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TEMA 1 - CONCEPTO DE OPTOMETRÍA

Definición de optometría La Optometría comprende atención, vigilancia y servicio en:

Evaluación de la refracción (Rx) y de las funciones relacionadas con la visión Reconocimiento de las anomalías oculares Determinación de los diferentes sistemas de compensación óptica (gafas, lentes de contacto, ayudas de

baja visión, …) Selección, diseño, provisión y adaptación de ayudas ópticas Protección, conservación y mejora de la visión

TEMA 2 - INTRODUCCIÓN A LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN

Elementos que contribuyen a la formación de la imagen Los elementos que contribuyen a la formación de la imagen retiniana son:

1. Potencia corneal 2. Profundidad de la cámara anterior (ACD) 3. Potencia del cristalino 4. Longitud axial (ALX)

Potencia Corneal

Supone más de 2/3 de la potencia del ojo (58,64 D) Su potencia varía de 36 a 50 D (media 43,05 D) Índice de refracción: 1,376 Radio Anterior: 7,7 mm 1 1 337

Radio Posterior: 6,8 mm R1 = 7,7 mm R3 = 10 mm

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Espesor ≈ 500 micras Profundidad de la cámara anterior (ACD)

Distancia cara post córnea – cara ant cristalino : media 3,1 mm Potencia del Cristalino

Supone 1/3 de la refección del ojo Potencia: 19,11 D Índice de refracción cortex: 1,386, núcleo: 1,406 Radio Anterior: 10 mm Radio Posterior: 6 mm Es el responsable de la acomodación

Longitud Axial (AXL)

Distancia apex corneal – fóvea: aprox. 24 mm

Defectos de refracción ¿Por qué tenemos errores de refracción? AMETROPÍA LEVES O MODERADAS Ejemplo: ojo miope -2,00 D AMETROPÍAS ALTAS Ejemplo: -15,00 D con longitud axial de 28 mm

Prevalencia y distribución

Recién nacidos hipermétropes 2-3 D La hipermetropía disminuye hasta los 6-10 años hasta la emetropía En los años escolares aumenta el porcentaje de mipes

Fallo en la correlación de los elementos Suelen tener origen multifactorial

Un componente fuera de rango (ALX) Suelen tener origen genético

V1

R2 = 6,8 mm

0,5 mm

V2

3,1 mm

V3

1 376

R4 = 6 mm

1 336 1 39 V4

4 mm

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Miopía de aparición temprana (6-10 años): no suele pasar de 4.0 D Miopía de aparición tardía (adolescencia): no suele pasar de 2.0 D En adultos jóvenes se producen pocos cambios A los 45 años aparece la PRESBICIA (los hipermétropes latentes se convierten en manifiestos) A los 55-60 años aparece facoesclerosis y cataratas nucleares (aumento de los miopes)

Emetropización Concepto de emetropía

Condición refractiva normal del ojo en reposo Los rayos del ∞ (paralelos) tienen su foco imagen en la retina Es consecuencia de una relación correcta de los elementos

Concepto de emetropización

Es la desaparición del error refractivo neonatal En teoría, todos los ojos crecen buscando la emetropía

Cambio de los parámetros oculares

En el recién nacido la AXL es de 17-18 mm, en el adulto ≈ 24 mm Para mantener la emetropía el ojo debe perder potencia Por cada mm. de crecimiento se pierden 3 D. de potencia El cambio total final es de 18-20 D. Esta disminución de potencia ocurre durante el primer año de vidA

Los cambios que disminuyen la potencia son 1. Aumento del radio corneal

Al nacer el radio es ≈ 7,0 mm, al año ≈ 7,7 mm (≈ como en el adulto) 2. Aumento de la profundidad de la CA

Al nacer es ≈ 2,4 mm, al año ≈ 3,5 mm Este aumento disminuye la potencia 0,8 D

3. Aumento del radio del cristalino Responsable de la mayor parte del cambio En el adulto el radio anterior del cristalino es de 10 mm y el posterior de 6 mm En el recién nacido el radio anterior es de 5 mm y el posterior de 4 mm En total el cambio es de 10-15 D. El mayor crecimiento ocurre en los tres primeros años de vida.

Cambios en el estado refractivo

Según un estudio de Hirsch, si a la edad de 5 años existe: - Algún grado de miopía, es posible que aumente - Si ≥ +1,50 D, el niño probablemente será hipermétrope de mayor - Si es +0,5 a +1,25 probablemente será emétrope a los 13-14 años - Si neutro o +0,50, probablemente será miope a los 13-14 años

A los 45 años aumenta la hipermetropía debido a: - Aumenta el radio del cristalino por aumento de sus capas - Disminuye la capacidad de acomodar, por lo que se manifiesta la hipermetropía latente

A partir de los 60 años puede aumentar la miopía por: - Aumento del índice de refracción de la corteza del cristalino

TEMA 3 – AGUDEZA VISUAL

Definición de agudeza visual

Es la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el CV Es la inversa del ángulo desde el cual los objetos son contemplados Evalúa la función macular e informa de:

- Precisión del enfoque retiniano - Integridad de los elementos neurológicos del ojo

- Capacidad interpretativa del cerebro

AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1’

Propósito de la medida de la AV

Prescripción y refracción óptica: Al comparar la AV sin corrección con la AV con corrección se determina la necesidad de prescribir la corrección (lejos, cerca o ambas)

Medida de la salud ocular: - Diferentes patologías pueden causar pérdida de AV - La AV se utiliza para verificar el éxito de un cierto tratamiento y/o la necesidad de modificarlo o suspenderlo. Ej. Cirugía de cataratas, patología macular, terapia visual para la ambliopía…

AV normal:

- El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros,1,0(decimal) o 100% -Todos los pacientes deben ver tener AV unidad. Si no es así, sospechar de: ambliopía, patología, aberraciones ópticas, …

Factores que afectan a la AV 1. Factores físicos

Errores refractivos: - Es el factor más claro de disminución de AV

- Depende de cuantía de ametropía, tipo, profundidad de foco, acomodación… - Podemos predecir la ametropía en función de la AV (sólo para miopía) con la fórmula de Yves Legrand

Ametropía = 0,25/AV (decimal) Ej: si AV = 0,1 => Rx = -2,50 AV

Luminancia - La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminación del test

cuando son figuras negras sobre fondo blanco. - La AV aumenta lentamente hasta 100 pie-lamberts y por encima no varía - La AV disminuye si la luminancia se reduce a 5 pie-lamberts

Luminancia PIE -LAMBERTS

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Contraste - La AV aumenta rápidamente cuando aumenta el contraste - Para contrastes entre el 30 y 100%, el aumento es menor - El nivel mínimo de contraste aceptable está entre el 80-90%

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AV % contraste

Color - La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV

- La AV es mayor si los optotipos se iluminan con luz amarilla (en ojo emétrope) - Los ojos miopes están enfocados para luz roja (ojos largos) - Los ojos hipermétropes están enfocados para luz verde (ojos cortos)

Tiempo de exposición

- Cuanto mayor es el tiempo de exposición al optotipo, mayor es la AV (¿?)

Distancia de los optotipos - El paciente debe estar a la distancia a la cuál se ha diseñado el optotipo

Características de los Optotipos En la AV influye:

- Direccionalidad de los rasgos (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales) - Si la presentación es aislada o agrupada (Ej. amblíopes les cuesta más si agrupada) - Número y distancia entre los caracteres de cada línea

2. Factores fisiológicos

Espaciado entre los fotorreceptores - Entre los 8-10º centrales la AV está limitada por la separación entre los conos retinianos. - A partir de los 10º centrales, la AV está limitada por la separación de las células ganglionares. - A mayor nº de conos por unidad de superficie, mayor es la AV

AV Excentricidad retiniana

- Sólo en el centro de la fóvea se alcanza la máxima AV - A 1º de la fóvea la AV se reduce al 60% (fijación excéntrica) - A 10º de la fóvea la AV es de 0,2 y a 20º de 0,1

- Conos

Sensibles al color Pequeño tamaño => gran resolución Necesitan cierta intensidad de luz para actuar Temporal Nasal

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Visión fotópica

- Bastones No sensibles al color Visión poco nítida Muy sensibles a la luz Visión escotópica

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- Hay 150.000 conos/ en el centro de la f mm2

Disminuye su densidad rápidamente a 10º de la fóvea En la fóvea no hay bastones, su densidad máxima está

a 20º En condiciones escotópicas, la AV está determinada por

los bastones, que al estar a varios grados foveolares la AV decrece

DE

NS

IDA

D F

R (M

ILE

S/m

m2)

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Tamaño pupilar - Pupilas < 2 mm. la AV disminuye porque entra en juego la difracción - Pupilas > 5 mm. entra en juego la aberración esférica - Pupila ideal entre 2 y 5 mm.

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Motricidad ocular - La AV depende de la precisión de los movimientos oculares - A mayor precisión en los movimientos => mayor estabilidad en la imagen => mayor AV

Edad - La AV se adquiere con el tiempo - En el nacimiento es mínima - Es máxima entre los 10 y 20 años - Se mantiene estable entre los 30 y 40 años - Decrece lentamente a partir de los 40-45 años

Monocularidad / binocularidad AV binocular > AV monocular entre un 5-10%

Medicamentos y enfermedades - Algunos medicamentos modifican la AV: midriaticos, mióticos, barbitúricos…

Enfermedades oculares/sistémicas (generales) - Alteraciones oculares: Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropatía Óptica Isquémica

Anterior (NOIA), cataratas… - Enfermedades sistémicas: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA), Hipercolesterolemia…

3. Factores psicológicos

Experiencias pasadas con la prueba La repetición de un test hace que se pueda aprender

Fatiga o aburrimiento Hace disminuir la atención y el rendimiento (Ej. niños)

Motivación Si falta de motivación, bajo rendimiento

Tipos de medida de la AV 1. Clasificación según su concepto 1.1. Mínimo visible o detección - Es el diámetro aparente del punto más pequeño reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado - El umbral mínimo es de 0.5 a 1” (línea negra sobre un fondo blanco) 1.2. Mínimo separable o resoluble

DIFRACCIÓN

PUPILAS < 2 mm.

PUPILAS > 5 mm.

ABERRACIÓN ESFÉRICA

- Separación angular mínima entre dos objetos - Umbral mínimo de 30-60 “ (separación entre dos líneas negras sobre un fondo blanco) MAR (Mínimo Ángulo de Resolución en mínutos de arco): MAR = 1/AV - Para que dos puntos se vean separados se han de impresionar dos conos separados por otro no

impresionado. El mínimo separable o MAR es el diámetro de un cono foveal 1.3. Poder de alineamiento o Agudeza de Vernier - Es la habilidad para detectar mínimas diferencias de alineamiento de una recta. - El umbral mínimo es de 2 a 10” (mejor umbral cuando las líneas son verticales)

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2. Según las condiciones de iluminación

AV fotópica: buena iluminación AV mesotópica: iluminación media AV escotópica: baja iluminación

3. Según nº y disposición de los optotipos

AV angular: un solo optotipo (una letra) AV morfoscópica: optotipos en línea

4. Según la zona de la retina explorada

AV central: foveal y parafoveal AV periférica

5. Según la corrección

AV bruta o espontánea: sin corrección AV corregida

6. Según la distancia del test

AV lejos: a más de 6 m (20 pies) AV cerca: 25-40 cm

7. Según la intervención del sujeto

AV objetiva: sin intervención AV subjetiva: con intervención

Notación de la Agudeza Visual 1. Agudeza Visual de lejos 1.1. Agudeza Snellen - Es un quebrado donde el numerador es la distancia de realización del test y el denominador es la distancia a la cuál el carácter más pequeño leído subtiende 5´o distancia a la que el paciente debería verlo si tuviera AV unidad. - Se expresa en ángulos métricos o en pies (6m = 20 pies)

DETECCIÓN RESOLUCIÓN A. VERNIER

AV = Distancia realización test Distancia carácter más pequeño leído subtiende 5 minutos de arco Ej. AV 1.0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test está a 6 m y que el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 6 m. Ej. AV 6/12 = 20/40. Significa que el test está a 6m. y el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 12 m.

INTERPRETACIONES EN LA NOTACIÓN DE AV SNELLEN Ej. AV 6/10 Significa que:

1. El test está a 6m. y el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 10m. 2. Deberíamos alejar el optotipo a 10m. para que subtendiera 5´. 3. El paciente ve a 6m. lo que debería ver a 10m. 4. Un paciente con AV unidad debería leer esa línea a 10m.

Si un paciente tiene AV 0,8 a 20 pies ¿cúal es el MAR? AV = 20/MAR => 0,8 = 20 / MAR => MAR = 20 / 0,8 = 16’

Pasar 20/200 pies a metros mxxx

6020

2006620020

==>==>=

6 AV=6/10

1.2. Agudeza Visual Decimal - Es el resultado de la fracción de Snellen. Ej. AV 6/12 = 0.5 1.3. Agudeza Visual Porcentual - Se multiplica por 100 la decimal

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1.4. Mínimo Ángulo de Resolución - Expresa la AV en mínutos de Arco - Indica el tamaño angular del mínimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el optotipo AV = 1/MAR; MAR = 1/AV Ej. Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1´ Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2´

El tamaño de cada trazo subtiende 1’ de arco (tamaño mínimo visible) El optotipo total subtiende 5’

AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1’

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1´ 5´

2. Agudeza Visual de Cerca 2.1. Unidades Métricas

- Expresa la distancia en metros a la que la letra subtiende 5’ - Es el demonimador de la fracción de Snellen - Tamaño de la letra del periódico aproximadamente es 1M

Ejemplo: lee 2M a 40 cm => subtiende 5’ a 2 m

Si se pasa a Snellen 2,010020210020

24,0

===>==>= MxxM

m

2.2. Sistema de Puntos - Utilizado por imprentas, procesadores de texto, periódicos... - 1 punto = 0,35 mm - Letra de periódico ≈ 8 puntos ≈ 1M 2.3. Notación Jaeger - Indica tamaño de letra con una J seguida de un nº - Consiste en 20 tamaños de letra - Clasificados de J1 a J20 (J1 es 20/20, J6 es 20/50...) - Desventajas: - Incremento arbitrario entre líneas

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- No hay convenio sobre esta notación

2.3. Equivalente en Snellen: Misma base que AV Snellen para lejos: - Carácter subtiende 5´ y cada una de las partes 1´ - AV = Distancia realización test Distancia carácter más pequeño leído subtiende 5´ - Para AV unidad: Si a 6 m tamaño letra es 8.7 mm, a 40 cm será de 0.58 mm - Se expresa en metros o en pies - Letra 1M a 40 cm. ≈ AV 20/50 (0,4 escala decimal) - Si no se presenta a 40 cm → anotar distancia junto a AV CONCLUSIONES - No existe estandarización internacional para la AV cerca - Escalas más recomendadas: métrica y puntos (indicando distancia de presentación del test) - Escala Snellen reducida no indica tamaño ni distancia al test - Notación Jaeger se desaconseja para medir AV cerca - Últimamente se está incorporando uso escalas logarítmicas Medida de la Agudeza Visual. Optotipos - Son figuras o símbolos destinados a determinar la AV - Son de tamaño decreciente - La figura está compuesta por rasgos cada uno de los cuales subtiende un ángulo determinado a una distancia dada - Optotipos más populares son los de Snellen: cada letra puede inscribirse en un cuadro cinco veces > que el grosor de la línea con la que está trazada - Mínimo discriminable: se mide con optotipo cuyo rasgos subtienden 1´ y el optotipo completo 5´

Características de un buen optotipo 1. Caracteres de igual legibilidad o discriminación 2. Dificultad de las tareas equivalente en cada línea (mismo nº de letras con mismo espacio entre letras) 3. Cambios entre cada línea constantes

Diseño de Optotipos 1. Optotipos de Snellen

El original presenta 7 niveles diferentes de letras Sólo presenta una letra en el nivel de AV mínima Incrementa una letra por línea hasta alcanzar 7 en AV 1.0 Progresión aritmética AV (pies): 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20

Desventajas - Progresión no escalonada (de AV 0,6 pasa a AV 1,0) - Nº caracteres no constante en cada línea

2. Escala Logarítmica (Principio de Bailey-Lovie)

Progresión logarítmica en el tamaño de las letras: Cada línea es 0,1 unidades logarítmicas > que la línea previa

Mismo nº de letras en cada nivel de AV Espacio entre letras y filas = al tamaño de letra Optotipos igualmente legibles en cada nivel

Familias de letras Sloan: C,D,H,K,N,O,R,S,V,Z Familia letras British: D,E,F,H,N,P,R,U,V,Z Ventajas

