valoracion preanestesica en paciente cardiaco en cx no fci

En Europa se realizan 7 millones de procedimientos de cirugía mayor por año en pacientes con riesgo cardiaco.

DECREASE I, II y IV (1996 y 2008) 3.893 pacientes quirúrgicos con riesgo

intermedio o alto◦ 136 (3,5%) sufrieron muerte cardiaca

perioperatoria o IM.

POISE (2002-2007)

8.351 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.

Muerte perioperatoria 226 pacientes (2,7%),◦ 133 (1,6%) fue de causa cardiovascular

IM no fatal en 367 pacientes (4,4%)

Complicaciones cardiacas incrementan estancia hospitalaria en al menos 11 días

IAM / Paro cardiaco post cirugía no cardiaca aumenta considerablemente mortalidad intrahospitalaria y tras el egreso.

Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003;115:515-20. c3790

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812.

Desajuste entre el aporte y demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas.

Síndrome coronario agudo por rotura de placa ateromatosa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812

Las complicaciones después de cirugía no cardiaca dependen de:◦ Factores de riesgo específicos del paciente: los

mas importantes

◦ Tipo de cirugía (urgencia de la cirugía, magnitud, tipo y duración).

◦ Temperatura corporal, perdida sanguínea y el intercambio de fluidos.

Probabilidad de eventos cardiacos (muerte cardiaca e IAM) a 30 dias.

1 MET: 3.5ML DE o2/Kg/min

Menos 4 METS: en cx tórax se asocia a aumento en incidencia de eventos cardiacos postoperatorios

Cuando la capacidad funcional es alta el pronostico es excelente incluso con cardiopatía isquémica estable o factores de riesgo

Cuando la capacidad funcional es pobre o desconocida, la presencia de factores de riesgo y riesgo quirúrgico determinará la estratificación y manejo perioperatorio.

Pacientes de bajo riesgo después de una evaluación adecuada pueden ser intervenidos sin mas retraso (estrategias de reducción de riesgo no van a disminuir mas el riesgo).

El tratamiento farmacológico es mas costoefectivo en paciente con alto riesgo.

Isquemia y daño miocárdico: Troponinas

Inflamación: PCR

Disfunción del VI: BNP

Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son los marcadores utilizados para el diagnóstico del IM, ya que tienen sensibilidad y especificidad tisular superiores a los de otros biomarcadores.

Relevancia pronostica. Mortalidad 2-5 veces mayor

PCR: los marcadores inflamatorios pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de placa coronaria inestable.

◦ PCR se expresa en músculo liso presentes en las arterias con enfermedad aterosclerótica

◦ Faltan estudios

BNP y pro BNP

◦ Se producen en los miocitos cardiacos en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica.

◦ Indicadores pronósticos en insuficiencia cardica, SCA y enfermedad coronaria en escenarios clínicos no quirúrgicos

◦ Valor pronóstico para mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca

Evalúan:

◦ Disfunción del VI

◦ Isquemia miocárdica

◦ Alteraciones de las válvulas cardiacas

Determinantes de un pronostico adverso


Electrocardiograma◦ Mortalidad

cardiovascular◦ Anormal 1.8% Vs 0.3%

normal


Ecocardiografía en reposo◦ Fracción de eyección del VI < 35% ◦ sensibilidad del 50% ◦ especificidad del 91%

predicción del IM no fatal y la muerte cardiaca perioperatorios


Prueba de esfuerzo◦ Capacidad funcional◦ Presión arterial◦ Respuesta de la frecuencia cardiaca◦ Isquemia miocárdica

Alteraciones del segmento ST

◦ Sensibilidad 74% Especificidad 69%◦ VPP 10% VPN 98%

◦ Un gradiente de severidad en los resultados de la prueba se asocia a los resultados perioperatorios


Pruebas de perfusión miocárdica◦ Sensibilidad 83% ◦ Especificidad 47% ◦ Valor predictivo positivo 11%◦ Valor predictivo negativo 97%

◦ Mortalidad o IAM a 30 días Prueba normal: 1% Defectos fijos: 7% Defectos reversibles: 9%


