tema 10. infección del tracto urinario
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TEMA 10
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
AUTORES
Montserrat Antón Gamero. Médico Adjunto. Sección de
Nefrología Infantil. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Elena García. Médico Adjunto. Sección de Nefrología Infantil.
Hospital Reina Sofía. Córdoba.
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0. INTRODUCCIÓN
La infección urinaria es una de las infecciones más frecuentes en niños. El interés de los
profesionales pediatras y nefrólogos pediátricos por la infección urinaria se explica
fundamentalmente por una parte por su elevada prevalencia y por otra por la dificultad de
diagnóstico en niños pequeños no continentes como consecuencia de los síntomas
inespecíficos y la ausencia de medios diagnósticos no invasivos fiables. Además, aunque la
mayor parte de los niños con infección urinaria se recuperan sin secuelas, existen factores que
pueden determinar un riesgo de daño renal. La historia natural de la infección urinaria ha
variado en los últimos 50 años con el uso de los antibióticos y la mejora del nivel socio sanitario
y como consecuencia se han producido cambios en los protocolos diagnósticos y terapéuticos.
La multitud de publicaciones de estudios sobre infección urinaria en niños con metodología y
resultados muy heterogéneos hace que muchos profesionales anhelen un protocolo o
recomendaciones de buena práctica clínica sobre este tema que les ayude en su práctica
clínica diaria.
Sin embargo, este tema no pretende establecer un protocolo o guía de práctica clínica sobre la
infección urinaria. El objetivo principal de los autores/tutores es que al finalizar el estudio de
esta unidad didáctica el alumno conozca el manejo actual de la infección urinaria en el niño
según las últimas evidencias científicas disponibles y sea capaz de manifestar una actitud
crítica ante los antiguos y nuevos protocolos discutiendo la validez y efectividad clínica de las
diferentes actuaciones diagnósticas y terapéuticas. Para conseguirlo, iniciaremos la unidad con
un breve recuerdo histórico sobre la infección urinaria en el niño. Posteriormente se realizará
un resumen del estado actual y se expondrán las evidencias científicas disponibles
actualmente sobre el diagnóstico, tratamiento, manejo inicial, seguimiento de la infección
urinaria e información que debe ser suministrada a los pacientes, padres y cuidadores. Por
último, se expondrán, las futuras líneas de investigación sobre la infección urinaria en niños.
Finalmente, y siguiendo la metodología de evaluación de este curso de formación continuada,
se propondrán preguntas test para evaluar los conocimientos adquiridos tras el estudio de la
unidad.
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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
PALABRAS CLAVE
Infección del tracto urinario. Profilaxis antibiótica. Cicatriz renal. Reflujo vésicoureteral.
Gammagrafia renal. Cistouretrografía.
OBJETIVOS DOCENTES DEL CAPÍTULO
Al finalizar el estudio de este capítulo el alumno será capaz de:
Objetivos generales
- Reconocer el manejo de la infección urinaria según las últimas evidencias científicas
disponibles
- Manifestar una actitud crítica ante los antiguos y nuevos protocolos de infección urinaria y
discutir la efectividad clínica de las diferentes actuaciones diagnósticas y terapéuticas.
Objetivos específicos
1.- Recuerdo histórico y estado actual del manejo de la infección urinaria
- Recordar la evolución histórica en el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria y
reconocer los cambios actuales según la evidencia científica disponible
2.- Diagnóstico de la infección urinaria
- Identificar los signos y síntomas de la infección urinaria en las distintas edades
pediátricas
- Comparar los diferentes métodos de recogida de orina para el diagnóstico de infección
urinaria
- Reconocer la utilidad diagnostica de los parámetros urinarios según las diferentes
situaciones clínicas
- Listar las pruebas diagnosticas útiles para la localización de la infección urinaria
- Identificar los signos y síntomas de la infección urinaria en las distintas edades
pediátricas
- Comparar los diferentes métodos de recogida de orina para el diagnóstico de infección
urinaria
- Reconocer la utilidad diagnostica de los parámetros urinarios según las diferentes
situaciones clínicas
- Listar las pruebas diagnosticas útiles para la localización de la infección urinaria
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3.- Tratamiento de la infección urinaria
- Definir los criterios de ingreso hospitalario en el niño con infección urinaria
- Identificar e interpretar los factores que pueden condicionar el tratamiento de la
infección urinaria
- Detallar el tratamiento empírico de elección, vía de administración y tiempo de duración
de la infección urinaria según la edad y situación clínica
4.-Estudio y seguimiento de la infección urinaria
- Reconocer y analizar las indicaciones de los estudios de imagen recomendados tras
una infección urinaria
- Discutir la idoneidad de la profilaxis antibiótica de la infección urinaria
- Analizar la indicación de realizar urocultivos de control en el seguimiento de los niños
con infección Reconocer y analizar las indicaciones de los estudios de imagen
recomendados tras una infección urinaria
- Discutir la idoneidad de la profilaxis antibiótica de la infección urinaria
- Analizar la indicación de realizar urocultivos de control en el seguimiento de los niños
con infección urinaria
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1. RECUERDO HISTÓRICO. PRECEDENTES Y FUTURO PRÓXIMO
El problema de la infección urinaria hace 50 años era el de una infección infradiagnosticada,
que motivó que en largas series de necropsias se hubiera encontrado una elevada prevalencia
de daño renal crónico. El curso clínico de estos pacientes era de antecedente de episodios
recurrentes de pielonefritis que finalmente llevaban a un fallo renal con hipertensión y
proteinuria. Pronto se descubrió la relación entre los episodios de infección urinaria con daño
parenquimatoso y el fenómeno de reflujo vesicoureteral. Esta relación fue estudiada
posteriormente mediante experimentación animal.
Tras la introducción de la urografía intravenosa y la cistouretrografía miccional seriada
comenzó a descubrirse la interrelación entre la infección urinaria, el daño renal parenquimatoso
y el reflujo vesicoureteral. Esto supuso un giro en el manejo de los pacientes pediátricos con
infección urinaria en los que se trató de buscar el reflujo, y corregir éste a toda costa para
conseguir evitar la lesión parenquimatosa que en principio parecía relacionada directamente
con este hecho. Junto con los estudios de observación clínica la investigación experimental
demostró la importancia del primer episodio de infección urinaria y su relación con el daño
parenquimatoso así como la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la infección
urinaria para la prevención del daño renal parenquimatoso.
Surgieron las primeras guías de práctica clínica basadas en la experiencia y recomendaciones
de los expertos referidas a la interrelación entre infección urinaria, cicatriz renal y reflujo
vesicoureteral con especial enfoque al diagnostico por imagen, el tratamiento profiláctico para
prevenir el daño renal secundario y el manejo del reflujo.
En los últimos años han surgido numerosas publicaciones que pretenden explicar el origen del
daño renal y tratan de prevenirlo. La sobrecarga asistencial de los profesionales sanitarios hace
imposible la revisión de toda la literatura respecto a un tema concreto y en este contexto nace
la medicina basada en la evidencia (MBE). Enseña al profesional sanitario las herramientas
necesarias para que este sea capaz de identificar y valorar de forma crítica los trabajos
publicados en las revistas biomédicas.
En este campo han surgido distintos documentos de MBE para recopilar y sistematizar la
información surgida respecto al manejo de la infección urinaria pediátrica y el reflujo
vesicoureteral primario como guías de práctica clínica y documentos de consenso que van a
ser objeto de nuestra revisión.
Las publicaciones de mayor relevancia en el campo clínico por su metodología e impacto en la
atención clínica en Pediatria en nuestro país son:
1. La guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) CG54 “Urinary
tract infection in children”, elaborado por la National Collaborating Centre for Women’s
and Children’s Health y publicada en 2007. Pendiente de actualización prevista a los tres
años que tendrá lugar durante el año 2011: recientemente se han publicado los puntos
sobre su próxima actualización para su discusión en la web. Esta guía anglosajona tiene
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limitaciones para la aplicación práctica de algunas recomendaciones en nuestro medio
debido a la diferente organización sanitaria de la asistencia pediátrica. Mientras en el
Reino Unido la asistencia en atención primaria a niños es llevada a cabo por médicos
generales, en España es realizada con éxito por pediatras.
2. La guía de práctica clínica para el manejo del paciente con reflujo vesicoureteral
primario o esencial, elaborada por la Asociación Española de Nefrología Pediátrica y
publicada en 2008, incluida en GuíaSalud, portal de MBE del Ministerio de Salud.
