Trasplante de órganos intraabdominales

Int. Tomás Serón DíazDr. Juan Carlos Díaz

Internado de Cirugía – Sgosto/2015

Generalidades

• Procedimiento quirúrgico mediante el cual se reemplaza un órgano enfermo o disfuncional por otro con adecuada función.

• Receptor/Donante• Estado del donante– Donante fallecido (muerte encefálica)– Donante vivo

Generalidades

• Ubicación del injerto– Heterotópico– Ortotópico

• Relación entre donante/receptor– Singénico– Alogénico – Xenogénico

Epidemiología

• España 34,8 donantes/millón de habs (2012)• Chile 5,4 donantes/millón de habs (2010)• 2012 112631 trasplantes de órganos sólidos

en el mundo– Hígado– Páncreas – Intestino

Epidemiología

• Chile (2012): 149 donantes fallecidos – Aumento 31% respecto del año anterior– Aún insuficiente aumento listas de espera

• CNT (2006)– 37% TEC– 53% ACV– 2% Tumores SNC– 8% encefalopatías hipóxicas

Ley N° 20.413 (2010)

• Modifica la Ley de Trasplantes (Ley Nº 19451): – Donante Universal: “toda persona mayor de 18

años será considerada donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que en vida haya manifestado su voluntad de no serlo”

– Crea la Coordinadora Nacional de Trasplantes: misión implementación de una política nacional de trasplante

Estudio potencial donante

• Selección: donantes con lesiones cerebrales severas subsidiarias de evolucionar a muerte encefálica (ME)

• ME: daño cerebral severo que evoluciona a coma profundo con causa precisada– 2 médicos independientes del equipo– 1 debe ser neurólogo/neurocirujano

• Potencial donante: traslado a UCI

Diagnóstico ME

Selección donante: CI

• Una vez diagnosticada la ME debe realizarse la entrevista familiar para conseguir el

consentimiento de la donación • Etapa limitante

Complicaciones ME

• ME:– Aumento PIC– Herniación TE e

infarto encefálico – Isquemia de

protuberancia – Descarga adrenérgica – Compromiso

hipotálamo e hipófisis

Manejo en UCI

• Asegurar correcta perfusión y oxigenación• Mayor cantidad de órganos para trasplante

Manejo en UCI

• HD: – Inicialmente: reflejo de

Cushing– Tormenta simpática:

compromiso miocárdico – Luego: disminución RVP

e hipotensión • Hipoxia • Acidosis secundaria

Manejo en UCI

• Respiratorio – Disfunción pulmonar– Complicaciones – Edema pulmonar

• Endocrino– Diabetes insípida – Descenso de hormonas

tiroideas – Hiperglicemia – Disminución del cortisol

Manejo en UCI

• Hidrosalino:– Hiperosmolaridad– Hipernatremia

• Inflamatorio:– Activación células

endoteliales, plaquetas, leucocitos

– Aumento citokinas proinflamatorias

Inmunología del rechazo

• Células presentadoras de Ag expresan fragmentos antigénicos que desencadenan respuesta Linfocitos T– HLA clase I Lincofitos T CD8+– HLA clase II Linfocitos T CD 4+

• Compatibilidad: – Similitud HLA – Ac específicos contra tejidos

Rechazo

• Hiperagudo – Primeras 48 horas– Mediado por Ac• Se fijan al endotelio del

injerto• Activación cascada

inflamatoria

– Sujeto previamente sensibilizado

Rechazo

• Agudo – Primera semana– Mediada por MN y linfocitos

• Crónico – Trasplante inicialmente exitoso– Progresivo deterioro funcional – Alteración vascular – Generalmente mediado por células

Tolerancia / Inmunosupresión

• La tolerancia al injerto radica en la posibilidad de disminuir la respuesta inmune

• Uso de fármacos inmunosupresores

Otras complicaciones

• Síndrome de isquemia y reperfusión • Trombosis o hemorragias anastomosis

vasculares• Infecciones derivadas de la inmunosupresión• Complicaciones respiratorias: distrés,

atelectasias, neumonía postoperatoria• Complicaciones neurológicas: ACV,

convulsiones, delirium

Trasplante hepático

• Lista de espera en ascenso• IHC indicación más frecuente• 5-15% IHA, peor pronóstico• Indicaciones– IHA (Criterios de King´s College de Inglaterra)– IHC (MELD >15; Child >7 B o C)– Hepatocarcinoma (Criterios de Milán)

Contraindicaciones

• Enfermedad extrahepática grave no controlable con TH

• Sd hepatopulmonar con pO2 menor a 50 mmHg• HTP grave con PAP media >45 mmHg• VIH activo/no controlado• Adicción activa a drogas y alcohol• Trombosis eje esplénico-mesentérico-portal• Ausencia de red de apoyo

Evaluación

• Anamnesis y examen físico • Perfil hepático • Marcadores virales VHB y VHC• EDA• Permeabilidad portal: Eco doppler abdominal o

angioTC/RNM• Evaluación CV y respiratoria • Grupo ABO y Rh• Panel infeccioso

Técnica quirúrgica

• Piggy-Back: hepatectomía con conservación de vena cava receptor– Unión de la vena cava del injerto con las 3 venas

suprahepáticas del receptor– Anastomosis L-L de ambas venas cavas

• Clásica: anastomosis vena cava del injerto a la vena cava del receptor tanto supra como infra hepática

Trasplante renal

• El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en el implante de un riñón de un donante (paciente sano sin enfermedad renal) a un paciente con insuficiencia renal crónica

• Se implanta el riñón anastomosando los vasos renales (arteria y vena) a los vasos iliacos, y el uréter del riñón directamente a la vejiga.

Trsplante riñón/páncreas

• Pacientes con DM y ERC terminal• Normoglicemia estable• Páncreas se implanta heterotópicamente– Anastomosis arterial a íliaca común– Anastomosis venosa a cava infrarrenal o

mesentérica superior– Drenaje exocrino: ID o vejiga

FIN

GRACIAS