SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

TERAPIA NUTRICIONAL

Conjunto de técnicas de nutrición tanto enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los pacientes críticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a través de una alimentación oral espontánea suplementada.

OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO

Minimizar el catabolismo y maximizar el aporte denutrientes dentro de las limitaciones que imponen losdistintos grados de falla orgánica

Proveer soporte nutricional de acuerdo con lacondición médica del paciente, su estado nutricional yla ruta disponible para la administración de nutrientes

Mejorar el pronóstico del paciente en aquellos aspectosrelacionados con su patología de base

Aportar nutrientes hasta que desaparezca el estrésinicial y la respuesta orgánica sea favorable.

¿A QUIÉN OFRECER SOPORTE NUTRICIONAL?

Es importante considerar dos aspectos:

La evaluación del estado nutricional al ingreso

El tiempo esperado para que el paciente reasuma la víaoral

En los pacientes críticos con desnutrición moderada asevera a su ingreso en quiénes no se espera quereasuman prontamente la vía oral se debe iniciar elsoporte nutricional enteral o parenteral tan prontocomo sea posible

¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO?

Tan pronto como se estabilicehemodinámicamente el paciente

Estado critico mayor a 7 días y en el cual estécontraindicada la vía oral

La tendencia actual es iniciar la nutrición tanrápido como sea posible por vía enteral, con elmínimo de alimento a fin de mantener lafuncionabilidad del enterosito y su integridad.

¿POR QUÉ VÍAS ADMINISTRAR SOPORTE NUTRICIONAL?

Vía gastrointestinal

Vía endovenosa

SELECCIÓN DE LA VIA DE ACCESO

Valoración nutricional – objetivo nutricional

¿ El tracto gastrointestinal funciona ?

Posibilidad de vía de acceso enteral ?

Si

¿ Riesgo de aspiración?

Si

Pospilórica, yeyunal duodenal

A ciegas, endoscopica, fluoroscópica

¿ Por cuanto tiempo?

< 4 – 6 semanas

No

Prepilórica

NPP - NPT

Nutrición mixta

GastrostomiapercutáneaQuirúrgicaYeyunostomia

> 4 – 6 semanas

NO

NUTRICIÓN ENTERAL

ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER SOPORTE NUTRICIONAL A QUIÉNES NO PUEDEN NUTRIRSE

MEDIANTE LA INGESTA ORAL. SON PREPARADOS LÍQUIDOS QUE PENETRAN AL TUBO DIGESTIVO A TRAVÉS DE LA CAVIDAD

ORAL Ó MEDIANTE SONDA.

Ventajas:

Mantiene la integridad y funcionamiento gastrointestinal

Reduce la perdida de nitrogéno y proteínas

Estimula la síntesis de enzimas digestivas

Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas

Es menos costosa

Desventajas:

Complicaciones mecánicas Gastrointestinales Infecciosas y pulmonares

Sondas de cloruro de polivinilo

Sondas de silicona

SONDAS NASOYEYUNALES

Sonda con guìa Sonda con guìa lastrada

FORMULAS ENTERALES

Suplemento nutricional Completo y Balanceado, Densamente Calórico y Alta en Proteínas.

Puede usarse en dietas modificadas tales como: restringidas en sodio, bajas en colesterol, libres de lactosa, libres de gluten, bajas en residuos.

Para uso en pacientes estresados con necesidades calóricas incrementadas o para pacientes con restricciones de líquidos.

Líquido Nutricional Isotónico de Alto contenido de Nitrógeno. Nutrición completa y balanceadaEsta indicado para las personas que muestran sensibilidad (intolerancia) a los alimentos hipertónicos y requieren nutrición isotónica balanceada. También personas con dietas restringidas en electrolitos. Para personas con digestión y absorción defectuosas de grasas. Para personas con percepción del gusto alterado debido a la terapia de radiación o quimioterapia.

GLUCERNA,Nutrición Completa y Balanceada especialmente diseñada para el manejo de los pacientes hiperglicémicos, incluyendo diabetes mellitus Tipo I y II y pacientes con hiperglicemia inducida por stress.

NEPRO Nutrición Especializada Completa y Balanceada es una formulación líquida diseñada especialmente para suplir las necesidades nutricionales de las personas dializadas.Es un alimento alto en calorías, moderado en proteínas y de bajo contenidos en electrolitos.

Nutrición líquida especial para pacientes con insuficiencia renal no sometidos a diálisis

PULMOCARE, es una fórmula enteral alta en grasas, baja en carbohidratos, diseñada para reducir la producción de dióxido de carbono, de tal suerte que minimiza la retención de CO2 que resulta de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de la falla respiratoria.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Administración de nutrientes

directamente en el torrente circulatorio a

través de un acceso venoso con el

propósito de proporcionar soporte

metabólico y nutricional.

*MANTENER LA MASA CORPORAL MAGRA

* DISMINUIR LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS

* DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD

* FACILITAR LA RECUPERACIÓN

OBJETIVOS EN EL Pte Crítico

MODALIDADES

NP TOTAL : Todos los requerimientos

nutricionales del paciente son

administrados por vía intravenosa.

NP PARCIAL o COMPLEMENTARIA:

Sólo una parte de los nutrientes es aportada

por vía intravenosa.

MODALIDADES

NP CENTRAL : Los nutrientes sonadministrados en una vena de gruesocalibre, generalmente la vena cavasuperior.

NP PERIFERICA : Los nutrientes sonadministrados a través de una venaperiférica, generalmente del miembrosuperior.