- Más precisa que escala Snellen o similares

SNELLEN BAILEY-LOVIE

Optotipos usados en pediatría

De 0 a 2 años o Evaluación informal (detectan ambliopías)

- Alternancia con prisma vertical Vt - Mantenimiento de la fijación - Resistencia a la oclusión

o Test de resolución - Nistagsmus Optocinético (NOC) - Potenciales evocados - Preferencia de mirada

De 2 a 3 años

o Test de detección - Dot Visual Acuity Test

De 3 a 5 años o Test de reconocimiento

- Broken Wheel - Lighthouse - E de Snellen (Tumbling E)

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Alternancia con prisma Vertical Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Se basa en que niño prefiere fijar con ojo dominante Se realiza en pacientes estrábicos o sospecha de ambliopía Sólo detecta ambliopías profundas

Técnica 1. Prisma Vt de 10 ∆ delante de uno de los ojos 2. Mostrar objeto llamativo (juguete o luz). Si no existe supresión profunda ve dos imágenes 3. Observar alternancia de la fijación Mantenimiento de la fijación Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Basado en la preferencia de la fijación con ojo dominante

Técnica 1. Colocar septum en plano medio (separar los CV de cada ojo) 2. Presentar objeto llamativo en CV del OD 3. Mover objeto sentido Hz hasta pasar línea media 4.Observar si fija con OI o gira cabeza para fijar con OD. Sospechar de AV de OI reducida respecto a OD si gira cabeza Resistencia a la Oclusión Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Basado en preferencia de fijación con ojo dominante Al tapar ojo ambliope mostrará descontento

Técnica 1. Ocluir un ojo y otro y observar respuesta del niño Tres tipos de respuesta: 1. Niño llora o intenta retirar oclusor → sospechar ambliopía 2. Permite oclusión OD y OI → No conclusión fiable 3. Resistencia de AO por igual → No conclusión fiable Nistagmus Optocinético (NOC) Objetivo

El NOC es una respuesta involuntaria del sistema visual Se presentan franjas blancas y negras en movimiento (tambor) Test poco sensible: franjas tambores muy grandes. Niño debería tener AV< 0,02 para no producir NOC

Técnica Rotar tambor y observar si produce nistagmus. Si NOC → Niño puede resolver las franjas

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Preferencia de Mirada Objetivo

Cuantificar AV Base: niños miran aquellos objetos que más llaman su atención Tablas de color gris con agujero central

- A un lado franjas sinusoidales (blancas y negras) - En el otro lado nada Técnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Colocar tablas de mayor a menor tamaño 3. Presentar 1ª tabla (Distancia de 38, 55 u 84 cm) 4. Mirar a través de agujero central y observar si fija las franjas AV → Última tabla que fija franjas 2 de 3 veces presentada

Dot Visual Acuity Test Objetivo

Cuantificar AV Base: Detección de un punto negro sobre fondo blanco Tambor blanco retroiluminado con puntos negros de ≠ tamaños Puntos equivalen a AV entre 20/20 y 20/800

Técnica 1. Colocar niño a distancia del cordón incluido en el test 2. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 3. Decirle al niño que “mate la mosca con el dedo” AV → Punto anterior al que comete 2 fallos seguidos

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Broken Wheel Objetivo

Cuantificar AV Base: asemejar C de Landolt con ruedas de un coche Para cada nivel de AV existen 2 coches:

- Uno con ruedas rotas - Otro con las ruedas completas Técnica 1. Ocluir ojo que no es evaluado 2. Mostrar tarjetas a 3 m de distancia 3. Pedir que identifique coche con “ruedas rotas” AV → Última tarjeta que es capaz de responder 4 de 4 presentaciones NOTA: Si respuesta del niño fiable, no mostrar 4 veces

Test de Lighthouse Objetivo

Cuantificar AV Utiliza dibujos equivalente a AV Snellen Para cada nivel de AV existen 3 tarjetas con 1 dibujo cada una AV calibrada para 6 m y test a 3 m (AV real = AV a 3 m/2)

Técnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Mostrar las 3 tarjetas (1 a 1) a 3 m de distancia 3. Pedir que nombre el dibujo que ve AV → Último nivel en el que fue capaz de responder a los 3 dibujos Al tomar la AV a niños hay que tener en cuenta:

El test a utilizar depende de la edad y nivel de desarrollo del niño Niños mantienen la atención poco tiempo→ RAPIDEZ EN LA TOMA DE AV 1º Tomar AV del peor ojo Es importante que AV sean = en AO

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Optotipos utilizados en Baja Visión BAJA VISIÓN

Pérdida de función visual bilateral para una determinada tarea CIEGO LEGAL

Estado visual en el cual el campo visual está reducido a 20º o menos, o la AV está reducida a niveles inferiores a 1/10.

Son las características para poder afiliarse a la ONCE.

Optotipos convencionales no válidos para pacientes con BV: 1. Letra más grande del optotipo (AV: 0,05) es pequeña para ellos 2. Progresión entre líneas no escalonada (pasa de AV 0,1 a 0,2) 3. Nº de caracteres no constante en cada nivel de agudeza

Test específicos lejos: 1. Optotipo de Feinbloom: - Cuaderno de láminas con números impresos (AV 20/20 a 20/2800) - Permite presentarlo a ≠ distancias 2. Test de lighthouse: Utiliza letras en vez de números 3. Optotipo Log Mar de Bailey- Lovie

Test cerca: suele utilizarse el sistema métrico

OPTOTIPO DE FEINBLOOM

Evitar medida “cuenta dedos” (CD): - psicológicamente es mejor leer alguna letra - medida poco reproducible - conversión a sistema decimal: AV(decimal) = CD(m)/60 Ejemplo: si CD a 2 m. AV = 0.033

Si no ve letras del optotipo (ni siquiera acercándose): - Comprobar si percibe “ movimiento de la mano “(MM)

En caso negativo: - Comprobar si percibe “ localización de luz “ (LL) - Si percibe LL, detecta luz y su localización

En caso negativo: - Comprobar si tiene “ percepción de luz “ (PL) - Si tiene PL, habilidad de detectar presencia/ausencia de luz, pero no su localización

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Si la AV es inferior a la esperada… Puede se debida a: 1. Falta de transparencia de los medios: Ej. cataratas, leucoma corneal ... 2. Ambliopía 3. Patología (Nervio Óptico o Mácula)

CATARATAS

DMAE

Test adicionales 1. Fotostress Test

Diferencia entre alteración de NO o mácula Basado en blanqueamiento de FR maculares ante la luz Si pb.de FR maculares, lenta recuperación al deslumbramiento

2. Test con filtro de densidad neutra

Diferencia entre patología y ambliopía Ojos normales: ↓ gradual de AV cuando ↑ densidad filtro Ojos amblíopes: ↓ gradual de AV cuando ↑ densidad filtro Patología del NO: ↓ drástica de AV cuando ↑ densidad filtro

3. Agujero Estenopeico

Diferencia entre error Rx sin corregir o patología Se toma AV con AE si AV < 20/20 AV máxima = ∅ pupilar 2 mm. Pupilas < 2 mm. → Difracción Pupilas > 5 mm. → Aberración esférica El AE tiene un ∅ de 2 mm.

Si AV mejora con AE puede ser por:

1. Error Rx sin corregir 2. Irregularidad en medios: queratocono...

Si AV no mejora con AE → patología o ambliopía !!

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4. Electrorretinografía (ERG) Registra respuesta de retina a un intenso destello de luz Se coloca un electrodo en córnea y otro en la frente del paciente La respuesta del ERG es dominada por los bastones:

Es normal en distrofias maculares (conos) Confirma dx cuando se sospecha de anomalía de los bastones (Ej. retinosis pigmentaria)

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5. Potenciales Visuales Evocados (PEV)

Registra respuesta cerebral (córtex) a una estimulación sensorial Electrodos en cabeza y observación de franjas sinusoidales Se utiliza en niños < de 1 año para cuantificar la AV Franjas más pequeñas que den respuesta cortical → AV

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TEMA 4 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. ANAMNESIS

Modelo de protocolo de examen visual

1. Historia 2. Observación externa 3. Evaluación pupilar 4. MEO 5. PPC (punto próximo de convergencia) 6. Agudeza visual 7. Cover Test 8. Estereopsis 9. Examen refractivo 10. ARN/ARP 11. Análisis de los datos

Anamnesis o Historia Clínica

Parte esencial del exámen optométrico Aporta información de:

- AV y estado refractivo - Estado acomodativo y binocular - Salud ocular

Tras la Historia, hacer 1ª tentativa de diagnóstico Partes de la Historia

1. Información demográfica y perfil del paciente 2. Queja principal 3. Historia Ocular Personal 4. Historia Médica Personal 5. Historia Ocular Familiar 6. Historia Médica Familiar 7. Medicaciones 8. Alergias

1. Información demográfica y perfil del paciente

Nombre y Apellidos Fecha de nacimiento Sexo Raza Domicilio Teléfono Ocupación/profesión

- Distancia de lectura y trabajo - Tiempo que emplea en tareas cerca/lejos

Hobbies y aficiones Hábitos: alcohol, tabaco, drogas ... Capacidad para comunicarse, entender Comentarios sobre su vida familiar, hijos ...

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2. Queja principal Es el motivo por el que acude a nosotros No olvidar → problema principal que debemos solucionar Anotar literalmente con palabras del paciente: Ej.: “veo una telaraña” “me bailan las letras” Desarrollar la queja principal:

- Desde cuando le ocurre - Relaciones con otros cambios: ojo rojo, visión doble... - De cerca, lejos, OD, OI, AO...

El desarrollo de la queja depende de la queja. “No hay dos historias iguales” PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA 1. Visión borrosa En jóvenes: - Tras trabajos prolongados en VP: hipermetropía, exceso Acomodativo, inflexibilidad acomodativa - Si transitoria: migraña, esclerosis Múltiple En adultos mayores: - Si transitoria: Arteritis temporal, Oclusión ACR - Si cambio en la Rx hacia la miopía: esclerosis nuclear cristaliniana, aumento de azúcar en sangre - Si cambio en la Rx hacia la hipermetropía: desprendimiento seroso de la mácula (se acorta la ALX), disminución de azúcar en sangre. En general: - Si en ambientes con poca luz: miopía nocturna, degeneraciones pigmentarias de retina (retinosis pigmentaria, enfermedades del nervio óptico (glaucoma) - Si a plena luz del día: opacidades del cristalino (catarata nuclear o subcapsular posterior) 2. Fatiga ocular - Hipermetropía/Astigmatismo hipermetrópico - Alteraciones acomodativas/binoculares - Anisometropía/Aniseiconia 3. Dolor de cabeza Debido a fatiga ocular - Se asocia al uso prolongado de la visión - Dolor de hace semanas o meses, no años - No tan fuerte como “para ir a Urgencias” - Suele ser de intensidad media y de carácter sordo - Suele localizarse en cejas o alrededor/detrás de los ojos - Si tensión muscular: dolor en cuello, región occipital… No debido a fatiga ocular - Puede ser por: migraña, hipertensión, arteritis temporal, contracción muscular, cefalea histamínica, sinusitis nasal, neuralgia del trigémino. 4. Alteraciones de la visión Visión de puntos/telarañas/anillos

- Cuerpos flotantes en el vítreo (“moscas volantes”) - Pars planitis (“puntos flotantes”) - Hemorragias retinianas (“puntos rojos”)

Destellos de luz - Si fracción de segundos => Desprendimiento de Vítreo Posterior (DVP) - Desprendimiento de retina - Alucinaciones visuales en áreas corticales

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Pérdida temporal de la visión

- Migraña - Oclusión de la ACR

Alteraciones en el campo visual - Lesiones vía visual (retina, NO, quiasma, cintillas, radiaciones, córtex)

Cortina delante de los ojos: - Desprendimiento de retina

- Isquemia retiniana transitoria (OACR/NOIA) Distorsión de los objetos (Metamorfopsia) - Patología macular: DMAE, edema macular, hemorragias, humores… Halos - Glaucoma (“halos en arco iris alrededor de las luces”) - Edema corneal por LC 5. Doble visión - Astigmatismo sin corregir y queratocono: DIPLOPIA MONOCULAR ¡! - Alteraciones en la Visión Binocular: forias descompensadas, estrabismo… (DIPLOPIA BINOCULAR!!) - Accidente cerebral vascular (Aneurisma) 6. Tamaño pupilar desigual - Anisocoria fisiológica - Pupila tónica de Adie - Parálisis del III Par Craneal - Síndrome de Horner 7. Problemas de lectura o aprendizaje - Defectos refractivos sin corregir (hipermetropía) - Forias - Estrabismo - Anomalías de la visión del color 8. Síntomas oculares externos

- Picor y quemazón: blefaritis, conjuntivitis - Sensación de dolor o cuerpo extraño:

- Dolor superficial: abrasión corneal, queratitis - Dolor profundo: úlceras corneales, iritis, glaucoma agudo

- Dolor + Fotofobia + Lagrimeo: queratoconjuntivitis epidémica, glaucoma congénito - Lagrimeo: estenosis del conducto lagrimal, ectropion senil - Sensación de sequedad: - Deficiencia acuosa: queratoconjuntivitis sicca - Deficiencia de mucina: Avitaminosis A - Anomalías lipídicas: blefaritis seborreica, meibomitis - Anomalías de humectación superficial: parálisis VII par, pinguécula…

3. Historia Ocular Personal Desde cuando utiliza gafas Última revisión, dónde y por qué profesional Si usuario LC: tipo, horas de uso, vida de las LC,... Preguntas encaminadas a conocer:

1. AV, estado refractivo, acomodativo y binocualar:

- Si ve bien lejos y cerca e = con AO - Si ve borroso tras tareas de cerca - Problemas enfoque cerca-lejos o lejos-cerca - Síntomas astenópicos - Si ha visto doble o tuerce algún ojo 2. Estado de la salud ocular: - Enfermedades oculares y ttos que sigue/siguió - Intervenciones oculares - Traumas oculares

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4. Historia Médica Personal Preguntar por: - Estado actual de salud general y enfermedades pasadas - Última revisión: Presión arterial, análisis: colesterol... - Enfermedades crónicas con sintomatología ocular. Preguntar siempre por: - Diabetes - HTA - Enfermedades cardíacas - Intervenciones quirúrgicas

- Si niños preguntar si nacido a término o prematuro y si parte fue bien o no (forceps…)

5. Historia Ocular Familiar Preguntar por antecedentes familiares con:

- Problemas visuales: estrabismo, ojo vago... - Defectos Rx grandes (miopía magna, alta hipermetropía...) - Enfermedades oculares: glaucoma, DR...

