Determinación integral del estado de salud de

Un paciente que va a ser sometido a una cirugía…

OBJETIVOS

1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos…2.-Explicar método anestésico3.-Resolver dudas5.-Obtener información6.- Obtener autorización.

Reducir la morbilidad y mortalidad

REQUIERE:1.-Definición del estado fisiológico actual del

paciente2.-Determinar todos los procesos patológicos y su

grado de actividad3.-Evaluación de su estado nutricional4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional.5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el

pre, trans y postoperatorio6.-Plan de acción para minimizar riesgos.

Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico. (1)3.-Prevención de posibles complicaciones

(2) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado

HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos (1)4.-Antecedentes no patológicos : (2)5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas

EXPLORACION FISICA• Inspección • Signos vitales, Talla y Peso.• Cabeza, cara y cuello• Tórax y abdomen• Extremidades y Columna • Exploración Rectal – Ginecológica (en caso de ser requerido)• Examen Neurológico

VIA AEREA

Sensibilidad 60% Especificidad70% Valor predictivo de acierto 13%

Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal

I > 6.5 Sin dificultad

II 6 - 6.5 Cierto grado de dificultad

III < 6 Difícil o imposible

Sensibilidad 60%Especificidad 65%Predicción15%.

Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal

I > 13 Sin dificultad

II 12 – 13 Cierto grado de dificultad

III 11 – 12 Mayor grado de dificultad

IV 11< Difícil o imposible

Sensibilidad 80%Especificidad 85%Valor predictivo positivo27%.

Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal

I > 3 Sin dificultad

II 2.6 – 3 Cierto grado de dificultad

III 2 - 2.5 Mayor grado de dificultad

IV < 2 Dificil o imposible

I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de los superiores.

II. Los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura.

III. Los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los superiores

Sensibilidad30%Especificidad85%Valor predictivo9%

Electrocardiograma Probabilidad de

complicación Guiar el manejo del px.

Radiografia de torax Relativas: obesos,

fumadores, cx torax. Glicemia Creatinina serica (prev.

0,2%) Cx asociada a IRA,

patologia con falla renal

•Uroanalisis

•Enzimas hepáticas

•Cuadro hemático •Alta prevalencia relativa de anemia.•Sensibilidad limite del EF

“ A JUICIO DEL MEDICO

ANESTESIOLOGO SE PODRA SOLICITAR OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

PERTINENTES “

CONSENTIMIENTO INFORMADOEs el documento que establece, la

comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre

los procedimientos a realizar, las opciones con

que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos ybeneficios; mismos que el paciente o familiaraceptará por medio de la firma del mismo.

Autorización por separado para:

1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.

ASAEstado físico

I Paciente sano

II Paciente con enfermedad sistémica moderada

III Paciente con enfermedad sistémica. Con limitación funcional definida.

IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida

V Paciente moribundo.

RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.

FACTORES DE RIESGO

1.-RESPIRATORIOS2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION3.-CARDIOVASCULARES4.-HEPATICOS5.-RENALES6.-DIABETICOS7.-NUTRICIONALES8.-ADICCIONES

DISFUNCION PULMONAR

Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio

FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCION PULMONAR

A- Tabaquismo intenso.B- Tos: Características, C- Obesidad.D- Edad avanzada.E- Operaciones intratoracicas.F- Enfermedad Pulmonar

preestablecida

Riesgo de complicación respiratoria de Castorena

Riesgo Datos

I Menor de 50 años, sin enfermedad respiratoria, espirometría normal, buen estado general, sin sobrepeso, no fumador.

II Espirometría levemente anormal, fumador sin EPOC, sedentario, exceso de peso del 20 a 30 %

III Mayor de 70 años, sedentario, espirometría anormal, exceso de peso del 40% o desnutrido, asmático, cardiopata.

IV Espirometría anormal, hipoxia e hipercapnia crónica. estado crítico, cirugía complicada, extensa o prolongada.

