Extracción deórganospara trasplanterenal

E. VILLACAMPA AUBÁ, A. TEJIDO, E AGuIRRE,E. DÍAZ GONZÁLEZ, G. Polio, O. LEWA GAlvis

Servicio deUrologíaHospitalUniversitario12 de Octubre.Madrid

INTRODUCCIÓN

La extracciónrenalparatrasplantedebeestarorientadaalaobtenciónde un órganoválido y en las mejorescondicionesparaserimplantadocontodaslagarantíasde éxito. En todocaso,sontreslos objetivosfundamen-tales: 1) minimizarel riesgode isquemiacalientedelórgano;2) preservarel pedículovascularintacto parasu posterior preparaciónen banco; 3)mantenerlacirculaciónvascularureteral.

Dentro de las extraccionespodemosencontrardostipos de donantesclaramentediferenciados:donantevivo y donantecadáver;cadauno deellos requieretécnicasdiferentes,aunquelos objetivos seanlos mismos.Dentro de estosdostipos de donantesnos encontramosasí mismo conotros dostiposdiferentesde situaciones:el donantepormuertecerebraly el donanteen asistolia.De cualquierade las maneras,la técnicaquirúr-gica no varía,exceptuandoqueenelcasode donanteacorazónparado,lacirugíadeberárealizarseconsumarapidezy eficaciaporun equipoexpe-rimentado.

El objetivo de estecapítuloesdescribirlastécnicasdeextracciónhabi-tualmenteutilizadas;ya queel restode los apartados,incluyendolos cri-terios de selecciónde donante,se trataránen otroscapítulos.

EXTRACCIÓN DE DONANTE VIVO

La escasezdeórganosprovenientesde cadáveresparatrasplantellevóa labúsqueda,haceaños,denuevasfuentes.Dentrode lassolucionespro-puestas(xenotrasplantes,riñonesartificiales, etc.), los riñonesdonadosporindividuosvivoshistocompatiblesfue unade lasmásaceptadas,lo que

Clínicas Urológícasde la Complutense,7, 181-196,ServiciodePublicaciones.UCM, Madrid 1999

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llevó aun aumentoen elporcentajede trasplantesde estascaracterísticas.Posteriormente,la apariciónde nuevosy potentesinmunosupresores,asicomoel usode riñonessubóptimoso marginales,harelegadoestetipo dedonaciónhastaaproximadamenteunatasade 0,5 pormillon de personas(pmp) en 1998 en España(tabla 1); sin embargo,en otros paisessiguesiendo unade las principalesfuentesde injertos, como en EEUU (15pmp),paísesnór(1iC05 (10’1 pmp) o Canadá(11’3 pmp).De todasformasy antela mayordemandade trasplantesy el subsiguienteaumentode laslistasde espera,probablementeveamosincrementadasestastasasen lossiguientesaños.

TABLA 1. Gráfico comparativodel tipo detrasplantesenalgunospaises.Datostomadosde7.

Tasa de trasplantes (por millón de personas) en 1998

60

50

40UD. Cadáver

30 •D. Vivo

20

10

o

Los aspectoséticosde estetipo de donaciónno sevan a tocarenestecapítulo,pero la característicafundamentalde estetipo de operaciónesquetienequegarantizarlaperfectasalud (incluyendola función renal) deldonantetrasla intervención.Porestemotivo, y trasla adecuadaseleccióndel individuo, elegiremosel riñónqueteóricamenteseaelpeordelos dos.En el supuestode no encontraralteracionesrenalesni diferenciasde fun-ción, la nefrectomíaseplantearáizquierdaen primer lugar, ya quela lon-gitud venosaesmayory facilita el injerto. En el casode un pedículovas-cularmúltiple seseleccionarálaunidadrenalque lo tengamássencillo,lo

PORTUGAL ESPAÑA EEUU GANADA PAISESNORO ¡COE

Extraccióndeórganospara trasplanterenal 183

cualreduciráel tiempode isquemiacalientepreviaa laperfusión,De cual-quiermanera,si la anomalíavascularesbilateral,seguiremosprefiriendoel ladoizquierdo.

