neumonia s

NEUMONÍAGARCIA VARELA JORGE

NEUMONIA

PROCESO INFLAMATORIO Y CONSOLIDATIVO DEL TEJIDO PULMONAR DEBIDO A AGENTES INFECCIOSOS

DEFINICIÓN

Es una infección e inflamación del parénquima pulmonar, producida por diferentes

microorganismos, en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño

pulmonar.

http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/NEUMONIA.pdf

http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/NEUMONIA.pdf

Epidemiologia

Nivel mundial• 94 millones IRA 3.9 millones mueren

Organización Mundial de la Salud• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años

Incidencia anual población adulta• 3-10 casos/1000 habitantes

Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad Autonoma de Puebla. 2010.

Epidemiologia

Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad Autonoma de Puebla. 2010.

Organización Panamericana de la Salud

57,600 <5 años

10 primeras causas de morbi-mortalidad

Disminución defunciones por VNC-7 Cubre 60% serotipos

Epidemiología

“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2008”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2008

NACIONAL

Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje

1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %

2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %

3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %

4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del hígado 28,422 26.6 5.3%

5 EPOC 20,565 19.3 3.8%

6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%

7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%

8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%

9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%

10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%

http://www.sinais.salud.gob.mx/

Epidemiología

Fernandez, Sonia, and Gerardo Perdigon . "EVOLUCION DE LA MORTALIDAD POR NEUMONIAS EN MEXICO 1997-2007." Boletin del Hospital Infantil de México 67 (2010): 81-83. Impreso.

)

DefiniciónINFECCIÓN

PARÉNQUIMA PULMONAR

Lesion inflamatoria pulmonar

R= llegada de MO

Proceso de consolidacion

alveolar

Viral, bacteriana, parasitos, hongos

Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

)

Etiología Bacteriana

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Klebsiella pneumoniae

Legionella pneumophila

Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX

)

Etiología Viral


Rino-virus

Corona-virus

RSV

Adenovirus

Parain-fluenza

)

Etiología Fúngica


Histoplasma capsulatum

Blastomyces

Cryptococcus neoformans

Pneumocystis jiroveci

)

Etiología Parasitaria


Toxoplasma gondii

Strongyloides stercoralis

Ascaris lumbricoides

HAEMOPHILUS INFLUENZAE.Clasificación científica

Dominio: Bacteria

Filo: Proteobacteria

Clase: Gammaproteobacteria

Orden: Pasteurellales

Familia: Pasteurellaceae

Género: Haemophilus

Especie: H. influenzae

ETIOLOGÍA

http://es.wikipedia.org/wiki/Dominio_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Filo

http://es.wikipedia.org/wiki/Clase_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Orden_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Familia_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9nero_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Especie

CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Cocobacilos Gram negativos• Son pleomórficos • Son inmóviles• Tamaño: 0.4mm de ancho x 1 mm largo.• No forman esporas.• No poseen cilios. • Es anaerobia facultativa.• Tº optima 37ºC

ESTRUCTURAS ANTIGÉNICAS

El H. Influenzae posee en sus envolturas 3 factores antigénicos importantes:

El polisacárido capsular Endotoxina Proteína de membrana externa(IgA).

Estos serian los responsables de la virulencia, adherencia, y resistencia a la fagocitosis.

Facilitan la colonización de las mucosas, luego puede causar infección local, y extenderse por contigüidad.

SEROTIPOS En 1930 se definieron dos categorías principales de H. Influenzae:

Cepas Con capsula Cepas Sin capsula

Principal factor de virulencia.

Su cápsula le permite resistir la fagocitosis y la lisis en los

huéspedes no inmunizados.

Son menos invasivas

aunque son capaces de inducir una

respuesta inflamatoria

TRATAMIENTO

Son susceptibles a la Ampicilina

Susceptibles al Cloranfenicol

Cefalosporinas

Sensibles a la Penicilina G, Eritromicina o Azitromicina.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

1.↑ Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology 4th ed.. McGraw Hill. ISBN 0-8385-8529-9.

http://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniae#cite_ref-Sherris_0-0

http://es.wikipedia.org/wiki/Especial:FuentesDeLibros/0838585299


CARACTERÍSTICAS GENERALES

Cocos Gram positivos

Catalasa negativo Capsulado

Las células miden de 0.5 –

1.2 μm de diámetro

Forma oval o lanceolada, en

pares o cadenas.