3. Conferencia de Consenso sobre “Manejo diagnostico y terapéutico de las
infecciones del tracto urinario en la infancia “ realizado como parte del proyecto de
Investigación “Estudio de la Variabilidadad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y
Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia” realizado con beca de la
gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León, publicada en 2007 y en la que
se reunió a un panel multidisciplinar de expertos de distintos ámbitos (Nefrología pediátrica,
Urgencias pediátricas, Infectología pediátrica, Urología Pediátrica, Microbiología y
Farmacología). La metodología empleada es la exposición del nivel de evidencia científica
disponible y recomendaciones de dicho grupo multidisciplinar de expertos elaborados en
forma de preguntas basadas en la revisión en profundidad sobre la evidencia existente
sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria e información epidemiológica
sobre los uropatógenos de nuestro país según una metodología previamente
estandarizada.
4. Se encuentra en marcha y próxima a su publicación y difusión la “Guía de Práctica
Clínica sobre la Infección Urinaria en el Lactante y el Niño” de la Asociación Española
de Nefrología Pediátrica que será incluida también en el catálogo del portal GuíaSalud.
PUBLICACIONES CON METODOLOGÍA MBE SOBRE INFECCIÓN URINARIA
Nombre Tipo de documento
Fecha de publicación y referencia
Clinical effectiveness and cost-effectiveness of test for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model
Revisión sistemática
Octubre 2006 Health Technology Assesment NHS R&D HTA Programme http://www.hta.ac.uk/htacd.htm
NICE Clinical Guideline. CG54 “Urinary tract infection in children”
Guía de practica clínica
Agosto 2007 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54fullguideline.pdf
Guía de práctica clínica. Manejo del paciente con reflujo vesicoureteral primario o esencial
Guía de práctica clínica
Diciembre 2008 http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_441_Reflujo_VU.pdf
Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”
Conferencia de consenso con panel de expertos
Junio 2007
An Pediatr (Barc). 2007;67(5):517-25
Tabla 1. Publicaciones de mayor relevancia con metodología MBE sobre infección urinaria
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2. EPIDEMIOLOGÍA
2.2 Incidencia y prevalencia
La incidencia de infección urinaria es mayor en los lactantes de ambos sexos, alrededor del 1%
de los niños sufre ITU en su primer año de vida y el 2% en los dos primeros años. Es más
frecuente en los varones hasta los 3-6 meses y disminuye sustancialmente después del
periodo de lactante. Aproximadamente una de cada 10 niñas y uno de cada 30 niños menores
de 16 años han tenido una infección urinaria.
Aunque la localización de la infección urinaria no se comunica en muchos estudios
epidemiológicos, las pielonefritis agudas son más frecuentes en niñas, en niños no
circuncidados y en aquellos que han tenido una infección urinaria previa.
Las infecciones urinarias recurrentes son más frecuentes en niñas, llegando en algunas series
la tasa de recurrencia en los siguientes cinco años tras la primera infección al 50%. En los
varones raramente ocurren las reinfecciones un año después de la primera infección.
2.2 Factores asociados a la infección urinaria
Alrededor de un tercio de los niños con infección urinaria tienen reflujo vesicoureteral que es
bilateral en la mitad de los casos. Además del reflujo, las anomalías urinarias más frecuentes
asociadas a la infección urinaria son la hidronefrosis, obstrucción urinaria y el doble sistema
excretor.
La disfunción miccional, el vaciamiento infrecuente y el estreñimiento también se asocian a
infección urinaria.
2.3 Daño parenquimatoso renal
Se estima que alrededor del 5% de los niños y niñas con primera infección urinaria
desarrollarán cicatrices renales parenquimatosas con igual incidencia en ambos sexos. Los
niños son más susceptibles de desarrollar daño renal o displasia renal intraútero y las niñas
daño renal adquirido tras las infecciones urinarias. Las cicatrices renales son más frecuentes
en niños con reflujo vesicoureteral.
El objetivo es conocer los principales datos epidemiológicos de la infección urinaria • Incidencia y prevalencia • Factores asociados • Daño parenquimatoso renal • Pronóstico a largo plazo
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2.5 Pronóstico a largo plazo
La escasez de estudios apropiados debido a la lentitud de la progresión del daño renal y el bajo
número de niños que sufren complicaciones hacen difícil estimar el riesgo de complicaciones a
largo plazo de haber padecido una infección urinaria. La evidencia disponible actualmente
apunta a que, en contra de lo que se preconizaba, el riesgo de padecer hipertensión asociado
con infección urinaria es muy bajo y solo se producirá en aquellos niños con cicatrices renales
severas o bilaterales y que solamente en una pequeña minoría de niños existe mayor riesgo de
enfermedad renal crónica. Los resultados de series muy cortas sugieren que las cicatrices
renales postinfecciosas parecen aumentar el riesgo de bacteriuria durante el embarazo y que
las cicatrices renales severas pueden aumentar el riesgo de hipertensión arterial y
preeclampsia.
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3. ETIOLOGÍA
Escherichia coli es el principal agente etiológico de la infección urinaria en la infancia
alcanzando al 70-90% de los casos. Algunas circunstancias como las malformaciones
urológicas, tratamiento antibiótico o medio hospitalario pueden condicionar la aparición de otros
microorganismos patógenos como Proteus mirabilis, Klebsiella spp. y Pseudomonas
aeruginosa. En niños pequeños Enterococcus faecalis puede ser causante de infección
urinaria. Otros microorganismos poco frecuentes son Enterobacter cloacae, Streptococcus
agalactiae, Staphylococcus spp., Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter spp. y
Acinetobacter spp.
El objetivo es conocer los principales uropatógenos causantes de la infección urinaria
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4. FISIOPATOLOGÍA
La infección urinaria surge de la interacción entre microorganismos que provienen de la flora
intestinal y perineal y los mecanismos protectores frente a la infección urinaria del huésped
cuando estos últimos se ven superados.
4.1 Vía de infección
• Vía ascendente: En la mayoría de los casos los gérmenes del la luz intestinal alcanzan el
tracto urinario a través de la uretra. Es la vía fundamental de la infección urinaria.
• Vía hematógena: Pueden existir infecciones urinarias que alcanzan la vía urinaria por
diseminación hematógena (clásicamente considerada en neonatos) desde un proceso
infeccioso bacteriémico.
4.2 Relación huésped-parásito
Se han identificado factores de virulencia bacteriana y factores de resistencia del huésped que
interactúan y determinan la susceptibilidad a la infección urinaria
• Factores de virulencia del germen: Las bacterias uropatógenas son aquellas que se
seleccionan de la flora fecal y son capaces de colonizar el urotelio y provocar una
reacción inflamatoria. Pueden poseer factores de virulencia determinados genéticamente
que les confieren una mayor capacidad para causar pielonefritis aguda (adhesinas,
sideroforos, toxinas, lipopolisacárido capsular, factores de resistencia a proteasas…).En
general se adhieren a urotelio mediante receptores específicos (mediada por adhesinas o
fimbrias o Pili) que pueden permitir a la bacteria ascender por el tracto urinario sin ser
eliminadas por el flujo urinario. La adhesión de la bacteria induce una respuesta
inflamatoria local con el fin de eliminar el germen pero que provoca muerte celular,
fibrosis y determinan la formación de cicatrices renales.
• Factores de resistencia del huésped: Los principales factores de defensa del huésped
son:
o Factores dinámicos: Un flujo urinario adecuado impide la adhesión de las
bacterias y la colonización del tracto urinario Las alteraciones anatómicas y
funcionales del tracto urinario favorecen el éstasis urinario y por tanto, la
infección urinaria.
o Factores microbiológicos: Flora colonizadora perineal y bacteriuria asintomática
(que disminuyen la incidencia de episodios sintomáticos) y capacidad
bactericida del urotelio mediada por el Lactobacillus.
El objetivo es reconocer las vías de infección urinaria y los factores de virulencia bacteriana y resistencia del huésped que pueden determinar la susceptibilidad a padecer una infección urinaria.
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o Factores fisico-químicos:
� Carácterísticas físicas de la orina: pH, osmolalidad. Crecimiento
bacteriano óptimo en orinas con pH de 6-7 y osmolalidades 300-1200
mOsm/kg.
� Composición de la orina: La proteína de Tamm-Horsfall tiene capacidad
de inhibir la adhesión de bacterias.
o Factores inmunológicos:
� Respuesta inmunológica local mediada por IgA secretora y expresión de
receptores de interleukinas que mediarían en la reacción inflamatoria.
� Respuesta inmunológica sistémica con producción de anticuerpos.
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5 . DIAGNÓSTICO
Para valorar la sospecha diagnóstica de infección urinaria es preciso reconocer los síntomas de
infección urinaria en las distintas edades, realizar una historia clínica dirigida en la que se
recoja la presencia de factores predisponentes, realizar una exploración física cuidadosa,
emprender un análisis de orina y aplicar e interpretar los parámetros analizados.
