Enfermería en el cuidado del adulto II

“Paciente Crítico”

Alumnas:

ELEN. Alejandra González FontesELEN. Edna María Miranda MolinaELEN. Mónica MoraELEN. Valery Amor Palacios Arteaga

Unidad de cuidados intensivos

(UCI)

Localización

• La localización de la UCI dentro del hospital, debe ser un área protegida del flujo de circulación habitual de los pacientes, visitas y personal de los demás servicios.

• La UCI debe estar en constante interacción con los demás servicios clínicos y Unidades de apoyo, por lo que es muy importante que la UCI tenga acceso durante las 24 horas del día a:

• - Pabellones quirúrgicos- Unidades de emergencia- UTI- Esterilización- Hemodiálisis- Radiología- Scanner- Laboratorio- Banco de sangre- Farmacia

Flujos internos y externos• Los flujos internos son aquellos originados en la función

propia del quehacer hospitalario y de la Unidad.

• Los flujos externos son aquellos originados básicamente por personas foráneas a las actividades del hospital (visitas y familiares).

• La UCI debe ubicarse en un lugar de fácil acceso desde y hacia la Unidad de emergencia y pabellones quirúrgicos, la que se puede lograr localizando las unidades en el mismo nivel o mediante sistemas de conexión vertical rápidos y directos.

CRITERIOS DE ORGANIZACIÓN DE LA PLANTA FÍSICA DE LAS UNIDADES DE

CUIDADOS INTENSIVOS

• Están dados por aspectos funcionales médico arquitectónicos y aspectos de prevención de Infecciones intra hospitalarias

ASPECTOS FUNCIONALES

• Estas unidades se organizan en cinco áreas principales:Área clínicaÁrea de apoyo clínicoÁrea residencia médica y estar personalesÁrea administrativaÁrea de espera del público

Áreas de recintos de una UCI• Área clínica:

- Cubículos pacientes- Estación enfermería• Área apoyo clínico:

- Sector trabajo limpio- Sector trabajo sucio- Bodega de insumos- Bodega de ropa limpia- Bodega de equipos- Sala lavachatas- Ropa sucia- Aseo- Baño personal

• Área administrativa:- oficina secretaria- oficina médico jefe- oficina enfermera supervisora- sala de familiares- sala de reuniones- guardarropa visitas- bodega insumos oficina • Área residencia médica

y estar personal:- Dormitorio residencia- Sala de estar personal

• Área espera público:- sala de espera- baño publico

• El área clínica incluye los recintos que se relacionan en forma más directa con el paciente y que constituyen el núcleo de la organización de una UCI. Esta área considera los cubículos de atención de pacientes, la estación de enfermería y central de monitoreo.

• Cubículo atención paciente UCI

Es la unidad básica de atención individual al paciente, donde se debe respetar su privacidad y al mismo tiempo el personal que se encuentra en turno logrará tener una visión directa desde la central de monitoreo para su óptimo control y vigilancia. En estos cubículos se concentra casi la totalidad de instalaciones eléctricas especiales, gases clínicos, ventilación y sistemas de apoyo y equipamiento médico de soporte

SECTORES DE TRABAJO LIMPIO Y SUCIO

Sector de trabajo limpio.

Recinto de trabajo de apoyo que se destina para las labores de preparación de medicamentos y soluciones para los pacientes, que se encuentra ubicada próxima a la estación de enfermería. El tamaño de 9 m2 es el adecuado y requerido para desarrollar las actividades de preparación de carros y un espacio para el trabajo simultáneo de dos a tres operadores.

Sector de trabajo sucio.

Este recinto está destinado al depósito transitorio del material clínico usado en los procedimientos efectuados a los pacientes de la unidad, previo al envío a la central de esterilización.En este lugar se efectúa la limpieza de algunos elementos o piezas de equipos. Independientemente del número de camas de la unidad este recinto tendrá 7 m2.

EQUIPAMIENTO CLINICO UNIDADES DE CUIDADOS

INTENSIVOS Y DE CUIDADOS INTERMEDIOS • Equipamiento de un cubículo de

paciente de unidad de cuidados intensivos.

