NOMBRE DEL PROCESO Código:

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PROTOCOLO TORACOSTOMIA Fecha versión: 21/08/2014

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1. DEFINICIÓN:

La colocación de un tubo de tórax (tubo de toracostomía), conlleva la inserción de un tubo estéril en el espacio pleural para la evacuación de aire y/o líquido, con un sistema cerrado que favorece la expansión del pulmón y previene los posibles efectos letales que el aumento de presión puede producir en el tórax.

2. OBJETIVO:

- Estandarizar el procedimiento de inserción de tubo de tórax (Toracostomía).- Restablecer la presión normal dentro del espacio pleural que se altera por lesión, enfermedad, cirugía o iatrogenia.- Permitir la salida de aire y/o líquido del espacio pleural que impida la adecuada expansión pulmonar.

3. ALCANCE:

Aplica a todos los pacientes que requieran colocación de tubo de tórax, para brindar una herramienta que permita manejar de forma adecuada a los pacientes en estado crítico o politraumatizado, con el fin de evitar o minimizar lesiones permanentes o la muerte.

4. RESPONSABILIDAD:

Esta guía ha sido elaborada para ser utilizada por el personal médico que esté involucrado en el manejo de pacientes adultos en estado crítico o politraumatizados en los que exista una compresión pulmonar por la presencia de aire y/o liquido, que lleve a el aumento de presión en el tórax,.

5. NORMATIVIDAD:

Resolucion 4747/2007 Resolucion 2003/2014

Decreto 3047/2007

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6. RECURSOS: (TECNOLOGÍA, MEDICAMENTOS, MATERIALES Y TALENTO HUMANO)

Medico general, auxiliar de enfermeria, enfermera profesional, debidamente capacitados y acreditados en reanimacion basica y avanzada (Medico)

Monitor multiparametrico frecuencia cardiaca, ritmo electrocariografico, saturacion oxigeno, frecuencia cardiaca y tension arterial

Solución de povidona yodada Equipo de ropa y gasas estériles Lidocaína al 1% sin epinefrina ( 40 ml) Jeringa de 10 ml Agujas de 18, 21 y 25 2 pinzas de Kelly grandes Tijeras de Mayo Pinza de campo Porta agujas Separador de tejidos estándar Bisturí Seda de 0 con aguja triangular Hoja de bisturi número 10 o 11 Tubo de tórax 24, 28, 32, 36 Fr Sistema de drenaje cerrado previamente lleno Apósito adhesivo. Kit de medicamentos para soporte inotropico y hemodinamico: adrenalina,

norepinefrina, dopamina, atropina en caso de necesitarlos.

7. DOCUMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

INDICIACIONES Neumotórax Hemotórax C. Empiema D. Quilotórax E. Derrame pleural

CONTRAINDICACIONES

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La contraindicación más clara es la ausencia de un neumotórax claro o de derrame en el espacio pleural, aunque esto parece evidente, la distinción no es siempre tan fácil.Antecedentes personales de procesos que pueden producir sínfisis pleural (como esclerosis, pleurodesis, pleurectomía o toracotomía previa en el lado afectado).Las coagulopatías deben ser corregidas antes de la inserción del tubo, en las situaciones que no sean de emergencia.

PROCEDIMIENTO:

INDICAR AL PACIENTE ACERCA DEL PROCEDIMIENTO Y HACER FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO SIEMPRE QUE ÉL SE ENCUENTRE CONSIENTE Y EL PROCEDIMIENTO NO SEA UNA EMERGENCIA.