Forman colonias grandes 1 a 3

mm de diámetro sobre GS

redondas no pigmentadas

Se multiplican libremente y se diseminan por todo el lóbulo

Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre.

Streptococcus pneumoniae

Alcanzan los espacios alveolares

la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos – seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares

la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares.

Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAEPATOGENIA

Factor de virulencia: Cápsula

Compuesta por polisacáridos que

impiden la ingestión y muerte

por las células fagocíticas

Hay más de 80 tipos capsulares de los cuales:

3,4,14 19 asociados a infecciones

bacterémicas

1,2,5,8 Asociados a enfermedad

pulmonar severa

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAEEPIDEMIOLOGÍA

Causa principal de neumonia bacteriana

adquirida en la comunidad

De 25 - 60% portadores adultos que puede durar

hasta 18 meses

Los lactantes se colonizan después de los 3 a 4 meses


Tratamiento, prevención y

control

Antibiograma: Penicilina, ampicilina,

Cefalosporinas.

No hay resistencia a vancomicina

Resistente a tetraciclina

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Clasificación científica• Reino: Bacteria• División: Firmicutes• Clase: Mollicutes• Orden: Mycoplasmatales• Familia: Mycoplasmataceae• Género: Mycoplasma• Especie: M. pneumoniae• Nombre binomial: Mycoplasma pneumoniae

ETIOLOGÍA

http://es.wikipedia.org/wiki/Reino_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Divisi%C3%B3n_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Clase_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Orden_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Familia_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9nero_(biolog%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Especie

http://es.wikipedia.org/wiki/Nomenclatura_binomial

http://es.wikipedia.org/wiki/Nomenclatura_binomial

• PARED CELULAR • Esta especie carece de una pared celular basada en peptidoglicanos

• tiene una membrana celular que incorpora compuestos esterol

• El Mycoplasma obtiene estos esteroles del plasma del huésped, permitiéndole conservar una estructura simple.

• Al carecer de una pared celular estos organismos son resistentes al efecto de la penicilina y otros antibioticos betalactamicos, los cuales actúan mediante la disrupción de la pared celular bacteriana

GENERALIDADES• crece bien en medios aeróbicos y fermenta glucosa

como su principal fuente de energía

• extremo una organela responsable de la unión del organismo a las membranas celulares. La proteína principal de esta organela: ADHESINA

esta proteína podría conferirle también

su afinidad por el epitelio respiratorio

GENERALIDADES

Capacidad de lisar eritrocitos incorporados

en el agar de crecimiento a través de la elaboración de peróxido

de hidrógeno

fisión binaria con un tiempo de duplicación

mayor a 6 horas

No poseen el halo exterior y crecen densamente en

forma de mora

no son visibles con la tinción Gram


ETIOLOGÍA

Clasificación científicaReino: Bacteria

Filo: Chlamydiae

Orden: Chlamydiales

Familia: Chlamydiaceae

Género: Chlamydophila

Especie: C. pneumoniae

Tres organismos Chlamydophila (antes Chlamydia) son patógenas para los seres humanos: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, y Chlamydia trachomatis .

Estos son pequeños, gram negativos, los organismos intracelulares obligados. Todas las tres especies pueden causar neumonía en los humanos.

C. pneumoniae causa la neumonía o bronquitis leve en los adolescentes y adultos jóvenes. Los adultos mayores pueden experimentar una enfermedad más severa e infecciones repetitivas.

http://emedicine.medscape.com/article/297351-overview#a1


http://emedicine.medscape.com/article/297351-overview#a1

Los hallazgos histológicos

inflamación intra-alveolar, con un grado más leve de reacción intersticial es una patología característica de encontrar en los pulmones de pacientes con neumonía por clamidia. Las células alveolares de revestimiento contienen inclusiones intracitoplasmáticas.

http://emedicine.medscape.com/article/297351-overview#aw2aab6b9

http://emedicine.medscape.com/article/297351-overview#aw2aab6b9

MORAXELLA CATARRHALIS

• Diplococo gramnegativo.• Forma parte de la flora habitual nasofaringea• Todas su cepas producen betalactamasas beta.• coloniza sin causar enfermedad , motivo por el cual esta bacteria se clasificó como

comensal.• El foco primario de colonización es el tracto respiratorio humano

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Son de gravedad moderada

• Aumento de tos, cantidad y purulencia del esputo

• Escalofríos

• Dolor pleurítico

• Temperatura máxima < 38.8 c

• Recuento leucocitario en sangre periférica es < 10.000/Um.