El métodode obtenerimágenesdelárbolvascularrenaltambiénsigueestatendenciadeno provocarmorbilidaden eldonante.Laformahabitualesrealizarunaurografíay unaarteriografiapreviamenteala intervención,peroDel Pizzoet al. (1999) demuestranensuspacientesquela angiogra-fía medianteCI’ helicoidal alcanzaunasensibilidady unaespecificidad,respectivamente,del91 y 98%paralas anomalíasarteriales;y del65y 100%paralas venosas.De estaforma, junto con las técnicasquirúrgicasquedescribiremosa continuación,se pretendehacermásfácil parael indivi-duoel serdonante.

Dentrode estetipo de donación,la nefrectomíapuedellevarseacaboeledosmanerasdiferentes:vía laparoscópicao mediantelumbotomíaeco-nómica.La nefrectomíamedianteretroperitoneoscopiaestáempezandoausarseen varioshospitalesy habráqueesperara los resultadosparavalo-rarla adecuadamente.

La vía de abordajelaparoscópicaha sido un gran avanceen la obten-ción de riñonesde donantevivo. Esteacceso,si elcirujano tienesuficien-te experiencia,esrápido,fácil y conescasamorbilidad.Comodesventajas,apartede lanecesariacurvade aprendizaje,esde señalarqueen los dife-rentestrabajospublicadosle adjudicanun mayor tiempo de isquemiacaliente(de 3 a 6 minutos, frente aunos2 minutosen lanefrectomíaclá-sica),lo queluegosetraduceenun retrasoen el funcionamientodel injer-to trasel implante,aunquesin pérdidadel mismo.

Laslongitudesobtenidasen losvasosrenales(unos3-4 cm. tantoen laarteriacomo en la vena) sonaceptablesparael implante,y el uréterqueacompañaal riñón suelemedirunos11 cm.

De todasformas,independientementede suslimitaciones,lareducidaestanciahospitalariay el buenestadodel pacientetrasla donación,hacende este método,probablemente,el de elecciónparala nefrectomíadedonantevivo en el próximo siglo.

NEFRECTOMIA CLASI~A

Material requerido

— Instrumentalquirúrgicoadecuadoparanefrectomía.— Líquido de perfusión a 4 0 C (Wisconsin,Euro Collins, Ringer

Lactato).— Bandejaestéril paralacirugíade banco.— Sistemade sueroparala perfusiónrenal.

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Técnicaquirúrgica

Generalmentecomovía deabordajese eligeunaextraperitoneal.Pue-denusarsetanto incisionestoracoabdominales,subcostaleso en flanco,aunquenosotrosnosdecantamosporlalumbotomiaclásicaeconómica,locual reduceel postoperatorioa unoscinco o seisdías,asícomoel índicede complicacionesquirúrgicas.

Trasla incisión de lumbotomía,sealcanzala fasciade Gerota,disecán-dola demaneraromaen sentidocaudal,hastala identificacióndel uréter,elcual seseñaliza.Estesedisecay se liberalo másdistalposible,general-mentehastael cruce sobre las ilíacas. Es importantemanteneraquí lagrasaperiureteralparapreservarlavascularización.Cranealmenteel uré-ter se libera hastasuintroducciónen lagrasaperipiélica.

Se libera el riñón en su poío superiormediantediseccióncuidadosaycoagulandolos pequeñosvasossuprarrenalessi los hubiera.Unavez libe-radocompletamenteel riñón,el cualquedafijo por cl pedículoy eluréter,seprocedea la seccióndel uréteren el punto másdista! posible, ligandomediantesuturareabsorbibleelcabocaudal.El extremoproximal sepuedeligar aunquenosotrosoptamospor dejarlosueltoy observarla diuresis,lacual esun indicadorindirectode la función renaldurantelacirugía.

