EL PACIENTE QUEMADO EN ESTADO CRITICODRA. LILIA LPEZ CARRILLOCIRUJANO/INTENSIVISTA

PIELEs un rgano semipermeable que cubre la superficie corporal y tiene entre sus numerosas funciones proteger al organismo de agentes nocivos del exterior.Es el rgano ms grande de la economa.

PIELEquivale al 15% del peso corporal.Cubre aproximadamente 1.7 mts2. en el adulto.Solamente la capa superficial es capaz de regenerarse.Posee un alto calor especifico y una conductividad trmica baja.

PIELEpidermis

Dermis a) Dermis papilar b) Dermis reticular

DEFINICIONEs una agresin que puede sufrir el ser humano en sus tegumentos. Produce una destruccin parcial o total de su superficie debido a la temperatura especifica de un agente fsico o a la desintegracin enzimtica de un agente qumico. Rompe la barrera que aisla al hombre del medio ambiente y le mantiene en homeostasis.

ANTECEDENTESHan ocurrido desde los primeros contactos de la humanidad con el fuego.Su Tx racional y los estudios iniciales de su fisiopatologa se inician en el siglo XX.En 1921 se aplicaron los principios cientficos por observacin en un nmero considerable de quemados.

ANTECEDENTES En 1942 Cope y Moore estudian la perdida de lquidos.

Evans propone la primera frmula de SC para calcular la reposicin de lquidos.

ANTECEDENTESCon una teraputica lquida adecuada, un nmero creciente de vctimas de quemaduras sobrevivi hasta presentar infeccin.Un notable avance en la atencin de quemados fue la aparicin de las unidades o centros para quemados y naci el concepto de Tx en equipo de estos pacientes.

UN PROBLEMA DE SALUD PBLICAEn todas las sociedades las quemaduras constituyen un problema mdico, psicolgico, econmico y social; que involucra al mdico, al paciente y a la sociedad en s.

UN PROBLEMA DE SALUD PBLICAEn nuestro medio a los pacientes quemados se les trata casi siempre en Instituciones, es decir, en hospitales del IMSS, SSA, CRM, DDF, ISSSTE, Pmex, etc., que cuenten con unidades de quemados.Ningn hospital privado posee una Unidad de Quemados ni se ha creado un Instituto Nacional de Quemados como el de Cardiologa o Nutricin.

UN PROBLEMA DE SALUD PBLICAEn el Valle de Mxico se atienden quemados en dos hospitales del IMSS, uno de Pmex, cuatro del DDF, uno del ISSSTE y uno de CRM.

EPIDEMIOLOGALos estudios epidemiolgicos y estadsticos sobre quemaduras en nuestro pas son escasos.Entre todos los hospitales del valle de Mxico se tratan en hospitalizacin un promedio de 2000 pacientes al ao y el doble en forma ambulatoria.

EPIDEMIOLOGALas quemaduras por escaldadura son las ms frecuentes.El 80% ocurren en el domicilio.Los accidentes caseros son 15 veces ms frecuentes que los industriales.

EPIDEMIOLOGAAlrededor del 50% de los quemados son pacientes menores de 20 aos y ms de la mitad son menores de 10 aos.

UNIDAD DE QUEMADOSLas altas cifras de morbi-mortalidad de estos pacientes han planteado a los responsables de su tratamiento el problema de brindar, dentro de las estructuras hospitalarias, espacios fsicos y equipo que responda a la demanda creciente creada por est patologa.

UNIDAD DE QUEMADOSUna Unidad de quemados, como parte de las instalaciones de un Instituto Nacional de Quemados debe contar con una planta fsica que tenga UTI, UCI, Quirfanos, Salas de curaciones para nios y adultos, banco de piel, rea de medicina fsica y rehabilitacin, laboratorio clnico ,cocina y comedor, e instalaciones para enseanza e investigacin.

UNIDAD DE QUEMADOSEn Ginebra, en 1972, se proponen 5 tipos de estructuras dedicadas al Tx de quemados:a) Cuidado individual = 1 pacienteb) Servicio de quemados = 2-10c) Unidad de quemados = 11 18d) Centro de quemados = 19-26e) Centro de quemados expandido = 19-26 pero con facilidad p/estudio de investigacin y enseanza.

FISIOPATOLOGAEfectos locales.Cambios sistmicos.Cambios metablicos.Efectos inmunolgicos.Cambios hematolgicos.

Efectos LocalesExisten tres mtodos diferentes de transferir el calor:a) Conduccin (contacto directo) Aguab) Conveccin (contacto y movimiento fsico) Gasc) Radiacin (el calor es transmitido en el aire a distancia de la fuente que lo genero) -- Radio

Efectos LocalesSe genera una respuesta inflamatoria que se acompaa de un incremento en la permeabilidad capilar y acumulacin de lquido.La piel lesionada sufre necrosis por coagulacin de la microcirculacin.

Cambios SistmicosEl paciente quemado sufre todos los cambios de una respuesta metablica al trauma:- Hipercortisolismo.- Hiperglucemia.- Aumento de la secrecin de hormona antidiurtica.

Cambios Sistmicos- Aumento de la secrecin y efecto de la hormona del crecimiento.- Disminucin de la conversin de hormonas del tiroides.- Alteraciones en la respuesta inmunitaria.

Cambios MetablicosEn el periodo postquemadura temprano se presenta un cuadro de catabolia por los niveles elevados de glucagon, cortisol y catecolaminas; as como por los niveles bajos de insulina y triyodotiroxina.