LEGIONELLA

Reservorio en aguas de temperaturas de 25-45ºC), se halla ampliamente extendida en ambientes acuáticos naturales (ríos, lagos, aguas termales

• bacteria Gram negativa

• forma de bacilo

• Viven en aguas estancadas con un amplio rango de temperatura.

• posee un flagelo para desplazarse.

• existen 48 especies dentro del género Legionella

• 78 serotipos de los cuales el más importante, por sus implicaciones médicas, es la especie Legionella pneumophila produce la enfermedad del legionario o Legionelosis.

La legionelosis se transmite por vía aérea

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus, especie coagulasa positiva, es un reconocido patógeno humano, siendo agente etiológico de un amplio espectro de infecciones de origen comunitario y nosocomial.

Las cepas de Staphylococcus aureus

resistentes a la penicilina.

aminoglucósidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina.

la eliminación de puertas de entradas como catéteres venosos permanentes o drenajes quirúrgicos.

Citotoxinas como:alfa toxina: destruye

monocitos y plaquetas (forma anillo polimérico)

beta toxina: esfingomielinasa C

gamma toxina: hemolítica

delta toxina: tipo detergente

Exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos

La infección es de origen endógeno prácticamente siempre

• Vía descendente a partir de nasofaringe• Vía hemática • Por aspiración

• Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueo bronquial

http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/neumonia/neumonia.htm

Mecanismos de defensa que están constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, pH de la mucosa y el reflejo de la tos.

Los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares.

En el tracto respiratorio superior

En las vías aéreas inferiores

)

Fisiopatología PULMON

SANO

PROLIFERA-CION DE MO


)

Fisiopatología


Bronco-aspiracion

Gotitas de pflügge

Propagacion hematogena

Continuidad

DISEMINACION BRONCOGENA

LA INFECCION POR VIA BRONCOGENA OCURRE POR INHALACION O BRONCOASPIRACION DE

MICROORGANISMOS PATOGENOS.

DISEMINACION HEMATOGENASE RELACIONA CON LA ENTRADA EN LA CIRCULACION SANGUINEA DE UN NUMERO ELEVADO DE MICROORGANISMOS CON EL CONSIGUIENTE DEPOSITO EN EL PARENQUIMA PULMONAR.

FOCOS: CELULITIS- TROMBOFLEBITIS SUPURADA- PIELONEFRITIS- ABSCESOS HEPATICOS.

DISEMINACION POR CONTINUIDAD

FOCOS: ABSCESO SUBFRENICO- PERICARDITIS- COLECCIONES RETROPERITONEALES

LA DISEMINACION DIRECTA A TRAVES DE

PARED TORACICA, DIAFRAGMA O

MEDIASTINO PUEDE ASOCIARSE A HERIDAS

DE TORAX O EXTENSION DE UNA INFECCION EXTRAPULMONAR.

)

Fisiopatología


MECANISMOS DE DEFENSA

Vibrisas y cornetes

Reflejo tusigeno

Árbol traqueobronquial

Limpieza mucociliar

Flora normal

)

Fisiopatología


arrido liar

Macrófago alveolar

Proteínas A y D

Opsonización

+

MO eliminados

)

Fisiopatología


Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO proliferación MO)

IL-1TNF

IL-8 GM-CSF

Liberación de neutrófilos

Leucocitosis periférica

)

Clasificación

Neumonia neumococica

Neumonia estafilococica

Neumonia por Klebsiella pneumoniae

Neumonia por Legionella pneumophila

AG

ENTE C

AU

SAL


)

Clasificación

NEUMONIA LOBAR

BRONCO-NEUMONIA

NEUMONIA NECROTIZANTE

ABSCESO PULMONAR

NEUMONIA INTERSTICIAL

AN

ATOM

OPATO

LÓG

ICA


)

Clasificación AN

ATOM

OPATO

LÓG

ICA


)

Clasificación ÁM

BITO

DE A

DQ

UISIC

IÓN

Antes

• Adquirida en la comunidad• Hospital • Asociado al uso de respirador

Ahora

• Origen extrahospitalario CAP• Tecnicas asistenciales nosocomial/


•Presencia de comorbilidad. • Estado mental alterado. • Frecuencia cardiaca ≥ 120 latidos/min. • Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg). • Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min. • Rx Tórax: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural. • SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. • Presencia de comorbilidad descompensada. • Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.