Disecamosel pedículorenalahora,identificandolosvasos,ligandolasvenassuprarrenalygonadal,si fueraesteel caso.La diseccióndebeinten-tar serlo másproximalposiblealaaorta,sinsernecesariala liberacióndelagrasaperipiélica,ya quepodría poneren peligro el aportevascularure-teral, asícomo aumentarelvasoespasmoreflejo producidopor lamanipu-lacióndel pedículo.

Duranteestafasede la nefrectomía,trascomprobarqueel trasplanteesposible,seprocederáen un quirófanoadyacenteala intervenciónen elreceptor,preparandoel campoparaminimizarde estaforma el tiempodeisquemiafría.

Una vez identificadosy liberadosla arteria y venarenal medianteángulo rectoo tijera curva, seclampanpor separadoestosvasoslo másproximal posiblea su origen, aunqueno hacefalta cogerun parchedeaorta(Figuras1 y 2). Se seccionany seextraeel órganoparasuperfusióninmediata«ex situ» en el banco.

Mientrasel cirujano realizala perfusión,el ayudante(o el cirujano siesel ayudanteel que la realiza) liga la arteriay la venade la formahabi-tual. Nosotrospreferimosunadoble ligadura de sedaen la arteria,aflo-jandoel clampala vez quese anudala segundaligadura.De estamanerase evitandesgarrosen el pedículoarterial.

En el casode quelaextracciónfuerade riñón derecho,la técnicaquirúr-gica es básicamentela misma, pero la venarenalse cogerámedianteunclampde Satinskyqueincluya un parchede cava.Con tijera seresecarála

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Fi»ura 1. Disposiciónde la vasculaturarenal F¡~ura 2. Seccióndela venarenaldejaiidoizquierda,conlas venassuprarrenaly un rodetedistaladecuadoparala sutura.

gonadalseccionadasy el clampajede la venaconclarnpde Satinsky.

venarenaljuntoel parchede cava,dejandoun rodeteen el orificio de lacavaparafacilitar la suturaposteriorEstamaniobrahacemássencillo el injerto yaquepermiteel alargamientode lavenarenal.

El ojal delacavasecierrautilizando unasuturavascularde cincoceroscontinuasobreel clampde Satinsky,cogiendolaparedde lacavaproximaly distala la incisión.Trasanudarla suturay extraerelclamp,secierranlosposiblesdefectosmediantecompresiónmanualo puntossueltos.

Mientrastanto se colocael riñón en unabandejaestéril, bañadoabun-dantementeensuerosalino frío. A travésdelorificio de laarteriarenal,seini-cialaperfusióndelliquido a4~ C y aproximadamente100 cm.deaguadepre-sión. La canulaciónde la arteriadebesermuy delicadaparano lesionarelendoteliovascular.Estamaniobrasemantendráhastaqueesteliquido salgalimpio porlavenarenal,necesitandounos500-600cc deliquido de conserva-ción elegido.Tras la perfusióndel riñón, se puedenrealizarlas diferentesopcionesde cirugía de bancoque fuerannecesariasparala adecuacióndelórganoparael implante.Unavez preparadoel riñón,se llevará al quirófanoadyacente,en elcual el receptorestáya preparadoparaefectuarel injerto.

NEFRECTOMIALAPAROSCÓPICA

Material requerido

— El instrumentalrequeridoparala aproximaciónlaparoscópica,quevariarádependiendodelcirujanoy delcentrodondeserealice.

-m m

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— Bandejaestéril,abundantementebañadaen suerosalinofrío, hielo,líquido de perfusióna40Cy sistemade infusióndel líquido.Campoestérilparala cirugíade banco.

Técnicaquirúrgica

Trascolocaral pacienteen decúbitolateral, se accedeal peritoneodeformahabitualmediante4 trócares.Se separaelcolonizquierdoparamos-trar la Gerota,lacual seabrey secomienzala disecciónrenalpor el poíosuperior.Durantela liberación,seseparalaglándulasuprarrenaly elbazocuidadosamente.

