SOPORTE NUTRICIONAL, NUTRICION ENTERAL EN EL

PACIENTE CRITICO

DR. MARCO JIMENEZB5 USFQ

DEFINICIONES- Nutriente: toda sustancia que suple las necesidades

calóricas, proteicas y / o reguladoras, y que es metabolizable directamente.

- Nutrición: Aporte de nutrientes al organismo a través del sistema digestivo.

- Desnutrición: deficiencia nutricional caracterizada por disminución de las reservas energéticas y de la proteína corporal, así como alteraciones de las funciones fisiológicas relacionadas con ellas.

IMPORTANCIA

• 1) Nutrición:

- 40% de pacientes hospitalizados sufre desnutrición.

- Desnutrición: - aumenta morbimortalidad de patologías

» (hasta 20 veces más

complicaciones)

» - prolonga la estadía hospitalaria (hasta 100%)

» - aumenta los costos asistenciales

- Muerte: se asocia con pérdida de peso de 40% (Krieger)

IMPORTANCIA• 2) Vía enteral:

• - más fisiológica: requerimientos micronutrientes autodefinidos

• - más segura: menos infecciones por catéter.

• - menor costo y vigilancia

• - estimula trofismo intestinal y mantiene función de barrera.

• (traslocación bacteriana)

• - disminuye el hipermetabolismo (SIRS-SDOM)vs

Nutr. parenteral

NUTRICION ENTERAL, EVIDENCIA1) Soporte nutricional (enteral):

• Disminuye la desnutrición hospitalaria y la mortalidad

asociada.

• 12 RCT’s (600 pacientes): mortalidad reducida (23% vs. 11%)

• 17 RCT’s (749 patients): reducción complicaciones tot. (48% vs. 33%)

NUTRICION ENTERAL EVIDENCIA• 2) Nutrición enteral en el paciente crítico:

• - ASPEN Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009; 33

• - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. DK Heyland et al. JPEN 2003; 27

• - Kreymann KG. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Intensive Care. Clin Nutr. 2006 Apr; 25(2): 210-23.

FUNCIONES DEL APARATO DIGESTIVO• Alteraciones en el paciente críticoAlteraciones en el paciente crítico::• A) DIGESTION - ABSORCION:

• - Motilidad: • - 2 patrones motores: • 1) De la alimentación: movs segms.• 2) Del ayuno: quietud-irreg-compl. migrat.• - Gástrica: evacuación disminuida por: ARM, Bzd;

Hiperglicemia; Opiáceos, Dopamina.

• B) ENDÓCRINA: es el órgano endócrino más importante.

Alteraciones en el paciente críticoAlteraciones en el paciente crítico::• C) BARRERA: trofismo intestinal

Componentes de la barrera intestinal:

- Endoluminal: flora bacteriana --> alt en Pte crítico: íleo, atb- Mucosa: Epitelio: - muy vascularizado --> sensible a catecols - velocidad crec --> factor más imp de barr.- Subepitelial: - IgA secretoria- GALT: tej linfoide asociado al intestino

Estímulo por nutrientes:

- Trofismo - F. Sang esplácnico.

INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL

- Paciente con suspensión de vía oral > 3 días (C): ESPEN

- Sistema digestivo funcionante: Si intestino funciona, úselo

- No oclusión intestinal.

- No isquemia intestinal

- No dolor y distensión abdominal.

CONTRAINDICACIONES PARA NE

– Absolutas:

- Oclusión intestinal.

- Incapacidad total para absorber nutrientes en TD

- Inestabilidad hemodinámica mayor

– Relativas:

- Sindrome de intestino corto

- Vómito intratable o diarrea severa.

VIAS DE INSTRUMENTACION• A) SONDAS:•- Material: - PVC: rígidas, de elección para evac. gástr. - Poiluretano: intermedias.

- Siliconadas: mejor toleradas, más tiempo.- SNG: - más riesgo de asp v/a; CI con gastroparesia.

- monitorización de posición: Rx contrastada.

- SNY: - ventajas: menor riesgo de asp v/a; evita gastroparesia.- pasaje espontaneo pospilórico: 5-15%- colocación: - Por FGC

- Por radioscopía- Técnica de Zaloga (a ciegas).

VIAS DE INSTRUMENTACION• B) OSTOMIAS: (elección en N. enteral prolongada o

cirugía).

- Gastrostomía: - Indicación: NE prolong (> 1 mes), alt carrefour lar-far

- Contraindicación: gastroparesia previa, alt coag.

- Técnica: - Quirúrgica - Percutánea:

endoscópica (GEP) o Rx

- Laparoscópica.

VIAS DE INSTRUMENTACION

• - Yeyunostomía: - Indicación: NE prolongada, PANH; cirugía abdominal.

- Técnica: - Quirúrgica (Witzel) - Percutánea (transform. de

gost) - Laparoscópica. - No aumenta riesgo de infecc

abd quir.

OSTOMIA VS SONDA

• Elección: depende de- tiempo NE- evac gástr- enf base- oport Q.

TIPOS DE NUTRIENTES• A) HIDRATOS DE CARBONO:

- No Lactosa: lenta degradación e intolerancia a lactosa.- Fibras: - Celulosa: no degrad. bacteriana --> bolo fecal - Pectina: degrad. bact.--> AGCC: (2-4 C)

- trofismo colon

- co-transp Na-H2O: dism. diarrea ?

