Toxinas UrémicasMayra Itzel Cano ViverosR1 Medicina internaDiciembre 2016HGZ 89

Toxina Todo compuesto que se acumule y cause

anormalidad bioquímica-fisiológica en pacientes con enfermedad renal.

1. Identidad química y cantidad en fluidos biológicos

2. Exceder concentración en relación a sujetos no urémicos

3. Concentración en correlación con síntomas urémicos (desaparecen a menor concentración)

Urea Sintetizada en hígado como producto final del

catabolismo proteico (amonio-bicarbonato).

• UT-A1-- UT-A4• Permeabilidad favorecida por

ADH, NaCl hipertónico y manitolTrasportadores

en riñón

• UT-BTransportadores en eritrocitos

Arginina Precursor de la síntesis de proteínas, de óxido

nítrico, urea, poliaminas, prolina, glutamato, creatinina y agmatita.

Citrulina se convierte en arginina dentro de los túbulos contorneados distales.

Pequeñas, hidrosolubles, no unidas a proteínas: UREA

Pequeñas, liposolubles, unidas a proteínas: FENOLES

Moléculas medianas/grandes: β-2 MICROGLOBULINA

Clasificación de acuerdo a propiedades físicas y químicas

Metabolismo endógeno

Metabolismo microbiano: INDOXYL SULFATO, P-CRESYL SULFATO

Ingesta exógena

Clasificación de acuerdo a su origen

Urea Inhibe Na-K-2Cl en eritrocitos alterando volumen celular y regulación extrarrenal de K+

Inhibe síntesis de NO en macrófagos

Síndrome de desequilibrio en diálisis por ser el soluto urémico con actividad osmótica más importante

Debilidad, anorexia, inatención, diarrea, vómito, hipotermia

Radicales libres inducidos por urea, daño renal por estrés oxidativo: ateroesclerosis, isquemia-reperfusión, carcinogénesis

Guanidinas Metabolitos de la arginina Ácido guanidino-succinico y guanido-

propiónico Inhiben la producción de superóxido en

neutrófilos Modifican la albúmina sérica disminuyendo su

unión a homocisteína (Deamidación/ Isomerización)

A.guanidino succínico, guanido butírico, metilguanidina, homoarginina y creatina inducen crisis convulsivas.

Suprimen respuesta de NK

Guanidinas• Inhibidores competitivos de la NO sintetasa.• Hipertensión, vasoconstricción• Disfunción inmune• Anomalías neurológicas

Análogos de la arginina

• Efecto inhibitorio de NO más específico• Disminuye tras la administración de folatos

y metilcobalamina

Dimetil-arginina

asimétrica• Inhibe síntesis de O2• Incrementa producción de especies

reactivas de O2• Modifica HDL (daño endotelial)

Dimetil arginina simétrica

Oxalatos

Aumenta hasta 40 vecesOxalato de calcio en miocardio, hueso, articulaciones y vasos sanguineos

Aumenta tras consumo de acido ascorbico, vegetales verdes, ruibarbo, té, chocolate

Pridoxina disminuye su concentración al aumentar su excreción renal, 800 mg/díaIntolerancia GI

Ácido úrico

Asociado a otras comorbilidades: Obesidad DM2 Hipertensión arterial

Alopurinol: asociado a rigidez arterial

Fósforo

Prurito Inhibe α 1 hidroxilasa

Aumenta factor de

crecimiento fibroblastico

Presente en alimentos

procesados

Quelantes: Sevelamer y

lantano

Creatinina Marcador de función renal

Anorexia, vómitoPoliaminas

P-cresol y P-cresil sulfato (fenoles)

P-cresol• Producto final del

catabolismo de proteínas

• Bacterias intestinales que metabolizan tirosina y fenilalanina

• Mentofurano(medicinas herbales), saborizantes, drogas psicodélicas, tolueno, humo de cigarro