Figura 1. Aproximación diagnóstica a la infección urinaria
5.1 Historia clínica
En la historia clínica se deben recoger la sospecha prenatal y confirmación postnatal de
malformaciones urológicas. Las preguntas irán dirigidas a la investigación de factores
protectores y predisponentes: lactancia materna, inicio del control de esfínteres y hábito
miccional e intestinal. También se investigará sobre el antecedente de infecciones urinarias
previas o síndromes febriles sin foco.
HISTORIA CLÍNICA CLÍNICA RECOGIDA DE
ORINA
Malformaciones prenatales
Infecciones urinarias Fiebre sin foco
Lactancia materna
Control de esfínteres Hábito miciconal Hábito intestinal
Reflujo vesicoureteral familiar Otras malformaciones urológicas familiares
Inespecífica
Fiebre sin foco Dolor lumbar
Síndrome miccional
Afectación estado general
Genitales externos Somatometría Tensión arterial
Chorro medio
Bolsa adhesiva
Sondaje vesical Punción suprapúbica
Tira reactiva orina
Análisis microscópico
Urocultivo
ANÁLISIS DE ORINA
EXPLORACIÓN FÍSICA
El objetivo es conocer cuándo y cómo sospechar la infección urinaria, qué pruebas utilizar
y cómo confirmar nuestra sospecha clínica.
• Historia clínica
• Clínica y exploración
• Análisis de orina
• Urocultivo
• Preservación y transporte de la muestra
• Diagnóstico de localización
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Asimismo es conveniente recoger los antecedentes familiares de enfermedades
nefrourológicas.
Por último, es importante preguntar de forma dirigida por la existencia de signos y síntomas
sugestivos de infección urinaria según la edad del niño así como la presencia de fiebre u otros
signos de afectación sistémica.
5.2 Clínica y exploración física
Para que exista una infección urinaria además del crecimiento bacteriano en orina en número
significativo, debe existir sintomatología acompañante compatible. La forma de presentación
clínica depende de la edad del niño, el control de esfínteres y la localización de la infección
urinaria.
Los síntomas de los lactantes y niños pequeños son más inespecíficos y no suelen estar
referidos al tracto urinario mientras que en los niños mayores que controlan esfínteres suelen
presentar semiología característica urinaria. Los signos y síntomas se resumen en la tabla 2.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN URINARIA
Edad niño Signos y síntomas
< 3 meses Fiebre Vómitos Letargia Irritabilidad
Rechazo de tomas Fallo de medro
Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina maloliente
> 3 meses No control esfínteres Fiebre Dolor abdominal Molestias lumbares Vómitos Rechazo de tomas
Letargia Irritabilidad Hematuria Orina maloliente Fallo de medro
Control de esfínteres Frecuencia miccional Disuria
Disfunción miccional Cambios en el hábito miccional Dolor abdominal Molestias lumbares
Fiebre Malestar Vómitos Hematuria Orina maloliente Orina turbia
Tabla 2. Signos y síntomas de infección urinaria en niños Modificado de NICE Clinical Guideline. UTI in children
Es preciso realizar una exploración física completa con observación de los genitales externos,
orificio uretral, prepucio en varones y vagina en mujeres. Se ha realizar también somatometría
y determinación de tensión arterial.
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5.3 Análisis de orina
La recogida adecuada de orina y su análisis posterior ayudarán a confirmar la sospecha clínica.
El objetivo es recoger una muestra de orina de buena calidad que permita confirmar o
descartar el diagnóstico de infección urinaria. La validez del diagnóstico es importante para
evitar por una parte la realización de pruebas innecesarias y por otra, un retraso en el
diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria.
a) Métodos de recogida de orina
En niños que han alcanzado el control de esfínteres el método de elección es la recogida por
chorro medio mientras que en aquellos no continentes esta técnica requiere paciencia y no
siempre es exitosa. En estos casos es preciso buscar un método sencillo, práctico y asequible
pero que a la vez sea fiable, teniendo en cuenta que la mayoría de las veces se recogerá en el
domicilio o en el centro de salud.
• Los métodos no invasivos como la bolsa perineal adhesiva y otros dispositivos como
la compresa estéril, menos utilizada en nuestro país, tienen alto riesgo de
contaminación que depende de la meticulosidad de su aplicación y vigilancia de la
técnica.
• Las técnicas invasivas, más fiables, pero cruentas, dolorosas y no exentas de
riesgos, sólo están disponibles en el medio hospitalario. Por lo general se reservan
como pruebas de confirmación diagnóstica o en niños que precisen un tratamiento
inmediato.
� La punción suprapúbica es la técnica considerada de referencia. El éxito en la
obtención de la muestra de orina depende de la habilidad del profesional y de la
cantidad de orina disponible en la vejiga.
Figura 2. Punción suprapúbica
¿Cuándo sospechar una infección urinaria? ¿Cuándo y a quien realizar un análisis
de orina?
Se debe sospechar una infección urinaria en
• Niños que presentan signos y síntomas compatibles en función de la edad
• Niños con fiebre sin foco aparente.
En estos casos se recomienda recoger una muestra de orina para analizar.
En los niños con fiebre con foco que tienen una evolución desfavorable se podría considerar la realización de un análisis de orina
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� El cateterismo vesical es más sencillo de realizar y permite la obtención de
pequeñas cantidades de orina, sin embargo, no elimina completamente la
posibilidad de contaminación.
Sin embargo, el grado de evidencia científica de estas recomendaciones es grado III y IV,
basadas en la práctica clínica y en la opinión de expertos. Es por tanto difícil establecer una
recomendación general sobre un método de recogida de orina fiable.
b) Parámetros urinarios
La clínica inespecífica y la demora en el resultado del urocultivo hacen necesario disponer de
diferentes parámetros urinarios como el análisis con reactivos o el estudio al microscopio que
faciliten un diagnóstico rápido e inicio precoz del tratamiento que disminuya el riesgo de daño
renal.
• La tira reactiva y el estudio sistemático analizan la presencia en la orina de leucocitos,
nitritos, proteínas y sangre entre otros parámetros. Es un método rápido, sencillo y
asequible, disponible fuera del medio hospitalario.
• El estudio microscópico analiza la presencia de piuria y bacteriuria, consume tiempo y
requiere recursos específicos generalmente hospitalarios.
• La tinción de gram puede orientar sobre el tipo de germen implicado
Los parámetros del análisis de orina se pueden utilizar individualmente o de forma combinada.
Informan sobre la probabilidad de tener una infección urinaria dependiendo de la validez de la
prueba utilizada, de la sospecha y situación clínica del paciente, edad y método de recogida de
orina. El resultado de los análisis puede ser diferente según la edad del niño y el método de
recogida de orina empleado. Estos resultados pueden orientarnos sobre la indicación de iniciar
el tratamiento empírico de la infección urinaria en espera de la confirmación microbiológica,
Es necesario individualizar en cada caso para escoger el método más adecuado teniendo
en cuenta el grado de sospecha clínica, la situación clínica del niño, los recursos materiales
y humanos de los que disponemos, disponibilidad de siembra de la muestra en un tiempo
adecuado y posibles acciones diagnóstico y terapéuticas posteriores derivadas del
resultado.
¿Qué método de recogida de orina es más fiable?
• En niños continentes se acepta la recogida por chorro medio de orina como método
adecuado para el análisis de orina.
• En niños que aún no controlan esfínteres algunas guías desaconsejan explícitamente
el uso de las técnicas no invasivas por el alto riesgo de contaminación, mientras que
otras las recomiendan como método de cribado en niños de bajo riesgo que en caso de
resultado positivo deberá ser confirmado con otra técnica más fiable.
• La punción suprapúbica deberá realizarse guiada por ecografía.
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pero ninguno de ellos tiene validez suficiente como para basar el diagnóstico exclusivamente
en el mismo.
La aplicabilidad clínica de los parámetros urinarios para el diagnóstico de infección urinaria está
condicionada por la situación del paciente. Si la sospecha clínica es alta y el diagnóstico no
admite demora cualquier prueba que aumente la probabilidad del diagnóstico puede ser útil, sin
embargo si el diagnóstico e inicio del tratamiento no es urgente con una baja sospecha clínica
necesitaremos pruebas más válidas o esperar a la confirmación microbiológica. Es importante
señalar que no hay estudios que comparen la relación coste-efectividad de los diferentes
parámetros urinarios.
Tira reactiva de orina
La detección de nitritos tiene baja sensibilidad con elevada especificidad. Su utilización en la
práctica clínica está limitada porque aproximadamente solo la mitad de las infecciones urinarias
tienen nitritos positivos (no producen nitrato reductasa microorganismos como cocos gram
positivos, Pseudomonas, Acinetobacter). Utilizado individualmente es poco útil para el
diagnóstico de infección urinaria.