LA NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL PERMITE

Aportar todos los nutrientes necesarios

Administrar soluciones hipertónicas

Restringir el volumen hídrico

Mantener la nutrición durante tiempo

prolongado (semanas, meses, años)

NP PERIFÉRICA

NP CENTRAL

LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

Permite administrar sólo soluciones de NP de

osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L).

En general, no alcanza a cubrir los todos los

requerimientos

Es apta para nutrición complementaria y durante

tiempo limitado (no más de 15 días).

La Nutrición Parenteral Periférica

SISTEMAS DE ADMINISTRACION

EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA

La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos,lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas einsulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede seradministrado según su osmolaridad por una venaperiférica o central.

La preparación del Sistema 3:1, requiere de unconocimiento de las incompatibilidades de losproductos a mezclar.

EL SISTEMA 3:1

Ventajas

Absorción del 100%

Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente

Muy completa

No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes

Desventajas

No usa tubo digestivo: produciéndose translocacionbacteriana y problemas en la alimentación posterior.

Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

Sus complicaciones son graves, con infección del CVC con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, incluso la muerte.

Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

TIPOS DE ACCESOS PARA NPT

Acceso Localización extremo catéter

cvc

PICC

¿CÓMO REALIZAR LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRÍTICO

La valoración global subjetiva Historia clínica

Examen físico

La valoración nutricional objetiva

Medidas antropométricas

Medidas bioquímicas

Medidas inmunológicas

Otras medidas objetivas de la valoración nutricional

A. Historia (anamnesis) que incluye:

1. Cambios del peso corporal,

2. Cambios en la dieta,3. Síntomas gastrointestinales,4. Capacidad funcional.

La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

B. Examen físico. Donde se evalúa:

1. Pérdida de grasa subcutánea,2. Atrofia de músculos,3. Presencia de edemas.

C. Calificación:

1. Bien Nutrido 2. Moderadamente nutrido o con riesgo3. severamente desnutrido

Siendo tributarios de algún tipo de TerapiaNutricional los pacientes que se encuentran enlas categorías B y C, se les completan susestudios con una valoración Nutricional Objetiva,para su monitoreo.

¿CÓMO CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO?

Requerimientos CalóricosUno de los métodos mas utilizados es la ecuación de Harris Benedict

Mujer = 655+ (9.7 x peso en Kg.) + (1.8 x talla en cm.) – (4.7 x edad)

Hombre = 66 + (13.7 x peso en Kg.) + (5 x talla en cm.)- (6.8 x edad)

En el paciente critico están entre el rango de: 25 a 30 Kcal./Kg./día No pasar de 2000 Kcal./día

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

La recomendación común de proteínas en el paciente críticamente enfermo es alrededor del 20 al 25% del total de calorías o 1 a 2 gr.proteína/Kg./día

REPONER PÉRDIDAS DIARIAS DE PROTEÍNAS Y APORTAR AAFUNDAMENTAL EN PACIENTE CRÍTICO.

Condición clínica

Normal Diálisis peritoneal Hemodiálisis Insuficiencia renal aguda

(no dializado) Encefalopatía hepática

ESTRÉS METABÓLICO Leve – moderado Moderado – severo Severo con pérdida extra

Requerimientos proteícos

(g AA/Kg. peso ideal/día)0,75

1,3 – 1,5

1,2 – 1,4

0,8 - 1

0,4 – 0,6

1-1,25

1,25 – 1,5

1,5

REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS

La dosis recomendada de glucosa en estos pacientes es de 2 a 5 mg./Kg./ minuto o aproximadamente el 50 a 60% de los requerimientos energéticos, la dosis debe ajustarse para mantener una glicemia menor a 150mg./dl.

REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS

Los lípidos deben proveer del 10 a 30%del requerimiento energético o 0.6 a 1gr./ Kg./día con un mínimo de 2 a 4% delos requerimientos en ácidos grasosesenciales para prevenir deficiencias

VITAMINAS ELEMENTOS TRAZA Y MINERALES

MICRONUTRIENTES:

Cada vez son más considerados como“farmaconutrientes” por sus acciones sobre lacicatrización y la respuesta inmunitaria o por su acciónantioxidante

Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo, Hierro y vitaminas puedentener requerimientos aumentados. Los aportesestablecidos que en general se usan se refieren a losrequerimientos diarios de personas sanas.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Primeramente debemostener en cuenta supatología de base paraajustar losrequerimientos de agua,los cuales son entérminos generales de 35a 40cc/Kg./día a estecálculo se debe agregarlas pérdidas por vomito,diarreas, fístulas, fiebre,diuresis, ventilador, etc.

POR KG PESO CORPORAL

Na 1 - 4 mEqK 1 - 4 mEqmg 0,10 - 0,40 mEqCa 0,15 - 0,20 mEqP 0,20 - 0,30 mmolZn 0,15 - 0,30 MGCl 1 - 4 mEq

ROL DE ENFERMERIA

Básicamente relacionado con: Colocación de accesos nasoenterales Cuidados de accesos enterales y

vasculares Vigilancia del proceso de administración

de las mezclas de Nutrición enteral y parenteral

Control en la ingesta de nutrientes Control y balance de líquidos Vigilancia de constantes vitales Controles semanales de exámenes de

laboratorio Vigilancia de infecciones de pacientes que

reciben apoyo nutricional

CONCLUSIONES

El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.

El éxito de la NP exige un alto grado de conocimiento del equipo interdisciplinario que la formula, guías de manejo que debe seguir el personal de enfermería y farmacia que prepara y prácticas de calidad del personal que la administra.

Recordemos siempre

Que la terapia

Nutricional es una

De las primeras

Prioridades

En el manejo

Del paciente

hospitalizado