P-cresil• Proinflamatorio al

aumentar la actividad de leucocitos, inhibe liberación de SRO2

• Expresión de citocinas en tubulos proximales, transición epitelial-mesotelial fibrosis y glomeruloesclerosis por activación de SRAA

Sorbentes orales AST 120, AXOS, URELESS, RENADYL

Future Avenues to Decrease Uremic Toxin Concentration. Vanholder, Eloot , Glorieux Am J Kidney Dis. 2016;67(4):664-676

Fuentes de tirosina y fenilalanina Res Puerco Pescado Leche Yogurth Huevos Queso Productos de soya

HomocisteínaProducto de la demetilación de metionona

ERC se eleva de 2-4 veces, 70-80% unida a albúmina

Factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular

Incrementa proliferación de céulas musculares lisas en vasos sanguíneos: daño endotelial

Ateroesclerosis: aumenta LDL

Aumenta trombogenicidad: incrementa agregación plaquetaria e inhibe expresión de trombomodulina

Reduce tras la administración de ácido fólico, vitamina B6, B12

Indoles: indoxil sulfato Metabolizado en hígado a partir de INDOL, producido

por la flora intestinal a partir del triptófano

Disminuye con la ingesta alta de fibra, cápsulas de bifidobacteria

Expresión reducida de OAT1

y 3 en céulas tubulares

proximales

Inhibe la secreción tubular

de fármacos acidos,

aumentando su toxicidad

Inhibe la deiodación de T4

Producción de radicales libres en células tubulares:

glomerulo esclerosis

Estimula proliferación de

células musculares lisas

en vasos sanguíneos

Inhibe la proliferación y reparación de

células endoteliales, suprime gen

Klotho

Efectos profibróticos, pro

hipertroficos y proinflamatorios en fibroblastos

cardiacos y miocitos

Calcificación aórtica,

resistencia a PTH, disfunción de osteoblastos

Fuentes de triptófano Pavo Pollo Res Arroz integral Nueces Pescado Leche, huevos

Ácido furanpropiónico Disminuye la excreción renal de fármacos,

metabolitos y ácidos orgánicos

Inhibe la deiodación de T4

β2 Microglobulina 1200 D Amiloide relacionado con diálisis Alteración de la función cognitiva Acelerador de vejez Enfermedad ósea-amiloide Síndrome de túnel carpal Modificada por AGES

Hormona ParatiroideaAumento de secreción glandular, incremento intracelular de calcio, retención de PO4, disminución de producción de calcitriol

Paratiroidectomía no previene por completo la disregulación entre PTH y su receptor.Resistencia al efecto fosfatúrico de FGF 23

Disminuye síntesis de LPL (menor expresión de ARNm), hipertrigliceridemia, miopatía urémica, depósito de calcio en fibras musculares.

Inhibe UFC eritroides, fragilidad osmótica de eritrocitos, fibrosis de MO

Productos finales de la glucosilación avanzada

Imidazolona

Pirrol aldehido

Pentosidina

N-epsilon-carboximetil lisina

Reacción inflamatoria la inducir IL-1, TNF-α, INF-γ

Reaccionan con Oxido nítrico Induce modificación oxidativa de proteínas

Leptina Disminución de aclaramiento renal de leptina

• Suprime apetito• Favorece desnutrición

Anorexia urémica

• Activación simpática y vasocontricción• Disminución de NO• Liberación de endotelina 1, activa SRA

Hipertensión

• Hipertrofia de células musculares lisas• Desestabilización de placas por neovascularizaciónAteroesclerosis

• Secreción de proteínas de matriz óseaCalcificaciones vasculares

Polifosfatos dinucleósidosInducen proliferación de células musculares lisas.

Incrementan producción de radicales libres por leucocitos.

Vasoconstrictor, liberado por el endotelio.

Evaluación de la función renal

Evaluación de técnicas de remoción

Evaluación de membranas de diálisis