NEUMONIAS Y ALGO MAS

NEUMONIA

• AGENTE NEUMOCOCO (germen más común)

• VARIOS SEROTIPOS• CIFRAS DE LETALIDAD• CRECIENTE RESISTENCIA A LOS ATB• IMPORTANCIA DE VACUNAS• VACUNAS

CONJUGADAS(VENTAJAS,DESVENTAJAS)

NEUMOCOCO

DEFINICION

• INFILTRADO ALVEOLAR ( CONDENSACIÓN) DE UNA PORCION DE UNO O MAS LOBULOS PULMONARES CON Y SIN BRONCOGRAMA AEREO Y QUE PUEDE TENER O NO DERRAME PLEURAL

SINTOMAS Y SIGNOS

• TAQUIPNEA• RETRACCION DE PARED DEL TORAX• HIPOXEMIA• QUEJIDO RESPIRATORIO• CREPITACION• DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR• SINTOMAS GRAL DE INFECCION

COMPLICACIONES Y SECUELAS

• DERRAME PLEURAL

• NEUMOTORAX

• ABSCESOS

• BRONQUIECTASIAS

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

DERRAME

BULLAS

ABSCESO

NEUMONIA 1

NEUMONIA 2 ABSCEDADA

ABSCESO

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS

CASO CLINICO

• NIÑA DE 14 AÑOS CON ANTECEDENTES DE CRISIS DE ASMA,PRURIGO,RINITIS ATOPICA

• SIN VIAJES NI REMEDIOS PREVIOS• COMIENZA EN NOVIEMBRE CON TOS

SECA,ESTORNUDOS,RINITIS SEROSA, SIN FIEBRE• LUEGO AUMENTA LA TOS Y COMIENZA CON

FIEBRE(39° C) EN FORMA INTERMITENTE, DISNEA Y COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL ( ASTENIA Y ANOREXIA)

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y EVOLUCION

• SE DIAGNOSTICA NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

• SE MEDICA CON AMOXICILINA A 80 MG/KG DURANTE 7 DIAS

• CONTINUA CON MAS TOS, FIEBRE, COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Y DISMINUCION DEL PESO ( 6KG)Y SE SOLICITA NUEVA RX

EVOLUCION

• ANTE LAS IMÁGENES DE CONDENSACION DE LOBULO SUPERIOR IMÁGENES DIFUSA Y ATELECTASIAS LAMINARES SE DIAGNOSTICA NEUMONIA ATIPICA Y SE MEDICA CON CLARITROMICINA A 15 MG/KG DURANTE 14 DIAS

• EL DETERIORO SE ACENTUA DISMINUYE EL PESO Y EMPEORA LA RX E INGRESA AL HOSPITAL

INTERNACION

• INGRESA LUEGO DE UN MES Y MEDIO• SE REALIZA HEMOGRAMA CON 22500 GB

ERITRO 60 Y UNA EOSINOFILIA DE 29%• UNA NUEVA RX CON IMÁGENES DE LOBULOS

SUPERIORES CON INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS DE TIPO PERIFERICO

• SE INDICA CLARITROMICINA Y PENICILINA

• INGRESA A TERAPIA EN REGULAR ESTADO GRAL,ANOREXICA,ADELGAZADA,CON REQUERIMIENTOS DE O2,AFEBRIL,CON LEVE DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR SIN ADENOMEGALIAS NI VISCEROMEGALIAS

• GB 20400 ERS 60 Y EOSINOFILIA DEL 44% IGE TOTAL DE 480• NEGATIVO: CULTIVO DE ESPUTO Y LAB PARA BACTERIAS, HONGOS • 3 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS• NEGATIVO: ASPERGILOSIS, TOXOCARA, VIH, LEUCEMIA• NEGATIVO: TRES BACILOSCOPIAS PARA M TBC• IGM POSITIVA PARA MICOPLASMA• NORMAL: ECG, ECOCARDIO, ECO ABDOMINAL

TAC DE TORAX

• EXTENSO COMPROMISO PARENQUIMATOSO BILATERAL Y PERIFERICO EN AMBOS LOBULOS SUPERIORES, LÓBULO MEDIO Y LOBULO DE LA LINGULA SIN COMPROMISOS DE LAS BASES

ESTUDIOS ESPECIALES

• BRONCOSCOPIA NORMAL• LAVADO BAL: 46 % EOSINOFILOS• BIOPSIA: BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON

INFILTRADOS DE LINFOCITOS Y EOSINOFILOS CON NEUMONIA ORGANIZANTE( BOOP)

DIAG: NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA (NEC)

• SINTOMAS SISTEMICOS • RADIOLOGIA Y TAC• EOSINOFILIA PERIFERICA• EOSINOFILIA EN EL LAB• HISTOLOGIA DE BOOP

TRATAMIENTO

SUSPENDEN ATBBETAMETASONA 0,8 MG/KG 7 DIASLUEGO PREDNISONA 60 MG/DIA 15 DIAS

EVOLUCION

• MEJORIA CLINICA EVIDENTE A LOS 5 DIAS (ALTA GB 29000 SIN EOSINOFILOS Y ERS 9)