Efectos InmunolgicosLas inmunoglobulinas y la fagocitosis disminuyen, existe una supresin temporal de la quimiotaxis por defecto de los neutrfilos,hay supresin de la accin y movilizacin de macrfagos y una respuesta humoral y celular defectuosa.

Cambios HematolgicosHemoconcentracin.Disminucin cuantitativa y cualitativa de las plaquetas. Disminucin de la concentracin de fibringeno.Elevacin inicial de la cuenta. leucocitaria y posterior cada de la misma ( sepsis).

CLASIFICACIN

Por profundidad

Por extensin

Por profundidadPrimer Grado

Segundo Grado

Tercer Grado

Cuarto Grado

Q. de 1er. GradoPiel rosada o roja, seca, y puede tener o no vesculas. Ejem: Quemadura solar. Cura aproximadamente en una semana.

Q. de 2do. GradoSuperficiales : Piel rojo vivo, hmeda, y presenta vesculas. Extremadamente sensibles; se da por exposicin breve a lquidos calientes o llamas. Cura en 10 a 21 das.Profundas: Piel roja obscura o amarilla blanquecina, con grandes bulas. Se da por exposicin prolongada. Cura en ms de 3 semanas.

Q. 3er. y 4to. GradoSon complejas.Son las que involucran facia msculo, tendones, nervios, hueso o ambos.Tardan en curar meses y dejan secuela importante.

Por extensin

Regla de la palma de la mano

Regla de los nueves (descrita por Pulask y cols., en 1957)

TRATAMIENTO Est encaminado a mantener la funcin de los rganos vitales y evitar las complicaciones tanto de la patologa en s como de una terapia inadecuada, ya sea por insuficiente o excesiva.

ReanimacinLa hidratacin del paciente se inicia una vez que se ha determinado el grado el grado y la extensin de la quemadura.Es necesario saber que las diferentes frmulas son simples guas que han surgido de la experiencia clnica.

Principios de manejoEl Tx se inicia en el sitio del accidente.Separar al paciente del agente agresor.Va area.O2 al 100% de ser necesario.Va venosa permeable. * A nivel hospitalario se revisa lo anterior + medidas invasivas de ser necesario.

EVANSPrimeras 24 hrs: 1ml/Kg/% SCQ de Ringer Lactado + 1ml/Kg/% de coloide + prdidas insensibles con glucosa al 5%.

Segundas 24 hrs: Mitad de los cristaloides y mitad de los coloides, e igual de glucosa al 5%.

BROOK MODIFICADAPrimeras 24 hrs: 2 ml/Kg/% SCQ con RL. La mitad las primeras 8 hrs. y la otra mitad en las siguientes 16 hrs.

Segundas 24 hrs: 0.3 0.5 ml/Kg/%SCQ con coloide y prdidas insensibles con glucosa al 5%.

PARKLANDPrimeras 24 hrs: 4 ml/Kg/% SCQ RL . La mitad en las primeras 8 hrs. Y la otra mitad en las siguientes 16 hrs.

Segundas 24 hrs: 0.3 a 0.5 ml/Kg/%SCQ de coloide y prdidas insensibles con glucosa al 5%.

MONAFOPrimeras 24 hrs: 3ml/Kg/%SCQ de sol. hipertnica, 300meq de Na , 100meq de Cl.

Segundas 24 hrs: Una tercera parte de la solucin calculada.

OTRASBrookes: 1.5 ml/Kg/% de SCQ.Moore: 1000 a 4000 ml.Solucin salina hipertnica: Volumen suficiente para mantener diuresis arriba de 30 ml/hr.Carvajal: 5000 ml/M2 de SCQ.

COLOIDESDespus de las 12 a 24 hrs. se puede iniciar la administracin de coloides cuya finalidad es la de restaurar la actividad onctica del plasma y limitar la presencia de edema, mejorando as la estabilidad hemodinmica del paciente.

COLOIDESPlasma fresco: 0.3 a 0.5 ml/Kg/% de SCQ

Albmina:0.35 a 0.50 ml/Kg/% de SCQ si es albmina al 5%; y 0.1ml/Kg/% de SCQ si es albmina al 25%.

CONSIDERACIONES ESPECIALESQ. ElctricasQ. por inhalacinQ. QumicasQ. en edad avanzadaQ. con enfermedad preexistente

MONITORIZACIN

Continua

Intermitente

Monitorizacin continuaDiuresis.EKG.PVC.Vitales de rutina.Monitorizacin invasiva de ser necesario.

Monitorizacin Intermitente Peso.

Parmetros de laboratorio: BH, QS, ES, T. de coagulacin, albmina, etc.

COMPLICACIONESInfeccionesNeumonalcera de Curling (estrs)Colecistitis acalculosa

DOMEs la alteracin de dos o ms sistemas de rganos en pacientes crticamente enfermos.Los enfermos con quemaduras graves tienen susceptibilidad especial para desarrollo de SIRS, sepsis, DOM

DOMLa reanimacin temprana es de importancia capital en el manejo inicial del paciente, ya que retrasos en el inicio de stas medidas tiene efectos catastrficos en la supervivencia del enfermo.

DOMLa excisin casi total temprana del tejido quemado ha mejorado considerablemente la mortalidad.El apoyo hemodinmico, ventilatorio, las medidas preventivas de infecciones, la nutricin enteral temprana, con formas recientes de monitoreo hemodinmico y de perfusin intramucosa, deben llevarse a cabo en forma continua durante el Tx del enfermo.

OTRAS MEDIDASManejo Qx del paciente.

Rehabilitacion temprana.

GRACIAS