Ecocardiografía estrés◦ Ejercicio◦ Fármacos

Dobutamina, dipiridamol

◦ Evalúa: Función del VI en reposo Valvulopatías Isquemia inducida por estrés


Ecocardiografía estrés◦ Predictores de eventos POP

Historia de ICC OR = 4,7 Umbral de isquemia < 60% de la frecuencia

cardiaca máxima estimada por edad OR = 7

Bajo riesgo (ausencia de isquemia) 0 % eventos POP Riesgo intermedio (isquemia > 60%) 9% eventos POP Riesgo alto (isquemia < 60%) 43% eventos POP


Ecocardiografía estrés◦ Contraindicaciones

Arritmias graves Hipertensión significativa Aneurisma aórtico con presencia de Trombos

grandes Hipotensión

◦ Sensibilidad 85%◦ Especificidad 70%◦ Valor predictivo negativo 90-100%◦ Valor predictivo positivo 25-45%

Puede retrasar el procedimiento


Estrés perioperatorio◦ Liberación de catecolaminas◦ Aumento de la frecuencia cardiaca◦ Aumento de la contractilidad miocárdica

Betabloqueadores◦ Reducción del consumo miocárdico de O2◦ Reducción de la FC◦ Prolongación del llenado diastólico

Aumento del consumo de oxigeno


Otros factores cardioprotectores

◦ Redistribución del flujo coronario al subendocardio

◦ Estabilización de la placa ateromatosa

◦ Aumento del umbral de FV


Atenolol (Mangano et al)◦ Disminución significativa de la mortalidad general◦ Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6

meses hasta por 2 años

Bisoprolol (DECREASE)◦ Reducción del 89% de mortalidad cardiaca o IAM

Metoprolol tartrato (POBBLE)◦ No diferencia con respecto al placebo a 30 días

con respecto a muerte, IAM o ECV.


Metoprolol succinato ◦ (MaVS) y (DIPOM)

No diferencia con respecto al grupo placebo, ECV, muerte, IAM, arritmias e ICC a 30 días

◦ (POISE) Reducción de 30% IM no fatal pero aumentó

mortalidad a 30 días 33% (hipotensión, bradicardia, ECV)

Reducción de riesgo más marcada en pacientes de alto riesgo (Lee => 3)


No se justifica el uso de betabloqueadores en pacientes de bajo riesgo

Si ya esta recibiendo BB por arritmia o cardiopatía isquémica debe continuarlo

No cambiar tratamiento antihipertensivo por BB

No suspender en los pacientes con falla cardiaca estable secundaria a disfuncion sistólica del VI


En falla cardiaca descompensada reducir o suspender temporalmente la terapia con BB

Contraindicaciones para el uso de BB◦ Asma (broncoespasmo)◦ Afección grave de la conducción◦ bradicardia e hipotensión sintomáticas


Dosis titulada (FC 60-70 lpm) y PAS > 100 mmhg

Inicio de tratamiento mínimo 1 semana antes del procedimiento Qx

Dosis de inicio recomendada: ◦ 2.5 mg/día de bisoprolol◦ 50 mg/día metoprolol succinato


Pacientes con una prueba de estrés positiva antes de la cirugía, el tratamiento debe mantenerse indefinidamente.

Las nuevas estrategias de cardioprotección recomiendan el uso de bloqueadores beta-1 selectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca y con una vida media larga (bisoprolol).


Inhibición de la HMGCoA reductasa

Estabilización de la placa coronaria◦ Reduce

oxidación lipídica Inflamación actividad de la metaloproteínasa muerte celular

Efecto Pleiotrópico

Previene rotura de la placa (IAM)


Reducción de mortalidad 44% en cirugía no cardiaca y 59% en cirugía vascular

Estudio DECREASE III◦ 497 pacientes asignados a fluvastatina de liberación

lenta (80 mg/día) o placebo◦ Inicio del tratamiento 37 días antes de la intervención◦ Disminución de isquemia miocárdica en los pacientes

tratados con fluvastatina 10,8% Vs19% grupo placebo OR = 0,55; (IC del 95%, 0,34-0,88).