% Complicación

5 a 10

25 a 30

50 a 70

100

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades

crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.

Estimación del riesgo tromboembólicode Castorena.

CRITERIO PUNTOS

Intervención de próstata, cadera o fémur. 15

Intervención de más de 3 horas de duración 5

Varices en miembros pélvicos 5

Neoplasia 5

Flebitis 5

Arteritis 5

Cardiomegalia o fibrilación auricular 5

Intervención con duración menor a 2 horas 1

Reposo prolongado 1

Recibe estrógenos o progestágenos 1

Diabetes mellitus 1

Enfermedad pulmonar 1

Enfermedad cardiaca 1

Sobrepeso del 20% o más 1

50 años de edad o más 1

Femenino 1

Riesgo mínimo 5 ptos

Riesgo medio 6 – 14 ptos

Riesgo alto 15 o más ptos.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

1.-Riesgo bajo**Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana

2.-Riesgo moderado**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs

3.-Riesgo alto**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina

La evaluación esta basado en los siguientes valores:

**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de

40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

Método de Goldman.Riesgo cardiovascular

Dato Puntos

Ritmo de galope o ingurgitación yugular 11

Infarto miocárdico en los 6 meses previos 10

Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares 7

Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto

7

Mayor de 70 años de edad 5

Intervención urgente 4

Intervención intracavitaria 3

Estenosis valvular aortica importante 3

Mal estado general 30 a 5 puntos Clase 1

6 a 12 puntos Clase 213 a 25 puntos Clase 3

Más de 25 puntos Clase 4

Clasificación del riesgo de Edema Pulmonar eInsuficiencia Cardiaca de la NYHA.

Clase Datos Riesgo de Edema

Pulmonar %

Riesgo de Insuficiencia Cardiaca %

1 Enfermedad cardiaca asintomática 3 5

2 Asintomático en reposo, síntomas con actividad habitual 7 7

3 Asintomático en reposo, síntomas con mínima actividad 6 18

4 Síntomas aún en reposo 25 31

HEPATICAS**El paciente con enfermedad hepática

constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.

**Riesgo I, normal.

**Riesgo II, valores del grupo A de la escala de

Child.

**Riesgo III, valores del grupo B de la escala de

Child.

**Riesgo IV, Grupo C de la escala de Child.

Puntaje 1 2 3

AscitisAusente Leve Moderada

EncefalopatíaNo Grado 1 a 2 Grado 3 a 4

Albúmina (g/L)>3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)

(En enf. colestásicas)

<2

(<4)

2 - 3

(4-10)

>3

(>10)

T. Protrombina %ó INR 

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

**Riesgo I, evaluación normal.

**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto.

**Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto.

**Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

**Riesgo I, normal.

**Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados.

**Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a

40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas.

**Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente

descompensados (Diabético con hipoglicemiantes)**Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente)**Riesgo IV, severamente

descompensados (Diabético descompensado )

** Riesgo I, normal.

** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.

** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento.

** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

**Riesgo I, normal.

**Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas.

**Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad

crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl.

**Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20%

mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2

mg/dl.

** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado.** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años 

** Riesgo I, operación electiva.

** Riesgo II, operación con urgencia.

** Riesgo III, operación muy urgente.

** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.

INDICACIONES PREOPERATORIAS

A.- MEDIDAS GENERALES

B.-SOLUCIONES PARENTERALES

C.-MEDICAMENTOS

D.-MEDIDAS ESPECIALES

A.- MEDIDAS GENERALES :1.-Consentimiento Informado2.-Ayuno3.-Posición en la cama4.-SVPT o con la frecuencia necesaria5.-CGE (cuidados generales de enfermería)6.-Obtener acceso intravenoso (1-2)7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica)

