EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO

Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica

Prof. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Quemado CríticoQuemado Críticodiferencias con politraumadiferencias con politrauma

– Extensa superficie tisular a repararExtensa superficie tisular a reparar– Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo

de infeccionesde infecciones– Pérdidas cutáneas de líquidos con Pérdidas cutáneas de líquidos con

proteinas, minerales y micronutrientes proteinas, minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo)(síndrome de deficiencia agudo)

– Peor acceso venoso, más riesgo de Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por catéterinfecciones por catéter

– Largas estancias en UCI (Soporte Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)nutricional prolongado)

Residencial

Casas de pisos

Areas deprimidas

Escaldaduras (jóvenes)

Eléctricas & Químicas (adultos)

Priorizar e iniciar tratamientoPriorizar e iniciar tratamiento TrasladoTraslado Tipos de quemaduras. EdemaTipos de quemaduras. Edema Patologías de Compromiso Patologías de Compromiso VitalVital Volemia, Vías (A&V)Volemia, Vías (A&V) SedoAnalgesiaSedoAnalgesia Scores y TriageScores y Triage Muerte (SIRS/SDMO)Muerte (SIRS/SDMO)

OBJETIVOS

Clasificación General de las Clasificación General de las QuemadurasQuemaduras

MecanismoMecanismo ProfundidadProfundidad ExtensiónExtensión GravedadGravedad

Clasificación por Mecanismos-Clasificación por Mecanismos-Agentes TérmicosAgentes Térmicos

LLamaLLama EscaldaduraEscaldadura ElectricidadElectricidad

– < 1000 v< 1000 v– > 1000 v> 1000 v

QuímicoQuímico ……....

Clasificación por ProfundidadClasificación por Profundidad

– Epidérmica:Epidérmica: primer gradoprimer grado– Dérmica Superficial:Dérmica Superficial: segundo segundo

gradogrado– Dérmica Profunda:Dérmica Profunda:segundo gradosegundo grado– Subdérmica:Subdérmica: tercer gradotercer grado

Primer grado

Segundo grado

Tercer grado

Segundo grado

Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa

Blanca, no dolor, dura

Fisiopatología de la quemadura en Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda:la fase aguda:

Edema: Consecuencia Edema: Consecuencia inmediatainmediata

Fisiopatología de la quemadura en Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda:la fase aguda:

Edema: Consecuencia Edema: Consecuencia inmediatainmediata

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

&&

HIPOXIA CELULARHIPOXIA CELULAR

EdemaEdema

– LocalLocal– SistémicoSistémico

Fisiopatología de la Fisiopatología de la QuemaduraQuemadura

Pre

2h

8h

24h

4d

14d

Edema

-100

-50

0

50

100

Edema Profundidad isquemia

º

Clasificación Clasificación por por

ExtensiónExtensión

Palma de la mano (sin dedos) =

1 % SQ

Clasificación por Gravedad: Clasificación por Gravedad: FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

LOCALESLOCALES

EXTENSIÓNEXTENSIÓN PROFUNDIDADPROFUNDIDAD LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN INHALACIÓNINHALACIÓN

GENERALESGENERALES

EDADEDAD LESIONES LESIONES

ASOCIADASASOCIADAS PATOLOGÍA MÉDICAPATOLOGÍA MÉDICA RESUCITACIÓN RESUCITACIÓN

TARDÍATARDÍA

Índice de gravedad: ABSIÍndice de gravedad: ABSI

VariablesVariables PuntuaciónPuntuación

Hombre Hombre 00

MujerMujer 11

VariablesVariables PuntuaciónPuntuación

Inhalación Inhalación 11

Espesor Espesor completocompleto

11

EdadEdad PuntuaciónPuntuación

0-200-20 11

21-4021-40 22

41-6041-60 33

61-80 61-80 44

>80>80 55

Tobiasen et al, 1982

Índice de gravedad: ABSIÍndice de gravedad: ABSI

% SCQ% SCQ PuntuaciónPuntuación

1-101-10 11

11-2011-20 22

21-3021-30 33

31-4031-40 44

41-5041-50 55

51-6051-60 66

61-7061-70 77

71-8071-80 88

81-9081-90 99

91-10091-100 1010

Probabilidad de muerte: ABSIProbabilidad de muerte: ABSI

PuntuaciónPuntuación Probabilidad de Probabilidad de muerte (%)muerte (%)