La esterasa leucocitaria tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad. La ausencia de
leucocitos disminuye la probabilidad de tener infección urinaria, aunque no la descarta. Puede
ser negativa cuando existe neutropenia, obstrucción de la vía urinaria y pH urinario muy
alcalino. Por otra parte, la leucocituria no siempre es secundaria a infección urinaria (nefropatía
intersticial, prelitiasis).
La detección de nitritos y leucocitos es el parámetro más útil de la tira reactiva de orina para el
diagnóstico de infección urinaria. Su presencia simultánea aumenta la rentabilidad diagnóstica.
La determinación de otros parámetros mediante la tira de orina no es útil para el diagnóstico de
infección urinaria.
Análisis microscópico
El análisis al microscopio mediante observación en fresco, tinción de gram y sedimento es una
técnica más fiable que la tira reactiva, más útil aún cuando se realiza en orina fresca sin
centrifugar. La combinación de la presencia de piuria y bacteriuria es una herramienta
diagnóstica muy válida. Se debe considerar su aplicación en niños con infecciones urinarias de
alto riesgo.
Tinción de gram
Su utilidad principal es determinar si la flora causante es gram positiva para añadir tratamiento
frente al Enterococo.
Teniendo en cuenta la existencia de falsos positivos y negativos en estas pruebas
diagnósticas rápidas, la infección urinaria debe ser confirmada por urocultivo.
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c) Urocultivo
A diferencia de los adultos, en los niños se acepta la necesidad de la confirmación de la
sospecha clínica de infección urinaria mediante urocultivo. El contaje de bacterias en la orina
es el método utilizado y el antibiograma permite la orientación terapéutica posterior.
En general, se considera un urocultivo positivo cuando hay un único microorganismo con un
contaje superior a 100000 UFC/ml. Sin embargo se establecen diferentes recuentos de
colonias para considerar positivo el urocultivo dependiendo del método de recogida de orina sin
que exista un consenso absoluto al respecto.
Cuando los gérmenes contaminan la orina después de eliminarse de la vejiga, suelen aparecer
en el urocultivo con una menor concentración de bacterias o como crecimiento mixto, aunque
es posible una contaminación bacteriana con > 100000 UFC de un único germen. La
interpretación de estos resultados es difícil y heterogénea.
El urocultivo como método diagnóstico de referencia está basado en estudios de
probabilidades y no ha sido validado en niños. Tiene por tanto limitaciones clínicas y su valor
debe ser individualizado en cada paciente teniendo en cuenta la sospecha y situación clínica y
los resultados de los análisis de orina realizados.
Parece razonable realizarlo en aquellas situaciones en que exista sospecha clínica y los
parámetros analizados inicialmente en la muestra de orina sugieran infección urinaria. En los
lactantes pequeños con fiebre sin foco en los que el análisis de orina sea negativo, se podría
plantear la necesidad de remitir muestra para urocultivo por el bajo valor predictivo negativo de
la tira de orina debido a la baja concentración urinaria y escasa permanencia de la orina en la
vejiga.
¿Qué parámetro urinario se debe aplicar ante la sospecha de infección urinaria?
Alguna guía de práctica clínica realiza recomendaciones sobre la aplicación de los
parámetros urinarios en función de la edad del niño, sospecha diagnóstica, situación
clínica y disponibilidad de medios.
• En general, por el mayor riesgo de daño renal e infecciones graves, se
recomienda aplicar análisis microscópico en niños menores de 2-3 años
en los que la sospecha clínica sea alta y la situación clínica no permita
demora. En caso de que no estuviese disponible se aplicará la tira reactiva
de orina.
• En niños mayores de 3 años la tira reactiva de orina es un método útil
para el diagnóstico de sospecha. Si está disponible se realizará además el
análisis microscópico.
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INDICACIONES DE RECOGIDA DE UROCULTIVO
¿Siempre que exista sospecha clínica?
< 3 años > 3 años
Si sospecha clínica Infección urinaria de riesgo
Fiebre tras tratamiento > 48 horas
Infección urinaria recurrente
En tira de orina solo leucocitos o nitritos +
Si discordancia entre clínica y análisis de orina
Tabla 3. Indicaciones de recogida de urocultivo
5.4 Preservación, transporte y conservación de la muestra
La orina una vez recogida se contamina con frecuencia y el retraso en el procesamiento de la
muestra aumenta el riesgo de contaminación y por tanto la dificultad de interpretación de
resultados. Si la orina no va a ser analizada inmediatamente son necesarios medios de
conservación para evitar la contaminación. Se recomienda la conservación en frío o
preservación mediante la adición de productos químicos si la muestra no se puede procesar en
4 horas. El recuento de bacterias se puede alterar por la adición de conservantes por su
potencial toxicidad contra las bacterias de la muestra, es importante seguir las
recomendaciones del fabricante sobre el volumen de orina recomendado.
¿Cuándo es necesario recoger un urocultivo?
En general se acepta que en los niños es necesaria la confirmación microbiológica de la
infección urinaria mediante urocultivo.
Sin embargo, la guía NICE y algunos expertos, recomiendan realizarlo
• Siempre que se sospeche una infección urinaria en los niños menores de 3
años.
• En los mayores de 3 años sólo si
• Sospecha de una infección de riesgo
• Mala evolución clínica con persistencia de la fiebre a las 48 horas
del tratamiento antibiótico
• Infección urinaria recurrente
• Discordancia entre la clínica y los análisis de orina
• Resultado en la tira de orina positivo sólo de leucocitos o nitritos
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5.5 Diagnóstico de localización
El interés por conseguir un diagnóstico de localización de la infección reside en la identificación
de aquellas situaciones de riesgo de daño renal que requieran un tratamiento precoz. El
método más válido es la gammagrafía renal realizada en fase aguda de la infección. Sus
principales limitaciones en la aplicación clínica, disponibilidad y coste, hace que se busquen
parámetros clínico-analíticos que orienten a la identificación de aquellas infecciones con riesgo
de daño renal.
El diagnóstico de localización se realiza en función de los signos y síntomas que sugieran
ausencia o presencia de afectación sistémica, fundamentalmente la fiebre. El dolor y las
molestias lumbares son síntomas sugestivos de pielonefritis. Sin embargo, la presentación
clínica por sí sola no es predictiva de la afectación parenquimatosa en la gammagrafía renal.
El análisis de los reactantes de fase aguda como la PCR y la procalcitonina puede ayudar al
diagnóstico de localización. Los estudios que investigan la utilidad de estos parámetros como
marcadores de infección urinaria de vías altas utilizan valores con puntos de corte variables. En
general se sugiere que un valor de PCR superior a 20 mg/l apoya el diagnóstico de pielonefritis.
La procalcitonina tiene mayor especificidad y su elevación es más precoz. Se ha apuntado que
valores superiores a 0,5 ng/ml orientarían a posible pielonefritis. El valor de estos parámetros
como predictores de cicatrices renales es aún incierto. Otros posibles marcadores plasmáticos
o urinarios de localización han mostrado escaso rendimiento.
DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
CLÍNICA ANALÍTICA IMAGENInfección bajo riesgo Síndrome miccional
Afebril PCR < 20 mg/l Procalcitonina < 0,5 ng/ml
Normal
Infección alto riesgo Fiebre Afectación del estado general Dolor lumbar
PCR > 20 mg/l Procalcitonina > 0,5 ng/ml
Alterada
Tabla 4. Diagnóstico de localización
Es interesante reflexionar sobre la idoneidad de recogida de una muestra para urocultivo
por un método invasivo si ésta, por diferentes circunstancias, no va a ser procesada en el
tiempo recomendado con un elevado riesgo de contaminación.
¿Cuál es la prueba más efectiva/útil para el diagnóstico de localización de la
infección urinaria?
La gammagrafía renal en fase aguda es la prueba más efectiva para el diagnóstico de
pielonefritis. Los signos clínicos como afectación del estado general, fiebre y dolor lumbar
así como la elevación de los reactantes de fase aguda, PCR y procalcitonina, apoyan el
diagnóstico.
23
7. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
�
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el daño renal parenquimatoso y la
progresión del mismo, con la intención de evitar la morbilidad asociada. Antes de la
publicación de la Guía NICE “Urinary tract infection in children” del año 2007 y posteriormente
la Conferencia de Consenso en nuestro medio, en la práctica clínica habitual se abogaba por
la realización de una ecografía renal y una cistouretrografía miccional tras el primer episodio
de infección urinaria en menores de un año y a cualquier edad siempre que se tratase de un
episodio de infección febril o recurrente acompañado de una gammagrafía renal con DMSA
(en fase aguda o no, según la disponibilidad). Todo ello se sustentaba en el convencimiento
de la implicación directa del reflujo vésicoureteral y la infección urinaria en el daño renal
parenquimatoso y que este podría ser prevenido con el uso de profilaxis antibiótica que evitara
la recurrencia de la infección urinaria. Posteriormente se demostró que existía daño renal
congénito que podía estar asociado al reflujo y presente ya en el momento del nacimiento, por
tanto, no susceptible de prevención.