6. Historia Médica Familiar Preguntar por antecedentes con:

- DM - HTA - Enfermedades cardíacas

6. Medicaciones - Nombre, principio activo (si lo conoce) - Causa por la que lo toma - Dosis 7. Alergias - Alergias o hipersensibilidad conocida - Si utilizamos colirio/s preguntar si se lo han instilado antes

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TEMA 5 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRUEBAS PRELIMINARES

Pruebas Preliminares 1. Observación Externa 2. Distancia Interpupilar 3. Evaluación pupilar 4. Musculatura Extraocular 5. Punto Próximo de Convergencia 6. Agudeza Visual 7. Cover test 8. Confrontación de Campos 1. Observación Externa

Observación del paciente desde que entra a la consulta Podemos ayudarnos de una linterna

NOS FIJAREMOS EN:

Asimetrías faciales Exoftalmos unilateral/bilateral Posición y estado externo de los ojos: tropias, ptosis, ectropion/entropión, leucomas, nistagmus. Presencia de tortícolis

2. Distancia Interpupilar 2.1. Generalidades

Importante centrado de las lentes antes de la Rx subjetiva Evitamos efectos prismáticos y aberraciones

2.2 Técnica para la Distancia Interpupilar (DIP) de lejos 1. Nos situamos a 40 cm del paciente (a su altura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerrar nuestro OD y que paciente mire a nuestro OI 4. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 5. Abrimos nuestro OD y cerramos OI 6. Paciente ahora mira a nuestro OD 7. Determinar cifra que coincide con centro de la otra pupila

2.3. Técnica para la Distancia Nasopupilar (DNP) de lejos 1. Repetir pasos 1-4 para DIP de lejos 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal

(Distancia nasopupilar OD) 3. Abrimos nuestro OD y cerramos OI. Paciente mira nuestro OD 4. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI

(Distancia interpupilar total) 5. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI)

2.3. Técnica para la DIP de cerca

1. Nos situamos a 35-40 cm del paciente (dist. de lectura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerramos nuestro ojo no dominante 4. Paciente mira a centro de nuestra raíz nasal 5. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 6. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI

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2.4. Técnica para la DNP de cerca 1. Repetir pasos 1-5 para DIP de cerca 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal

(Distancia nasopupilar OD) 3. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI

(Distancia interpupilar total) 4. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI)

2.5. Anotación y Normas:

Anotar DIP o DNP (OD/OI) lejos o cerca en mm. Valores normales DIP lejos: 60-64 mm. DNP de AO suelen ser = o con diferencia 1-2 mm. Valores normales DIP cerca: 4mm < DIP lejos

3. Evaluación pupilar 3.1. Generalidades:

Evaluamos tamaño, forma y respuestas pupilares Obtenemos información de:

- Integridad del iris (sinequias, anisocoria, colobomas...) - Vía aferente (de retina a Núcleo de Edinger-Westphal) - Vía eferente (III par craneal (SNPS) y SNS) 3.2. Reflejo pupilar fotomotor: Reflejo fotomotor Vía Aferente

Fibras aferentes se originan en la retina al ser iluminada Sigue hacia NO, quiasma y cintillas Antes de llegar al CGE se desvían hacia los TC (núcleo pretectal) Conectan con ambos núcleos del III par craneal (núcleo de E-W)

a través de neuronas intermedias Reflejo fotomotor Vía Eferente

Fibras eferentes parten del núcleo de E-W Viajan con el III par hasta la órbita y sinaptan en el ganglio ciliar Fibras postganglionares parasimpáticas llegan con los nervios

ciliares cortos al esfínter de la pupila El Sistema Nervioso Parasimpático (SNPS) inerva: - Músculo esfínter de la pupila (miosis) - Músculo ciliar (acomodación) El III Par craneal inerva: - Músculos extraoculares (MEO): RS, RI, RM, OI) - Elevador del párpado superior Las fibras parasimpáticas discurren por la periferia del III Par en su camino hacia la órbita (Vía Eferente) y se desprenden de él antes de llegar al ganglio ciliar, donde sinaptan y entran al ojo a través de los nervios ciliares cortos. El Sistema Nervioso Simpático (SNS) inerva: - Músculo dilatador de la pupila (midriasis) - Músculo de Müller (ayuda a mantener el párpado abierto)

3.3 Técnica Observación del tamaño pupilar

1. Iluminación alta. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamaño de las pupilas y presencia de anisocoria 3. Bajar condiciones de iluminación 4. Observar tamaño de las pupilas

(si difícil, luz azul cobalto u oftalmoscopio a 1 m.) Reflejo directo y consensual 1. Paciente fija objeto lejano no acomodativo 2. Iluminación media 3. Iluminar OD y OI. Observar respuesta pupilar (cantidad/velocidad) 4. Repetir paso 3 varias veces 6. Reflejo consensual: fijarse en ojo que no iluminamos Test del Balanceo 1. Iluminación media 2. Iluminar OD 2 seg. Pasar rápido al OI e iluminar 2 seg. 4. Repetir paso 2 y observar respuesta de ojo iluminado 5. Si no existe DPAR o Marcus Gunn (-): - constricción de pupila iluminada y pequeña redilatación - cantidad/velocidad = AO 6. Si existe DPAR o Marcus Gunn (+): - Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO) ó - Pupila contrae más lenta que la otra (DPAR LEVE)

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Respuesta de cerca1. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamaño de las pupilas 3. Colocar test cerca a 30 cm. y que paciente lo mire 4. Observar cantidad de respuesta pupilar

Anotación y Normas Si pupilas = tamaño, redondas,responden bien a luz/acom. y no DPAR, escribir: PIRRLA MG(-) Omitir letra correspondiente si alteración Ej PRRLA Norma: PIRRLA MG(-) Si respuesta a la luz buena, omitir test cerca (respuesta a la acomodación + inervada que respuesta a la

luz)

3.4. Tipos de defectos pupilares Anisocoria Esencial o Fisiológica

La diferencia de ∅ pupilar suele ser entre 0,3 y 0,7 mm. Mantiene misma diferencia de tamaño con y sin luz

DPAR o Pupila de Marcus Gunn Contracción pupilar de AO si luz en ojo sano Dilatación pupilar de AO si luz en ojo afecto

Pupila tónica de Adie Lesión de neuronas parasimpáticas postganglionares (van de

ganglio ciliar al esfínter de la pupila y músculo ciliar) Pupila dilatada y respuesta a la luz pobre o ausente Respuesta a la acomodación lenta y tónica (le cuesta mucho

contraerse y una vez contraída, dilatarse) La anisocoria aumenta con luz (pupila ojo afecto no contrae)

Síndrome de Horner

Lesión del SN simpático (1ª, 2ª o 3ª neurona) Cursa con ptosis y miosis del ojo afectado La anisocoria aumenta en penumbra (pupila ojo afecto no dilata)

Pupilas de Argyll-Robertson

Pupilas pequeñas e irregulares Dilatan mal con midriáticos No responden a la luz pero sí a la acomodación Afectación suele ser bilateral y asimétrica Causa frecuente: sífilis

Parálisis del III par craneal

Son lesiones parasimpáticas preganglionares Causa frecuente: aneurisma de la arteria comunicante posterior III par inerva a:

- Elevador párpado superior → Ptosis palpebral - Esfínter pupila (SNPS) → Pupila dilatada y fija (midriasis) - Recto Medio, Recto Sup, Recto Inf, Oblicuo Inf → Parálisis (Exotropia e hipotrofia por acción del RL y OS y diplopía)

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ANISOCORIA FISIOLÓGICA DPAR

SÍNDROME DE PUPILA TÓNICA DE ADIE SÍNDROME DE HORNER

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4. Motilidad Ocular Extrínseca (MOE) 4.1. Generalidades

MEO están inervados por: III, IV y VI par Si lesiones de nervios → paresia o parálisis de los MEO Evaluamos:

- Las versiones (movtos binoculares conjugados) - Concomitancia/Inconcomitancia en caso de estrabismo 4.2. Técnica 1. Linterna a 40-50 cm del paciente 2. Explicar: cabeza inmóvil, que siga la luz y avise si la ve doble o dolor en alguna posición 3. Describimos círculo o H con la luz 4. Fijarnos en suavidad, precisión y extensión de los movtos. 5. Localizar posición donde ve doble, incómodo o hipoacción

RSD/OI RSD/RS OID/RS

RMD/RLRLD/RM

OSD/RIRID/RIRID/OS 4.3. Anotación y normas

Si movimientos correctos anotaremos MEO: SPEC Si problemas: anotar letras que correspondan + problema (saltos, inestabilidad, retraso) Si hipoacciones:

- Presencia de un estrabismo inconcomitante - Indicado hacer ducciones para aislar el/los músculos causantes - TÉCNICA DE LAS DUCCIONES: Igual a versiones pero en monocular - Anomalías severas inervacionales/mecánicas → hipoacción en monocular 5. Punto Próximo de Convergencia (PPC) 5.1. Definición

- Intersección de los ejes visuales en el pto. de máx. convergencia - Al realizar PPC entran en juego:

- Convergencia voluntaria - Convergencia acomodativa - Convergencia proximal - Convergencia fusional

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Convergencia Fusional: Aod no es correspondiente de Aoi por lo que al mirar al objeto de fijación el sol más cercano es visto doble lo que genera un movimiento fusional de convergencia (Vergencia Fusinal Positiva).

PPC → mide indirectamente la VFP PPC alejado → Insuficiencia de Convergencia Si PPC alejado, síntomas: Diplopía, cefaleas frontales, dificultad de concentración en la lectura,

astenopía... Medimos la rotura de la fusión y el recobro Repetir test 5-10 veces → pacientes sintomáticos PPC se aleja PPC también se puede medir con:

- Linterna y gafas R/V - Linterna y filtro rojo sobre uno de los ojos

En sujetos normales no diferencias si se hace con tarjeta acomodativa, linterna, gafas R/V o filtro rojo Pacientes con I de C → > alejamiento de la rotura/recobro con linterna y gafas R/V que con tarjeta

acomodativa 5.2. Técnica 1. Rx adecuada. Iluminación alta 2. Luz puntual (con o sin filtro rojo) o test acomodativo a 40 cm. 3. Pedir que fije y que avise cuando lo vea doble 4. Acercar estímulo y observar ojos del paciente 5. Medir distancia a la que ve doble o desvía un ojo → ROTURA 6. Alejar estímulo hasta que recupere la fusión → RECOBRO 7. Repetir varias veces → Efecto de la fatiga 5.3. Anotación y normas

Anotar PPC: rotura/recobro (cm) Si fusión hasta la nariz, anotamos: HLN Valores normales:

- Rotura 6-10 cm. - Diferencia rotura-recobro no > de 4 cm.

FOD

AODAOI

FOI

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5. Agudeza Visual 6.1. Generalidades

Permite conocer grado de visión del paciente Permite determinar efecto de las lentes en la Rx subjetiva

6.2. Técnica AV de lejos

1. Medir AV lejos cc, si no lleva cc, AV bruta (sc), mono y bino 2. Ocluir ojo no evaluado. Evitar presión sobre ojo 3. Mostrar optotipos de AV 0,5 4. Pedir que lea. “Controlar en todo momento al paciente”

Si no lo ve, proyectar optotipo de mayor tamaño No permitir guiños, giros de cabeza, etc... Si no lee AV de > tamaño, acercar paciente al optotipo Si no ve el optotipo acercándose, comprobar si percibe:

- Movimiento de la mano (MM) - Localización de una luz (LL) - Percepción de luz (PL)

Anotar AV cc o AV sc, ojo/s y valor Si ve letras sueltas de una fila,

AV = fila anterior + nº letras sueltas ve AV = fila letras sueltas – nº letras que no ve Ej. Ve completa línea de 0,8 y 2 letras de 0,9 (Línea de 5 letras) AV = 0,8+2 / 0,9-3

6.3. Técnica AV de cerca 1. Pedir a paciente que sujete test cerca 2. Añadir luz adicional (test iluminado y sin sombras) 3. Determinar AV cc, o en su defecto, AV sc, mono y bino 4. Pedir que lea letras más pequeñas que puede ver claramente No permitir guiños, posturas anómalas de cabeza .

Anotar AV cc o AV sc ojo/s, valor de AV, test y distancia AV cerca es independiente de AV lejos Para la determinación de adiciones en présbitas → AV bino

6. Confrontación de Campos 6.1. Generalidades

- Objetivo: Evaluar el CV de manera rápida por comparación con el CV del examinador - Lesiones de retina, coroides o vía visual → DEFECTOS DE CAMPO - Es útil en:

- Alteraciones de campo periférico o central importantes - Pacientes con poco grado de colaboración (niños, ancianos...)

- Se utiliza como preliminar para detectar áreas del CV que requieren un análisis más cuidadoso - Defectos pequeños pueden pasar desapercibidos

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6.2. Técnica 1. Situarnos frente al paciente a 50 cm a la misma altura 2. Si examinamos OD: - Ocluir OI del paciente (con su mano) - Ocluir nuestro OD 3. Paciente mirará a nuestro OI y que avise cuando vea estímulo (dedos o capuchón de colirio) 4. Desplazar estímulo de periferia a centro siempre equidistante 5. Evaluar varios meridianos del CV 6. Evaluar CV del OI de la misma forma

6.3. Anotación y Normas Si el CV es normal, anotaremos “Completo” Si es anormal, anotar “Restringido + Localización del defecto

TEMA 6 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE REFRACCIÓN OBJETIVA Refracción Objetiva (sin intervención del paciente).

Queratometría (Javal, Helmholtz) Retinoscopía Refracción Automática

Queratometría OBJETIVOS

También llamada oftalmometría Nos proporciona información sobre:

- Radios de meridianos principales de la córnea (adaptación deLC) - Potencia de meridianos principales de la córnea (Astigmatismo Corneal)

PRINCIPIOS ÓPTICOS Se basa en la reflexión de miras sobre la cara anterior de la córnea Comparando el tamaño de las miras-imagen reflejada se obtiene el radio El tamaño de la imagen producida por una superficie curva depende del radio Objeto: patrón iluminado con dos miras Miden curvatura de los 3-4 mm centrales de la córnea ¡! Conociendo la diferencia de curvatura de los meridiano principales => Astigmatismo Corneal

TIPOS DE QUERATÓMETROS

JAVAL-SCHIÖTZ

Miras móviles y sistema óptico duplicador fijo Desdoblamiento por prisma de Wollaston Dos miras móviles en un arco graduado:

- Mira escalonada (cada escalón equivale a 1 Dioptría) - Mira rectangular

Línea de fe que divide a ambas miras => orientada a meridianos Se mide primero un meridiano y girando 90º el otro La lectura se realiza en mm y en D

TÉCNICA

1. Iluminación ambiente atenuada 2. Ajuste del ocular para compensar la refracción del observador 3. Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente 4. Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca 5. Ocluirle el otro ojo 6. Enfocar miras 7. Desplazar miras hasta que estén tangentes 8. Si las líneas no están alineadas, girar el queratómetro 9. Mirar en el arco la potencia de ese meridiano 10. Girar 90ª el queratómetro

a. Si las miras se montan hay astigmatismo directo (1 D por escalón) b. Si las miras se alejan el astigmatismo es inverso

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HELMHOLTZ Miras fijas (círculos con signos + y -) y sistema duplicador móvil Desdoblamiento por láminas de caras paralelas Miras en meridianos perpendiculares En una operación se efectúan las dos medidas Más exacto que el Javal Más fácil de tomar medidas fuera del centro de la córnea La lectura se realiza en mm y en D

TÉCNICA

1. Iluminación ambiente atenuada 2. Ajuste del ocular para compensar la refracción del observador 3. Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente 4. Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca 5. Ocluirle el otro ojo 6. Situar el objetivo a la altura de la pupila con indicador en 0 y 90 7. Enfocar miras 8. Desplazar miras hasta superposición de signos + y -

a. El mando horizontal mueve a la izquierda el visor b. El mando vertical mueve la mira superior

9. Situar el retículo dentro del círculo central (centro corneal). Si signos no alineados, girar el queratómetro 10. Mirar radio y Dioptrías en mandos horizontal y vertical 11. Mirar ejes en el círculo indicador de grados

ANOTACIÓN Y NORMAS

Varias posibilidades para: Ojo derecho 44,50 D en el meridiano horizontal y 45,00 en el vertical

OD 44,50 a 0º x 45,00 a 90º

160º Oblicuo

110º

20º Oblicuo 70º

OD (44,50 x 45,00) 0º OD 44,50 x 45,00 a 90 OD (-0, +90) 0,50

Por convenio

Se expresa primero la potencia del eje horizontal, y después la del vertical Si no hay meridiano horizontal, primero el del eje que más se aproxime Si el eje es oblicuo, primero el de menor número de grados

La diferencia de potencia entre los meridianos => Astigmatismo corneal El eje de meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector (siempre negativo) 0,20 mm de radio equivale aproximadamente a 1 D

Ejemplo: OI: 43,50 a 165º x 44,75 a 75º

Astigmatismo corneal = 44,75 – 43,50 = 1,25 D Cilindro corrector: -1,25 a 165º 7,76 a los 165º x 7,55 a 75º

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TIPOS DE ASTIGMATISMO

1. Directo o a favor de la regla: Meridiano vertical mayor potencia que meridiano horizontal.

2. Inverso o contra la regla: Meridiano horizontal mayor potencia que meridiano vertical.

3. Oblicuo: Meridianos principales a más de 20º de los fisiológicos 0º y 90º.

4. Irregular: No es posible averiguar los meridianos principales (Queratocono…).

LEYES DEL JAVAL Relación entre el astigmatismo corneal y el refractivo

Los queratómetros sólo miden el astigmatismo corneal A. total o refractivo = A. corneal + A. interno (cristalino) Javal relacionó el corneal con el total y supuso 0,50 D de A. Inverso fisiológico del cristalino (-0,50 x 90º)

REGLA DE JAVAL

En A. corneal directo se resta 0,50 D En A. corneal inverso se suma 0,50 D En córnea esférica se suma 0,50 de A. inverso

Ejemplo: OD: 42,00 x 44,00 D a 90º A. Total = ACorneal directo -0.50 D

A. Total o refractivo = 2 (de 44,00 - 42,00) – 0,50 (de AT directo) = 1,50 D UTILIDADES DE LA QUERATOMETRÍA

Adaptación de lentes de contacto RPG Conocer el A. Corneal y su relación con el A. Total y la LC a adaptar:

- Si AC = AT => LC RPG esférica - Si AC ≠ AT => LC tórica

Conocer epidemiología de los defectos refractivos Conocer regularidad de la superficie corneal Conocer la calidad y estabilidad de la lágrima (con mala calidad la mira se deforma) Comprobar la adaptación de las lentes de contacto blandas (si está bien, la mira no debe deformarse) Medir radio de lentes RPG