1 cama clínica de intensivo con colchón antiescaras1 monitor cardíaco con posibilidad de conexión a central con:- 1 canal de ECG- 2 canales de presión invasiva- 1 canal de presión no invasiva- 1 oxímetro de pulso- Control de temperatura- Alarmas correspondientes

1 ventilador de volumen2 tomas de Oxígeno de red central2 tomas de aspiración central1 toma de aire comprimido medicinal5 bombas de infusión1 bomba de nutrición enteral1 bolsa de insuflación con válvula PEEP1 nebulizador1 lámpara de procedimientos1 esfigmomanómetro mural o monitor signos vitales1 fonendoscopio

Equipamiento en la unidad de cuidados intensivos

• 1 carro de paro con: desfibrilador, monitor cardíaco, bolsa de insuflación PEEP1 monitor cardíaco portátil1 desfibrilador portátil con marcapaso externo1 ventilador de traslado1 carro de procedimientos1 broncoscopio2 camillas de traslado2 botellas de oxígeno1 Equipo de rayos portátil

• 1 monitor central para 6 camas o más2 negatoscopios cuádruples2 laringoscopios por cada 3 camas1 cama radio lúcida1 ventilador mecánico no invasivo1 maquina de hemodiálisis convencional, cuyo manejo dependerá del personal de enfermería de la Unidad de hemodiálisis.1 sistema de medición de presión intra craneana por fibra

Organización de la Unidad de Cuidados intensivos.

• La UCI debe destacarse por proporcionar una atención de calidad a los pacientes críticamente enfermos.

• Requiere para un buen funcionamiento de un equipo calificado por médicos, enfermeras y técnicos paramédicos en cantidad suficiente, los que tienen como función proporcionar un cuidado multidisciplinario e integral.

ENFERMERAS• La enfermera debe poseer un conocimiento y

experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos, además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos diagnósticos y terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado intensivo deberá estar sujeta a algún tipo de acreditación.

• El equipo de enfermería de UCI está compuesto por una Enfermera Coordinadora y las enfermeras clínicas o tratantes.

ENFERMERA COORDINADORA UCI

• Se encargara de organizar, programar, dirigir y avaluar las actividades de enfermería de la UCI, asegurando una atención oportuna y eficaz. Debe tener capacitación formal en el área de administración y formación en el área de intensivo o de atención en paciente crítico.

Responsabilidad del cargo: • Se encarga y es responsable de la programación,

coordinación, supervisión y evaluación del equipo de enfermería y de la atención integral de los pacientes de UCI. La enfermera tendrá funciones de carácter asistencial, administrativo, docente y de investigación, sin perjuicio de aquello que le encomiende el jefe de la UCI o que le asignen otras autoridades.

Definición de funciones:• - Coordinar las acciones de enfermería con otros

servicios clínicos, unidades de apoyo, secciones y servicios generales del establecimiento- Determinar junto al médico las necesidades, funciones y actividades del recursos humano, así como necesidades de materiales, equipos e insumos que faciliten las actividades de enfermería para lograr una atención eficaz de los pacientes.- Evaluar constantemente los registros de la atención, para supervisar el cumplimiento de las normas establecidas, sobre todo de la calidad de atención que se está entregando.

• - Organizar, dirigir, programar, controlar y evaluar la atención de enfermería en la UCI conforme con los programas y normas establecidas en conjunto con el jefe de la Unidad.- Coordinar, planificar y avaluar programas de capacitación en servicio del personal de su Unidad.- Participar en trabajos de perfeccionamiento e investigación de enfermería que se programen en la UCI

ENFERMERAS CLÍNICAS• La dotación de enfermeras clínicas deber ser de 1

enfermera por cada 3 camas por turno en la UCI, está aumentará de acuerdo a las cargas de trabajo.Las enfermeras deben contar con capacitación previa en el área o experiencia en el manejo del paciente crítico o ser especialista en cuidado intensivo, si no cuenta con esto se debe capacitar en una Unidad acreditada.• Las enfermeras clínicas son las encargadas y

responsables de la atención directa al paciente, por lo que deben formular, ejecutar y supervisar el Plan de atención de enfermería de los pacientes a su cargo.

Paciente crítico

Generalidades • El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas de

salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida y requiere cuidados integrales, observación y tratamiento.

Definición

• Se denomina paciente crítico aquel enfermo cuya condición patológica afecta a uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.

Requisitos

• Pacientes que se encuentran en situación de compromiso vital y los cuidados que necesitan son muy especializados, requiere enfermeros con conocimientos científicos ,habilidades y destrezas para brindar cuidados con criterios de prioridad y coordinación, además de controlar el entorno el aparataje y equipamiento de la unidad.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO

• Actividades comunes a realizar en todos los turnos

• Se participará en el parte oral, conociendo la evolución de los pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando el ultimo turno.

• Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado.

• Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermería.

• Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• • Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad.• Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.• Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.• Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.• Movilización (cambios posturales).• Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral.

Actividades a realizar en el turno matutino

• • Se planificarán los cuidados correspondientes a cada paciente para las próximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurológicas, cambios posturales o los cuidados que procedan…)

• Se pasará visita junto con el médico responsable de cada paciente. Se realiza una valoración y puesta en común de la situación actual de cada paciente por parte del médico y la Enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su estado en las últimas 24 horas.

Realizar higiene– Higiene Corporal Completa — c/ día.

– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise.– Corte e higiene de uñas — Si precisa.– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene).– Peinado.– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.

- Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten:

- – Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.

Cuidados Vía Venosa:• – Curación de zona de inserción de catéter periférico c/

48-72 horas según protocolo.– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo.– También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección.– Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.

• – Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise.– Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición.– Lavado de llaves después de cada extracción analítica.– Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas.

Cuidados Drenaje Eliminación:

• – Sonda vesical:Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital.Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas.Fijación en cara interna del muslo.Cambio recomendado c/ 30 días.

• – Sonda Nasogástrica:Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad.Cambio recomendado c/ 30 días.

Cuidados respiratorios:

• – Aspiración de secreciones, si precisa.– Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el patrón respiratorio del paciente.– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.

BALANCE HÍDRICOControl de líquidos aportados y eliminados en 24 horas

Entradas:Alimentación oral o enteral.Medicación IV u oral Sueroterapia.Transfusiones.

Salidas:Drenajes.DeposicionesVómitos.Diuresis.

Balance de hemodiafiltración.

• Perdidas insensiblesContabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas.• Formula para el calculo de perdidas insensibles:

Ejemplo

• Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:

70x0.5x24 = 840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.

• Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:

(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

• Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano duro.

Estadios • Estadio I: Enrojecimiento

de la piel que no cede al desaparecer la presión. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).

• Estadio II: La zona presenta una erosión superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o cráter superficial.

• Estadio III: La úlcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular. A menudo estas úlceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrótico.

• Estadio IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.

FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

FACTORES DESENCADENANTES• Presión• Fricción• Fuerza de rozamiento o cizallamiento.

FACTORES PREDISPONENTES

• Inmovilidad• Presencia de humedad

cutánea• Déficit de higiene• Desnutrición• Anemia• Edema• Fiebre• Alteraciones

hemodinámicas• Envejecimiento • Fármacos (drogas

vasoactivas, sedantes,…)• Ventilación mecánica

VALORACIÓN DEL RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA)

ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos.BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.

• La valoración de riesgo con la escala de puntuación se realizará a todo paciente al ingreso en la valoración inicial del paciente y siempre que exista un cambio o se produzca alguna situación que puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente

Se tienen en cuenta las cifras de albúmina y pre-albúmina como indicadores del estado nutricional, si la cifra de albúmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de pre-albúmina es menor de 15 mg/dl nos indica un estado de desnutrición grave.

PACIENTES CON RIESGO BAJO: 12 A 17 PUNTOS EN LA ESCALA GOSNELL MODIFICADA

Examinar la piel revisando los

puntos de presión cada

turno.

Realizar cambios posturales cada 3 horas

si la movilidad / actividad es < 2,

siguiendo una rotación programada e

individualizada.

Realice los decúbitos laterales 30º sobre el eje

longitudinal para aumentar la superficie de

contacto, liberando el sacro y trocánter

apoyando más el glúteo.

Mantener en el alineamiento

corporal la distribución del

peso.

Mantener la piel limpia y seca:

–Tratamiento de la incontinencia si procede.

– Aseo diario y cuando precise.

– Secado meticuloso.– Hidratación de la piel.

No realizar masajes en la piel que

recubre prominencias.

Aplicar restaurador de la

capa hidrolipídica o en

su defecto apósitos

hidrocolóides de prevención.

Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para

proteger puntos de presión, almohadas,

protectores para talones, codos y colchones

antiescaras.Identificar los diferentes déficits

nutricionales.

PACIENTES CON ALTO RIESGO: MENOS DE 11 PUNTOS EN LA ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y además:

Revisar los puntos de presión cada cambio

postural

Vigilar los puntos de presión Iatrogénicos (SNG, catéteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y

gafas de oxígeno).

