MANEJO DE LA

INFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIO EN

EL EMBARAZO

(ITU)

JUSTIFICACIÓN

• El 15 % de las mujeres presentaran un episodio de ITU en

su vida, representando el 10% de todas las causas de

consulta en las mujeres.

• Es la complicación médica más frecuente en el embarazo.

• Esta asociada a morbilidad y mortalidad Perinatal

• Puede complicar gravemente a la madre

• La incidencia de infección urinaria se aumenta 8 veces durante el embarazo.

• Hay condiciones propias de la mujer que favorecen la existencia de la ITU como la

uretra más corta, (3 – 4 cms), su proximidad a la vagina y Tracto Gastrointestinal,

área colonizada por entero bacteriáceas. Estas condiciones se potencian en la mujer

embarazada por la mayor dilatación fisiológica del uréter debido a la acción de la

progesterona; por otra parte se presenta una obstrucción mecánica del útero grávido

y un incremento del tamaño renal en 1cm.

• La dilatación uretral es proximal y en el 90% se inicia a la 6ss con pico a las 22-24ss.

Además se favorece el Reflujo Uterovesical por el incremento del volumen

plasmático y la disminución del tono vesical.

JUSTIFICACIÓN

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia,

seguridad y continuidad) en la atención institucional de la Infección del

Tracto Urinario durante el embarazo (ITU) para disminuir la

morbimortalidad materna y perinatal en Coomeva Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Definir el marco técnico-científico para la atención Institucional de la ITU

con base en la medicina evidencial.

• Reducir y controlar las complicaciones maternas y perinatales

derivadas de la ITU.

POBLACIÓN BENEFICIARIA

• Se aplica para todas las

gestantes con ITU , usuarias

de Coomeva Salud.

DEFINICIONES

Infección del tracto urinario

• Es la colonización microbiana de la orina y/o la invasión de las vías urinarias

inferiores, superiores o ambas, incluye las siguientes tres entidades clínicas.

1) Bacteriuria asintomática.

• El diagnóstico se hace con la presencia en un urocultivo de más de 100.000 UFC x

ml orina de un único uropatógeno en una mujer asintomática

• Entre el 2 - 10 % de la gestantes desarrollan bacteriuria asintomática

• Sin tratamiento, el 30% de las pacientes con Bacteriuria asintomática progresarán a

pielonefritis (A1).

DEFINICIONES

2) Cistitis Aguda

• Es la inflamación superficial de la mucosa vesical, que se caracteriza

clínicamente por: disuria, polaquiuria, nicturia, y en ocasiones hematuria e

incontinencia urinaria

• Se presenta en el 1- 2 % de las mujeres embarazadas, el diagnostico se hace

por bacteriuria significativa asociada a urgencia urinaria, tenesmo, polaquiuria,

nicturia, disuria y/o hematuria,.

• Solo el 6 % tienen infección alta concomitante y el tratamiento debe hacerse por

7 días (A1).

3) Pielonefritis aguda

• Es la infección bacteriana del parénquima renal

• Tiene una incidencia de 1 – 2 %, y en el embarazo se incrementa al 30% en

mujeres con bacteriuria asintomática no tratada (A1).

FACTORES DE RIESGO

• Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de ITU en el

embarazo como son el bajo estrato socioeconómico, drepanocitosis,

infecciones urinarias previas, diabetes, la vejiga neurogénica, la

multiparidad, la actividad sexual, la vaginosis bacteriana (OR 2.21

IC 95% 1.16 – 4.18) (B2).

• La etiología en el 90 % es causada por E. Coli, Klebsiella, y

Enterobacter, pero hay otros gérmenes como Proteus,

Pseudomona, Citrobacter, Estafilococos y Estreptococo del grupo b,

otros más raros como Enterococo, Gardnerella Vaginalis,

Ureaplasma Urealyticum, que pueden verse implicados como

agentes etiológicos.

PREVENCIÓN

• La evidencia actual permite concluir que el

tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce la

incidencia de pielonefritis en el 77% (A1).