• B) LIPIDOS:

- Son los de más difícil digestión y más fácil abs (pasiva)

- Tipos: - AGCM: (6-12 C) absorción directa

- AGCL: en mucosa forman QM --> absorción.

TIPOS DE NUTRIENTES

• C) AMINOACIDOS:

- Di y tripéptidos: absorción más fácil que AA solos.

• D) VITAMINAS Y MINERALES:

- Se cubren las recomendaciones RDA con >= 2000 cals.

- NE prolongada: aportar Selenio, Molibdeno, Cromo.

FORMULAS• Se clasifican según la forma molecular de nutrientes.• POLIMERICAS:

- nutrientes intactos y completos.- requieren capacidad dig-abs indemne- Composición: polisacaridos (dextrinas), caseinato, aceites.

• - OLIGOMERICAS:- nutrientes hidrolizados; completas- Composición: disacáridos, péptidos, AG

- MONOMERICAS: - elementales (aa, monosac, sin lípidos)

VIA GASTRICA/YEYUNAL• Depende de:

1) - Riesgo de broncoaspiración: - incidencia: variable según autores y tests:

- Glucosa oxidasa (hay glucosa en secrs)- Azul metileno (se absorbe)- pocos estudios random: Montecalvo (CCM 1992; 20)

--> Dif. NS neumonia o mort. 2) - Riesgo de RGE:

- Historia de RGE- Disfunción EEI: por grosor de SNG (en críticos es sign)- Posición: 0° y tiempo de permanencia --> signif.- Gastroparesia: (>800 cc 24 hs o >50% adm en 1 h)

3) - Patología de base: IEA --> 60% tienen gastroparesia

INSTRUMENTACIONInicio: 30 - 50% de requerimientos, a una velocidad de 30 ml/h

Progresión: (100% 3er día)- Por volumen: 1 kcal/ml --> aum 20 ml/h- Por concentración: 0.5 kcal/ml --> 1

Continua / discontinua: crítico --> continua: - mejor tolerada - menor TID

Controles:- Posición de sonda (Rx)- medición residual gástr c/6 hs: susp > 250 (500

cc ?) - deposiciones

COMPLICACIONES- Incidencia: Global: 50 - 62%

- 14,9% pacientes / día de nutrición enteral.

- Causa de interrupción de NE: 15,2% de pacientes

- Disminuyen eficacia de administración de NE.- Se asocia con:

- aumento del tiempo de estadía en UCI

- aumento de mortalidad (31% vs 16%)

ÉXITO DE LA NUTRICION ENTERAL• 1) Establecer y mantener un acceso al TD seguro.

• 2) Entrega de nutrientes en cantidad, forma y régimen adecuado

función del TD y necesidades metabólicas del paciente.

• 3) Compensar las barreras fisiológicas “violadas” por la NE.

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES

• 1) Gastrointestinales:

- Constipación- Diarrea- Distensión abdominal- Disfunción gástrica

• 2) Metabólicas:

- Alteraciones - Hidroelectrolíticas.- Alteraciones ac-base.- Intolerancia a glucosa.- Sindr. de realimentación

• 3) Mecánicas:

- Malposición. - Migración / salida.- Obstrucción.- Lesiones por presión.- Ostomías: hemorragia, permeación, infección.- Aspiración respiratoria

• 4) Infecciosas:

- Contaminación de fórmulas.

COMPLICACIONES DE LAS SONDAS- OSTOMIAS

- Incidencia: - menores: 13 – 43%- mayores: 0.8 – 8.4% (mortalidad atribuible: 0 – 2%)

• Sondas:- Posición anómala: 2% colocación pulmonar --> 22% mort.- Desplazamientos- Obstrucción: (4%) por administración de medicamentos- Sinusistis (SNY o SNG)

• - Gastrostomía:- Neumoperitoneo o fuga alimento al peritoneo (rara)- Necrosis pared gástrica (mucha presión)- Infección del sitio entrada: banal

• - Yeyunostomía:- Vólvulo delgado- Enteritis necrotizante: (rara) sospecha --> dolor, dist abd.

COMPLIACIONES METABOLICAS• Hidroelectrolíticas• 1) Deshidratación: causas:

- NE como aporte exclusivo- Fórmulas hiperosmolares- Pérdidas aumentadas (renal,

digestiva)• 2) Sobrehidratación: causas: - Post resucitación con fluidos (SDOM)

- Hipoalbuminemia - Insuficiencia renal oligúrica

asociada• 3) Hipernatremia: - causas: pérdida exagerada de agua:

- renal: glucosuria, D. insípida.- digestiva: diarrea osmótica.

- corrección: - según situación neurológica - aporte de agua libre enteral

COMPLICACIONES METABOLICAS4) Hiponatremia: causas: - Pérdida Na renal o

extrarrenal- Hiperaldosteronismo - SIADH- Hiperglicemia, manitol.

------> Fórmulas enterales: bajo contenido de Na: uso prolongado puede precipitarla.

5) Hiperoptasemia: - poco frecuente (bajo contenido K de fórmulas)

- causas: aporte K iv; disminución excr. renal

6) Hipopotasemia: causas: - aumento de pérdidas (diuréticos, diarrea, retención o asp.gástr.)

- redistribución (realimentación, fase anabólica)

COMPLICACIONES METABOLICAS• Acido – base:• Poco frecuentes en la Nutrición enteral.

- Alcalosis metabólica: retención gástrica ---> pérdida de H +

- Acidosis respiratoria: aporte excesivo de Hidratos de Carbono+insuficiencia respiratoria (EPOC, destete ARM)