Realizar cambios posturales mínimo cada 3 horas según

se ha explicado.

Añadir a los elementos auxiliares apósitos hidrocolóides de

prevención.

ÚLCERAS ESTADIO I

Eliminar o disminuir por completo la presión.

Limpiar la zona con suero fisiológico.

Secar la piel

Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósito adhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención.

Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apósito no se arruga).

Úlceras Estadio II

Potenciar las medidas de prevención.

Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar.

Colocar apósito hidrocolóide.

Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si está abombado o despegado.

MANTENIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL

Vigilancia de signos y síntomas de infección

(enrojecimiento, induración, calor y dolor) en cada

curación.

Curación: suero fisiológico + Povidona yodada, mediante

técnica estéril.Frecuencia de la curación : cada

72 horas y siempre que el apósito esté manchado, despegado o

mojado.

Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo unas pautas:

– No colocar llaves de tres pasos en las vías donde solo puede pasar una medicación

– Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante.

– Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones analíticas, administración de medicación

intermitente y urgente y toma de PVC.

Desinfectar la piel con Povidona yodada,

esperando dos minutos. Cortar con un

bisturí el punto de sutura.

Retirar el catéter evitando que toque zonas

contaminadas o no estériles.

Cortar con otro bisturí la punta del catéter.

Examinar el punto de inserción en busca de signos de infección.

Aplicar presión sobre punto de

punción hasta que cese el sangrado.

Colocar apósito estéril sobre el punto de

inserción

Asegurarse de que el catéter ha sido

extraído en su totalidad.

Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apósito

hemostático.

RETIRADA DE LA VIA VENOSA

CENTRAL

Diagnósticos de Enfermería

• Trastorno del patón del sueño (00198), r/c factores ambientales, ansiedad, temor y malestar físico m/p el paciente informa de sueño no reparador.

• Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro del musculo esquelético, deterioro neuromuscular, deterioro cognitivo, malestar y dolor m/p cambios en la marcha, limitación de la capacidad para las habilidades motoras gruesas y finas, inestabilidad postural.

• Intolerancia a la actividad (00092) desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno y debilidad generalizada, m/p frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad, disnea al esfuerzo, informes verbales de debilidad y malestar debido al esfuerzo.

• Déficit de autocuidado: Alimentación (00102) r/c deterioro cognitivo, malestar, dolor, disminución de la motivación, m/p incapacidad para llevar los alimentos a la boca, incapacidad para ingerir los alimentos suficientes.

• Déficit del autocuidado: Baño r/c deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro perceptual, debilidad, deterioro musculo esquelético m/p incapacidad para levantar su cuerpo, incapacidad para entrar y salir del baño.

• Trastornos de la percepción sensorial (00122) estrés psicológico m/p cambio en las respuestas usuales a los estímulos, alucinaciones, cambio del patrón conducta y distorsiones sensoriales.

• Confusión Aguda (00128) r/c demencia, delirio m/p fluctuación en el conocimiento, alucinaciones.

• Riesgo de confusión aguda (00173) r/c demencia, deterioro de la cognición, anomalías metabólicas, abuso de sustancias.

• Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c alteración del sistema nervioso central m/p no habla, dificultad para expresar los sentimientos.

• Ansiedad (00146) r/c Cambios en el entorno, cambios en la salud, amenaza de muerte m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, nerviosismo e irritabilidad.

• Riesgo de infección (00004) r/p Defensas primarias inadecuadas, inmunosupresión y procedimientos invasivos.

• Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c quimioterapia, inmunosupresión, factores mecánicos, efectos secundarios a la medicación m/p dificultad para hablar, dificultad para deglutir, malestar oral.

• Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c humedad, factores mecánicos, presión, inmovilización física m/p alteración de la superficie de la piel, destrucción de las capas de la piel.

• Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c alteración de la circulación , deterioro dela movilidad física, factores nutricionales y factores mecánicos m/p lesión tisular destrucción tisular.

• Riesgo de caídas (00155) r/c prótesis en extremidades inferiores, uso de dispositivo de ayuda.

• Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/c mucosidad excesiva, exudado alveolar m/p excesiva cantidad de esputo, tos inefectiva.

• Hipotermia (00006) r/c enfermedad, medicamentos, traumatismo m/p temperatura corporal debajo de rango normal.