• El número de mujeres necesarias (NNT) a tratar

con bacteriuria asintomática para evitar un episodio

de pielonefritis es de 7 (IC 6 – 8) (A1).

DIAGNOSTICO

La prueba de elección para el diagnostico de ITU es el

UROCULTIVO

• Se recomienda ofrecer a las gestantes tamizaje de bacteriuria

asintomática por medio de urocultivo y antibiograma, idealmente

antes de la semana 16 de gestación o cuando la paciente ingrese al

control prenatal.

• Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volverse a

solicitar si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de

infección urinaria o en gestantes con factores de riesgo (anemia

drepanocitica, ITU recurrente).

• El costo esta justificado, teniendo en cuenta que es más costoso el

tratamiento de la pielonefritis, y los recién nacidos prematuros.

DIAGNOSTICO

Pielonefritis

• Presenta predominantemente síntomas y signos sistémicos como: – Fiebre

– Dolor en flanco

– Puño-percusión lumbar

– Escalofrío

– Emesis

– Nauseas

• Y menos frecuente se presentan síntomas relacionados con cistitis como

disuria y poliaquiuria

• Los síntomas más comunes son fiebre y dolor en flanco.

• El ultrasonido renal tiene beneficio clínico limitado, y se reserva para mujeres

que no respondan al manejo inicial (A1).

DIAGNOSTICO

Pielonefritis

• Los patogenos más frecuentes son similares a los de bacteriuria y cistitis

(E. Coli (70-80%), Klebsiella pneumoniae y Proteus

• El diagnostico inicial es clínico y posteriormente se confirma con

urocultivo y paraclínicos. El tratamiento no debe retrasarse en espera de

los laboratorios; sin embargo, se debe recolectar la muestra para

urocultivo previa al inicio de la antibioticoterapia empírica de amplio

espectro.

• Hemocultivos se solicitan en pacientes sépticas, temperatura mayor a

39oC o con síndrome de dificultad respiratoria.

MANEJO

Bacteriuria asintomática y cistitis

• Debe hacerse tamizaje a toda mujer embarazada en el 1er control

prenatal con urocultivo (A1).

• Ante pacientes con amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino

o sintomatología urinaria tomar Gram de orina no centrifugada, tiene

una correlación del 87 % con el urocultivo cuando hay más de 5

bacterias por campo. Iniciar el tratamiento empírico mientras sale el

resultado del urocultivo tomado previamente. Si el urocultivo es

negativo suspender tratamiento (B2).

MANEJO

• Seleccionar aquel antibiótico que sea menos tóxico, tanto para la madre

como para el feto.

• Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias

habituales.

• Utilizar el menor número de antibióticos, los que deberán cubrir el espectro

de microorganismos involucrados en la etiología de la infección urinaria.

• Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas, cistitis aguda o

bacteriuria asintomática, el tratamiento se realizará de forma ambulatoria.

• La duración del tratamiento antibiótico deberá ser por 7 días, ya que la

persistencia de la infección urinaria en el embarazo en esquemas cortos es

alta.

MANEJO • El control se realiza con urocultivo pos-tratamiento.

• No se recomienda continuar el tamizaje de bacteriuria asintomática en las

gestantes con un primer urocultivo negativo.

• En caso de presentarse un segundo episodio documentado de ITU, la

profilaxis se hará con Nitrofurantoína 100 mg noche hasta la semana 38 de

gestación (A1).

• El cambio de antibiótico se debe hacer con un urocultivo que lo justifique.

• Pacientes con dos o más episodios de ITU en el embarazo deben ser

remitidos a UPREC para manejo por especialista (Ginecólogo) para estudio

y seguimiento.

TRATAMIENTO

Bacteriuria asintomática o Cistitis

Se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática con un esquema de siete

días de acuerdo al perfil de resistencia y sensibilidad reportadas.

Cefalosporina de 1° generación de administración oral

• Cefradina 500 mg VO c/6 horas durante 7 a días

• Cefalexina 500 mg VO c/6 horas. de 7 a 10 días

• Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas durante 7 días

• Ampicilina 1000 mg VO c/6 horas por 7 días, en caso que el germen sea sensible.

