostrado su eficacia en estudios pre-clínicos

Útil en modelos animales Útil en modelos animales


Quimioterapia Quimioterapia

Cáncer renal es resistente a quimioterapia Cáncer renal es resistente a quimioterapia Vinblastina cierta efectividad combinada con Vinblastina cierta efectividad combinada con

interferon alphainterferon alpha Agentes citotóxicos no dan buenos resultados Agentes citotóxicos no dan buenos resultados Glicoproteina MDR Glicoproteina MDR No mejora sobrevida No mejora sobrevida


RadiaciónRadiación

Adyuvante luego de nefrectomía Adyuvante luego de nefrectomía

Paliativo de metástasis (óseas)Paliativo de metástasis (óseas)

Útil cuando hay metástasis vertebral en donde Útil cuando hay metástasis vertebral en donde hay compresión medular hay compresión medular


Citoquinas y terapia inmunológicaCitoquinas y terapia inmunológica

Hay evidencia de mejoría y eficacia Hay evidencia de mejoría y eficacia

Hay infiltrados CD8+ y antigenos expresados en Hay infiltrados CD8+ y antigenos expresados en el MHC I con respuesta antitumoral el MHC I con respuesta antitumoral

IL2 e interferon se une a receptores en linfocitos IL2 e interferon se une a receptores en linfocitos T y estimulan la expansión clonal T y estimulan la expansión clonal


Figure 47-32 Overall response rates (complete and partial responses) in a review of therapy with various cytokines including interferon alfa (INF-α), interleukin-2 (IL-2), and the combination of interleukin-2 and interferon alfa. Patients included in prospective phase II and phase III trials receiving various doses and schedules of the cytokines are included


Agentes específicos Agentes específicos

Se han estudiado distintas moléculas que actúan Se han estudiado distintas moléculas que actúan como factores de angiogenesis y crecimiento como factores de angiogenesis y crecimiento tumoraltumoral

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 que se une al que se une al VEGF y sus isoformas VEGF y sus isoformas

Sorafenib inhibidor oral de la tirosina kinasaSorafenib inhibidor oral de la tirosina kinasa


Figure 47-34 Illustration of the effects of various targeted agents (bevacizumab, sorafenib, SU011248) on endothelial and tumor cells. Bevacizumab binds and sequesters VEGF, and sorafenib and SU011248 inhibit the receptors for VEGF and PDGF.


Figure 47-35 Algorithm for multimodality therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma (RCC).


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neoplasias del tracto urinario superior

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