La guía NICE introdujo como novedad en el diagnóstico por imagen la individualización en
función de los factores de riesgo de daño renal. Se impone, según la evidencia científica,
individualizar en cada caso, el/los estudio/s pertinentes, a fin de minimizar riesgos y obtener la
información necesaria, adaptada al riesgo que comporta la infección urinaria para cada
paciente en concreto. Los principales factores de riesgo de daño renal que deben ser tenidos
en cuenta para la realización de pruebas de imagen son:
� La edad del paciente: Los pacientes menores de 6 meses deben recibir un enfoque
diagnóstico concreto por su edad.
� La capacidad de controlar esfínteres (alrededor de los 3 años de vida).
El objetivo es reconocer y analizar las indicaciones de los estudios de imagen
recomendados tras una infección urinaria.
• Confirmar el diagnóstico de pielonefritis.
• Poner en evidencia la existencia de cicatrices congénitas o adquiridas.
• Valorar la función renal total y relativa de ambas unidades renales.
• Establecer el plan terapéutico en fase aguda y tras el episodio infeccioso.
• Evaluar resultados del tratamiento médico.
• Descartar factores predisponentes para futuros episodios infecciosos:
alteraciones anatómicas (reflujo vesicoureteral, obstrucción de la vía urinaria,
litiasis) o funcionales (trastornos urodinámicos, hipercalciuria).
• Programar seguimiento en función del pronóstico de lesión y la posibilidad de
recurrencia.
24
� Atipicidad del episodio infeccioso: definido por
� Persistencia de la fiebre 48 horas a pesar de tratamiento correcto.
� Estado clínico de gravedad o sepsis.
� Flujo urinario escaso, elevación de creatinina o pobre capacidad de
concentración.
� Masa abdominal o vesical.
� Germen distinto de E. coli.
� Recurrencia de las infecciones:
� Dos o más episodios de infección urinaria con pielonefritis.
� Un episodios de pielonefritis más uno o más episodios de infección de vías
bajas.
� Tres o más episodios de cistitis o infección urinaria baja.
� Alteraciones de pruebas de imagen realizadas en fase aguda para localización de la
infección urinaria.
El diagnóstico por imagen se puede realizar en dos contextos diferentes. Puede ser útil para el
diagnóstico de localización de la infección urinaria y puede formar parte del manejo a largo
plazo de los pacientes con antecedente de infección urinaria, para detectar factores de riesgo
de recidiva y la existencia de daño renal crónico.
Figura 3. Factores determinantes de los estudios de imagen en la infección urinaria pediátrica.
EVALUACIÓNDIAGNÓSTICA
PRONÓSTICO RIESGO DE
RECURRENCIA
LOCALIZACIÓN ITU CICATRICES ANOMALÍAS
ANATÓMICAS ALTERACIONESFUNCIONALES
REFLUJO VESICOURETERAL
OBSTRUCCIÓN
LITIASIS
25
7.1 Pruebas de imagen para localización de la infección urinaria
En ocasiones puede resultar útil la localización de la infección urinaria, es decir la afectación
del parénquima renal en el proceso infeccioso, para guiar el manejo de la infección. En los
casos en los que la respuesta al tratamiento es satisfactoria no será preciso el diagnóstico de
localización.
El diagnóstico de localización habitualmente se basa en una combinación de datos clínicos y
analíticos. Si fuese necesario el diagnóstico por imagen, la ultrasonografía convencional
puede ayudar pero la prueba gold-standard para el diagnóstico de pielonefritis es la
gammagrafía renal con DMSA-Tc99m con una alta sensibilidad y especificidad. En los
estudios de comparación de la ultrasonografía con la DMSA, la primera demostró muy baja
sensibilidad y alta especificidad; sin embargo, si se utiliza el doppler la sensibilidad puede
aproximarse muchísimo a la de la gammagrafía renal.
Ésta ha sido comparada con la urografía iv (menor sensibilidad y alta especificidad, pero
toxicidad de contraste y riesgo de reacciones), TAC (baja sensibilidad) y RMN ( baja
especificidad) aunque los estudios disponibles hasta el momento no son numerosos y no se
pueden extraer conclusiones sobre la utilidad de dichas pruebas.
7.2 Pruebas de imagen para el diagnostico de anomalías y factores predisponentes
para la recurrencia.
En este caso, los estudios de imagen se dirigen a la detección de factores que podrían
predisponer a la recurrencia de las infecciones y por consiguiente al daño renal, teniendo en
cuenta que existen estrategias para evitar la recurrencia y el daño renal basadas en la
utilización de profilaxis con dosis bajas de antibióticos a largo plazo. Existen numerosísimas
series que han tratado de identificar los principales factores de recurrencia.
• En general no se recomienda el uso rutinario de las pruebas de imagen para la
localización de la infección;
• Si se plantea la necesidad de buscar la localización de la infección, se realizará en
primer lugar una ecografía doppler que obviará la necesidad de una gammagrafía
renal en caso de que el resultado sea positivo.
• Cuando el diagnostico de pielonefritis no pueda establecerse se recomendará la
realización de una gammagrafía renal con DMSA.
• ¿Es preciso realizar pruebas de imagen para la localización de la infección
urinaria?
• ¿Cuál es la prueba gold standard para el diagnóstico de pielonefritis?
26
En la revisión de la NICE sobre la infección urinaria en niño se identifican como principales
factores de riesgo para las recurrencias:
� Edad menor de 6 meses.
� Historia familiar de infección urinaria.
� Reflujo vesicoureteral de alto grado, bilateral o reflujo intrarrenal
� Disfunción miccional.
� Estreñimiento.
� Ingesta escasa de líquidos.
Con la anamnesis podemos detectar hasta 5 de los 6 factores implicados en la recurrencia.
Para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral u obstrucción/dilatación del tracto urinario será
preciso el apoyo con técnicas de imagen.
a) Evaluación de la estructura de la vía urinaria
Las anomalías más frecuentes identificadas en niños tras infección urinaria son la
hidronefrosis, la obstrucción, el reflujo vesicoureteral, las cicatrices y las duplicidades de la vía
urinaria con una prevalencia que en conjunto oscila entre 10-75% según las series.
Estas alteraciones son detectadas con distintas pruebas de imagen y no existen estudios de
alta calidad que evalúen la efectividad clínica de las pruebas de imagen y el valor diagnóstico
de los hallazgos detectados en las mismas.
• La ultrasonografía nos permite evaluar el tamaño renal, la presencia de
dilatación de la vía urinaria y de forma indirecta la obstrucción de la misma, la
vejiga, la presencia de litiasis de gran tamaño así como otras anomalías
congénitas de la vía urinaria (doble sistema excretor, riñones en herradura,
displasia renal, presencia de quistes…). El estudio mediante ecografía de la
estructura renal nos puede resultar útil también durante el proceso agudo si se
sospechan complicaciones (absceso, obstrucción).
• Es una técnica no invasiva, muy accesible y que no utiliza radiaciones ionizantes
por lo que puede ser muy apropiada para niños y para la aproximación inicial a
las anomalías de la vía urinaria.
• Como inconveniente fundamental, es una prueba de sensibilidad variable y poco
útil para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral.
27
b) Diagnóstico de reflujo vesicoureteral
La mayoría de los pacientes que sufrían infección urinaria hasta hace poco, eran
investigados para descartar la presencia reflujo vesicoureteral debido a la relación estrecha
que se le atribuía con la lesión renal. Actualmente existe un gran debate sobre esta relación,
de la que no existe evidencia salvo para la recurrencia de la infección urinaria y el reflujo de
alto grado e intrarrenal que sí se ha relacionado con el daño parenquimatoso. En los casos
de reflujo de alto grado, el daño renal puede estar presente al nacimiento y éste no es
susceptible de prevención con estrategias dirigidas al reflujo vesicoureteral. La prevalencia
de reflujo vesicoureteral en pacientes que han sufrido una infección urinaria es de un 30%
para ambos sexos en las grandes series.
c) Otras técnicas de imagen y sus utilidades
En función de los hallazgos de otras pruebas de imagen y la sospecha clínica puede estar
indicada la realización de otros exámenes para evaluar otro tipo de anomalías que pueden
estar implicadas en la recurrencia de la infección urinaria. Así, pueden ser útiles en función
del contexto clínico:
• La técnica que se considera el gold standard para el diagnóstico de reflujo es la
cistouretrografía miccional seriada (CUMS), ya que es la única que proporciona
información sobre la uretra y permite la clasificación del reflujo. No está exenta
de dificultades y complicaciones significativas (infección, trauma uretral,
radiación).
• La cistosonografía presenta sensibilidad superior al 70% en diversos estudios
pero su disponibilidad aún es limitada y no exime de las complicaciones
relacionadas con el sondaje uretral.