B) SOLUCIONES PARENTERALES :1.- Inicio o continuación del esquema iniciado

previamente a) Soluciones de Reposiciónb) Soluciones de Mantenimiento

EDAD LECHE Y SOLIDOS

LIQUIDOS CLAROS

< 6 MESES 4 HORAS 2 HORAS

6 MESES A 3 AÑOS

6 HORAS 3 HORAS

>3 AÑOS 8 HORAS 3 HORAS

C) MEDICAMENTOS :1.- Continuar los medicamentos ya iniciados:- **Antibióticos. **Analgésicos,KCL, etc.: ) y agregar **Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs ** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea

D) MEDIDAS ESPECIALES :

1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y Catéteres)3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos-c/12 Hs4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo.5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D)6.- Pasarlo a Quirófanos ,mañana a las 7 Hs

Componentes psicológicos y farmacológicos del manejo anestésico.

Premedicación es un proceso dinámico.

Ansiolisis Sedación Amnesia Analgesia Disminución de secreciones… Elevación del pH gástrico Disminución del volumen gástrico Prevención de reacciones alérgicas

CLASIFICACION DROGA DOSIS ADULTOS

OPIACEOS MorfinaMeperidinaFentanyl

5-15mg IM50-100mg IM0.05-0.1mg IM

BARBITURICOS Fenobarbitalsecobarbital

50-150 mg VO- IM50-150 mg VO- IM

BENZODIACEPINAS

Diazepam Lorazepam Midazolam

5 – 10 mg VO2 – 4 mg VO2.5 – 7.5 VO-IM

BUTIROFENONAS Droperidol 1.25 mg IM

ANTIHISTAMINICOS

PrometazinaHidroxicinaDifenhidramina

25-50 mg IM50-100 mg VO- IM25-75 mg VO- IM

ANTICOLINERGICO

Atropina Escopolamina

0.3 – 0.6 mg IM- IV0.3 – 0.6 mg IM- IV

GASTROCINETICO

Metoclopramida 5- 10 mgs VO-IM-IV

ANTAGONISTA H2

CimetidinaRanitidina

200-300 mg VO100-200 mg VO

ASPIRINA Tendencia al sangrado; considerar descontinuarla 10-14 días antes de la Qx. Considerar la transfusión de plaquetas si hay cirugía de urgencia

ANTIBIÓTICOSAMINOGLUCÓSIDOS

Pueden causar debilidad de los músculos esqueléticos y potenciar la respuesta a los relajantes musculares.

LITIO Puede causar perdida de Na y debilidad de músculos esqueléticos

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS La respuesta de los simpaticomiméticos puede estar exagerada en tratamientos agudos y disminuida en crónicos

INSULINA Hipoglucemia, ajustar dosis en limite inferior

HIPOGLICEMIANTES ORALES Riesgo de hipoglucemia no se debe administrar la droga en el preoperatorio

ANTIHIPERTENSIVOS Posible disminución en los mecanismos compensatorios de las respuestas circulatorias, continuar la droga durante el peri operatorio.

QUIMIOTERAPIA Anemia, trombocitopenia, toxicidad renal, hepática, pulmonar o cardiaca

BENZODIAZEPINAS Tolerancia a las drogas anestésicas

Beta agonistas Bradicardia y depresión miocardica. Continuar la droga durante el peri operatorio

Bloqueadores de los canales de calcio

Hipotensión

Diuréticos no ahorradores de potasio

Hipokalemia y acidosis metabólica, hipocloremia, considerar El suplemento de potasio en el periodo preoperatorio

Antagonistas de la aldosterona Hiperkalemia

Corticoesteroides Posible supresión del eje pituitario-adrenal. Considerar la suplementacion preoperatoria.

Fármacos de uso habitual que se deben suspender antes de la cirugía:

a.- Inhibidores de la ECA . b.- Bloqueadores alfa c.-Diuréticos un día antes. d.-Digitálicos un día antes. e.- Metformina dos días antes.

f.- Anticoagulantes dicumarínicos: 3 a 4 días antes y reemplazarlo por heparina de BPM.

Gracias

ANESTESIA