Retinoscopía También llamada Esquiascopía. OBJETIVO

Técnica objetiva para diagnóstico y valoración de la refracción Información adicional: estado de acomodación y transparencia de los medios Se basa en el estudio de sombras en la pupila al iluminar la retina

PRINCIPIO DEL MÉTODO

1. El examinador mueve el retinoscopio perpendicular a la franja 2. La dirección del movimiento del reflejo depende de

a. El estado refractivo b. La distancia de trabajo c. Vergencia de la luz del retinoscopio

Estado refractivo (para espejo plano)

Si emétrope - Paso rápido luz-oscuridad - Hay neutralización

Si miope - Reflejo de la luz en sentido contrario al retinoscopio (sombras inversas) - Neutralizar con lente negativa

Si hipermétrope - Reflejo de la luz en el mismo sentido que el retinoscopio (sombras directas) - Neutralizar con lente positiva

Distancia de trabajo

La distancia de trabajo (d) condiciona la lente de trabajo o retinoscopía (R) R = 1/d (metros)

Definimos: - Retinoscopía bruta: lente neutralizadora del movimiento de las sombras - Retinoscopía neta: Retinoscopía bruta – 1/d (m)= Ametropía

Con la lente (R): - El punto examinador queda conjugado con la retina - Se obtiene directamente la refracción neta

Si no ponemos la lente (R): - Se obtiene la retinoscopía bruta - Restar 1/d(m) a la bruta para obtener la neta

Vergencia del retinoscopio

Movimiento Espejo Plano Espejo Cóncavo luz es divergente luz es convergente Sombras directas Hipermetropía Miopía Sombras inversas Miopía Hipermetropía

TIPOS DE ESQUIASCOPÍA 1. Según la fuente de la luz

a. De punto => Actualmente en desuso i. Fuente de luz circular o puntual ii. Dirección y vergencia no variable

b. De franja i. Fuente de luz rendija (filamento 1-2 mm)l ii. Dirección y vergencia variable

2. Según el método a. Estática: la acomodación está relajada b. Variable

i. La pupila del observador coincide con el punto remoto del paciente ii. Sólo válido para miopes

c. Dinámica i. Acomodación puesta en juego ii. Test acomodativo en el retinoscopio (MEM método de estimación monocular) iii. Determina el punto próximo del sujeto

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CARACTERÍSTICAS DEL REFLEJO 1. Color

a. Reflejo Rojo anaranjado, más claro en sombras directas 2. Velocidad

a. Cuanto más lejos del punto remoto (PR), más lento es el reflejo:

i. Altas ametropías => reflejos lentos

ii. Bajas ametropías => reflejos rápidos

3. Brillo a. Cuanto más lejos del PR, menos

intenso es el reflejo 4. Anchura

a. Cuanto más lejos del PR, menor anchura

b. Llena toda la pupila al alcanzar la neutralización

CARACTERÍSTICAS ANÓMALAS DEL REFLEJO 1. Aberración esférica

a. Fijarse en zona central e ignorar periferia 2. Reflejo en tijera

a. Dos bandas que se mueven en sentido contrario b. No son paralelas al reflejo extrapupilar

3. Reflejo del queratocono (deformación de córnea) a. Aberración esférica + reflejo en tijera

4. Reflejo del afáquico (operado de catarata sin lente intraocular) a. Muchas distorsiones

5. Reflejos oscurecidos (hacer retinoscopía radical) a. Anormalidades corneales: cicatrices, guttata corneal (pérdida de células endoteliales) b. Catarataa c. Enfermedades de polo posterior: hemorragias vítreas, desprendimiento de retina…

AMETROPÍA ESFÉRICA

1. Iluminación atenuada 2. Alinearse con el paciente 3. El paciente debe mirar a lo lejos con

estímulo no acomodativo (no tapar ojo no examinado, sólo en caso de estrabismos)

4. Ojo y mano del examinador coinciden con el examinado (dcha o izda)

5. Distancia de trabajo. Colocar lente R = +1/d (m)

6. Colocar la franja a 90º y barrer en horizontal

7. Neutralizar sombras a. Directas => con lente + b. Inversas => con lente –

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AMETROPÍA ASTIGMÁTICA. CARACTERÍSTICAS DEL REFLEJO 1. Fenómeno del quiebro o rotura

a. La dirección de la franja no coincide con la del reflejo

b. Sólo coinciden si la franja está en l meridiano principa

2. Fen eóm no de la anchura a. El reflejo es más estrecho si coincide

eje con la dirección del 3. Fen eóm no de la intensidad

a. El reflejo es más brillante si coincide con el eje

4. Fenómeno de la inclinación, si al mover la franja:

a. Orientación errónea => reflejo y franja en distintas direcciones

b. Orientación correcta => movimiento paralelo al reflejo

METROPÍA ASTIGMÁTICA A A) Astigmatismo 0º-90º 1. Repetir pasos 1-7 (Meridiano 0º)

2. Colocar franja a 0º y barrer en Vt) o (-) 3. Neutralizar con cilindros (+

4. Eje cil = orientación franja B) Cualquier eje 1. En paso 6, reflejos no paralelos a franja

1 Meridiano principal 2. Poner franja paralela al reflejo → 3. Neutralizar con esferas (+) o (-) 4. Girar franja 90º y neutralizar con cil (+) o (-) ... S cionarlo: i foróptero, sólo cilindros (-). Para solu

Si los 2 meridianos son inversos: erso y con cil (-) el otro - Neutralizar con esfera el menos inv

Si los 2 meridianos son directos: directo y con cil (-) el otro - Neutralizar con esfera el más

Si 1 directo y otro inverso: y con cil (-) el otro - Neutralizar con esfera el directo

Si 1 emétrope y otro inverso: - Neutralizar con cil (-) el inverso

Si 1 emétrope y otro directo: - Neutralizar con esfera el directo y con cil (-) el otro

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Refracción Automática OBJETIVO

Determinación objetiva del error Rx Algunos incorporan medidas adicionales:

(queratometría, DIP, ∅ pupilar...) Son cómodos, rápidos y fácil manejo Utilizan luz infrarroja (800 - 900 nm.):

- no produce deslumbramiento - no estimula la acomodación INCONVENTIENTES DE LOS AUTORREFRACTÓMETROS

Requieren que el paciente esté perfectamente alineado Necesitan diámetros ∅ pupilares > 3 mm No proporcionan lectura si:

- La córnea es irregular - No hay transparencia en los medios

Por la acomodación proximal/instrumental, no detecta - Pseudomiopías - Excesos acomodativos - Hipermetropías latentes

No detecta cambios corticales en el cristalino (a diferencia de la retinoscopía).

TEMA 7 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. REFRACCIÓN SUBJETIVA

Introducción Se realiza para:

- Determinar Rx adecuada: máx. AV y comodidad - Comprobar que la función visual es normal

Se realiza 1º monocular y después binocular, excepto en: - Nistagmus - Hipermetropía latente (sin tropia)

Importante → Comunicación con paciente Buena iluminación → Evitar aberraciones

Pasos de la refracción subjetiva 1º Retinoscopía 2º Esfera inicial. Primer MPMAV monocular 3º Comprobación del astigmatismo con CCJ 4º Ajuste final de la esfera. Segundo MPMAV monocular 5º Balance Binocular 6º MPMAV Binocular

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Esfera Inicial. Primer MPMAV Objetivo → Determinar el primer MPMAV monocular TÉCNICA 1. Ajustar foróptero o gafa prueba (DIP, DV...) 2. Ocluir OI 3. Partir de Rx retinoscopía o en su defecto de la refracción del autorrefractómetro, de su gafa o “de cero” 4. Si partimos de “cero”:

Tantear en función de edad, AV y síntomas Predecir esfera (Regla de Egger)

5. Añadir +0,25 D. Si AV : Peor y mala AV → sospechar miopía → Lentes (-) Peor y buena AV → sospechar emetropía Igual o mejor → sospechar hiper → Lentes (+)

6. Si mal, ante cualquier lente → sospechar ↑ Rx o Astigm 7. Para obtener MPMAV:

Si lentes (+) → lente anterior que ↓ AV Si lentes (-) → 1ª lente mejor AV

Otra alternativa para obtener el MPMAV es el Test Rojo /Verde o Duocrom 8. Puede suceder:

Si mala AV → sospechar Astigm. → Detección con Círculo Horario de Parent o Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ)

Si mala AV y cil de partida → Afinar eje/potencia con CCJ Si buena AV → Rx subj OD concluída → Rx OI

Test Bicromático (Duocrom o Rojo/Verde) Objetivo → Valor final del 1º y 2º MPMAV monoc y binoc TÉCNICA 1. Filtro R/V y test 1 o 2 líneas < a máx AV del paciente 2. Preguntar en qué fondo se ven más nítidas:

Si fondo rojo → miope → lentes (-) Si fondo verde → hiper → lentes (+)

3. Añadir lentes hasta igualdad

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Detección del astigmatismo (Círculo Horario) Objetivo → Determinar subjetivamente la presencia de cilindro Está indicado cuando la AV no es buena con la esferas y previamente no se ha visto la presencia de

cilindro mediante refracción objetiva

12

6

9 3

Técnica:

1. Partir de la esfera inicial 2. Añadir lentes (+) hasta AV 20/40 (miopizar ≈ +0,75 D) 3. Mostrar el test horario 4. El paciente deberá decir qué línea ve más definida:

a. Si todas igual de borrosas => no hay astigmatismo, considerar patología o ambliopía b. Si ve una más nítida, para ver el eje del astigmatismo se usará la regla del 30 => multiplicar por 30

el menor valor, ese será el eje del cilindro corrector Ejemplo: ve más nítidala línea de 2-8 => eje => 2 x 30 => 60º (Eje del cilindro)

5. Colocar el eje según la regla del 30 6. Añadir cilindro (–) hasta igualar la nitidez de las líneas

Mantener SIEMPRE el Equivalente Esférico => por cada -0,50 D de cilindro, añadir +0,25 D de esfera Equivalente Esférico = Esfera + Cilindro / 2

7. Ajustar Esfera

Detección de astigmatismo (Cilindro Cruzado) Objetivo → es determinar subjetivamente la presencia de cilindro Está indicado cuando la AV no es buena con esferas

Técnica:

1. Partir de la esfera inicial 2. Paciente fijará 1 o 2 líneas menores a su máxima AV 3. Añadir un cilindro de -0,50 a 180º y +0,25 a la esfera

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4. Colocar el cilindro cruzado de forma que los puntos rojos o blancos coincidan con la orientación del eje. Advertir que es posible que la visión empeore.

5. Voltear haciendo coincidir alternativamente los puntos rojos o blancos en intervalos de unos segundos.

Posición 2

Eje a 135º

Eje a 90º Eje a 45º

Eje a 180ºEje a 180ºPosición 1

a. Si ve más nítido en la posición coincidente con los puntos rojos, significa que el paciente quiere cilindro en esa posición. Pasamos a ajustar eje para después ajustar la potencia.

b. Si ve más nítido en la posición coincidente con los puntos blancos, significa que no quiere potencia en esa posición y pasaremos a otro eje para verificar si quiere o no potencia en los distintos meridianos de 45º, 90º y 135º

c. Si ve igual en ambas posiciones, esa es la potencia cilíndrica aproximada . Pasamos a ajustar eje.

Ajuste de la orientación del cilindro (Cilindro Cruzado) Objetivo → Ajuste subjetivo del eje del cilindro Está indicado siempre que se parta de cilindro en le refracción subjetiva. Siempre se ajustará el eje y

después la potencia. 1. Mostrar al paciente una letra de 1 o 2 líneas inferiores a su máxima AV.

2. Colocar el cilindro cruzado de forma el mango coincida con el eje del cilindro (hallado con retinoscopía, autorrefractómetro, de su gafa o mediante el método de detección de astigmatismo con círculo horario o CCJ) Hay que advertir previamente al paciente que posiblemente vea más borroso con el CCJ que sin él.

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Posición 1 Posición 2 Eje a 180º Eje a 180º

3. Voltear consecutivamente sobre el mango y preguntar en qué posición ve más nítido.

a. Desde la posición en que se vea más nítido (ejemplo posición 1), girar el mango hacia los puntos rojos y repetir la misma operación hasta que el paciente vea igual en ambas posiciones. Si el cilindro es pequeño se pueden hacer cambios de 10º -15º. Para cilindros elevados, hacer cambios más pequeños de 5º.

¡ b. Si las letras son iguales de nítidas en ambas posiciones, el eje del cilindro es correcto.

Pasaríamos a ajustar potencia del cilindro

Ajuste de la potencia del cilindro (Cilindro Cruzado)

1. Colocar el cilindro cruzado de forma que los puntos rojos o blancos coincidan con la orientación del eje (en el ejemplo eje 15º).

Posición 2 Posición 1

Eje a 15º Eje a 15º

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2. Voltear consecutivamente sobre el mango y preguntar en qué posición ve más nítido:

a. Si ve más nítido en la posición coincidente con los puntos rojos alineados añadimos -0.25 cilindro en ese eje y repetimos la misma operación hasta la igualdad.

b. Si ve más nítido en la posición coincidente con los puntos blancos alineados, significa que el

paciente no quiere potencia cilíndrica en es posición, por lo que pondremos +0.25 cilindro en ese eje y repetiremos la misma operación hasta llegar a la igualdad.

c. Si ve igual en ambas posiciones, la potencia cilíndrica está ajustada. hay que volver a ajustada.

Pasaremos a ajustar de nuevo la esfera (2º MPMAV) “Muy importante!! Mantener siempre el Equivalente Esférico: por cada -0.50 cilindro que se añada hay que adicionar +0.25 Esf y por cada +0.50 cilindro que se añada hay que adicionar -0.25 Esf." Ajuste final de la esfera (2º MPMAV)

Objetivo→ Determinar el valor final de la esfera TÉCNICA 1. Partir de Rx de OD tras ajuste con CCJ 2. Comprobar AV de OD 3. Hallar MPMAV añadiendo lentes (+) en pasos de 0,25 D. Otra alternativa es el Test Rojo/Verde o Duocrom 4. Realizar Rx subjetiva completa en OI

Cada ojo AV 1.0 o superior Si mala AV, poner AE:

- Si mejora → Rx no correcta - Si no mejora → Sospechar patología/ambliopía

Equilibrio binocular Objetivo → Igualar respuestas acomodativas de AO Para hacerlo → AV = o similares (dif < 1 línea)

TÉCNICAS PARA EL EQUILIBRIO BINOCULAR 1. Disociación con prismas 2. Disociación con filtros polarizados 3. Oclusión alternante

1. Disociación con prismas TÉCNICA 1. Partir de Rx monoculares. AO abiertos 2. Miopizar con +0,75 D. AO 3. Aislar línea letras < máx AV 4. Prisma 3 ∆ BS en OD y 3 ∆ BInf en OI 5. Preguntar por nitidez de ambas imágenes

Si iguales: - Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. bino (MPMAV)

Si una más nítida: - Añadir lentes (+) en ojo nítido hasta igualar borrosidad - Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. (MPMAV)

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2. Filtros polarizados TÉCNICA 1. Partir de Rx monoculares. AO abiertos 2. Miopizar con +0,75 D. AO 3. Proyectar optotipo utilizado para la Rx (AV entre 0,7 y 1) 4. Poner filtros polarizados del foróptero OD sólo ve la ½ derecha o ½ superior OI sólo ve la ½ izquierda o ½ inferior 5. Preguntar por nitidez de ambas imágenes

Si iguales: - Quitar filtros, tomar AV y bajar esf. bino (MPMAV)

Si una más nítida: - Añadir lentes (+) en ojo nítido hasta igualar borrosidad - Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. (MPMAV)

3. Oclusión Alternante TÉCNICA 1. Partir de las refracciones monoculares. AO abiertos 2. Optotipo de AV similar a la del paciente 3. Pedir que fije las letras más pequeñas posibles 4. Ocluir alternativamente los ojos con oclusor 5. Preguntar por nitidez de ambas imágenes

Si iguales → equilibrio correcto Si una más nítida:

- Añadir potencia (+) en ojo de imagen nítida hasta igualar AO - El equilibrio se obtiene cuando las imágenes son igual de borrosas al ocluir alternativamente

Refracción binocular Es una refracción monocular en condiciones binoculares → relaja + acomodación No requiere realización del balance binocular Se realiza en:

- Hipermetropías (latente, pseudomiopía) - Anisometropías hipermetrópicas/ Antimetropías - Ambliopía unilateral - ↓ AV unilateral por enfermedad ocular - Nistagmus latentes* - Cicloforias inducidas*

Nistagmus latentes

Al ocluir un ojo se producen sacudidas de AO de mayor frecuencia y amplitud que disminuyen la AV al disminuir la estabilidad de la imagen retiniana

Cicloforias inducidas Al ocluir un ojo con astigmatismo y cicloforia, el ojo tapado rota (inciclo o exciclo) y varía la posición del

cilindro respecto a la situación en la que el paciente portará las gafas, que es con los dos ojo abiertos.