2-32-3 11

4-54-5 22

6-76-7 10-2010-20

8-98-9 30-5030-50

10-1110-11 60-8060-80

>11>11 >90>90

Tobiasen et al, 1982

Traslado Traslado

Criterios para el traslado a Criterios para el traslado a Centros EspecializadosCentros Especializados

– Mayores del 10% SCQMayores del 10% SCQ– En localizaciones especialesEn localizaciones especiales– Profundas (subdérmicas) de al menos el Profundas (subdérmicas) de al menos el

5% SCQ5% SCQ– Eléctricas y químicasEléctricas y químicas– Asociadas a síndrome de inhalaciónAsociadas a síndrome de inhalación– Asociadas a síndromes compartimentalesAsociadas a síndromes compartimentales– En edades extremasEn edades extremas– Con patología previaCon patología previa– Asociadas a traumaAsociadas a trauma

Traslado:Traslado: Datos a consignarDatos a consignar

Hora OHora O EtiologíaEtiología LugarLugar PesoPeso TallaTalla EdadEdad Vía de perfusiónVía de perfusión

Tratamiento inicialTratamiento inicial ExtensiónExtensión ProfundidadProfundidad LocalizaciónLocalización ComplicacionesComplicaciones

ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICAANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

Tratamiento analgésicoTratamiento analgésico

Agua fríaAgua fría

MórficosMórficos– BolosBolos– Dolor de fondoDolor de fondo– RescateRescate

Monitorización básica. Monitorización básica. MédicaMédica

– Peso (Kg)Peso (Kg)

– DiuresisDiuresis Adultos: 0,5-1 ml/kg/hAdultos: 0,5-1 ml/kg/h Niños: 10-20ml/hNiños: 10-20ml/h

– Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpmFrecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm

– Tensión arterial media: 80-90 Tensión arterial media: 80-90 mmHgmmHg

– Estado de concienciaEstado de conciencia

Monitorización básica. Monitorización básica. AnalíticaAnalítica

– NaNaPP:: 140-150 mEq/l 140-150 mEq/l

– NaNaUU: : > 20 mEq/l> 20 mEq/l

– KKPP: : 4,5-5 mEq/l4,5-5 mEq/l

– ClClPP: : 95-105 mEq/l95-105 mEq/l

– Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %

– P: 200-300 mmol/lP: 200-300 mmol/l

– Gasometría/SaOGasometría/SaO22 y Carboxihemoglobina y Carboxihemoglobina

Examinar gravedad de Examinar gravedad de la quemadurala quemadura

EtiologíaEtiología LocalizaciónLocalización ExtensiónExtensión ProfundidadProfundidad InhalaciónInhalación

PrioridadesPrioridades

Exploración de la función respiratoriaExploración de la función respiratoria Exploración del sistema circulatorioExploración del sistema circulatorio Exploración del sistema neurológicoExploración del sistema neurológico Mantenimiento del volumen Mantenimiento del volumen

intravascularintravascular Mantenimiento de la función renalMantenimiento de la función renal

PrioridadesPrioridades

Estabilización gastrointestinalEstabilización gastrointestinal Examinar la gravedad de la Examinar la gravedad de la

quemaduraquemadura Evaluar el resto de los sistemasEvaluar el resto de los sistemas Tratamiento in situ de la quemaduraTratamiento in situ de la quemadura Tratamiento analgésicoTratamiento analgésico

Exploración de la función Exploración de la función respiratoriarespiratoria

Síndrome de InhalaciónSíndrome de Inhalación– CO, aldehidos, sulfuros CO, aldehidos, sulfuros – Otros productos de combustiónOtros productos de combustión– CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina

Agresión térmica internaAgresión térmica interna– Supra e InfraglóticaSupra e Infraglótica

Agresión térmica externaAgresión térmica externa– Facial – Cervical - TorácicaFacial – Cervical - Torácica

FASES de la lesión x inhalaciónFASES de la lesión x inhalación

• In situ: Hipoxia aguda. Asfixia

• Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA

• Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA

Tratamiento de la lesión x inhalaciónTratamiento de la lesión x inhalación

• O2 100 %

• Intubación

• Humidificación

• Broncodilatadores ?