El siguientepasoes identificar (no liberar) el poío inferior y disecareluréterlo másdistalmenteposible.Seprocedeentoncesa la diseccióncuida-dosa del pedículorenal, señalandolos vasospor separado,alcanzandolamayor longitudposiblede lavenay la arteriarenal.El hechode seguiresteordeny el deno liberarcompletamenteelpoío inferior seexplicaporque,síseliberaracompletamentelaunidadrenal,puedellegaratorsionarseelórga-no sobresupropiopedículo,incrementandoel tiempode isquemiacaliente.

Unavezpreparadoel pedículo,secortael urétery se liberatotalmen-te el riñón de susadherencias,detal forma queel riñónquedasujetoporlosvasosexclusivamente.

Losvasossonocluidosentoncesmediantegrapasy seccionados.Algu-nos autoresprefierenusargrapadorasendovasculares,como mínimo enla secciónde lavenarenal.El riñónesintroducidoen unabolsay extraí-do mediantela ampliación(unos8 cm.) de algunade las incisionesperi-toneales.

Unavezfueradelabdomen,sepasaalbancoparalaperfusióny lapre-paracióntal y comodescribimosen el apartadoanterior.

EXTRACCIÓN DE DONANTE CADÁVER

Trasla seleccióndeldonanteapropiado,latécnicade extracciónvaria-rá segúnel tipo de órganosquesevayanaextraenCadadonantepuedesercandidatoparaextracciónde unoo variosórganos,pero de cualquiermanera,el orden de extracciónbásicamentedebeseguiresta pauta:1.corazón,2. pulmón (seextraegeneralmenteen bloqueconel corazón),3.hígado,4. páncreas(extracciónconjuntaconelhígado),5. riñones,6. cór-nea, 7. laringe,8. huesos.

La perfusióndel cadáverla realizaráel equipoquirúrgico queaccedaa lapreparaciónde los grandesvasos,esdecir, los cirujanosdigestivosolos urólogos;dependiendode cadaequiposeránunosu otros los querea-

Extraccióndeórganospara trasplanterenal 187

icen estaprimeramaniobra.La perfusióncardiacay pulmonarseráreali-zadaconsolucióncardiopléjicapor el cirujanocardiaco,la cual serálleva-da acaboa la vez quelaperfusiónaórtica.

La mayoríade las vecesla perfusiónabdominalse realizará«in situce,sin extraerlos órganosdel cadáver,de tal maneraqueseminimizael tiem-po deisquemiacaliente.Ocasionalmentey debidoadificultadestécnicas,puedellegar a sernecesariala perfusión«ex situ’>, por lo cual seefectua-rá de igual maneraala descritaen el casodel donantevivo (en el casodelriñón,claro está).

Respectoa los diferentes líquidos de perfusión disponiblesactual-mente,se trataránen otro apartado.Simplementerecordaraquíque esfundamentalquese mantengaa 40C. El usarWisconsin o Euro Collinsdependerátanto del tipo de extracción (el hígadose debeperfundirconWisconsin) como de las preferenciasparticularesde cadacentro. Gene-ralmente, el mantenimientocon Wisconsin permite una viabilidad delriñón de hasta72 horas,mientrasqueelEuro-Collinsmantieneestaviabi-lidad hasta48 horastraslaperfusión.Porotrolado,el líquido Euro-Collinses sensiblementemásbaratoque el otro. De cualquiermaneray comohemosdicho anteriormente,la selecciónde unau otrasolucióndeperfu-sióndependeráde cadacentro.

Material requerido

— Doscánulaso sondasde Foley de diámetro28Faproximadamente.Se precisaráunacánulade menorcalibre paralaperfusiónportalsi seva a procedera extracciónhepática.

— Material quirúrgicohabitualde laparotomía.— Líquido deperfusióna40C en cantidadaproximadade 4 ó 5 litros.