• Hipertermia (00007) r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura por encima del limite normal, calor al tacto.

• Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva de dolor, postura para evitar el dolor e informe verbal de dolor.

Intervenciones (NIC) para el paciente en estado crítico:

Cuidados al paciente encamado (0740):

- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.- Subir las barandillas.- Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel.- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas,

de acuerdo con un programa específico.- Vigilar el estado de la piel.- Ayudar con las medidas de higiene (baño, cambio de

ropa).- Observar si se produce estreñimiento.- Controlar la función urinaria.- Monitorizar el estado pulmonar.

Cuidados de las ulceras por presión (3520):

• Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelizacion.• Limpiar el área alrededor de la ulcera con jabón suave y

agua.• Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, con

movimientos circulares desde el centro a la periferia.• Anotar las características del drenaje.• Aplicar ungüentos.• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera.• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar presión

prolongada.

Baño (1610):• Lavar el cabello.• Realizar el baño con el agua a una temperatura

agradable,• Ayudar con el cuidado perianal.• Administrar baños de pies.• Afeitar al paciente.• Aplicar ungüentos y crema hidratante en las

zonas de piel seca.• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

Cuidado de los catéteres venosos (2440):

• Mantener las precauciones Universales• Verificar las ordenes a prefundir, si procede• Cambiar los sistemas y vendajes, de acuerdo con

el protocolo del centro• Observar si hay signos y síntomas asociados

infección local o sistémica.

Cuidados del catéter urinario (1876):

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.• Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.• Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos

regulares.• Anotar las características del líquido drenado.• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos

especificados.• Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de

drenaje urinario cerrado.• Observar si hay distensión de la vejiga.

Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874):

• Auscultar periódicamente los sonidos intestinales.• Vigilar periódicamente el estado de líquidos y

electrolitos.• Observar periódicamente la cantidad, color y

consistencia del contenido nasogástrico.• Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a

cuatro veces al día o cuando sea necesario.

Aspiración de las vías aéreas (3160):

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la

aspiración.• Disponer precauciones universales: guantes, gafas y

mascarilla• Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración

nasotraqueal.• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la

utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.• Utilizar equipo desechable estéril para cada

procedimiento de aspiración traqueal.

• Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.• Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de

SaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.• Aspirar orofaringe después de terminar la succión

traqueal.• Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después

de terminar la aspiración traqueal.• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

Manejo de líquidos (4120):

• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.• Vigilar el estado de hidratación (membranas

mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostatica).• Controlar resultados de laboratorio relevantes en

la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad en orina).

• Monitorizar estado hemodinámico incluyendo niveles de PVC, PAM.• Monitorizar signos vitales.• Evaluar la ubicación y extensión del edema.• Administrar los diuréticos prescritos.• Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de

electrolitos prescrita.• Consultar con el médico, si los signos y síntomas

de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.

Manejo ambiental: confort: (6482):• Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes

mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.• Proporcionar una cama limpia y cómoda.• Facilitar medidas de higiene para mantener la

comodidad de la persona (aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y cavidad bucal).• Colocar al paciente de forma que se facilite la

comodidad (apoyo con almohadas).• Vigilar la piel, especialmente las prominencias

corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802):

• Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).• Estar disponible para ayudar en el vestir.• Facilitar el peinado del cabello del paciente• Colocar la ropa quitada en la colada.

Alimentación enteral por sonda (1056):• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o

nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.• Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la

colocación correcta.• Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antes

de administrar alimentos o medicaciones a través del tubo.• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4

a 8 horas.

• Vigilar el estado de los líquidos y electrolitos.• Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 grados durante

la alimentación.• Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos

antes de colocar al paciente en posición horizontal.• Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación

continuada y después de cada alimentación intermitente.• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del

dispositivo diariamente con jabon suave y secar completamente.

Cuidados del drenaje torácico:

• Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.• Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos

están firmemente fijadas con cinta.• Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel

del pecho.• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como

para permitir libertad de movimiento.• Fijar el tubo firmemente.• Observar la posición del tubo mediante informes

radiográficos.• Observar periódicamente la corriente / salida del tubo

torácico y las fugas de aire.

• Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética.

• Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico• desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo.• Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo

torácico. • Observar si hay signos de acumulación de liquido intrapleural.• Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje

del pulmón.• Observar si hay signos de infección.• Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.• Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si

es necesario.• Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje.• Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantiene

en una posición vertical.• Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.

¡¡Gracias por su atención!!