• MEJORIA RADIOLOGICA A LOS 15 DIAS

• MEJORIA DE LA TAC A LOS 9 MESES• CONTINUA CON 60 MG DE MEPREDNISONA A

DIAS ALTERNOS Y BUDESONIDA

INFILTRADOS PULMONARES EOSINOFILICOS(SINDROME IPE)

• GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES• TODAS AUMENTAN LOS EOSINOFILOS• EN EL LAVADO BRONCOALVEOLAR, EN EL

INTERSTICIO Y EN LA PERIFERIA• PUEDEN CONFUNDIRSE CON NEUMONIA

WILHELM LOEFFLER(1887–1972)

DIAGNOSTICO

• NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA (NEC) ENTIDAD QUE FORMA PARTE DEL SINDROME IPE (INFILTRADOS PULMONARES EOSINOFILICOS) JUNTO CON LOEFFLER, NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA, GRANULOMATOSIS ALERGICA DE CHUG-STRAUSS ,ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR, EOSINOFILIA POR PARASITOS, DROGAS Y SINDROME HIPEREOSINOFILICOS IDIOPATICOS

NEC• ETIOLOGIA DESCONOCIDA (ALERGENOS INHALADOS?)• BAJA FRECUENCIA EN PEDIATRIA (MAS EN ADOLESCENTES)• LA MITAD TIENE ANTECEDENTES DE ATOPIA• EOSINOFILOS EN PERIFERIA Y EN EL LBA

(LA NEA SOLO EN EN LBA Y GRAN DIFICULTAD RESPIRATORIA)• CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS TIPICAS DE INFILTRADOS DIFUSOS

EXTENSOS BILATERALES A PREDOMINIO DE LOB SUPERIORES “IMAGEN NEGATIVA DE EDEMA DE PULMON”

• MEJORIA CLINICA CON CORTICOIDES• BIOPSIA TIPICA• RECAIDAS EL 50% A 1 O 2 AÑOS

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO (VIAJES-DROGAS)

INFILTRADOS PULMONARES EN RX TORAX

EOSINOFILIA PERIFERICA

(+) (-)

SEROLOGIA

(+)

COMPROMISO EXTRAPULMONAR

(-)

CHURG STRAUSSSHEI

(+)

ENFERMEDADESPOR

PARASITOSEOSONOFILIA EN EL LAB

(-)

NECDROGAS

(+)

BIOPSIA

(-)

FALLA RESPIRATORIA

EOSINOFILIA EN LAB

OTRAS

(-)

NEA

(+)

EOSINOFILO

EOSINOFILO AUMENTO DE 1000 X

EOSINOFILO• LEUCOCITO• DESCRIPTO POR ERLICH EN 1879 ”EOS O DIOSA DEL AMANECER”• NUCLEO BILOBULADO Y GRANULOS EOSINOFILICOS DE DOBLE MEMBRANA • POSEEN GRANULOS PRIMARIOS, GRANULOS SECUNDARIOS , GRANULOS PEQUEÑOS• GRANULOS PRIMARIOS SON MAS DENSOS QUE TIENE LISOFOSFATASA QUE CRISTALIZA (CRISTALES DE CHARCOT-

LEYDEN) que se ven en el esputo de los asmáticos• GRANULOS SECUNDARIOS LAS CUATRO PROTEINAS PREFORMADAS: MBP, ECP, EDN, POE• GRANULOS PEQUEÑOS: ARILSULFATASA B Y FOSFATASA ACIDA• CUERPOS LIPIDICOS (ALMACENAN METABOLITOS DEL AC ARAQUIDONICO) Y AUMENTAN EN EL EOSINOFILO ACTIVADO• ESTIMULADA SU PRODUCCION POR LA IL5 (especifica del eosinófilo), IL3, GM-CSF

• IL5 INCREMENTA LA FUNCION, AUMENTA RESPUESTA DEGRANULATORIA, AUMENTA LA ADHESION ENDOTELIAL, AUMENTA LA CITOTOXICIDAD, Y PROLONGA LA SOBREVIDA

• VIDA MEDIA EN SANGRE 12 A 18 HORAS• VA PARA TEJIDOS DONDE SE ENCUENTRA EN UNA RELACION 100 VECES MAS QUE EN SANGRE• MAYOR UBICACIÓN VIAS RESPIRATORIAS, TRACTO DIGESTIVO Y GENITOURINARIO (O SEA LO EXPUESTO)• PIEL MENOS CONCENTRACION PERO MAS CANTIDAD TOTAL POR LA MASA• VIVE 6 A 8 DIAS PERO PUEDE VIVIR MAS SI ES ESTIMULADO POR CITOQUINAS• GRAN CANTIDAD DE RECEPTORES EN SU SUPERFICIE• SINTETIZA ELEMENTOS A NOVO: DERIVADOS DEL AC ARAQUIDONICO, PAF, RADICALES DE O2,• SINTETIZA CITOQUINAS: GM-CSF, IL3, FACTOR TRANSFORMADOR DEL CRECIMIENTO (TGF beta),Y TGA alfa