Recomendaciones para la evaluación de la gravedad del paciente con neumonía comunitaria atendido en la Unidad de urgencias.

NEUMONIA

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA FUERA DEL HOSPITAL ES CONSIDERADA COMO NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Y LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA 72 HRS O MAS

DESPUES DEL INGRESO AL HOSPITAL ES UNA NEUMONIA NOSOCOMIAL (NAH).

NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

Neumonía Adquirida en la Comunida (NAC).

La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se

manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado

en los 7 días previos a su admisión.

III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

Neumonía adquirida en la comunidad

DEFINICIÓN

Proceso infeccioso - parénquima pulmonar

Invasión de microorganismos - adquiridos en la comunidad

.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

NAC

Bacterias Hongos Virus Protozoos

Microorganismos

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

NAC

pneumoniaeStreptococcus+ común

TIPICOS

ATIPICOS


NAC

S. Pneumoniae

Haemophilus influenza

S. Aureus

Klebsiella pneumoniae

Pseudomona auriginosa

Mycoplasma pneumoniae*

Chlamydophila pneumoniae*

*Legionella pneumophila

Adenovirus

Virus sincitial respiratorio

Atípicos

Típicos


NAC

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

EPIDEMIOLOGIA

-6 meses• Chlamydia

trachomatis• Virus respiratorio

sincitial

6 M- 5 años• S. pneumoniae

5 A- 18 A• Mycoplasma

pneumoniae


EPIDEMIOLOGIA

Adultos• S. pneumoniae

65 años…• Otros gérmenes, Bacilos

gram negativos


Factores de riesgo

Condición social

$

Comorbilidad*

Edad

> 65 años


Comorbilidad

VIH ICC

Malnutrición

Tabaquismo

EVC

DM

Enf. neoplasica

EPOC


Manifestaciones clínicas

Sx típic

o

Sx Atípico

NAC- PRESENTACION CLÍNICA N. TÍPICA

1.- tos

2.- expectoracion mucopurulenta

3.- sangrado de la via aerea

4.- dolor toracico tipo

pleuritico

5.- datos de insuficiencia respiratoria

6.- hipertermia y mal estado

general.

NAC- PRESENTACION CLÍNICA N. ATÍPICA

1.- cefalea

2.- febricula

3.- mal estado general

4.- debilidad generalizada

5.- tos

6.- escasa expectoracion


Sx típic

o

Sx Atípico

AGUDASemiológicamente:

Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o egofonía

Fiebre Escalofríos

Radiologicamente:Condensación

homogénea, bien delimitada (afecatar-

todo lobulo)

Tos productivaDolor pleuritico 20% Síntomas G.I.

LEUCOCITOSIS


Sx típic

o

Sx Atípico

SUBAGUDASemiológicamente:

Auscultación.- Suele ser normalAlgunos crepitantes y sibilancias

Fiebre

CefaleasMialgiasArtralgias

Radiológicamente:Patrón intersticial o infiltrados múltiples

Tos SECA

NO Leucocitosis o menor

Foto rx

NAC- EXPLORACION FISICA.

1.-Hipertermia

2.-

Aumento

del trabajo

respiratorio

3.- Cianosis

4.- Estertores crepitantes

5.-

Broncoesp

asmo

6.- Sindrome de condensacion pulmonar

EXAMEN FISICO

La exploracion toracica da un sindrome de

condensacion:

1.- inspeccion toracica normal

2.- aumento de Vibraciones

Vocales

3.- matidez a la percusion

4.- aumento de Ruidos

Respiratorios, estertores

crepitantes y broncoespasmo.

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Radiografía de Tórax:

1. Afectación multilobar

2. Derrame pleural

3. Absceso pulmonar

III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))


Coloniza la faringe de un 15 a 50% de los

individuos normales.

La adherencia del neumococo a la

mucosa bronquial y su colonización aumentan con el

tabaquismo y con las infecciones virales

Se encuentra

presente en el aparato

respiratorio

Gram positivos

Miden de 0.7 a 1.4 micras

Pueden formar una capsula de

gran espesor en condiciones favorables

Sencibles a la lisis celular

espontanea por accion

de las autolisinas

No producen esporas ni flagelos

Son aerobios y anaerobios facultativos

Producen alfa hemolisis

Son fermentadoras de glucosa y producen acido lactico

La virulencia del neumococo radica en su capacidad de multiplicarse en el espacio extracelular, lo que logra

gracias a su cápsula polisacárida que le permite

resistir la fagocitosis.