• Las técnicas más sensibles para la detección de reflujo son la cistografía
isotópica y la cistosonografía aunque la evidencia es aún limitada para las
técnicas isotópicas. Parece que el mayor tiempo de exploración en ambas
técnicas las hace más sensibles para detectar el reflujo.
• La técnica de elección para el diagnóstico inicial es la CUMS (ofrece definición
anatómica). Las técnicas isotópicas tendrían su indicación fundamental en el
seguimiento y en reflujos secundarios a disfunción vesical.
• La ecografía convencional en este caso presenta muy baja sensibilidad en la
mayoría de las series para el diagnóstico de reflujo.
¿Cuál es la importancia del diagnóstico de reflujo vesicoureteral?
¿Cuál es la prevalencia de reflujo en pacientes que han sufrido un primer episodio de infección urinaria?
¿Qué prueba es más fiable para el diagnóstico?
28
• ¿Cuál es la importancia clínica de la detección de la nefropatía cicatricial?
• ¿Cuál es la mejor prueba para el diagnóstico de lesión parenquimatosa?
� Renograma diurético con MAG-3: Empleado para evaluar la obstrucción al flujo
urinario y su gravedad en caso de dilatación de la vía urinaria. También es útil para
la valoración del funcionalismo renal. Su uso ha desplazado a la urografía
intravenosa.
� La resonancia magnética nuclear dirigida a la vía urinaria (Urorresonancia) que
está cobrando importancia; parece un método prometedor también para la
detección de defectos parenquimatosos.
� La urografía intravenosa, desplazada para la evaluación de los defectos
parenquimatosos, la función renal y la obstrucción del flujo urinario; su uso estaría
justificado para mejor definición anatómica previo a una posible intervención.
� El TAC abdómino-pélvico en el estudio de las complicaciones de la infección
urinaria.
� La radiografía simple de abdomen para la detección de litiasis con características
de radioopacidad.
7.3 Pruebas de imagen para el diagnóstico de daño renal.
La importancia de la nefropatía cicatricial no es sólo de carácter pronóstico. También se ha
descrito la presencia de cicatrices en la primera infección urinaria como un factor de riesgo de
recurrencia. Existe mayor riesgo de cicatrices cuando existe retraso en el diagnóstico y
tratamiento de la infección urinaria, en infecciones recurrentes y cuando existe reflujo de alto
grado. La prevalencia de defectos parenquimatosos renales tras un episodio de infección
urinaria es de un 5%. El riesgo de nuevas lesiones en el seguimiento de pacientes con
nefropatía cicatricial es muy bajo (2,1%).
Con anterioridad a la introducción de los exámenes de Medicina Nuclear, el diagnóstico de las
lesiones cicatriciales se realizaba con urografía intravenosa en la que se visualizaba
deformación radiológica de cálices con adelgazamiento de la cortical, irregularidad del
contorno renal y en casos severos riñones atróficos o no funcionantes. Tras la introducción de
la escintigrafía, con distintos trazadores se han detectado anomalías de la captación renal
como lesiones cicatriciales. En el caso del ácido dimercaptosuccínico (DMSA), éste es
captado por las células del túbulo proximal y su excreción es mínima. Una alteración de la
captación se interpreta como lesión que puede deberse a un proceso agudo (pielonefritis) o a
un defecto crónico en el caso de la nefropatía cicatricial. Existe una buena concordancia entre
gammagrafía renal con DMSA y MAG-3.
29
7.4 Recomendaciones para la realización de estudios de imagen en la infección
urinaria pediátrica
El siguiente algoritmo resume las actuaciones diagnósticas en la infección urinaria pediátrica
según las recomendaciones de las guías actuales (Guía NICE “Urinary tract infection in
children” 2007 y Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las
Infecciones del Tracto Urinario” 2007).
Como diferencias que introduce la Conferencia de Consenso en las recomendaciones sobre
los estudios de imagen en la infección urinaria pediátrica de la guía NICE:
� La realización opcional de DMSA cuando existen criterios de atipicidad o en menores
de 6 meses de manera opcional.
� La realización de CUMS de forma selectiva a todas las edades cuando existen
criterios de atipicidad o si se detectan anomalías en las pruebas de imagen (esto sólo
se considera en la guía NICE en pacientes que no controlan esfínteres).
Hemos preferido mostrar los algoritmos de diagnóstico en función de los factores de riesgo de
daño renal con fines didácticos.
Figura 4. Estudios de imagen propuestos para la infección urinaria pediátrica
INFECCIÓN CON RIESGO DE DAÑO
RENAL
MENORES DE 6 MESES INFECCIÓN URINARIA ATÍPICA
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
ECOGRAFÍA RENALEn fase aguda
ECOGRAFÍA RENAL En fase aguda o diferida
DMSA DiferidaPacientes que no controlen
esfínter En mayores, opcional
CUMSPacientes que no controlen
y/o si existen alteraciones de la imagen
ECOGRAFÍA RENALNo en fase aguda, salvo
menores de 6 meses
CUMSEn menores de 6 meses y/o
si alteraciones en ECO o DMSA.
DMSA DiferidaSiempre
DMSA DiferidaOpcional
CUMSSi ECO o DMSA patológicas
• Comparando los distintos estudios empleados para el diagnóstico de los defectos
parenquimatosos (cicatrices), la gammagrafía renal con DMSA-Tc99m es la más
sensible (incluida RMN) aunque las implicaciones a largo plazo de estos hallazgos
se desconocen.
20
6-TRATAMIENTO
El tratamiento precoz es fundamental para el pronóstico de los niños con infección urinaria. El
retraso en los resultados de las pruebas microbiológicas hace que el inicio del tratamiento sea
frecuentemente empírico basado en la etiología más probable y su perfil teórico de sensibilidad
a antimicrobianos, para ajustarse posteriormente en función del resultado de los estudios
microbiológicos.
MANEJO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE INFECCIÓN URINARIA
Edad Hasta el control de esfínteres Control esfínteresExamen microscópico
Piuria + Piuria - Tira de orina Nitritos + Nitritos -
Bacteriuria + Tratamiento Tratamiento Leucocitos + Tratamiento Tratamiento si síntomas específicos
Bacteriuria - Tratamiento si clínica
No tratamiento Leucocitos - Tratamiento No tratamiento
Tabla 5. Manejo inicial ante la sospecha de infección urinaria
La elección del tipo de antibiótico, duración de tratamiento y vía de administración depende por
tanto de la situación clínica y del patrón de sensibilidad bacteriana local. No parece que existan
diferencias en la eficacia entre los diferentes antibióticos y pautas de tratamiento utilizadas.
Aunque clásicamente se ha diferenciado el tratamiento según la localización de la infección
urinaria, en la práctica clínica esto no es tarea sencilla ni siempre posible. Es importante pues,
distinguir al menos entre infecciones de alto y bajo riesgo según la edad del niño y la presencia
de fiebre u otros síntomas de afectación del estado general.
• En general, el tratamiento de las pielonefritis agudas o en nuestro caso referidas como
infecciones de alto riesgo se inicia con cefalosporinas de tercera generación o
amoxicilina-clavulánico. En ocasiones es necesario utilizar la asociación de antibióticos
añadiendo aminoglucósidos, gentamicina o amikacina en dosis única diaria. No se ha
establecido la duración óptima del tratamiento que en general se mantiene entre 7 y 10
días. Son aceptadas tanto la administración oral como intravenosa o pautas mixtas y puede
estar condicionado por el ingreso hospitalario.
El objetivo es conocer qué debe hacerse para erradicar la infección, aliviar los síntomas y
evitar el daño renal.
• Tratamiento en general
• Situaciones especiales
• Otros tratamientos
• Criterios de ingreso hospitalario
21
• En las cistitis, infecciones de vías bajas o de bajo riesgo, se recomienda ciclos cortos
de tratamiento antibiótico de 3-4 días con trimetroprim, nitrofurantoína, fosfomicina,
cefalosporinas de primera generación o amoxicilina.
6.1 Situaciones especiales
• En niños menores de 3 meses se debe considerar como posible uropatógeno Enterococcus
faecalis y por tanto asociar ampicilina o elegir como tratamiento empírico amoxicilina-
clavulánico.
• En aquellos niños que estén recibiendo profilaxis antibiótica y se sospeche una infección
urinaria se recomienda utlizar otro antibiótico diferente por la posible resistencia.
• En niños con uropatías complejas, tratamiento antibiótico previo o con ingresos
hospitalarios recientes se debe considerar ampliar la cobertura antibiótica a otros
uropatógenos como Proteus mirabilis, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.
• En el medio hospitalario se debe tener en cuenta la posibilidad de gérmenes productores
de betalactamasas de espectro ampliado resistentes a cefalosporinas que requieren
tratamiento con carbapenémicos.