Tratamiento profiláctico después de 2° infección tratada

• Nitrofurantoina 100 mg/día

• Cefradina 500 mg/día

MANEJO

Pielonefritis

La hospitalización en los casos de pielonefritis tiene como objetivo tanto el

manejo de la infección como la vigilancia de posibles complicaciones

obstétricas

Los objetivos de la hospitalización en el tratamiento de la pielonefritis aguda

son: – Monitorización materna y fetal.

– Realizar estudios diagnósticos: hemocultivo y urocultivo, para confirmar patógeno

involucrado.

– Hidratación.

– Control del síndrome febril.

– Iniciación empírica de esquema antibiótico parenteral.

– Se debe iniciar con cuadro clínico compatible y sedimento orina concordante

MANEJO

Pielonefritis

• Hidratación y seguimiento de gasto urinario, ya que la mayoría de

paciente con pielonefritis cursan con deshidratación.

• Terapia antimicrobiana endovenosa

Cefalosporina de 1° generación de administración endovenosa

– Cefazolina 1 gramo c/8 horas ev.

– Cefradina 1 g c/6 horas ev.

• Con la antibioticoterapia adecuada el 75% de las pacientes revierten los

síntomas en 48 horas y el 95% en 72 horas.

• Resistencia o Fracaso clínico

- Ceftriaxona 1g C/12 horas ev.

• Duración:

- Endovenoso hasta 24 – 48 horas afebril luego oral

- Oral hasta completar 10 – 14 días

• Urocultivo Control a los 3 días de haber terminado AB

• Tratamiento profiláctico si el cultivo es negativo:

- Nitrofurantoina 100mg/día

- Cefradina 500mg/día

MANEJO

MANEJO

• La terapia endovenosa se debe mantenerse hasta completar 48 horas sin

fiebre. Si hay respuesta clínica al antibiótico inicial no se debe cambiar el

antibiótico elegido, independiente del resultado del antibiograma .

• Si la sintomatología persiste por más de 48 horas, a pesar de un adecuado

tratamiento, se debe realizar ecografía renal para descartar absceso o

litiasis renal.

• Después de terminar el tratamiento se recomienda continuar terapia

supresora hasta el final de embarazo: Nitrofurantoina 100 mg por vía oral al

acostarse, o cefalosporina de primera generación 500 mg por vía oral al

acostarse.

CRITERIOS DE REMISION

Toda gestante con pielonefritis o con

respuesta inflamatoria sistemica debe

ser remitida para manejo hospitalario

de atención nivel III

COMPLICACIONES

MATERNAS

• Anemia

• Pielonefritis

• Falla Renal

• Preeclampsia

• Sepsis – Choque Séptico

• Muerte Materna

• Parto pretermino

• Bajo Peso

• RPM

• Restricción del

Crecimiento

• Sepsis Neonatal

• Muerte Perinatal

Current Opinion Urology 11:55-59 2011

COMPLICACIONES PERINATALES

Urocultivo

Positivo

Negativo

Riesgo Bajo

Tto antibiotico según

antibiograma

No Repetir

UROCULTIVO Repetir Urocultivo

1Semana Post-tto

Negativo Positivo

FLUJOGRAMA MANEJO DE LA BACTERIURIA

ASINTOMATICA EN EL EMBARAZO

FLUJOGRAMA MANEJO DE LA INFECCIÓN

URINARIA Y EMBARAZO

Repetir Urocultivo

1Semana Post-tto

Negativo Positivo

Control Mensual Recidiva

Negativo Reinfección

Tto 14-21 días y

Urocultivo postratamiento

Profilaxis l Terapia supresiva Excluir anomalía

Hasta el parto Urológica

Recidiva

Dra. Maria Fernanda Martínez F

Centinela Programa Materno Perinatal

Oficina Bogotá – Regional Centro Oriente

2013

EL DERECHO A LA VIDA

UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS

GRACIAS