TÉCNICA (MIOPIZACIÓN) Es la técnica más utilizada Se emborrona la visión central del ojo que no se examina

(con lentes (+) hasta que vea AV 0,5) Resto de pasos a seguir = subjetivo monocular Hay fusión periférica y disociación central La fusión periférica ayuda a estabilizar la acomodación

TEMA 8 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRUEBAS DE SALUD OCULAR Pruebas de Salud Ocular 1. Oftalmoscopía Directa 2. Rejilla de Amsler 3. Visión de Colores: - Test de Ishihara - Test de Farnsworth-Munsell 1. Oftalmoscopía directa Objetivo: Técnica de observación del polo posterior y medios oculares Tipos de Oftalmoscopía: 1. DIRECTA

Técnica monocular Imagen FO paciente se proyecta en FO examinador Magnificación 16X y campo 5º (no retina periférica)

2. INDIRECTA Técnica binocular → “Visión estereoscópica” Imagen intermedia o aérea observada por examinador Imagen invertida en Hz y Vt Magnificación 4X y campo 40º

OFTALMOSCOPÍA DIRECTA: Objetivo y componentes del oftalmoscopio

Permite estudio de: - Polo posterior y medios transparentes - Estructuras anteriores (párpados, pestañas, córnea...) - Tipo de fijación en estudio binocular

Consta de: - Sistema de iluminación - Espejo - Filtros y diafragmas - Revolver de lentes (Disco de Recoss): +20 a –25 D. Permite compensar la ametropía del paciente y del examinador

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Filtros y diafragmas • Apertura pequeña:

- Facilita visión FO en pupilas no dilatadas • Apertura grande:

- Visión FO en pupilas dilatadas - Estructuras anteriores

• Test de fijación (Visuscopio): - Diagnóstico y grado de fijación excéntrica - Situar lesiones maculares

• Hendidura: - Determinar niveles en lesiones (melanomas de coroides y edema papila)

• Filtro azul cobalto: - Con fluoresceína → lesiones estructuras externas

• Luz aneritra: - Elimina haz de luz rojo → resalta vasos sanguíneos

Técnica 1. Iluminación ambiente atenuada 2. Paciente sentado mirando al frente y examinador de pie 3. Si examinamos OD → Nuestra mano dcha. y OD 4. Disco de Recoss 0 D. y distancia de 30 cm. 5. Explorar párpados, conjuntiva, esclera 6. Fijarnos en color anaranjado del reflejo:

Si opacidad de medios → mancha negra Si no se ve reflejo → sospechar cataratas o DR

7. Introducir +15 D. Acercarnos a 10 cm. Enfocar córnea 8. Acercarnos, bajar potencia y enfocar CA, iris, cristalino... 9. Enfocar NO. Examinar NO, vasos, parénquima y mácula

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CATARATA NUCLEAR CATARATA CORTICAL

CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR

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MEDIOS TRANSPARENTES FONDO DE OJO

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onsideraciones • Papila

C

- Localizada a 15º nasales de fóvea - Tamaño normal = 2 discos papilares de fóvea. Sirve de guía para considerar megalopapilas/micropapilas

• Elevación

- Si elevado → sospechar papilitis o papiledema - Hipermétropes → Pseudopapiledema

• Bordes - Definidos → Si borrosos → papiledema, papilitis, NOIA

• Anillo Neurorretiniano - Color rosado, si blanco → Atrofia óptica - Homogéneo sin escotaduras, si no → Glaucoma

• Excavación - Determinar relación ∅excavación/∅disco - E/P normal: 1/3 → Si mayor A 2/3, sospechar glaucoma - Presencia lámina cribosa

• Tronco vascular - Determinar si pulso arterial o venoso en centro papilar - Si puls coma - Si arece puede ser papiledema

• Vasos sanguíneos

o ACR → anormal → ataque de glau pulso VCR → normal → si tenía y desap u oclusión de la VCR

- Determinar relación calibre A/V en 2ª bifurcación - Determinar tortuosidad, dilatación de venas y cruces A/V - A/V normal: 3/4

tensiva → A/V disminuye a 1/2 o 1/3 iano (parénquima

- En Retinop. Hiper

retin• Tapete ) ados, hiperpigmentación... - Ver presencia de hemorragias, exud

- Si adelgazamiento de EPR → vasos coroideos visibles: y albinoidismo - Albinismo - Miopía elevada - Ancianos

• Mácula aracterísticas - C inusuales: drusas, cambios del EPR

- Ver presencia o no de RF: de luz en fosita fove - Más fácil de ver en niños

- Se produce por reflejo olar

al (2 discos papilares de mácula) 2. Elevación de la papila: a nivel

6. malías, pulso venoso espontáneo

nea, RF (+)

- A veces no presente en ancianos

Anotación y resultados normales 1. Tamaño de la papila: norm

3. Bordes: definidos 4. Anillo neurorretiniano: rosado y homogéneo 5. Excavación: E/P: 1/3

Tronco vascular: sin ano 7. Vasos: A/V: 3/4 8. Parénquima: atigrado, homogéneo... 9. Mácula: homogé

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ANILLO NR NORMAL ANILLO NR PAPILITIS

ANILLO NR NORMAL ANILLO NR ATROFIA ÓPTICA

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GLAUCOMA

NO NORMAL NO GLAUCOMA

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RETINOPATÍA HIPERTENSIVA. SIGNOS DE CRUCE (A/V)

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

TROMBOSIS DE VCR

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DMAE

AGUJERO MACULAR

Rejilla de AMSLER

Generalidades Objetivo: valorar integridad del CV del área macular Evalúa los 20º centrales del CV (a 30 cm) => No peripapilares (papila a 15º de la fóvea) Se realizará en pacientes con:

o Disminución inexplicable de la AV o Distorsión en el área de fijación o Apariencia anómala mediante la oftalmoscopía

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tándar Mide 10 x 10 Cm. Cuadros

m La rejilla completa subtiende 20º a 30 cm (10º a cada lado de la fijación)

1. R e2. T 3. P u - u Miran

Test Es

o Miden 5 mm o Subtiende 1º a 30 c

Técnica x c rca y oclusión de ojo no evaluado est a 30 cm. con buena iluminación reg ntas: ¿P ede ver el punto central?

do SIEMPRE al punto central: - ¿Ve - ¿Está la rezcan o estén borrosas? - ¿Están las líneas rectas o alguna inclinada, torcida ...? - ¿Hay alguna zona de la cuadrícula coloreada o brillante? Anotación

Anotar Amsler y ojo evaluado Si alteración → pedir que señale y dibuje dónde

Interpretación

Si no ve punto central → escotoma central inas:

- Defectos altitudinales - Cuadrantanopsias, Hemianopsias...

as/borrosas → escotomas absolutos/relativos rcidas, inclinadas → metamorfopsia → típico DMAE

cuadros → micropsias y macropsias ntes → sospecha de DR

las 4 esquinas y 4 lados del cuadrado? cuadrícula completa o hay zonas que desapa

Si no ve esqu - Escotomas de Bjerrum (Glaucoma)

Áreas no vist Áreas to Diferencia tamaño Áreas brilla

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IPOS DE ESCOTOMAS

- Positivo - Relativo - Negativo - Absoluto

LA FIJACIÓN CENTRAL TÉCNICA PARA MANTENER

T

DMAE SECA O ATRÓFICA

NEGATIVO

Visión de colores

Generalidades Objetivo:

Detectar ajuste anormal de colores y confusiones cromáticas Sujeto normal: síntesis de colores a partir de R,V y Az Alteraciones cromáticas:

Se deben a anomalías de fotopigmentos de conos En general:

- Enf. de la coroides => defectos Az-Am - Enf. de la retina => defectos Az-Am o R-V - Enf. del NO => defectos R-V

Defectos congénitos suelen ser al R-V y siempre binoculares Defectos adquiridos suelen ser monoculares

Tipos de defectos 1. Acromatopsias → déficit de los 3 fundamentales (R,V y Az) 2. Discromatopsias → síntesis de colores a partir de 2 colores: - Deuteranopía: falta el V - Protanopía: falta el R - Tritanopía: falta el Az 3. Tricrómatas anormales → igualan colores ≠ a sujeto normal: - Deuteranomalía: necesita más V para obtener Am estándar - Protanomalía: necesita más R para obtener Am estándar - Tritanomalía: necesita más Az para obtener Cian estándar

Test de medida shihara (38 láminas) => sólo anomalias rojo-verde

sworth (15 botones) => anomalías rojo-verde y azul-amarillo

Test de I Test de Farn

FARNSWORTH ISHIHARA

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Test de Ishihara TÉCNICA 1. Luz fluorescente (Import2. Rx para esa distanc3. Paciente identificará N

ante!!!) y test a 75 cm. ia. Ocluir ojo no examinado

os . Mostrar cada lámina 3 segundos nas 1-25 → Discromatopsia 38 para caracterizar defecto (máx 10 seg)

s

4. Si falla ciertas lámi5. Mostrar láminas 26-Anotación y Norma

os totales abricante para detectar defecto

El fallo de uno o dos números → no defecto

th

ente (Importante!!!). Test a 50 cm. a distancia. Ocluir ojo no examinado ones (cada uno tiene un nº en el reverso) denará botones siguiendo secuencia de color

marse tiempo que necesite) al test y ver secuencia de botones

s

Anotar nº fall Ver tabla de f

Test de Farnswor

TÉCNICA 1. Luz fluoresc2. Rx para es3. Mezclar bot4. Paciente or (puede to5. Dar vuelta Anotación y Norma

cia no correcta → representar en hoja de anotaciones Si secuens Unión de no → determina tipo de defecto

TEMA 9 – DEFECTOS DE REFRACCIÓN

Definición de Emetropía y Ametropía EMETROPÍA

Estado Rx del ojo en el que estando la acomodación relajada el punto conjugado de la retina (PR) se sitúa en el ∞

Imagen de objeto en ∞ se forma en la retina AMÉTROPÍA

Estado Rx del ojo en el que estando la acomodación relajada el punto conjugado de la retina (PR) no se sitúa en el ∞

Imagen de objeto en ∞ se forma delante o detrás de la retina El estado Rx depende de: 1. Potencia córnea 2. Potencia cristalino 3. Distancia córnea-cristalino (CA)

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4. Longitud axial

Tipos de ametropías 1. AMETROPÍAS ESFÉRICAS - A 1 punto objeto le corresponde 1 punto imagen - Miopía → imagen se forma delante de la retina - Hipermetropía → imagen se forma detrás de la retina 2. AMETROPÍAS CILÍNDRICAS O ASTIGMATISMO - A 1 punto objeto le corresponden 2 puntos imagen - Se deben a diferencia de potencia de los ≠ meridianos - Se definen 2 focos principales - La distancia entre los 2 focos depende de la cantidad de CIL

Miopía

DEFINICIÓN

Rayos de luz de ∞ focalizan en punto delante de retina el ojo PR → imagen nítida

Si objeto en ∞ → imagen borrosa (circulo de difusión) Del PR hacia atrás → imagen borrosa Del PR hacia delante → tiene que acomodar para verlo nítido A > miopía → más cercano el PR → < acomodación en VP

PR = 1/D Ej. Si miope de –2 D → PR a 0,5 m

PR situado entre ∞ y Si objeto se sitúa en

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2. P3. M4. M5. M

Mio aDefinición

os ópticos

Ausencia de cambios estructurales en el polo posterior Mismo resultado con y sin ciclopejia Refracción baja o media (< 6 D)

Prevalencia Edad: 5-6 años (5%) y adultos (25-35%) Sexo: + en mujeres Raza: + en asiáticos, judíos, raza blanca Nivel socioeconómico: + en niveles altos Nivel académico/capacidad de lectura: ↑ con la lectura

Signos

Baja Av de lejos => correlación entre AV y miopía Regla de Egger: 1 línea de pérdida de AV por cada +0,25 D

CLASIFICACIÓN 1. Miopía Simple

ativo seudomiopía o Exceso Acomodiopía Nocturna iopía Patológica o Degenerativa iopía secundaria

pí simple

Se debe a la falta de correlación en los element AV normal con corrección

MIOPE: OBJETO EN INFINITO

MIOPE: OBJETO EN SU PR

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Edad de aparición

…

Cefaleas ncia

Signos Baja AV de lejos. Correlación AV y miopía:

Regla de Egger: 1 línea de pérdida de AV x cada 0,25 D. Tratamiento 1. Compensación óptica (gafas o LC):

Aportar AV lejos y no estimular acomodación en lejos Consideraciones Acomodación/Convergencia

- Si alta XF o XT intente. → Hipercorregir - Si Insuf.Acom. o E de C (AC/A alto) → Bifocales

Miopes présbitas: - Se quitan Rx lejos para cerca - Les c os ... - Si LC con gafas

. Ortoqueratología: Aplanar córnea con LCR (hasta 3 D)

K... tes fáquicas ICL, Extracción de cristalino transparente...

2. l en EF en VP, AC/A alto o Insuf. Acom. 3. T4. H 5. A

cales)

De aparición temprana (a comienzos de edad escolar) De aparición tardía (+ tarde de los 14 años)

Progresión

Varía entre 0,21 y 0,60 D. x año

Etiología

Factores genéticos Factores ambientales: dieta (mala alimentación), trabajo en visión próxima

Síntomas

Queja de visión borrosa en lejos frontales → si frunce ceño con frecue

uesta aceptar bifocales, progresiv → > demanda acomodativa que

2

3. Tratamiento quirúrgico:

Qx Rx corneal: Lasik, PR Qx Rx intraocular: len

Control de la miopía 1. Ciclopléjicos

Bifocales: útipera ia visual: trata anomalías acomodativas, no miopía

igiene visual (Visión Próxima): - Descansos cada 15’ - Buena iluminación daptación LC RPG

Exceso de convergencia (Bifo

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Ps

n del sistema aco odativo

eudoMiopía o Exceso Acomodativo

Definición Se debe a un fallo en la relajació m

ciclopléjica encadena en cerca, pero se manifiesta en lejos

E

S

lejos lopléjico

(+), ARN…

Definición espuesta acomodativa si baja luminosidad

Valor ap Influyen las aberraciones cromática y esférica

Síntomas ducir de noche o mala visión de noche

Examen Autorref Retinoscopía de Mohindra → a 55 cm, a oscuras, monocular y paciente fija luz de retinoscopio

O (retinosis pigmentaria, glaucoma ...) s

iopía patológica, magna o degenerativa

Definición Se debe a elongación axial del globo ocular Cambios estructurales degenerativos en polo posterior Suele ser congénita y aparece a edades tempranas Causa más frecuente de ceguera en España Puede aumentar hasta 4 D x año

Refracción manifiesta más negativa que Se des

pidemiología Cifras variables. Trastorno acomodativo más frecuente

íntomas Visión borrosa en lejos tras trabajo prolongado en VP

Signos AV lejos reducida y fluctuante Retinoscopía sin ciclo más negativa que con ciclo Fluctuaciones en la retino y subjetivo Guiños en En ocasiones, cil falso o ≠ a cic Falla pruebas que relajan Acom: Tabla de Hart de lejos, flippers

Tratamiento Terapia visual encaminada a relajar acomodación Des cansos frecuentes en VP

Miopía nocturna

Aumento de rrox. de 0,50 a 1,50 D (media 0,75 D)

Dificultad para con

ractómetro → adaptando paciente a oscuridad

Tratamiento

Prescribir ≈ -0,75 D para conducir

Diagnóstico Diferencial Deficiencia vitamina A Patologías retina o N Opacidades medio

M

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Epidemiología

P

s volantes (degeneración vítreo)

- Agrandamiento mancha ciega hacia nasal x creciente temporal ral)

Spapilares (creciente temporal, atrofia circumpapilar)

culares con ↓ AV (mancha de Fuchs)

T Mejor LC → Evitan aberraciones lentes oftálmicas alta potencia

iente → Hipocorregir o adición (+)

iones

por ser en esa área mayor la longitud axial lor del reflejo varia según el estado de la retina/coroides

n en ametropías elevadas io oculomotor => frecuente estrabismo y/o nistagmus

ATROFIA PERIPAPILAR

Supone el 9,6% de los miopes

Etiología Hereditaria

atogénesis Aumento de la LA debido a cambios en la esclera

Sintomas

Baja AV incluso cc Mosca Metamorfopsias (alteraciones maculares) Campo visual:

- Mancha de Fuchs (escotoma cent - Disminución visión nocturna

ignos Alteraciones peri Alteraciones coriorretinianas Lesiones retinianas predisponentes a DR Lesiones ma Alteraciones vítreas (sinéresis vítrea, DVP ...) PIO puede estar elevada (frecuente GAA)

ratamiento

Si Acom. defic

Considerac Retinoscopía

o Alinearse bien con el paciente o Estafiloma posterior puede falsear resultados o El co

La distancia de vértice puede inducir a error en la refracció Estud

TEMPORAL

MANCHA DE FUCHS

HEMORRAGIA MACULAR (MNVSR)

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io a

D Debida a condiciones oculares o sistémicas

Diabetes Mellitus atocono a), diuréticos (HTA)

DE

e retina) jos y cerca)

CLA

M

pí secundaria

efinición

Causas: Esclerosis del cristalino

Quer Glaucoma Edema por LC Fármacos: colinérgicos tópicos (glaucom

Hipermetropía FINICIÓN

Rayos de luz de ∞ focalizan detrás de retina PR es un punto virtual (detrás d Necesidad de acomodar para ver nítido (le Es un ojo con defecto de potencia refractiva

SIFICACIÓN

Según Etiología:

1. AXIAL: Longitud axial corta (ojo más pequeño de lo normal) 2 2 stalino más planos 2.2. 2.3. 2 arasimp

. REFRACTIVA: .1. DE CURVATURA: radios córnea o cri

DE ÍNDICE: cambios en n´ cristalino, HA o vítreo (DM) ↑VARIACIONES DE POSICIÓN: distancia córnea-cristalino

.4. PÉRDIDA DE ACOMODACIÓN: baja Amplitud de Acomodación por presbicia o lesiones de la vía p

Según grado de hipermetropía: 1. BAJA: < 2.00 D 2. MEDIA: 2.25 – 4 D 3. ALTA

: > 4 D

Según la acomodación: NTE:

ensada por tono de músculo ciliar (≈ 1.00 D) Sólo de manifiesto con cicloplejia

2. H. MANIFIESTA: nsada por tono de músculo ciliar

Se divide en: ACULTATIVA:

Se compensa con la acomodación BSOLUTA:

se pu

1. H. LATEComp

No compe

2.1. H. F

2.2. H. ANo comodación Borroso en lejo lentes (+) para ver nítido

3. H. TOTAL: Suma de H. Latente + H. Manifiesta = (Rx ciclopléjica)

ede compensar con la as, necesario

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s la H. latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un

a los siguientes datos? s AV 0,5

• Potencia en gafas +1.00 D AV 1.0 Refracción +4.00 D AV 1.0

D s 0 D

D

H. Inducida

¿Cuál e paciente que present

• Sin gafa

• • Refracción ciclo +5.50 D AV 1.0

H. Total = +5.50 D H. Latente = +1.50 D H. Manifiesta = +4.00 H. Ab oluta = +1.0 H. Facultativa = +3.00

: 1. PUPILA DE ADIE

Tono ciliar ↓ por alteración del ganglio ciliar alteración acomodativa en VP

con luz: ↓ Prof. foco y ↑ borrosidad

3. 4. R

A cHipo

5. ACORTAMIENTO LONGITUD AXIAL rosa Central

Membrana neovascular coroidea M la ón foveolar

blecer

- Hipermetropía leves. Carácter dominante r recesivo

l nacimiento. Va ↓ según ojo crece Al año ≈ +2.00 D para que a los 6 años sea emétrope

mantiene estable ª década → aumenta Hiper por ↓ AA

stalino

ardor ojos, visión borrosa ocasional...

- m ) ja AA)

cio o poca luz

Fotofobia

Se produce tambiénPupila de > tamaño

2. LC RÍGIDAS DIABETES MELLITUS FÁ MACOS nti olinérgicos

glucemiantes

Coroidopatía Se

e noma maligno en regi

EPIDEMIOLOGÍA Difícil de esta Gran cantidad de hipermétropes considerados emétropes

ETIOLOGÍA Factor genético:

- Hipermetropía elevadas: carácte

EVOLUCIÓN Hiper en e

Posteriormente Hiper se Tras 4ª o 5 Tras 6ª década → disminuye Hiper por ↑ n´ cri

SÍNTOMAS

Astenopía: l: cefaleas,

Cefaleas frontales as - Fatiga visua

ociadas a VP: aro por la mañana - r

- tiende a empeorar a lo largo del día ejora al cesar esfuerzo (fin de semana, vacaciones...

Mala AV en VL: (> +3.00D) y pacientes mayores (ba Borrosidad en VP (depende de AA). Peor si cansan Si hiper arrastra E de C → diplopía

SIGNOS

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Ace am grande Fru ir Hip CA tr

lo Estrecho: un menor diámetro pupilar y un abombamiento del cristalino, dificultan la r acuoso desde la cámara posterior a la anterior. Se produce una presión del iris hacia

delante y consecuentemente un cierre del ángulo iridocorneal.

:

PSEUDOPAPILEDEMA

O a en VL

namiento del sistema binocular tible depende:

Estrabismo Convergente o Foria secundaria rc iento al material de lectura → Imagen +nc ceño en VP eremia conjuntival (x frotamiento de ojos) es echas si Hiper medias/altas

CONSIDERACIONES PATOLÓGICAS:

Glaucoma de Ángucirculación del humo

Pseudopapilitis - Debido a globo ocular más corto - Aspecto de papila prominente y bordes difusos

TRATAMIENT Gafas o LC → MPMAV y acomodación relajad Objetivo del tratamiento: a - Eliminar o aliviar sintomatología astenópic

- Ayudar en el rendimiento visual - Mejorar AV lejos y/o cerca - Buen funcionamiento del sistema acomodativo

- Buen funcio Valor prescrip

- Edad y dema nda visual lejos/cerca - Presencia de sintomatología - Rendimiento escolar o laboral

- Valor del MPMAV

- Presencia de estrabismo y/o ambliopía - Valor de la compensación que porta

NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS:

Importante corrección → periodo desarrollo de la visión Corregir siempre si: ↓ AV, astenopía, estrabismo y/o ambliopía

rregir 1 – 2 D

Si asociado a ET → Corregir Hiper total (Rx Ciclo) tropía:

si se exceden límites fusionales Pueden tolerar borrosidad → desarrollar ambliopía en AO

Pu Puede desarrollar ambliopía en ojo más amétrope

Si no estrabismo asociado → se puede hipoco Hiper > 6.00 D → corregir todo

Alta Isohiperme Puede desarrollar ET

Corregir Hiper total Anisohipermetropía: ede aparecer desviación (depende de AC/A y dominancia)

Considerar LC

DE 6 A 20 AÑOS:

Corregir sólo cantidad de Hiper que cause síntomas Corregir si alta Hiper, ET y/o ambliopía

DE 20 A 40 AÑOS:

Puede ser sintomática si dismimuye AA Prescribir hiper de lejos que soluciones problemas en VP

MÁS DE 40 AÑOS:

Baja AV por no poder acomodar Rx para lejos y otra para cerca (presbicia)

Astigmatismo

La distancia entre las líneas depende de la cantidad de cil (Conoide de Sturn)

entre las focales = Círculo Mínima Confusión (CMC)

DEFINICIÓN Rayos procedentes de ∞ focalizan en 2 puntos imagen Imagen consiste en 2 líneas perpendiculares separadas

Punto medio

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EPIDEMIOLOGÍA

Ametropía más común (90% de la población)

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ETIrica

tigmatismo permanece estable r tensión de párpados sobre la córnea)

ata → Imagen de 1 punto se corresponde con 2 líneas :

- Meridiano Hz → línea focal Vt

punto es 1 elipse con eje > = meridiano + amétrope n la retina

Si objeto es: ▪▪▪▪▪ Imagen con -1.00 x 180 º es: IIIIIIIIII

Eje o

Rx meridiano Hz = -5.00 D y Vt = -10.00 D Rayos de objeto que inciden en meridiano Hz:

ndo línea focal Vt en fh divergen horizontalmente hasta llegar a retina

de objeto que inciden en meridiano Vt:

a

- Imagen en retin

OLOGÍA

Debido a superficie refractiva tó Normalmente cara anterior córnea

CURSO Y EVOLUCIÓN

Nacimiento → 2 D astigmatismo inverso o parcialmente a los 2 años Desaparece total

Desde los 2-3 años, as En la presbicia ↑ astigmatismo inverso o ↓ el directo (meno

IMAGEN RETINIANA

Ojo astígm Cada línea focal es ⊥ a su meridiano correspondiente

- Meridiano Vt → línea focal Hz

Imagen de 1 Imagen será circular si CMC localizado e

mpl : -5.00 -5.00 x 180º

- Convergen forma - Posteriormente

Rayos - Convergen formando línea focal Hz en fv

- Posteriormente divergen verticalmente hasta llegar a retin Como meridiano Vt más miópico que Vt:

a mayor distancia de la retina - Línea focal Hz - Rayos divergirán más antes de llegar a retina

a → Elipse con eje mayor Vt

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Astígmatas pueden ver ciertos caracteres mejor que otros AV depende de: magnitud/tipo de astigmatismo y optotipo

ellen: letras con componentes Hz y Vt: tras - A. Oblicuos → peor AV (ven mal caracteres Hz y Vt)

OBJ TO ______________

SI -

SI -

Optotipo Sn - A. Directos e Inversos → pueden ver ciertas le

E

1.00 X 180º |||||||||| 1.0 ⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄⁄ 0 X 135

LASIFICACIÓN C

Según punto de vista fisiológico: 1. DE CURVATURA:

e Córnea, cristalino no son 2. D

sféricos

reo

. DE P Por oblicuidad de córnea y cristalino con retina

ción cristalino y deformaciones retinianas

matismo

E ÍNDICE: Cambios del n´ de medios Suele ser irregular y afectar a cristalino y vít

3 OSICIÓN:

Causas: luxa

Según estructura ocular que origine el astig : 1. R

2 P o 0º

3. R I

s retina (mácula)

Según regularidad de los meridianos principales

CO NEAL : Suele ser debido a cara anterior

2. CRISTALINEANO O LENTICULAR: .1. OR LUXACIÓN: Cristalino ligeramente inclinad

2.2. POR CURVATURA : Suele ser inverso a 9 2.3. POR CAMBIOS DEL n´: Suele ser por cataratas

ET NIANO: Valor pequeño Debido a inclinaciones y deformacione

:

1. REGULAR: Meridianos principales son perpendiculares entre sí Rx constante a lo largo de cada meridiano

2. IRREGULAR: Meridianos principales no perpendiculares entre sí Rx puede variar en los distintos puntos de cada meridiano Causas:

Degeneraciones y ectasias corneales: queratocono, degeneración marginal pelúcida… Iatrogénicas: postqueratoplastia, postcirugía refractiva corneal (LASIK, PRK…)

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LUXACIÓN DEL CRISTALINO

QUERATOCONO

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ametropía

Según la : 1. SIMPLE: 1 focal en retina y otra por delante o por detrás 1.1. E º

Ej.: - 1.00 x 180º

HIPERM. SIMPLE: focal amétrope por detrás de retina j.: + 1.00 x 180

1.2. MIÓPICO SIMPLE: focal amétrope por delante de retina

2. COMPUESTO: ninguna focal focaliza en retina 2.1. HIPERM. COMPUESTO: ambas focales por detrás de retina Ej.: +3.00 –1.00 x 180º 2.2. MIÓPICO COMPUESTO: ambas focales por delante de retina Ej.: -3.00 –1.00 x 180º 3. MIXTO: 1 focal por delante y otra por detrás de retina Ej.: +1.00 – 3.00 x 180º

EJ

0 x 180º 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -1,00 D

Astigmatismo hipermetrópico simple OD: +2,00 x 40º 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene +2,00 D Astigmatismo miópico compuesto OD: -1,00, -1,50 x 20º -1,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -2,50 D (-1.00 + (-1,50))

EMPLOS:

Astigmatismo miópico simple: OD: -1,0

Eje 0º

Contraeje 90º

0 D

-1,00

Eje 40º Contraeje 130º

0 D +2,00

Eje 20º

Contraeje 110º

-1,00 D

-2,50 D

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Astigmatismo hipermetró OD: +4,00, -2,00 x 70º +4,00 D en toda la lente exque tiene +2,00 D (+4.00 + (-2,00 Astigmatismo hipermetró OD: +1,00, -3,50 x 45º +1,00 D en toda la lente exque tiene -2,50 D (+1.00 + (-3,50))

Según posición de sus meridianos

Eje 70º

Contraeje 160º +4,00 D

+2,00 D

Eje 45º Contraeje 135º

1,00 D -2,50 D

pico compuesto

cepto en el contraeje, ))

pico mixto

cepto en el contraeje,

: 1. DIRECTO O CON LA REGLA

Meridiano Vt más curvo o potente que Hz Ej. -1.00 x 180º

2. INVERSO O CONTRA LA REGLA Meridiano Hz más curvo o potente que Vt. Ej. -1.00 x 90º

3. OBLICUO

les + Meridianos principa 20º de la línea Hz o Vt. Ej. -1.00 x 135º

4. SIMÉTRICO Meridianos principales de cada ojo simétricos (+

15º). Ej: OD -1.00 x 180º OI -1.50 x 10º

OD -1.00 x 180º OI -1.50 x 65º

. No existe simetría entre meridianos principales. E

5 ASIMÉTRICO j.

Según factores productores:

1. HEREDITARIO: Cuando existen antecedentes familiares 2. CONGÉNITO: Cuando nace con la ametropía 3. ADQUIRIDO:

Cuando aparece durante el desarrollo Orígen de astigmatismos corneales adquiridos:

n, tumores palpebrales ...) - Orbitario: tumores orbitarios - Conjuntival: Pterigium - Limbo esclero-corneal: quistes, tumores, pterigium ... - Corneal: - Traumatismo o infección (úlceras, queratitis ...) - Queratocono y degeneraciones (Terrien, Pelúcida ...) - Quirúrgico: queratoplastias, Qx (refractiva, cataratas) - Por uso de LC

- Palpebral (chalazio

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PTERIGIUM

SÍNTOMAS

Astigmatismos elevados: (miópicos e hipermetrópicos) - Visión borrosa

- Posiciones compensadoras de cabeza (A. Oblicuos) cto estenopeico)

síntomas astenópicos

ntalmente hipermetrópicos) nque ojos “se cansan” tras trabajo preciso s frontales S

Normalmente, astigmatismo corneal

ra palpebral cuas → astigmatismos ⊥ a su orienta

C

Se compensa con lentes cilíndricas. Pueden ser: (Cóncava o Convexa) atismos simples tos 3. LENTES BICILÍNDRICAS: anterior y posterior cilíndricas cara plana na sola cara

- Guiño de ojos (Efe - Cefaleas o

Astigmatismos leves: (fundame - Buena visión, au - Astenopía: fotofobia, lagrimeo, vértigos, cefalea

IGNOS En algunos astigmatismos altos:

- Especial configuración de la hendidu - Hendiduras obli ción

ORRECCIÓN

1. LENTES PLANOCILÍNDRICAS: - Una cara plana y la otra cilíndrica - Compensan astigm 2. LENTES ESFEROCILÍNDRICAS:

a y cilíndrica - Combinación de lentes esféric - Compensan astigmatismos compues

- Caras - Efecto de unir dos planocilíndricas por su 4. LENTES TÓRICAS - Lente esferocilíndrica tallada en u - Son las más utilizadas → mayor campo

CILINDRO NEGATIVO vergentes

CILINDRO POSITIVO Rayos convergentes Rayos di

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e una lente se puede expresar:

1.1. R

arado de retina

rm

sr

j.: Fórmula regular: -2.00 –4.00 x 180º Fórmula traspuesta: -6.00 +4.00 x 90º

Es la Rx esférica que focaliza CMC en la retina Se obtiene sumando algebraicamente a la esfera la ½ del cil

Ej.: -3.00 –4.00 x 180º EE = -3.00 –4.00/2 = -5.00 Esf.