La presencia de cápsula está relacionada también con la curación de la neumonía neumocócica. Al comenzar la producción de anticuerpos anticapsulares, entre 5 y 10 días de iniciada la enfermedad, se produce una caída dramática de la intensidad de los síntomas, debido a que estos anticuerpos actúan como opsoninas que activan el complemento y permiten la fagocitosis de los neumococos.

La ausencia de exotoxinas destructoras explica por que la neumonía neumocócica

rara vez evoluciona hacia la excavación o a una neumonía

necrotizante, y que la curación sea completa y sin

secuelas en la mayoría de los casos.

FACTOR DE VIRULENCIA

La capsula:

Inhibe la fagocitosis

Le permite su multiplicacion

en otros tejidos

Metahemoglobina origina la hemolisis

alfa

Neumolisina da la coloracion verdosa en los medios de cultivo

con gelosa

La hialuronidasa y leucocidinas tambien

son factores inmunogenicos pero

muy secundarios

ESTRUCTURA ANTIGENICA• Capsula: es un polisacarido de alto peso molecular (100000 en los tipos 1, 2 y 3)

• Contienen azucares aminados

• Glucosa

• Galactosa

• Ramosa

• Acidoglucoronio – acido celobiuronico

• N-acetil glucosamino

• Estos azucares se combinan para originar diversos tipos de determinantes antigenicos (90 tipos)

SUSTANCIA C

Su accion como patogeno no esta clara

Colina

Manosa

Galactosa

Glucosamina

Polisacarido que se haya en la pared bacteriana antigeno comun formado por

Antigeno F (forssman)

Se encuentra en la superficie externa y

tiene un efecto inhibidor de las

enzumas autoliticas (amidazas) de la

bacteria

Antigeno M

Proteina similar a la del S.pyogenes pero

los anticuerpos contra estos antigenos no

confieren proteccion.

PATOGENIAllega a la vía aérea

periférica y el territorio alveolar por aspiración de

secreciones bucofaríngeas y, en

condiciones adecuadas, comienza a multiplicarse e induce edema local que facilita su diseminación a

los alvéolos vecinos.

La presencia de edema pulmonar preexistente, facilita su diseminación.

En un 20-30% de los casos se produce

bacteremia, que es un índice de mal pronóstico.

Con frecuencia se extiende a la pleura y en

algunos pacientes se observan focos metastásicos en

meninges, articulaciones, endocardio y pericardio.

CUADRO CLX• Sus manifestaciones son muy variables, dependiendo del tipo de neumococo, de la

magnitud del inóculo inicial y de la edad , características inmunitarias y comorbilidades del huésped.

• La neumonía neumocócica es la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad; representa alrededor del 50-60% de ellas. Afecta a todas las edades y no hay diferencia de sexo.

• Frecuentemente va precedida de una infección viral de las vías respiratorias superiores.

• En la radiografía de tórax puede haber consolidación lobular clásica o consolidación parcial y a menudo sólo se observa un infiltrado acinar con un patrón de moteado fino o grueso. Pueden estar afectados uno o más lóbulos.

PADECIMIENTOS

Neumonia lobar aguda

Bronconeumonias

Sinusitis Meningitis

Septicemia

NEUMONIA LOBAR AGUDA

Factores que la predisponen

Enfriamientos bruscos

Intoxicacion por alcohol

Deprecion de la respuesta inmune

Puede ser una complicacion de

otro padecimiento

ESTREPTOCOCO NEUMONIAE

1.- Se asocia a cambios bruscos de temperatura

2.- Lobulos inferiores afectados 90%

3.- Generalmente afecta a un solo lobulo

4.- Presenta broncograma aereo

5.- Causa derrame pleural

Ingresa por via nasofaringe

Su instalacion se encuentra suspendida

por el antagonismo bacteriano de la flora

normal

Empieza de una forma subita

con fiebre alta, tos Seca

Productiva con esputoMucupurulentoPurulento

franco

Herrumbroso (causa dolor

toracico)