En estecaso,la perfusiónconRinger Lactatoa 40C se puedeusarcon los riñones,siemprey cuandoel tiempo entrelaextracciónyel implanteseamenorde 4 horas.

— Bandejametálicay campo estérilescon hielo y suerosalino fríoparalacirugíade banco.

Técnica

Para la extracciónrenalde un donanteexistendos situacionesdife-rentes.En laprimera,sólo sevanaextraerlas unidadesrenales,luegoelurólogodebeserel quepreparey perfundaelcadáver.

En la segunda,la extracciónesmultiorgánica,de tal maneraque serealizala perfusióny la extraccióndel hígadoy del páncreaspreviaa la

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nefrectomía.En estasituación,cadavezmásfrecuentehoy en día, el uró-logo llega a la mesade operacionescon la perfusiónya realizaday elcampodespejado,debiendorealizarla nefrectomíaexclusivamente.

Quedaunaúltima opcióndescritapor Makazatoen 1992,en la cual serealizalaevisceracióncompletaenbloquede los órganosabdominales,detal formaquepuedaserllevadaa caboporcualquiercirujanoen cualquierhospital.Estapiezaasípreparadadebeserenviadade inmediatoal centrode trasplantede referenciaparala separacióny preparaciónadecuadadecadaórgano.

Seguidamentedetallamoscadatécnicapor separado.

Extracciónrenal

La incisiónabdominalvariarádependiendodelas preferenciasde cadacirujano.Se puedeusarunaincisión desdeel xifoideshastael pubis,unacruciforme, un chevronbilateral...Nosotrospreferimosla incisióncruci-forme, en lacual se lleva a cabounaaperturadesdelas sínfisis delpubishastael xifoides junto con una incisión transversala nivel del ombligohastaambaslíneasmedio axilares.Esteacceso,tras la suturade cadaángulo a las fosas ilíacas y a los rebordescostales,permiteuna buenavisualizacióndel camposin necesidadde retractores.

Una vezrealizadala incisión, se separacranealmenteel intestinodel-gadoy el colon ascendente,medianteunaaperturadel peritoneoa niveldel ciegohastaelángulohepático.La incisiónsecontinuapor la raíz delmesenteriohastallegaral ángulodeTreitz. Duranteestedespegamientose ligaránlos vasosmesentéricosinferioresy la arteriay lavenamesen-térica superiorsi nosla encontramos.De estaforma conseguiremosunaampliavisualizacióndel retroperitoneocon una excelenteexposicióndelos grandesvasos.

Algunos autoresprefierendejarsin ligar la arteriamesentéricainfe-rior, introduciendopor el ostiumde salidade estaarterialacánulade per-fusiónaórtica.

El siguientepasoserádisecarcuidadosamentela arteriamesentéricasuperior,la cual se ligará.Así mismo,ligaremosla venagonadal(lerechapreviaa sudesembocaduraenla cavay ambasarteriasgonadales.

Llegado estepunto,nosotrosseccionamosmediantebisturí eléctricolospilares del diafragma.De estamanerasepermiteun mejoraccesoalaaortaentreel troncoceliacoy laarteriamesentéricasuperiorAsí, diseca-remoscuidadosamentela aortay la cavaa estenivel, pasandoalrededorde estosvasospor separadounaligadura doble de seda.La ligaduraaór-tica secolocaráentrela salidalaarteriamesentéricasuperiory la del tron-co celiaco,señalizandoambasligadurassin anudarías.

Extracción deórganospara trasplanterenal 189

Algunosautoresprefierenno cortarlos pilaresdel diafragmay direc-tamentepasarla ligaduraaórticasuperiormenteala arteriamesentéricasuperior.

A nivel de la bifurcaciónaórticaserealizarála mismamaniobraquelarealizadaanteriormente,colocandounadobleligaduraentornoalavenayala arteria,las cualesseseñalizaránsin anudarías.