RANSPOSICIÓN DE CILINDROS T La potencia d

1. FÓRMULA ESFEROCILÍNDRICA: FÓ MULA REGULAR:

Valor de esfera es el del meridiano + próximo a retina 1.2. FÓRMULA TRASPUESTA:

+ sep Valor de esfera es el del meridiano

transpuesta: Paso de fo a regular a 1. Sumar algebraicamente esfera y cilindro 2. Cambiar de igno el cilindro 3. Suma (o restar) 90º al eje del cilindro E

QUIVALENTE ESFÉRICO E

-5.00

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TRATAMIENTO Decisión final de la prescripción basada en:

1. Presencia de síntomas 2. Disminución de AV 3. Carácter ambliogénico (uni o bilaterales elevados)

No corregir antes de los 2 años de edad (monitorizar AV) Corregir totalmente después de los 2 años de edad si:

- Superior a 1.25 D - Es estable en un periodo de 3 – 6 meses DISEÑO DE GAFAS

Astígmatas → periodo de adaptación a gafa más prolongado: - Imágenes distorsionadas (≠ potencia en los ≠ meridianos) - Movimiento de objetos en CV periférico (cambio eje gafa/ojo)

Para evitarlo: 1. Utilizar gafas pequeñas → evitar problemas CV periférico 2. Evitar monturas esféricas → evitar que lente rote al limpiar 3. Corre → centros ópticos y DIP 4. Reducir DV → < diferencia tamaño imagen de cada meridiano 5 ) tallados en cara posterior

ión parcial

cto montaje

. Utilizar cil (- Si mala tolerancia:

- Hacer 1º correcc - Hacer corrección total cuando se adapte a la parcial

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DEFINICIÓN

Condición en Clínicamente

TEMA 10 – ANISOMETROPÍA

la que el estado Rx de un ojo difiere del otro significativa diferencias > 1.00 D en esfera o cilindro

d de aparición

CLASIFICACIÓN

Según la eda : er o 1ª infancia

evolución o el crecimiento

ntación de las ametropías

1. CONGÉNITA: al nac 2. ADQUIRIDA: durante la

Según prese : emétrope

COMPUESTA: AO hipermétropes ojo miope y otro emétrope TA: AO miopes

ETRO

1. HIPERM. SIMPLE: 1 ojo hiper y otro 2. HIPERM. 3. MIÓPICA SIMPLE: 1 4. MIÓPICA COMPUES 5. MIXTA O ANTIM hipermétrope

Según la etiología

PÍA: 1 ojo miope y otro

: 1 entre la LA de cada ojo 2. REFRACTIVA: diferencia posición/forma de dioptrios 3. MIXTA: o a axial y refractiva

. AXIAL: diferencia

casionada por la presenci

Según magnitud y sintomatología: 1

pica 2

o dominante tereopsis

3

bliope o hipocorregido trope

sis

s → fusión periférica 4

jo emétrope lejos 5

Con corrección: buena AV, fusión y estereopsis No toleran la Rx (incómodos)

EPIDEMIOLOGÍA

De 0,50 – 1.00 D → 23,1% De 1,00 – 1,50 D → 7,4 % De 1,50 – 2,00 D → 2,9 % > 2,00 D → 1,6 %

ETIOLOGÍA

Suele ser debida a LA ≠ entre AO (sobre todo si > 5.00 D)

. CLASE I: Anisometropías < 1.50 D. Fusión bien desarrollada y visión estereoscó

. CLASE II: Anisometropías entre 1,50 y 3,00 D Supresión central del ojo n Pueden presentar fusión, no es

. CLASE III: Anisometropía > 3.00 D Un ojo AV 20/20 y el otro am Supresión del ojo más amé Visión simultánea, fusión periférica, no estereop No síntomas (suprimen) Ojos suelen estar recto

. CLASE IV: Buena AV cc en AO Nunca utiliza AO al mismo tiempo Frecuente en A. Miópicas Simples: ojo mipe cerca, o

. CLASE V:

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URSO Y PRONÓSTICO nes aumenta (sobre todo las anisomiopías)

y estrabismo

itud

ejas 2arias

C En ocasio Especial cuidado con desarrollo de ambliopía

SÍNTOMAS

Depende de la combinación de defectos y magn Pacientes con visión binocular más sintomáticos Antimétropes pueden no presentar síntomas Muy frecuente qu a la corrección (aniseiconia)

- Fusión binocular incómoda

stereopsis, Cover Test)

ORRECCIÓN Se recomienda corregirla con LC Buena alternativa → Qx refractiva

. ANISOMETROPÍA EN NIÑOS:

Se asocia con frecuencia a ambliopía y estrabismo: - Prescribir Rx total (Hacer también Rx bajo ciclo) - Terapia oclusiva controlando dominancia ocular - Terapia visual dirigida a entrenar la fusión - Revisar hasta los 12 años de edad

. ANISOMETROPÍAS EN ADULTOS: Rx → máxima AV con la > comodidad Norma: no corregir anisometropías > 3.00 D en gafas Probar si aceptan diferencias > 3.00 D Con LC → se pueden compensar > anisometropías

Sintomas más frecuentes: - Astenopía - Cefaleas - Diplopia vertical u horizontal SIGNOS

AV cc disminuída (ambliopía) Visión binocular afectada (estrabismo)

ESTUDIO CLÍNICO

Valorar si existe desequilibrio Vt de las imágenes inocular (Worth, E Determinar visión b

C

1

2

TEST DE WORTH

RANDOT

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EFINICIÓN ón binocular en la que existe diferencia en tamaño o

forma de las imágenes oculares vistas por AO

TEMA 11 – ANISEICONIA D

Condici

Clínicamente significativa si diferencia > 0,75 %

CLASIFICAC1. REFR T

TICA: ≠ tamaño de imagen 1.2. D do al mirar por los oforia

A: 3.1. G 3.2. M I4. ASIMÉ 4.1. B 4.2. P 4.3. IR

ANISEICONIA REFRACTIVA ESTÁTICA

IÓN

AC IVA: Debida a anisometropía corregida 1.1. ESTÁ

INÁMICA: efecto anisoprismático produci ≠ puntos de una lente dando lugar a anis

2. BÁSIC3. SIMÉTRIC

A O INTRÍNSECA: No debida a defectos Rx

ENERAL: Si ocurre en todos los meridianos ER DIONAL: Si ocurre sólo en un meridiano TRICA:

ARRIL/CORSE ROGRESIVA REGULAR

MÁS PEQUEÑO DISTINTA FORMA

+3.00 -3.00

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INDUCIDO POR UNA LENTE. LEY DE PRENTICE

A S ∆ = d (cm) x P (D)

Don d p

Ej. P 00 D Mira hacia abajo una distancia de 5 mm (respecto al CO)

∆ = d x

erior

EFECTO PRISMÁTICONI EICONIA REFRACTIVA DINÁMICA

de:

∆: Efecto prismático inducido d: istancia eje visual – centro óptico lente P: otencia de la lente

POSICIÓN PRIMARIA DE MIRADA

OTRA POSICIÓN (MIRADA ABAJO)

+3.00 D

-3.00 D

aciente con gafa OD: -3.00 D y OI: +3.

EFECTO PRISMÁTICO OD: D = 0,5 x (-3) = -1,5 ∆ => 1.5 ∆ Base Inferior

EFECTO PRISMÁTICO OI: ∆ = d x D = 0,5 x (+3) = 1,5 ∆ => 1.5 ∆ Base Sup

BS

BN

BI

BT

BI

BS

BT

LENTES POSITIVAS LENTES NEGATIVAS

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CORSÉ Lentes negativas

BARRIL Lentes positivas

OBJETO

Página de 105 86

EP

onia 3 - 5% aniseiconia clínicamente significativa

ET Anisometropía esférica corregida con gafas

igmatismo tes

Enfermedad ocular Diferencia en nº de fotorreceptores en retina Diferenci

SÍNTOMAS Astenopía Cefaleas Fotofobia Dificultad en la lectura Nausea Diplopia Nerviosismo Vértigo Fatiga física Percepción espacial alterada

PORCENTAJE SEVERIDAD

IDEMIOLOGÍA 20 - 30% de la población tiene aniseic

IOLOGÍA

Ast Cambios por diseño de len Distancia al vértice distinta Afaquia monocular

as en el córtex visual al procesar las imágenes

ANISEICONIA SINTOMATOLOGÍA

0.00 – 0.75% Asintomático

1.00 – 3.00% Síntomas en individuos sensibles

3.25 – 5.00% Sintomático con alteración de la VB

> 5.25% Sin visión binocular

XAMEN Basado en estimación del tamaño de imágenes entre AO

E

1. COVER TEST:

CT alternante y paciente compara tamaño de imágenes 2. PRISMA VT Y HZ:

Se coloca prisma 5∆ Vt en un ojo y test Hz Paciente compara longitud (aniseiconia H

(ve 2 imágenes) z)

ANISEICONIA HZ ANISEICONIA VT

Si disociamos en Hz un test Vt (aniseiconia Vt)

E C K H D

E C K H D

EFOA T

EFOA T

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3. FILTRO M

ADDOX: addox a 180º sobre 1 ojo. Mostra M r 2 luces

Paciente ve 2 líneas Vt y 2 puntos luminosos Si ≠ separación entre líneas y puntos → aniseiconia

4. FILTROS POLARIZADOS Y TEST:

Foróptero y filtros polarizados (disociación imágenes) ½ de imagen la ve 1 ojo y la otra ½ el otro

5. TEST DE TURVILLE: Detecta aniseiconia Vt Lámina con 2 líneas Vt. Cada ojo ve la ½ de ellas

6. GAFAS ROJO/VERDE:

Libro con parejas de ½ lunas R/V diferentes en Vt

Con gafa: ½ luna vista por OD y la otra por OI Paciente determina par de tarjetas con ½ lunas = Aniseikonia Inspector (ordenador) basado en mismo ppio

ANISEIKONIA INSPECTOR

TEST DE TURVILLE

Página de 105 88

7. EICONÓMETRO:

Mide exactamente la cantidad de aniseiconia ciente ve con cada ojo partes ≠ de un mismo test

8. OCLU Pa

SIÓN MONOCULAR PROLONGADA: Si desaparecen síntomas → problema binocular

→ ANISEICONIA En

“S D de anisometropía” eratométricas de AO:

i

SEICONIA LEY“El a axial corregido con gafas tienen una im e el ojo emétrope si la lente se colo erior del ojo” Seg

ropías axiales y LC en refractivas → más aniseiconia con LC que con gafas

tivas → más aniseiconia con gafas que con LC

ti r orma!

Descartados otros problemas binoc

la práctica: No se mide la aniseiconia

e e tima un 1% de aniseiconia xs Comparar lecturas qu

- Si iguales o similares → anisometropía axial - S diferentes → anisometropía refractiva

CORRECCIÓN DE LA ANI

DE KNAPP: ojo con ametropíagen retiniana de = tamaño qu

ca en el punto focal antún esta ley:

Gafas en anisometxiales Anisom. A

Anisom Refrac

¡U liza esta ley como guía, no como n

Si 2aria a medios ópticos (refractiva) → Corregir con LC: - Se mini - Se minim

Si a - Intentar Rx con EE → lentes esf < aniseiconia que lentes cil - Hipocorregir ojo más amétrope o de peor AV

Si aniseiconia irregular por distorsión corneal → LC rígidas Si compensación en gafa →“Lentes iseicónicas Clip on”:

- Producen = tamaño de imágenes - Neutras con magnif. basada en curva frontal y espesor central - Magnificación: 0.5% al 5%

Último recurso: eliminación o degradación de 1 imagen: “Preferible “sacrificar” AV pero aliviar síntomas”

miza diferencia de tamaño de imágenes iza efecto anisoprismático (anisoforia)

niseiconías cilíndricas corregidas en gafas:

VARIABLES DE LAS LENTES QUE INFLUYEN EN EL TAMAÑO DE LA IMAGEN

Página de 105 89

n (n´) 4. Espesor

Para inducir magnificación en la imagen: reduciéndola en lentes -) b) Increm ra superficie anterior c) Incremento en el espesor de la lente

1. Potencia 2. Indice de Refracció 3. Curvas

central 5. Distancia de vértice

a) Cambio en la DV (ento curvatu de la lente

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DEFINICIÓN

Disminuc - pérdida natural de - pérdida de tono d

Es un aleja EPIDEMIOLOGÍA Factores epide 1. EDAD: Edad ap 2. FACTORES GEOGRÁ

blación + cerca al ecuador aparece antes que hemisferio n3. FACTORES NUTRICIONALES

Nutrición afecta a metabolismo cristalino y al cuerpo ciliar Deficiencias (aminoácidos y proteínas) desarrollo más precoz

4. ERROR REFRACTIVO Si gafa => >demanda acomodativa en hiper que en miopes Si LC => >demanda acomodativa en miopes que en hiper

5. DEMANDA VISUAL CERCA Cuanto > sea la demanda en VP, antes aparecerá la presbicia

es en mujeres (3 años antes)

ETIOLOGÍA

2. Disminu 3. Disminu 4. Cambio de la aberración esférica a valores más (+)

años, puede ser debida a: 1.

s...) 3. f

): ntiespasmódicos,

antihistamínicos y diuréticos cos y corticosteroides

para hacer trabajos precisos en cerca

En Endoforia en VP (excesivo esfuerzo acomodativo)

Mala AV lejos

SIGNOS Disminución de la Amplitud de Acomodación (AA) Alejamiento del PPC

TEMA 12 – PRESBICIA

ión fisiológica de la acomodación debida a: elasticidad del cristalino

el músculo ciliar miento progresivo del punto próximo (PP)

miológicos: roximada de aparición 40 años

FICOS Po orte

6. SEXO: Suele aparecer ant

Se debe a v 1. Aumento del grosor del cristalino

arios cambios fisiológicos:

ción de su índice de refracción ción de la actividad del músculo ciliar

Antes de los 40

Hipermetropía no compensada 2. Enfermedades del SNC (neurológicas, desmielinizante

En ermedades oculares (GAA no tratado) 4. Medicación(inhiben actividad del musculo ciliar - Sistémica: antidepresivos, antipsicóticos, a

- Ocular: colinérgicos, antihistamíni

SÍNTOMAS Visión borrosa en cerca Alejamiento del texto para ver claras las letras Dificultad Necesidad de luz para leer Fatiga ocular (más notable x la noche)

la pre-presbicia puede darse también:

Síntomas astenópicos

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en VP durante un tº prolongado sin síntomas, se d

trabajo del paciente y la AA

en D camiento o lentes negativas)

la AA t trabajo de 40 cm y una AA de 3 D 2,50 – 1,50 = +1,00 D

0

5 cm

hasta 1 m”

. MÉTODO BASADO EN LOS CILINDROS CRUZADOS 1. Colocar Rx lejos en foróptero (en covergencia). AO abiertos 2. Colocar test de la rejilla a 40 cm o a la dist trabajo del paciente 3. Iluminación ténue. 4. Colocar cil cruzados con eje negativo a 90º (punto rojo Vt) 5. Adicionar lentes (+) para que vea más nítidas las líneas Vt (aprox +3.00) 6. Reducir esferas (en pasos de 0,25 D) hasta igualdad en las líneas Lente (+) que proporciona igualdad en las líneas = ADICIÓN

EDAD ADICIÓN

MÉTODOS PARA DETERMINAR LA ADICIÓN Los métodos para determinar la primera tentativa de adición son: 1. Método basado en la edad del individuo 2. Método basado en la Amplitud de Acomodación 3. Método basado en los Cilindros Cruzados Fusionados 4. Método basado en el equilibrio ARN/ARP 1. MÉTODO BASADO EN LA EDAD - Consiste en seleccionar una tentativa de adición según la tabla

40-45 AÑOS +1.00 - +1.50

46-50 AÑOS +1.75 - +2.00

51-55 AÑOS +2.25 - +2.50

> 56 +2.50 - +3.00

2. MÉTODO BASADO EN LA AA

- Basado en el hecho de que para mantener nítida una imagenebe dejar la 1/2 de la AA en reserva

- Es necesario conocer la dist de

Ad = 1/d – AA/2

Donde: Ad = Adición tentativa d = distancia trabajo en m

Amplitud de Acomodación AA = (Método acer Ej. Método basado en * Paciente tiene una dis Ad = 1/0,4 – AA/2 = + +1. 0 D sería la 1ª tentativa de adición * Intervalo de visión nítida: DLENTE + AA = 1,00 +3 = 4,00 → 1/4 = 0,25m = 2 1/DLENTE = 1 m “El paciente ve nítido desde 25 cm. 3

Página de 105 92

. MÉTODO DE EQUILIBRIO ARN/ARP - Basado en colocar la demanda acomodativa en la ½ del

rango de la acomodación relativa

Acomodación relativa: Cantidad de acomodación que se puede estimular (ARP) o relajar (ARN) manteniendo fija la convergencia

istinguimos: comodación Relativa Negativa (ARN)

4 DA :

Acomodación que se puede relajar con la covergencia fija Se mide introduciendo lentes (+) en binocular sobre Rx lejos

hasta la 1ª borrosidad mantenida comodación Relativa Positiva (ARP)