ETAPAS

Congestion

Hepatizacion roja

Hepatizacion gris

Resolucion

Tambien puede presentar inflamacion pleural y empiema

EDEMA• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable

HEPATIZACIÓN ROJA• Eritrocitos exudado intraalveolar celular… Neutrofilos

HEPATIZACIÓN GRIS • Lisis eritrocitos. Neutrofilo+. • Depositos de fibrina - Contension infeccion

RESOLUCIÓN • Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias y

fibrina• Cede respuesta inflamatoria

BONCONEUMONIA

Afecta a los alveolos

pulmonares, bronquiolos y

bronquios

Provoca fiebre alta, tos productiva con

esputo mucopurulento o

francamente purulento

NEUMONIA ESTAFILOCOCICA

Diagnostico

• H.C.• Alteraciones rxDx

sindrómico

• Datos clínicos• Patrones rx• Datos epidemiologia

Dx etiológico



Métodos diagnósticos no invasivos

EXAMEN DE ESPUTO

+25 PMN

-10 Cs epiteliales

Criterios Murray

Tinción gram

• Por campo

• Útil

• Cultivo

*Sensibilidad 60% *Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)



TÉCNICAS SEROLÓGICAS

• TARDIOS• 4 veces titulo de Ac

• Fijación• Inmno - fluorescencia

Indirecta Complemento

DXRequiere aumento



HEMOCULTIVO

Índice de confirmación dx

BAJO

5- 14% + S. pneumoniae

Muy especificosPoco sensibles

No método obligatorio.


Métodos diagnósticos invasivos

Pte. NAC más graves

Curso fulminante

No rpta. tx empírico inicial


Métodos diagnósticos invasivos

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica• . ↑ especificidad ↓sensibilidad

Biopsia pulmonar abierta• + agresiva en caso de que sea progresiva

Toracocentesis

Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)

• Derrame pleural paraneumónico y/o empiema

CRITEROS DE FANGExistencia de infiltrado Radiográfico mas 1 criterio

mayor o 2 criterios menores.Existencia de infiltrado Radiográfico mas 1 criterio

mayor o 2 criterios menores.

Criterios MayoresFiebre mayor de 37,8ºTos Espectoración

Criterios Menores

Dolor pleurítico DisneaLeucocitosisEstado mental alteradoConsolidación Semiológica

Valor predictivo superior al 90%Valor predictivo superior al 90%


Criterios de gravedad

Existen varias escalas que definen los criterios como el

Índice de FINE o la Escala de CURB65

Trastornos de la consciencia

(desorientación, estupor)

Inestabilidad hemodinámica

(TA 90/60mmHg)

Taquicardia 140 lpmTaquipnea 30 rpm

Insuficiencia resp. pO2/Fio2 – 250 - 300

Leuco penia/ citosis

- 4.000 / +20.000

Variables

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001

Criterios de admisión a UCI (ATS 2001)

CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilación Mecánica. Shock séptico

CRITERIOS MENORES

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2005.


Ambulatorios

• < 65 años sin factores de r iesgo ni comorbi l idadGrupo I

• > 65 años con o s in factores de r iesgo o comorbi l idad pero

sin criterios de gravedadGrupo II

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001


Hospital izados

• con criterios de hospitalización mas no de

UCIGrupo I I I

• con criterios de gravedad para UCIGrupo IV

ESCALA CURB65Sus siglas en Ingles se refieren a estado de

1. conciencia confusión-confusión-

2. BUN >7mmol/L (20 mg/dL)

3. respiratory rate-frecuencia respiratoria >30rpm

4. blood pressure-presión arterial < 90/60 mmHg y

5. age-edad- >65 años.

Cada condición representa un punto en la escala, con un total de 5 puntos.

• Una puntuación 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio

• Una puntuación de 2, el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalización

• Una puntuación 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos

CARACTERISTICAS NAC TTO. ELECCION TTO. ALTERNATIVO

NAC TIPICA

<65 años sin comorbilidad ni FR.

Amoxicilina 1g cada 8h 7-10 días.

Levofloxacino (500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.

> 65 años, o riesgo de infección por H. influenzae

Amoxi-Clav. 875/125 mg cada 8h 7-10 días ó Amoxi-Clav 2000/250 cada 12h.

NAC ATIPICA

Claritro 500 cada 12h 14-21 días.Azitro 500 mg cada 24h

Levofloxacino(500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.

Comorbilidad, tto Ab previo y/o sospecha de gérmenes no habituales

Moxifloxacino 400mg/24h v.o. ó Levofloxacino 500mg/12h v.o.