Revisar todo el material que se va a emplear.Es crucial la seguridad y el confort del paciente, Colocar al paciente, en posición de decúbito supino y la cabeza cómoda en la cama, se levanta el hemitórax afectado al pasar el brazo ipsilateral por encima de la cabeza, si fuese necesario se puede administrar oxígeno.En la mayoría de los casos el tubo de tórax se coloca en el cuarto o quinto espacio intercostal con línea axilar media, a veces en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular sólo para la descompresión de neumotórax.- Preparar el espacio bajo condiciones estériles con solución de povidona yodada.- Cubrir el área con campos estériles incluyendo el pezón ipsilateral.- Infiltrar el área con lidocaína al 1%, hacer un habón de 2-3 cm en la línea axilar anterior a 2 travesees de dedo por debajo del espacio elegido, esto permite la creación de un túnel subcutáneo, que evita, en el momento de la retirada, la entrada de aire en el tórax. - Confirmar la localización del aire o del líquido realizando una toracentesis en el lugar de la punción, si no se aspira aire o líquido se debe reevaluar la localización anatómica y examinar de nuevo las radiografías de tórax y la TAC de tórax si tiene.- Realizar una incisión transversa de 2 cm y administrar más lidocaína en trayecto y en espacio intercostal, incluyendo el periostio de las costillas superior e inferior. Tener cuidado de anestesiar la pleura parietal completamente porque contiene fibras nerviosas.- Realizar un túnel con las pinzas kelly en espacio intercostal elegido. Una vez que los músculos son disecados, se inserta la pinza cerrada de forma cuidadosa a través de la

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pleura parietal bordeando la parte superior de la costilla inferior, para evitar daño del paquete vasculonervioso de la costilla superior, la pinza se coloca a una profundidad de menos de 1 cm de la cavidad pleural y se abren cerca de 2 cm.- Introducir el dedo índice para explorar la anatomía y confirmar la localización y ausencia de adherencias pleurales. Cualquier mínima adherencia ha de romperse con el dedo.- Introducir el tubo de tórax en el espacio pleural y colocarlo correctamente (apicalmente para el neumotórax y según la localización del líquido). Confirmar que todos los orificios de drenaje se encuentran en la cavidad pleural. Evitar la presión excesiva en el momento de introducir el tubo. La colocación del mismo ha de ser guiada con la punta de la pinza en dirección apical o posterior.- Confirmar la colocación del tubo con salida de flujo de aire (se produce una condensación en el interior del tubo) o de líquido en el tubo.- Suturar el tubo a la piel de forma segura para prevenir el desplazamiento, utilizar una sutura de colchonero horizontal para permitir el cierre de la incisión durante la retirada, colocar una gasa vaselinada y conectar el tubo al sistema de drenaje, tapándolo bien. Todas las conexiones entre el paciente y el sistema se deben asegurar.

8. IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

Personal asistencial no capacitado en el procedimiento Falta de insumos para la realización del procedimiento Daño en los equipos de monitorización No disponibilidad inmediata de medicamentos requeridos para complicaciones

9. BARRERAS DE PROTECCIÓN

Lista de chequeo durante el procedimiento de toracostomía Monitorización continua durante el procedimiento Socialización y resocialización de complicaciones de toracostomía al personal

asistencial de urgencias Mantenimiento preventivo de equipos biomédicos. Organización de kit con medicamentos necesarios e insumos para manejo

complicaciones de toracostomía.

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Antes de iniciar las actividades del protocolo verifique de manera exhaustiva, que conoce la metodología, dispone de la totalidad de recursos requeridos y adicionalmente, el adecuado funcionamiento de los equipos.

10. BIBLIOGRAFÍA

- Advanced Trauma Life Support Instructor Manual. Chicago American Collage of surgeons 1989 pag.105

- Hesham HM Inserción manejo de tubo de tórax en Irwin R and Rippe JM. Manual de Cuidados Intensivos 3° Ed. 2001 pag 48-51.

- Irwin RS, Rippe JM et al Procedimientos y Técnicas en la UCI Segunda edición ED Marban. 2001 pag. 285-301.

- Sandrasagra FA. Management of penetrating stab wounds of the chest: Assessment of the indications for early operation. Thorax 1978:33; 474-481.

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: RICARDO BACACargo: MEDICOFecha: 21/08/2014