Unavez identificadosambosvasosdistaly proximalmente,se anudanlas ligadurasproximales(en estemomentosedesconectael respirador).Inmediatamentedespués,consumanomenoshábil, elcirujanocomprimela aortaunosdoscentímetroscranealmentea la ligadura distal, realizan-do unaincisióntransversalsobrelaparedanteriordelvaso,distalala liga-dura (Figura3). A travésde estaincisión sepasala cánulade perfusión,anudandola ligaduraalrededorde la aortay la cánula.En esemomentose inicia la perfusiónconla soluciónelegidaa40C. Si se ha elegidocomocánulaunasondade Foley, sehincharáelglobo con3cc.

Seguiremosluego conlavenacava,realizandounamaniobrasimilarparala introducciónde laotra cánula,la cual servirácomodrenaje.Algu-nosautores,previamenteala introducciónde las cánulas,inyectanhepa-

Fitra 3. Disposiciónde las chuflastras la aperturadelretroperitoneoy la liberaciónde losgrandesvasos.6: Secciónde la venagonadalderecha.7: Secciónde la arteriamesentérica

inferior. 8, 9, 10, 11 y 12: Ligadurasdistales.13 y 14: Ligadurasproximale

t

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rina paraevitar la coagulaciónde la sangrealrededorde las sondascolo-cadas.La perfusióncontinuaráhastala salidade solución limpia por lacánuladedrenaje.

Seguidamenteserealizala identificacióndel uréterderechoy sedise-camanteniendola grasaperiureteral,cranealmentehastala pelvis renalsin tocarla grasapiélica. La disecciónromaseprolongadistalmentehastala unión vesical,dondesesecciona(si la secciónserealizaen el cruce conlos vasosilíacos, la longitud ureteralsuelese suficienteparael injerto).Atravésdelmesocolonizquierdose identificaeluréterizquierdo(enpacien-tes obesospuede ser necesariobuscarlo desdela gotiera paracólicaizquierda),liberándoloy cortándolode la mismamanera.Si se distinguelavenagonadalizquierdaquetranscurreparalelaal uréter,se ligará (paraevitarlesionesureteralesporconfusión,recomendamossu secciónlo másdistalposible,sin ligarla hastael momentode lacirugíade banco).

A travésde unaincisión en el mesoseatraeel riñón izquierdohacialalíneamedia,quedandoen elmismo planoambosriñones,uréteresy gran-desvasos(Figura 4).

Figura 4. Pasoatravésdel mesocolonizquierdodel riñón izquierdo,colocándoloen eímismopíw’io quelos grandesvasosy el riñón derecho.17: Seccióndela venasuprarrenal

izquierda.18: Secciónde lavenagonadalizquierda. 19: Riñón Izquierdo.20:Aperturaen el mesocolon.

Extraccióndeórganospara trasplanterenal 191

Los dosriñones, ya liberadosde la grasaperirrenal,se juntan en lalínea mediay se levantanpor el ayudante.Al realizarestamaniobra,esimportantequeel ayudantetengaambosuréteresen las manos,evitán-dosede estamaneralesionesaccidentales.Así mismo,el ayudanteinten-taráno traccionarexcesivamenteambospedículosparano lesionarla ínti-maarterialo la paredvenosa.

Con los riñonessituadosde estamanera,el cirujano mediantetijera,liberarála aortay la cavaseccionándolasdistalmenteala ligaduracaudal,y avanzandoporelplanoposteriorde ambosvasos(Figura5). Se cortarántodoslosvasoslumbareshastala liberacióncompletadelos órganos.Esaconsejablequeseobtengatambiénun segmentode laaortainferioralabifurcación,quenospuedeayudarenelcasode quehubieranecesidaddereconstruccionesarterialesen el injerto.

Los riñonesasí extraídosse pasaránaun banco aparteparasu ade-cuadapreparación.

Extracción multiorgánica

En estecaso,los pasosinicialesdependerándel tipo de extracciónquesevayaa realizanDecualquiermanera,acontinuacióndescribiremosunaextraccióncompletacardiacay hepatorrenal.