Añadir Macrólidos a tto. Con Amoxicilina.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Hidratación correcta

• Analgesico

• Antipiretico

• Oxigenoterapia

• Nebuloterapia

• Soporte ventilatorio

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMINIDADTratamiento de Soporte

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMINIDADAntibioticoterapia

GRUPO I• Macrolidos:

• Eritromicina, azitromicina, claritromicina• B-Lactamicos + Macrolidos:

• Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina

• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina

GRUPO II•B-Lactamicos + Macrolidos:

• Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico (875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina

• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina

GRUPO III•B-Lactamicos + Macrolidos:

• Amoxicilina/Clavulanato(1 g), Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era generación + Azitromicina o Claritromicina

• Ertrapenem + claritromicina• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina

GRUPO IV• Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa

• B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

• Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa • B-Lactamicos con espectro antipseudomonico: Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem + fluoroquinolona

• B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o fluoroquinolona


TRATAMIENTO

Macrolidos

Aminoglucosidos

CiprofloxacinoLevofloxacino

AmoxicilinaCefditoren piroxilo

ClaritromicinaAzitromicina

Doxiciclina

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Neumonía nosocomial

Temprana< 5 dias

Tardía> 5 dias


FACTORES DE RIESGO

PREVENIBLES NO PREVENIBLESBroncoaspiración.

Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación

Ventilación mecánica. Resucitación Cardiopulmonar.

Inmunosupresión. Comorbilidad.

Edades extremas de la vida.


)

PATOGENIA

Microaspiración orofaríngea o gástrica

Inoculación directa por equipos.

Diseminación Hematógena

Diseminación por contigüidad


)

AGENTES ETIOLOGICOS

Bacilos gram -

P. aeruginosa

Enterobacterias

TEMPRANO TARDÍO

Gram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meticilina - SS. pneumoniae

Acinetobacter sppP. aeruginosa

S. aureus Meticilina - R


NEUMONIA ESTAFILOCOCICA


Criterios clínicos

Infiltrado

Aparición nva. En rx tórax

Fiebre

Leucocitosis>10000 o

<3000

Secreciones

Traqueobronquiales

Purulentas

CUADRO CLINICO

1.- Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea y alteracion gasometrica

2.- aumento de secreciones respiratorias y dolor toracico de tipo pleuritico

3.- hipertermia, malestar general, fatiga y leucocitosis.

4.- tos, expectoracion y sangrado de la via aerea

)

Manifestaciones Clínicas


Fiebre

Taquicardia

Taquipnea

Infiltrados cambiantes en imagen radiografica Consolidacion

pulmonar

Mayor volumen de secreciones de vias

respiratorias Leucocitosis

DIAGNOSTICO NO INVASIVO

1.- Examen Citologico de Expectoracion

DIAGNOSTICO INVASIVO

1.- A

spira

cion

Tran

straq

ueal

2.-

Fibrobroncoscopia3.- Biopsia pulmonar

percutanea

4.- Biopsia pulmonar abierta

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J

Infect Dis 2002;4:317-321

Diagnóstico

Examen de esputo•Hemocultivos

Biopsia E.O.•Cepillado bronquial •Punción A.A.F.T.


TRATAMIENTO

GRUPO IM.O. potenciales:

S. aureus S.MAnaerobios

H. influenzaeS.pneumoniae

NO fx. Riesgo +

Hosp. - de 5 días


TRATAMIENTO GRUPO I

Monoterapia

(empírico)

•Amoxicilina/ac. clavulánico

Alternativo

•Aztreonam 1-2g EV c/6-8 hrs•Quinolona 3era Moxi-Levofloxacino


TRATAMIENTO

GRUPO II

Los MO del grupo I +…………….

Bacilos gram negativos entéricos Enterobacter spp.

E. coli K. pneumoniae

Proteus spp Serratia marcescens

SI fx. Riesgo +

Hosp. +/= de 5 días


TRATAMIENTO

GRUPO II MO potencialmente multirresistentes:

P. aeruginosa Acinetobacter spp

Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia

S aureus RM


TRATAMIENTO

GRUPO IICefepime o Piperacilina-tazobactam o

Carbapenémico+

Aminoglucósido

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES DE LA NEUMONIAInsuficiencia respiratoria

Sepsis

Shock sèptico

Falla multiorgànica

Empiema

Insuficiencia cardìaca

neumonia s

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