A :

Acomodación que se puede estimular con la covergencia fija Se mide introduciendo lentes (-) en binocular sobre Rx lejos

hasta la 1ª borrosidad mantenida

TÉCO abiertos

or a su máxima 3. A

. Reducir poco a poco lentes (+) hasta volver a Rx lejos bino hasta 1ª borrosidad mantenida (ARP)

Adición = Suma algebraica de ARN y ARP dividido por 2

NICA PARA EL EQUILIBRIO ARN/ARP 1. Colocar Rx lejos en foróptero (en covergencia). A2. Test a 40 cm y que fije línea de AV inferi

ñadir lentes (+) bino hasta 1ª borrosidad mantenida (ARN)45. Añadir lentes (-) Ad = /ARN/ + /ARP/ 2

P, éstas deberían ser equivalentes Si midiéramos con la Ad el ARN y AR

Plano de Acomodación

(ARP)

Plano de Convergencia

Plano de Acomodación

(ARN)

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o tentativa de Adición a probar siempre

CONSIDERACIONES Estos métodos sólo sirven com Para calcular la Ad definitiva probar la Ad tentativa en

e rque y que se

ua Rx que llevaba el paciente o

ente

FAC EN LA ADICIÓN 1. Edad

gafa prueba e introducir +/- 0,25 D binocularment Medir amplitud de visión nítida: pedir que se ace

aleje la lectura hasta que vea borroso Comparar Rx VP con la antig

El aumento de Ad debe ser el menor posible y siempre teniend en cuenta el cambio en la AV que produce

La Ad debe resolver las necesidades del paciente Consideraciones finales: comodidad y satisfacción del paci

TORES QUE INFLUYEN

: La edad influy saria

ad, menor AA y necesid ayor 2. Dista Trabajo

e en la AA y por tanto en la Ad necead de una Ad m A mayor ed

ncia de Ad re todo Condiciona prescrita, sob > +2.00 (↓ Prof. Campo)

3. Agudeza Visual

Si mala AV, Ad > +3.00 D → Magnificación por la distancia 4. Error Rx Lejos

Su cantidad Si está o no correctamente corregido:

Hipermétropes a veces no compensados “a tope” → Mayor Adición

. Adición portada anteriormente

Método de corrección (gafas o LC) y DV

5

No disminuir adiciones si se han tolerado con éxito No aconsejable aumentar bruscamente adiciones En general Ad (+0,75 - +3.00 D) Ad > +3.00 D sólo si baja AV u ocupaciones específicas

PCIONES DE CORRECCIÓN O 1. Gafas monofocales de cerca

Visión nítida de cerca con campo amplio

pes leves Dificultan visión lejos → se evita con gafas ½ luna Indicadas en emétropes o amétro

2. Bifocales Permiten visión lejos y cerca Indicadas cuando uso de 2 pares de gafas no práctico

as intermedias

Desaconsejados si ↑astigmatismos y ↑anisometropías

Inconvenientes: - Pérdida de visión en distanci - No aceptados estéticamente

Requiere proceso de aprendizaje (Ej. bajar escaleras)

3. Progresivos

Ventajas: - Corrigen lejos, cerca y distancias intermedias - Apariencia estética

- Perio - Pérdida de campo lateral - Zona de disto

cta Rx

o:

lectura

Inconvenientes:

do de aprendizaje rsión lateral - Precio elevado

Éxito en la adaptación: montaje (centros) y corre Lente de elección en la mayoría de présbitas Desaconsejados:

- ↑Adiciones (>+3,50 D) - ↑ Astigmatismos - ↑ Anisometropías

e estar indicad En progresivos pued - Hipocorregir hipermetropías 0,25 D lejos

ías 0,25 D lejos - Hipercorregir miop - Sumar +0,25 D a la Ad → posición + cómoda de

Progresivos y bifocales requieren: - Buena convergencia (playa cerca situada inferior-nasal) - Pacientes con I de C → malos candidatos

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TRIFOCAL

URVADO EXECUTIVE SEGMENTO REDONDO SEGMENTO C

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ZONAS DE LENTE PROGRESIVA ANCHURA DEL CV SEGÚN LA EDAD

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TEMA 1

DEFINICIÓ Aumento del poder Rx del cristalino para enfocar en la fóvea

objeto próximo Ojo istalino plano y adelgazado Ojo o urvo y grueso

MECANISM

3 – ACOMODACIÓN

N

la imagen de un enfocado a ∞ → cr enf ca a distancias próximas → cristalino c

O DE LA ACOMODACIÓN

En visión lejana: Músculo ciliar está relajado Fibras de zónula tiran del cristalino (posición delgada)

En ó visi n próxima: Músculo ciliar se contrae Fibras de zónula se relajan

istalino: ↑ or cristalino

- 2. Ca

gc

ia

LEJOS (Reposo)

CERCA (Acomodación)

Cambios en el cr 1. Curvatura caras anterior y posteri - ↑ más la cara anterior que la posterior

↑ más por el centro que por la periferia ra anterior se desplaza hacia delante

3. ↑ 4. ↑ ín

Lon itud axial (se engruesa) y ↓ el ∅ ecuatorial di e refracción (n´) de 1,421 a 1,426 Cámara anterior: ↓ profundidad en centro y ↑ en perifer

MÚSCULO CILIAR RELAJADO CONTRAÍDO

FIBRAS ZÓNULA TENSAS RELAJADAS

CÁPSULA SE APLANCRISTALINO

A (↑ radio)

SE INCURVA (↓ radio)

PODER REFRACTIV

DISMINUYE AUMENTA O

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COMPONENTES DE LA ACOMODACIÓN 1. Acomodación Tónica

Acomodación presente en ausencia de estímulo Ej. oscuridad Relacionada con miopía nocturna (0,50-1,50 D)

poso de la acomodación Representa el estado de re2. Acomodación de Convergencia

Acomodación relajada o estimulada por cambio en la vergencia Es consecuencia de la unión neural de la vergencia fusional al

sistema acomodativo 3. Acomodación proximal

Acomodación inducida por la sensación de cercanía Se produce en instrumentos enfocados a ∞ Ej. microscopio

4. Acomodación Refleja Acomodación desencadenada por la borrosidad para mantener

una imagen nítida en la retina NEUROFISIOLOGÍA DE LA ACOMODACIÓN El reflejo de acomodación lo produce la “borrosidad”: 1.Vía aferente: Re uiasma→ Cortez 2.Vía eferente

tina→NO→Q Cintillas→Radiaciones→ a visual :

Córtex→Núcleo Edinger-Westphal→Ganglio ciliar→Cuerpo ciliar ESTÍMULO DE LA ACOMODACIÓN 1. Emborronamiento de la imagen retiniana 2. Tamaño y distancia aparente de los objetos 3. Aberración cromática y esférica 4. Reducción de estímulos en retina periferica 5. Condiciones de baja luz (miopía nocturna RESPUESTA ACOMODATIVA

spuesta AcomodativaRe (RA) Es la < cantidad de acom. que resulta en una imagen nítida Aunque acomodación no exacta, imagen es nítida → Prof. Foco

stímulo AcomodativoE (EA) ia de trabajo en metros

odativo Es la recíproca de la distanc

ag de Acomodación o Retraso AcomL Es la diferencia entre el estímulo y la respuesta acomodativa Normalmente la respuesta es menor que es estímulo Valores normales: +0,25 - +0,50 D

jemplo: test a 33 cm eóricamente para ver nítido el test necesitaríamos acomodar 3 D, pero acomodamos menos debido a la rofundidad de foco

A = 1/0,33 = +3.00 D = +2,50 = 3 – 2,50 = +0,50 D

ETp ERALag

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En lejos, no relajación total, existe ligera acomodación (1) Conforme acercamos el objeto (EA), la RA↑ , aunque siempre

menor que el estímulo (Lag) (2) Cuando objeto cerca del PP, RA es progresivamente < EA (3) A partir del PP, no cambia la RA aunque aumente el EA (4)

RIADA DE CERCA. SINCINESIS La respuesta a un objeto cercano incluye:

1. Aumento de la potencia dióptrica del ojo (acomodación) 2. Movimiento de convergencia de AO a la vez 3. Miosis pupilar: - ↓ Aberraciones ópticas periféricas (Ab. Esférica) - ↑ Profundidad de foco - Regula entrada de luz a la retina

Acomodación/Convergencia/Miosis → regidas por III PAR Sincinesis permite visión nítida, simple y > profundidad foco

A

EA

RA

Lag

T

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EFE

LEN

CTO DE LAS LENTES SOBRE LA ACOMODACIÓN

TE POSITIVA

Hace converger los rayos Provoca aumento de potencia

cesita “relajar acomodación”

LEN

Para ver nítido sistema visual ne

TE NEGATIVA Hac Pro a

a visual necesita “estimular acomodación” AMPLITUD DE DEFINICIÓ

uego o (PP)

riterio de signo Detrás del ojo (+)

Es máxima en la infancia (con 10 años, AA = 14 D) Disminuye con la edad (cristalino y músculo ciliar envejecen) Con la edad, el PP se aleja hasta coincidir con el PR (AA = 0)

Ej.: Niño con PR en ∞ y PP a 7 cm. Cuál es su AA? AA = 1/PR – 1/PP = 0 – (-1/0,07) = 14 D.

er divergir rayos de luz voc disminución de potencia

Para ver nítido sistem

ACOMODACIÓN N Y GENERALIDADES

Acomodación total que sistema visual pone en j Diferencia entre el punto remoto (PR) y el próxim

AA = 1/PR – 1/PP C

s: Delante del ojo (-)

Punto Remoto Plano conjugado stá en repo de la retina cuando acomodación e so Punto + lejano que se puede ver nítido con la acom. en reposo Miopía → PR entre ∞ y ojo Hipermetropía → PR detrás de la retina (imagen virtual)

unto próximoP na con la acomodación al máximo ede ver nít ndo toda la acom.

corrido o rango de a n

Plano conjugado de la reti Punto + cercan puo que se ido utiliza

Re comodació Distancia entre el PR y el PP

en e, hiperm

DE S

EDAD AA (D) EDAD AA (D)

Varía si paci

te es emétrop étrope o miope

TABLA DONDER

10 14 3,5 45

20 12 50 2,5

25 10 55 1,75

30 8,5 60 1,0

35 7 65 0,5

40 5,5 70 0,25

45 ,4 5 75 0,0

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FÓRMU

= 18.5 -1/3Edad AA Mínim

Hostetter) Donders

COMODACIÓN

dades sistémicas: encefalitis, DM, esclerosis múltiple...

O PUSH-UP

LAS DE HOFSTETTER

AA Esperada => AA

a = AA = 15 -1/4Edad Pacientes s e1. Si AA < que AA mínima (fórmula

osp chosos de Insuficiencia Acomodativa:

2. Si AA < 2,00 D para la edad según Tabla de CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE A

Insuficiencia acomodativa funcional Presbicia Enfermedades oculares: iridociclitis, desgarro esfínter iris ... Enferme Fármacos: cicloplégicos, antihistamínicos, marihuana ...

DETERMINACIÓN DE LA AA 1. MÉTODO DE DONDERS, ACERCAMIENTOTÉCNICA 1. Paciente lleva Rx lejos y ojo no examinado ocluido

inada . Paciente fija 1 línea > a su AV cerca

cuando letras están borrosas → AA

OBS

2. Examinador sostiene tarjeta cerca bien ilum34. Acercamos tarjeta y que diga 5. Medimos esta distancia (PP) y su inversa en metros 6. Repetir procedimiento para el otro ojo

ERVACIONES Y NORMAS Valores mayores de AA por ↑ de tamaño relativo al acercar te AA de cada ojo no difiere más de 1.00 D

st

2. M O

La AA bino puede ser 0,50 D mayor que la monocular

ÉT DO DE LAS LENTES NEGATIVAS

TÉCNICA 1. Rx de lejos en foróptero y ojo no examinado ocluido 2. Optotipo a 33 cm. en barra de cerca 3. Paciente fija 1 línea > a su AV de cerca

. Añadimos lentes (-) en pasos de 0,25 D do las ve borrosas de forma mantenida

tes (-) + 2,50 D

45. Paciente indicará cuan6. AA = cantidad de len OBSERVACIONES

Valores menores de AA por ↓ tamaño relativo: lentes (-)

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monocular 2. Se enmascara defectos en la visión de un ojo 3. Mejoras de la visión binocular simple y normal:

n binocular: > sensibilidad y calidad visual sis: percepción de profundidad

EQUISITOS PARA LA VISIÓN BINOCULAR . Localización frontal de los ojos para solapar los CV . Fijación precisa con cada ojo . A

4. Im

7. M

RES

cción

- Convergencia - Divergencia

TEMA 14 – BINOCULARIDAD VENTAJAS DE LA VISIÓN BINOCULAR 1. El CV binocular es mayor que el CV

SumacióEstereop

R123 V aproximadamente iguales con cada ojo

ágenes retinianas similares en cada ojo 5. Sistema oculomotor normal 6. Correspondencia sensorial normal

ecanismos de fusión normal TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULA Distinguimos: 1. VERSIONES O MOVIMIENTOS CONJUGADOS

misma dire Son movimientos de los ojos en laguimos: Distin

- Sacádicos miento - Movimientos de Segui

2. VERGENCIAS O MOVIMIENTOS DISYUNTIVOS

Son movimientos de los ojos en direcciones opuestas Distinguimos:

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VERLos 1. S á

SIONES movimientos conjugados o versiones pueden ser: ac dicos

Movtos. rápidos y bruscos que permiten llevar a la fóvea el nuevo punto de punto de interés

, rápido y sin refijaciones El sacádico ideal es un movto. único Ej. de sacádico: la lectura 2. Seguimientos

E VER

Posibilitan la visión clara y nítida de objetos en movimiento j. de seguimiento: observar un objeto en movto

GENCIAS s disyuntivos o vergencias pueden ser: Los movimiento

1. C von ergencia: los ojos se acercan el uno al otro 2. D rive gencia: los ojos se alejan uno del otro

DIVERGENCIA CONVERGENCIA

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º GRADO (VISIÓN SIMULTÁNEA) cerebro ve 2 imágenes ≠ pero

ojo en una

RADOS DE LA VISIÓN BINOCULAR GLos grados de la visión binocular son: 1

Cada ojo capta una imagen y el sin llegar a unificarlas

2º GRADO (FUSIÓN PLANA) genes de cada El cerebro es capaz de unificar las imá

3er GRADO (ESTEREOPSIS) La imagen única es percibida en relieve y ya no es una imagenplana sino que ha adquirido apariencia de

lo

esde ángulos ligeramente diferentes, produciendo la estimulación de puntos spares y dando lugar a que los objetos se perciban en profundidad o en 3 D”

Es debida a la disparidad retiniana binocular Respuesta de fusión sólo si imágenes son similares Tipos de Vergencia Fusional

- Vergencia Fusional Positiva (Convergencia fusional) - Vergencia Fusional Negativa (Divergencia fusional)

Si foria elevada y vergencia fusional contraria baja: - Puede causar sintomatología - Se puede descompensar → Estrabismo

volumen (percepción de o pr fundidad o visión en 3 D)

Se produce por la separación de los dos ojos que hace que s objetos se vean ligeramente diferentes con cada ojo

Se produce por la disparidad retiniana: “Los dos ojos ven los objetos d

tinianos no correspondientes o dire

TIPOS DE VERGENCIA

1. VERGENCIA FUSIONAL

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Paciente fija “A”

aridad) a (VFP)

Es de a Se in la acomodación

etermina mediante la relación AC/A ncia acomodativa (Dioptrías prismáticas)

A: acomodación (D)

“La relación por el siste ndo éste es estimulado”

j. Si paciente acomoda 1 D y esto conlleva una convergencia asociada de 10 ∆, la relación AC/A es de 10/1

“A” estimula fóveas de AO (F´D y F´I) “B” estimula B´D y B´I

B´D y B´I: son puntos no correspondientes (dispi La disparidad crea movimiento de convergenc

2. VERGENCIA ACOMODATIVA

bid a la borrosidad al cambiar el objeto de distancia duce por cambios en

Clínicamente se d Donde AC: converge

AC/A cuantifica la cantidad de vergencia arrastrada ma acomodativo cua

E

A

F´DF´I

B

B´IB´D

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CONVERGENCIA ACOMODATIVA

CIA PROXIMAL lejanía de un objeto

Supone más de un 70% de la demanda vergencia necesaria para

4. VERG Cn ausencia de disparidad, borrosidad o cercanía

Es debida al tono muscular

3. VERGEN Es debida a la sensación de cercanía o

realizar tareas de cerca

EN IA TÓNICA Se produce e