• No se pueden establecer recomendaciones en el uso de fluorquinolonas en niños por la
escasez de estudios sobre su eficacia y seguridad. En general, se reserva su uso a
pacientes con uropatías y según el resultado de antibiograma.
• Se recomienda no realizar tratamiento antibiótico en las bacteriurias asintomáticas.
6.2 Otros tratamientos. Tratamiento sintomático
En general se consideran aconsejables las medidas higiénicas del hábito miccional
aconsejables como tratamiento sintomático de la infección urinaria aunque no se han analizado
estudios que evidencien su eficacia así como la de otros tratamientos sintomáticos.
Tabla 6. Tratamiento de la infección urinaria
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Infección de riesgo/pielonefritis Infección de bajo riesgo/cistitis
Intravenoso Oral Oral
Aminoglucósidos
Cefotaxima
Ceftriaxona
Amoxicilina-clavulánico
Cefuroxima
Cefixima
Amoxicilina-clavulánico
Cefuroxima
Amoxicilina- clavulánico
Nitrofurantoína
Fosfomicina
Fosfomicina trometanol
Cefalosporina 1ª, 2ª, 3ª generación
22
6.3 Criterios de ingreso hospitalario
Clásicamente se recomendaba el ingreso hospitalario de niños pequeños con infección urinaria
de vías altas o sospecha de pielonefritis aguda para recibir tratamiento intravenoso durante los
primeros días. Tras la publicación de estudios que confirman la validez de tratamiento
antibiótico oral en las pielonefritis los criterios de ingreso se han modificado.
Es difícil establecer recomendaciones de ingreso hospitalario ya que apenas existen estudios
que analicen su efectividad y rentabilidad. Se debe valorar por una parte el impacto psicológico
del ingreso, la posibilidad de yatrogenia y adquisición de infecciones hospitalarias frente al
riesgo de daño renal o evolución a una sepsis urinaria.
En general, se recomienda el ingreso de los lactantes pequeños (< 3 meses), niños con
afectación del estado general, uropatía o nefropatía grave subyacente, alteraciones
hidroelectrolíticas, inmunodeficiencia, intolerancia oral o imposibilidad o ineficacia de
tratamiento y seguimiento ambulatorio.
30
8. SEGUIMIENTO CLÍNICO
8.1 Indicaciones del seguimiento tras una infección urinaria
El seguimiento de los niños que ha padecido una infección urinaria surge por la observación
de procesos recurrentes y anomalías renales y urinarias.
El seguimiento estaría INDICADO:
� Si es necesario realizar pruebas de imagen. Si el resultado de los exámenes es
normal, no es necesario continuar seguimiento; si se detecta alguna anomalía el
seguimiento se hará en función de ésta.
� Si se trata de infecciones urinarias recurrentes.
� Si existen defectos parenquimatosos bilaterales o importantes, alteración de la
función renal, proteinuria o hipertensión.
NO ESTÁ INDICADO:
En casos de bacteriuria asintomática.
En pacientes asintomáticos, para realizar urocultivos de control, después de un
episodio de infección urinaria.
En pacientes a los que no se ha realizado pruebas de imagen.
� INDICADO NO INDICADO
Realización de pruebas de imagen No ha precisado estudios de imagen
Anomalías de las pruebas de imagen Pruebas normales
Seguimiento del RVU Urocultivos rutinarios
Seguimiento del daño renal Defectos parenquimatosos pequeños
Prevención de la recurrencia Bacteriuria asintomática
Tabla 8. Indicaciones de seguimiento tras episodio de infección urinaria
Objetivo: Establecer las indicaciones de seguimiento clínico y designar la estrategia.
• La realización de pruebas de imagen para detección de anomalías.
• Diagnóstico y seguimiento de reflujo: derivación a Cirugía si precisa corrección.
• Prevención de la recurrencia y manejo de la profilaxis antibiótica.
• Seguimiento del daño renal y sus repercusiones: evaluación de función renal,
proteinuria e hipertensión.
31
8.2 Urocultivos de control.
El objetivo de la realización de controles de urocultivo en pacientes asintomáticos es
descubrir la presencia de bacteriuria asintomática que no se asocia a mayor frecuencia de
infecciones ni de daño renal, por tanto no es preciso realizar urocultivos de control a
pacientes asintomáticos ni tratar la bacteriuria en caso de detectarse.
8.3 Profilaxis antibiótica.
Analizando la utilidad de la profilaxis antibiótica frente a placebo, sólo se encuentra
disminución de la prevalencia de urocultivos positivos asintomáticos pero no existe evidencia
de alto nivel en cuanto a episodios sintomáticos y daño renal parenquimatoso secundario. La
profilaxis antibiótica podría estar indicada en pacientes con infecciones urinarias recurrentes
aunque no se puede asegurar que la profilaxis no tenga un papel importante en uropatías
más complejas que salen del ámbito de aplicación de la guía. La guía NICE, pese a las
restricciones de la indicación de profilaxis la recomienda para realización de cistografía y
existe algún estudio que pone en duda la utilidad de la profilaxis en estos casos.
La Conferencia de Consenso sobre el manejo de la infección urinaria pediátrica y la
GPC sobre el manejo de reflujo vesicoureteral primario aconsejan las siguientes
indicaciones de la profilaxis antibiótica:
• Tras un primer episodio de infección urinaria, hasta la realización de estudios
de imagen que descarten la presencia de un reflujo de alto grado si este pudiera
sospecharse. Grado de recomendación B.
• Reflujo vesicoureteral:
� No se recomienda en reflujos grado I-III pero esta recomendación se deriva
de un único estudio con periodo de seguimiento corto por lo que no puede
considerarse inapropiada.
� Reflujos grado IV-V, al menos durante un año y continuar después en función
de la evolución del reflujo y de la existencia de infecciones. Si con profilaxis,
el paciente presenta infecciones urinarias recurrentes sería aconsejable
considerar la cirugía del reflujo. Grado de recomendación C.
• Infecciones urinarias recurrentes: no existe evidencia sobre la utilidad de la
profilaxis antibiótica en estos pacientes pero se debería considerar el diagnóstico
de disfunción vesical en estos pacientes.
• ¿Cuándo debe indicarse la profilaxis antibiótica? • ¿Cuáles son los antibióticos adecuados?
32
Los antibióticos apropiados para la profilaxis de la infección urinaria son antibióticos que se
eliminan por vía urinaria y con comportamiento bacteriostático:
� Nitrofuratoína (en niños mayores): primera elección.
� Trimetoprim: primera elección
� Amoxicilina: primera elección en el neonato.
� Fosfomicina.
� Cotrimoxazol.
Tanto la amoxicilina, como el amoxi-clavulánico y las cefalosporinas deberían reservarse
para situaciones especiales por el elevado índice de resistencias pero pueden resultar útiles
cuando otros preparados fallan o no son bien tolerados.
8.4 Medidas no farmacológicas para la prevención de la recurrencia: corrección del
hábito miccional e intestinal
Existe poca evidencia que apoye las medidas no farmacológicas para la prevención de las
infecciones urinarias. En cuanto a la utilidad del extracto de arándanos, no existen
actualmente estudios de evidencia que soporten la recomendación de su uso con fines
terapéuticos o profilácticos (Rev Syst Cochrane Data Base, 2005). Entre los factores
relacionados con la recurrencia de las infecciones encontramos el vaciado vesical poco
frecuente, la ingesta de líquidos escasa y el hábito intestinal estreñido.
8.5 Nefropatía cicatricial asociada a la infección urinaria
Los pacientes con lesiones parenquimatosas no deben controlarse si son de pequeño
tamaño y unilaterales. Si son extensas o bilaterales, o están asociadas a alteración de la
función renal, proteinuria o elevación de la tensión arterial si deben ser seguidas por el
riesgo de progresión a enfermedad renal crónica.
Es recomendable realizar determinación de microalbuminuria como marcador precoz de
hiperfiltración. La determinación de niveles elevados de alfa-1 microglobulina es un marcador
de progresión de la lesión en DMSA y por tanto de progresión del daño renal.
• ¿Existen marcadores de progresión en pacientes con daño renal? • ¿Qué seguimiento debe hacerse?
• La experiencia clínica junto con la evidencia disponible indican que la evaluación
del hábito miccional e intestinal junto con la higiene genital son efectivas en la
prevención de futuras infecciones.
• En presencia de reflujo vesicoureteral el manejo de la disfunción miccional
adquiere especial importancia para la prevención de la recurrencia.
33
Valores de creatinina superiores a 0,6 mg/dl en pacientes con reflujo severo y nefropatía por
reflujo antes del año de vida de vida marcan la progresión a enfermedad renal crónica; y un
aclaramiento de creatinina < 40 ml/min/1,73m2 así como proteinuria moderada ( >0,8 mg/mg
de índice proteína/creatinina) marcan la progresión a insuficiencia renal terminal. De esto se
deriva la recomendación sobre la necesidad realizar una determinación de creatinina y
proteinuria en orina de micción aislada en pacientes con nefropatía por reflujo importante
(Nivel de evidencia C).