Se realizauna incisióndesdela horquilla esternalhastael pubis, lle-gandoen profundidadhastael peritoneoy el huesoesternal.Nosotros

Figura 5. Liberaciónde la cavay dela aortatrasla perfusión.Tomadode (1), conautorización.

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solemosampliariacon una cruciformeparamejorar la exposiciónabdo-minal. Se ejecutauna esternotomía,exponiéndoseel pericardio,lo cualpermiteal cirujano cardiacoaccederal mismo,abrirlo y valorarel estadomacroscópicodelórganoparatrasplante.

Trasesto,iniciamosla separacióndelpaqueteintestinaldesdeelciegohastael colon transverso,por la caraexternadel mismo, continuandolaincisión por la raíz del mesohastael ángulode Treitz. Se liga la arteriamesentéricainferior y se identifica tras disección cuidados,la arteriamesentéricasuperior,la cual o bienseseñaliza,o biense liga a unos3cmde sucomienzo(medialala venarenal izquierda).El motivo de estoes laexistenciaocasionalde arteriashepáticasquesalen de la arteriamesen-téricasuperior,asícomo la salidade lapancreatoduodenalinferior.

Se preparanlos grandesvasosde lamismamaneraquela descritaenlaextracciónparariñonessolos,teniendoen cuentaquela ligaduraaórti-cadebecolocarsecranealmenteal troncoceliaco.

Se realizael despegamientode la segundaporción del duodeno,lle-gandohastalos vasosrenales,la cava y la aorta. En este momentoseexplorael pedículohepáticoen el margenanteriordel hiato de Winslow.Separaremoscadaelemento (colédoco,arteriahepáticay porta), seccio-nandoel colédocoy abriendoposteriormentelavesículay lavándolaconsuerosalino fisiológico. Algunos autoresligan el colédoco,perogeneral-menteseprefiere dejarlo abiertoparaobservarla salidade bilis duranteel implante,lo queconstituyeun signoindirectode funciónhepática.

A continuaciónse liberan las fijacionessuperioresy posterioresdelhígado (ligamentostriangularesy coronario) para el accesoa la cavasuprahepática.

Se liberael colon transverso,seccionandoel ligamentogastrocólicoyse prosiguehaciael ladoizquierdo, seccionandolos vasoscortos,el liga-mentogastroesplénico,esplenocólicoy frenocólico,consiguiendoasí for-mar unasolapiezacon el páncreasy el bazo,la cual se movilizará si seliberael bazode la reflexiónperitonealde sucaraposterior.

Trasla liberacióndel páncreasy bazoantesdescrita,se accedefácil-menteal troncoceliaco,dondeligaremoslaarteriagástricaizquierdasi notieneramashepáticas.

Se colocanlas cánulasde forma habitualen la cavay la aortadistal,añadiendootra (de menorcalibre) en lavenamesentéricasuperior(Figu-ra 6). Estaúltima puedecolocarsetambiéndirectamenteen la portao enla venamesentéricainferior

En estemomento,si el cirujano cardiacoha decididoextraerel cora-zón,seprocedealacolocaciónde lacánulaparalacardioplejiaen laaortaascendente.Seclampanla aortaintrapericárdicajunto conla cavasupe-rior e inferior, seccionandotodoslosgrandesvasosdentro del pericardioa la vez quesecomienzaconla perfusiónde lasoluciónde cardioplejia.

Extraccióndeórganospara trasplanterenal 193

Figura 6. Disposiciónde las cánulasdeperfusión,incluyendola aórtica (25), la cavo (26)y la colocadaen la mesentérica(24) parala inúoducciónde la soluciónpor el sistemaporta.

Tomadode (1), conautorización.

Se comienzaa infundir el líquido cardiopléjico en el mismo momentoen el que,tras la ligadurade la aortasupracelíaca,seintroducela soluciónde conservacióna travésde laportay la cánulade la aortadista.