RECEPTORES DE MEMBRANA• Sitios de unión a Igs: IgA, IgG, IgD E IgE (no une IgM)• Sitios de unión a mediadores lipídicos: PG. LEUCOTRIENOS, PAF , CORTICOIDES• Sitios de unión a proteínas del complemento• Sitios de unión a citoquinas• Sitios de unión a moléculas de adhesión del endotelio: INTEGRINAS (I-CAM1)

COMPONENTES PREFORMADOS• ESTAN EN GRANULOS SECUNDARIOS O ESPECIFICOS• PROTEINA BASICA MAYOR (MBP) SON EL 55% DE LOS GRANULOS

-POSEE TOXICIDAD SOBRE LOS HELMINTOS -ESTIMULA LA LIBERACION DE HISTAMINA DE LOS BASOFILOS -ACTUA MAS EN LA VIA CLASICA DEL COMPLEMENTO -MATA ESCHERCHIA COLI, CELULAS TUMORALES (rompe bicapalipidica) -PAPEL EN LA HIPERREACTIVIDAD (ciliostasis y exfoliación cel resp) y su concentración esta en relación directa con la severidad del asma

• PROTEINA CATIONICA DEL ESOSINOFILO (ECP) -ES MAS TOXICA PARA LOS HELMINTOS QUE LA MBP(8 a 10 veces mas) mata trichinella ,esquistosoma, y microfilarias -ACORTA EL TIEMPO DE COAGULACION DEL PLASMA PORQUE SE UNE A LA HEPARINA Y ALTERA LA FIBRINOLISIS

• NEUROTOXINA DERIVADA DEL EOSINOFILO (EDN) -ACCION IMPORTANTE SOBRE NEURONAS LOS PACIENTES CON SHEI TIENEN CAMBIOS DE CONDUCTA EXITABILIDAD , DEFICIT DE ATENCION (TARTRAZINA?)

• PEROXIDASA DEL EOSINOFILO (EPO) -POTENTE BACTERIOSTATICO SE ENCUENTRA EN SALIVA Y LECHE HUMANA -ES EL PRINCIPAL OXIDANTE INDUCE DREGANULACION DE CELULAS CEBADAS ,IONIZANTE DE PROTEINAS -AUMENTA POR EL TNF alfa

FACTORES QUIMIOTACTICOS DEL EOSINOFILO

• 1. Eotaxina: Es el único factor quimiotáctico específico de eosinófilos. Hay 1, 2 y 3 .Recluta eosinófilos en tejidos

• 2. Factor activador de plaquetas (PAF) producido por varias células incluyendo eosinófilos, es uno de los quimoatrayentes más potentes para eosinófilos, e induce selectivamente la migración de eosinófilos.

• 3. Leucotrieno B4, leucotrieno D4.• 4. Histamina.• 5. Factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia (ECF-A).• 6. IL-3, IL-5 y GM-CSF.• 7. Productos procedente de la activación del complemento

C3, C5a, C6, C7

EOSINOFILIA LEVE450 A 1000((0.7-1.5 X 109/L)

Causas frecuentes • Rinitis alérgica• Asma extrínseca• Reacción por drogas • Enfermedad parasitaria• Enfermedad pulmonar

ocupacional

Causas menos frecuentes• Neoplasias• Enfermedad

gastrointestinal• Enfermedad de la piel• Ciertas enfermedades

infecciosas• Diálisis por largo tiempo• Radioterapia• Estados de

Inmunodeficiencia

EOSINOFILIA MODERADA1000 A 3000 (1.5-5 X 109/L)

Causas frecuentes • Enfermedad parasitaria• Asma intrínseca• Reacción a drogas• Síndrome eosinofília

pulmonar

Causas menos frecuentes• Poliarteritis nodosa• Otras enfermedades

tejido conectivo• Neoplasias• Síndrome

hipereosinofílico

EOSINOFILIA SEVERAMAS DE 3000 (>5 X 109/L)

Causas frecuentes• ENFERMEDADES

PARASITARIAS -TOXOCARA -CUANDO MIGRAN A LOS TEJIDOS EN ESTADOS LARVARIOS ej: ascaris, trichina, strongyloides

• SINDROME HIPEREOSINOFILICO

Causas menos frecuentes• LEUCEMIA

EOSINOFILICA• TRICHINOSIS

ASCARIDIASIS STRONGYLOIDIASIS

• NEOPLASIAS• POLIARTERITIS NODOSA• REACCION POR

DROGAS

GRACIAS

GRACIAS

• MARTIN