◦ Muerte cardiaca o IM 4,8 Vs 10,2% OR = 0,47; (IC del 95%, 0,24-0,94)

Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology. 2006;105:1260-72.

Miopatía y Rabdomiolisis◦ Analgésicos - dolor POP◦ Lesión renal aguda

Suspensión abrupta efecto de rebote

Se recomienda:◦ Estatinas de vida media larga o de liberación

lenta Rosuvastatina Atorvastatina fluvastatina


Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes con angina estable usando NTG IV durante la Cx no cardiaca

No efecto sobre incidencia de IAM o muerte Riesgo hemodinámico

◦ Disminución de la precarga◦ Taquicardia◦ Hipotensión

Efecto antihipertensivo Mejora función endotelial Propiedades antiinflamatorias

Riesgo de hipotensión durante anestesia (mayor si asociación con BB). ◦ (suspender 24 h antes de la Cirugia)


Disfunción sistólica del VI en paciente estable continuar IECA

Disfunción sistólica del VI en paciente no tratado aplazar la cirugía e iniciar IECA + BB


No han demostrado disminución de complicaciones cardiacas graves.

Dihidropiridinas no afecta la FC Diltiazem y verapamilo disminuyen la FC


EMIT: Mivazerol no redujo la incidencia de mortalidad o IM. ◦ Reducción de muerte o IM postoperatorios en

un subgrupo de 904 pacientes de cirugía vascular

Falla cardiaca◦ Mantenerse hasta el dia de la Cirugia

Asociado 34% a hipopotasemia◦ Aumenta riesgo de TV y FV en pacientes con

enfermedad cardiaca.

Cuando reducir dosis?◦ riesgo de hipovolemia, hipotensión y

alteraciones de los electrolitos


Eficaz en prevención de ECV en Cx de endarterectomia carotidea◦ No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP

Pacientes con riesgo o cardiopatía isquémica conocida◦ Incumplimiento o interrupción del tratamiento con

aspirina riesgo de eventos cardiacos graves 3 veces mayor

(OR = 3,14; IC del 95%, 1,8-5,6)


Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio cardiaco

En pacientes tratados con agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel o ambos) y con hemorragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.


Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no cardiaca (mayor con AVK)

Si INR < 1.5 no hay riesgo


Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas◦ FA◦ Prótesis valvular◦ Reparación valvular mitral < 3 meses◦ Trombofilia

Objetivo◦ Prevención de IAM perioperatorio potencialmente

mortal

Especialmente efectiva para el tratamiento de estenosis graves

No puede prevenir la rotura de placas vulnerables inducida por el estrés de la cirugía.


CABG estables en los últimos 5 años◦ < riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no

cardiaca

Stents sin recubrir ◦ Posponer la cirugía electiva como mínimo 6

semanas, idealmente 3 meses tras la implantación

◦ Mantener el tratamiento antiplaquetario doble◦ > 3 meses mantener como mínimo el

tratamiento con aspirina para Cx no cardiacaPoldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812.

Stents medicados

◦ ASA y clopidogrel mínimo 12 meses

◦ Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación

◦ Posterior a 12 meses puede ser llevado a Cx no cardiaca manteniendo por lo menos el ASA


No diferencia en mortalidad ni IAM perioperatorio entre pacientes revascularizados Vs manejo farmacológico


1880 pacientes de alto riesgo Cx vascular Factores de riesgo

◦ Edad > 70 años◦ Angina◦ Antecedente de IAM◦ Antecedente de ICC◦ DM◦ Disfunción renal◦ ACV o AIT


No se observaron diferencias en el objetivoprimario compuesto de mortalidad por todas

las causas e IM no fatal a los 30 días: el 43% en el grupo asignado a revascularización frente al 33% en el grupo sin revascularización (p = 0,30).

Siempre que la entidad clínica que requiere cirugía no cardiaca no ponga la vida en peligro, debe darse prioridad al diagnóstico y el tratamiento de la angina inestable

Tratamiento◦ Antiagregante◦ Anticoagulante◦ Betabloqueador◦ Revascularización precoz


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valoracion preanestesica en paciente cardiaco en cx no fci

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