Figura 5. Marcadores de daño renal y de progresión del mismos en pacientes con nefropatía cicatricial.
HTA, hipertensión arterial; ERC, enfermedad renal crónica; ERCT, enfermedad renal crónica
Terminal; Crp, creatinina plasmática; Pr/Cr orina, cociente proteina/creatinina en mg/mg en
orina; ClCr, aclaramiento de creatinina; EUA, excreción urinaria de albúmina; �-1 G orina, alfa-1
microglobulina en orina.
8.6 Seguimiento en Atención Primaria y criterios de derivación a Nefrología
Pediátrica.
Tanto el manejo terapéutico inicial, salvo complicación evolutiva, como la aproximación
diagnóstica a la infección urinaria están al alcance del Pediatra General y deben ser
realizados en este ámbito en el que podrían dar comienzo, en caso necesario los estudios de
imagen de los que se disponga. El seguimiento en Atención Primaria debe incluir:
• Establecer el tratamiento y manejo de la infección urinaria así como el seguimiento
apropiado del proceso agudo.
• Establecer la profilaxis antibiótica apropiada en caso necesario.
• Estudio ecográfico diferido.
• Estudio cistográfico para valorar la presencia de reflujo.
Marcador precoz de
hiperfiltración
Marcador precoz de daño progresivo
Marcador precoz de progresión a
ERC
Marcador precoz de progresión a
ERCT
Marcador precoz de progresión a
ERCT
����
�����
����
34
• Gammagrafía renal con DMSA-Tc99m, si está disponible para descartar la
presencia de lesiones cicatriciales congénitas o adquiridas.
Son competencias del Especialista de Nefrología Pediátrica:
• Valoración de pacientes con reflujo de alto grado que precisen profilaxis antibiótica.
• Seguimiento de lesiones cicatriciales detectadas en el estudio de infección urinaria.
• Seguimiento de pacientes con alteración de la función renal, hipertensión o
proteinuria.
• Seguimiento de pacientes con infecciones urinarias recurrentes pese a tratamiento
profiláctico correcto.
Tabla 9. Indicaciones de seguimiento en Atención Primaria y Atención Especializada
ATENCIÓN PRIMARIA
Tratamiento y manejo del proceso agudo
Establecer la profilaxis antibiótica si fuera
necesaria
Diagnóstico por imagen
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Seguimiento de RVU alto grado
Seguimiento de cicatrices
Seguimiento de alteración de la función renal,
proteinuria e hipertensión
Seguimiento de infecciones urinarias
recurrentes
8.7 Información para padres y cuidadores
La información sobre infección urinaria debe ofrecerse, en primer lugar, en las visitas prenatales o
postnatales si existe anomalía urológica detectada intraútero que pueda suponer riesgo de aparición
de infección urinaria. Se debe instruir a los padres o cuidadores de cuáles son los síntomas y signos
de infección urinaria y cuándo consultar al pediatra.
Durante el transcurso de una infección urinaria y tras la misma, los padres y cuidadores así como el
paciente si fuese posible deben recibir información.
El objetivo es reconocer la información que se debe ofrecer a los padres, cuidadores y
pacientes sobre la infección urinaria y posibles complicaciones asociadas.
• ¿Cuándo y cómo se debe informar a padres-cuidadores y niños?
• ¿Qué recomendaciones son útiles para los padres tras una infección urinaria?
• Participación en la toma de decisiones en el seguimiento de los pacientes pediátricos
con ITU.
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• Sobre el diagnóstico de infección: Técnica de recogida de orina y tipos de test para el
diagnóstico de infección urinaria.
• Sobre el tratamiento de la infección urinaria: Opciones de tratamiento y evolución esperable
con el tratamiento así como posibles complicaciones.
• Exámenes complementarios necesarios para el diagnóstico de infección y valoración de la
evolución del paciente.
• Seguimiento posterior: Razones del seguimiento (riesgo de recurrencia, cómo reconocerla y
prevenirla; riesgo de anomalías urológicas asociadas y de daño renal), esquema de
seguimiento y participación en la toma de decisiones.
La información debe estar disponible y ofrecerse de manera clara recurriendo incluso a la utilización
de esquemas para su comprensión. Los niños y jóvenes deben tener acceso a la información en una
forma adecuada a sus posibilidades de comprensión.
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9 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
A pesar de la publicación de los últimos trabajos con metodología basada en la evidencia cuyas
recomendaciones se han resumido en el apartado anterior, continúan las dudas sobre algunos
de los aspectos del manejo de la infección urinaria en el niño. En estos documentos, no
obstante, se detalla la falta de estudios con diseño metodológico adecuado que aporten
evidencias científicas sobre estos aspectos y se recomiendan las principales líneas de
investigación para futuros estudios que se resumen a continuación.
• El diagnóstico de la infección urinaria sigue siendo un aspecto complejo, sobre todo en
los niños no continentes. Se recomienda llevar a cabo nuevos estudios con adecuada
metodología científica que analicen la exactitud de las pruebas diagnósticas de
infección urinaria estratificados por el método de recogida de la orina y edad del niño y
su relación coste-efectividad.
• En cuanto a las pruebas de imagen, en los últimos años se han publicado estudios que
aportan más información.
• Sobre la ecografía prenatal, existen estudios con alta concordancia de la
ecografía prenatal con ecografía post-ITU. La normalidad de la ecografía
prenatal podría evitar la realización de ecografía renal en fase aguda en un
primer episodio de ITU siempre que existiera estandarización de la información
obtenida en la ecografía prenatal.
• Sobre pruebas de imagen para el diagnóstico de reflujo, la ecocistografía tiene
una buena validez comparada con la CUMS incluso puede detectar reflujos no
apreciados mediante CUMS pero es necesaria una mayor experiencia y
estandarización de la técnica. El estudio doppler del chorro ureteral comparado
con la ecocistografía parece tener indicadores de validez aceptables para el
estudio de reflujo.
• El plan de actualización de la Guía NICE que preveé la publicación de una nueva
edición en el año 2011 versa fundamentalmente sobre las pruebas de imagen en la
infección urinaria. Parece que no existe evidencia sobre la prueba más efectiva y costo-
efectiva entre las pruebas de imagen para la detección de anomalías estructurales y
del reflujo vesicoureteral. Aunque se reconoce el área de investigación futura con la
RMN como prueba de imagen en la ITU.
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BIBLIOGRAFÍA
� Darge K. Voiding urosonography in detecting vesociureteric reflux in children.
Comparision with radiological examinations. Pediatr Radiol 2008; 38:54-63.
� Guía de práctica clínica “Manejo del paciente con reflujo vesicoureteral primario o
esencial” Diciembre 2008. GPC GuíaSalud GPC 441.
� Kljucevsek D, Kljucevsek T, Kersnik LT, Kenda RB. Ureteric jet Doppler waveform: is it a
reliable predictor of vesicoureteric reflux in children? Pediatric Nephrol 2009; 24:313-8.
� Llera J, CarusoM, Ruiz E. Evaluación de las ecografías renales prenatales y
postinfección en niño pequeños con un primer episodio de infección urinaria. Arch argent
pediatr 2009; 104:328-32.
� Morthy I, Crook D, Bale M et al. Is antibiotic prophylaxis necessary for voiding
cystouretrograph? Arch Dis Child 2010; 95:313-4.
� Muga O, Oñate E, Sota et al. Estudios por imagen en la primera infección urinaria con
fiebre en el lactante. ¿Es necesaria la cistografía miccional? An Pediatr 2008; 69:521-5.
� NICE Clinical Guideline. CG54 “Urinary tract infection in children”. Agosto 2007
� Ochoa Sangrador C y Grupo investigador del Proyecto. Conferencia de consenso
“Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia”. An
Pediatr (Barc) 2007; 67(5):431-525
� Papadopoulou F, Anthopoulou A, Siomou E et al. Harmonic voiding urosonografphy with
second-generation contrast aget for the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol
2009;39:239-44.
� Papadopulou F, Tsampoulas C, Siomou E et al. Cyclic contras-ennhanced harmonic
voiding urosonography for the evaluation of reflux. Can we keep the cost of examination
low? Eur Radiol 2006; 16:2521-6.
� Unver T, Alpay H, Biyikli NK, Ones T. Comparision of direct radionulide cystography and
voiding cystouretherography in detecting vesicoureteral reflux. Pediatr Int 2006; 48:287-
91.
� Whiting P, Westwood M,Bojke L, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of test
for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic
review and economic model. Health technology Assestment 2006; 10 (36).