Seguidamentea la extraccióncardiaca,se procedea la extraccióndelos órganosabdominales:secciónde la arteriagastroduodenaly la esplé-nica anivel del troncoceliaco,secciónde lavenaesplénicaconun parchede portay secciónde la mesentéricasuperioranivel de laporción retro-pancreática.Posteriormente,se liga el duodenoen su primeray terceraporción,seccionándolodespuésy quedandoelbloquepancreático-duode-nal libre, el cual se trasladaráal bancoparasupreparaciónparael tras-planteporpartede los cirujanosdigestivos.

Se seccionalaaortacranealmenteala salidadel troncoceliacoy entrelas arteriasrenalesy lamesentéricasuperior,seseccionatambiénla venacava a nivel de la desembocadurade las venassuprahepáticasy craneal-mentea la desembocadurade las venasrenales,dejandola mayorpartede cavaposibleparaun supuestoalargamientode lavenarenalderecha.

Trasextraerlas cánulasparala perfusiónportal,aórticay de drenaje,se sacael hígadoparasupreparaciónparael trasplante.

194 E VíllacampaAubá,A. Tejido, E Aguirre, R. Díaz González,G. Polo...

En cuantoala extracciónrenaly ureteral,se realizaacontinuacióndela mismamaneraquela comentadaen el apartadoanterior,aunqueahorael trabajoestáfacilitado por la amplialiberaciónabdominalrealizadaparalas extraccionesprevias.También aquí, como con la extracciónrenalúnica,esaconsejablerecogeraparteun segmentode aortadista)ala liga-dura, el cualseráusadoporlos urólogoso por los cirujanosdigestivos.

Evisceraciónabdominaltotal en bloque

En estecaso,como ya hemoscomentado,lo quese buscaes que laperfusiónde todaslas víscerasabdominalespuedaserllevadaa caboporcualquiercirujanoy encualquierhospital,procediéndoseluego a la pre-paracióny disecciónen el hospitalde referencia.

El accesose realiza de cualquierade las formas descritasanterior-mente,liberandoel colonanivel del ciegoy ascendiendohastaelángulo

31

Figura 7. Aspectodel retroperitoneodurantela evisceraciónabdominalen bloque,traslacolectomíay el desplazamientocaudaldel paqueteintestinal(30).

Obsérvesela colocaciónde los dispositivosdeCHIA parala seccionintestinal(29) yesofágica(31). ‘Lomadode (1), con autorización.

‘1

30

Extracciónde órganospara trasplanterenal 195

hepáticoy eldeTreitz. Se identificay conservalavenay laarteriamesen-téricasuperior,ligando la arteriamesentéricainferior. Se disecala aortaycavadistales,preparándolasparacolocarlas cánulas.

Trasseccionarelhemidiafragmaizquierdoy lapleura,se liberalacavainferiory la aorta,quesepreparanparael clampaje.

Trasestasmaniobras,seclampanambosvasos,se infundeporlacánu-la aórticay la portal solucióndeWisconsina 40C, permitiendoel drenajepor lavenacavainferior

A continuación, se rellena la cavidad abdominal con hielo estérilduranteunosminutos,traslos cualesde abrey se lava lavesículabiliar.

En estemomentoelcirujanocardiacorealizasuextracción,si esesteel caso,mientrasse mantienenlas víscerasabdominalesen hielo.

Seguidamente,traslaextraccióncardiaca,seseccionaelesófagomedian-te Ghia a nivel de hiatoy el intestinodelgadoen el ángulode Treitz (Figura7). Se realizala liberacióndel coloncompleta(comosi de unapancolectomíasetratase),así comodel intestinodelgado,loscualesseretirancaudalmente.

Trasla liberaciónde ambosuréteres,desdelagrasaprevesical,secor-tany se liberantodaslas sujecionesperitonealesy retroperitonealesde lasvíscerasabdominalesy de losgrandesvasos,llevandoelbloquea un reci-pientea49C bañadoen lasoluciónescogidaparasuinmediatotraslado.

BIBLIOGRAFIA

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