• VM

Exploración del sistema Exploración del sistema circulatoriocirculatorio

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Pulsos periféricosPulsos periféricos Presión arterialPresión arterial ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Mantenimiento volumen Mantenimiento volumen intravascularintravascular

Canalización vía centralCanalización vía central

– PercutáneaPercutánea– Zona no quemadaZona no quemada– Primer control analíticoPrimer control analítico– Perfusión adecuadaPerfusión adecuada

Restauración del volumen Restauración del volumen intravascularintravascular

Primeras 24 horas: 2 - 4 ml/kg/%SCQPrimeras 24 horas: 2 - 4 ml/kg/%SCQ– Ringer Lactato ½ (8 horas)Ringer Lactato ½ (8 horas)– Ringer Lactato ½ (16 horas)Ringer Lactato ½ (16 horas)

De 24-48 horas: 1 - 2 ml/kg/%SCQDe 24-48 horas: 1 - 2 ml/kg/%SCQ– Ringer Lactato Ringer Lactato – Coloides Coloides

Restauración del volumen Restauración del volumen intravascularintravascular

¿Aporte de macromoléculas?¿Aporte de macromoléculas?– AlbúminaAlbúmina– AlmidonesAlmidones

Cantidad: diuresis y otros signos vitales

Exploración del sistema neurológicoExploración del sistema neurológico

GLASGOWGLASGOW– Respuesta motora (M) (1-6)Respuesta motora (M) (1-6)– Respuesta verbal (V) (1-5)Respuesta verbal (V) (1-5)

AVDNAVDN– Apertura de ojos (O) (1-4)Apertura de ojos (O) (1-4)

Mantenimiento de la función renal. Mantenimiento de la función renal. Débito urinarioDébito urinario

Sondaje vesicalSondaje vesical

– CantidadCantidad– CalidadCalidad– Control analíticoControl analítico

Estabilidad función gastrointestinalEstabilidad función gastrointestinal

Sondaje Sondaje nasogástriconasogástrico

– Análisis jugo gástricoAnálisis jugo gástrico– Disminución tensiónDisminución tensión– Disminución isquemiaDisminución isquemia– Instauración AEPInstauración AEP

Quemado CríticoQuemado CríticoCaraterísticas de la respuesta metabólicaCaraterísticas de la respuesta metabólica

FiebreFiebre Pérdida de PesoPérdida de Peso Pérdida de músculo Pérdida de músculo

esqueléticoesquelético

Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ

inicio SIRS = SCQ 15-20 %

máxima respuesta (doble de normal) con SCQ 60 %

Cálculo de requerimientos calórico-Cálculo de requerimientos calórico-proteicosproteicos

en función de la SCQen función de la SCQ

Extensión de laQuemadura

% SCQ

Caloríastotales(kcal/d)

Proteinas(g/kg/d)

kcalnp:gN

15-30 1,4 x HB 1,5 100-120:1

31-49 1,5-1,8 x HB 1,5-2 100:1

50 % 1,8-2,1 x HB 2-2,5 100:1

Guía para el soporte nutricional en el paciente Guía para el soporte nutricional en el paciente

Quemado Crítico.Quemado Crítico. Grados de Grados de RecomendaciónRecomendación

Valoración nutrometabólica Valoración nutrometabólica (B)(B) Nutrición Precoz: Enteral Nutrición Precoz: Enteral (A)(A), Parenteral, Parenteral (B) (B) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A)(A) Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición

mixta/complementaria) mixta/complementaria) (A)(A)– 40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:140-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1 – Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de GlutaminaProteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina– Glucosa: 4-5 mg/kg/mnGlucosa: 4-5 mg/kg/mn.. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl Glucemia > 100 y < 200 mg/dl– Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedaciónLípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación

Nutrición órgano y sistema específica Nutrición órgano y sistema específica (B)(B)– FarmaconutrientesFarmaconutrientes– Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina,

Zn)Zn)– Evitar sobrealimentación Evitar sobrealimentación

Evaluar complicaciones Evaluar complicaciones añadidasañadidas

EtiologíaEtiología PolitraumatismosPolitraumatismos IntoxicacionesIntoxicaciones Neurológicas Neurológicas

DMO/FMODMO/FMO

Tratamiento de la Tratamiento de la quemaduraquemadura

LavadosLavados CoberturaCobertura Curas “a pié de cama”Curas “a pié de cama” QuirófanoQuirófano

– DesbridarDesbridar– Injertos autólogosInjertos autólogos– Injertos heterólogosInjertos heterólogos

Medidas generales en el Medidas generales en el paciente quemado críticopaciente quemado crítico

– Tratamientos concomitantesTratamientos concomitantes

Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica Profilaxis antitetánicaProfilaxis antitetánica Profilaxis úlcera de CurlingProfilaxis úlcera de Curling Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica Soporte nutrometabólicoSoporte nutrometabólico Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura Apoyo sicológicoApoyo sicológico