19. neumonia

NeumoníaNeumonía

Dr. José Ma. Herrera Vargas Dr. José Ma. Herrera Vargas Médico (e) Jefe Servicio de NeumologíaMédico (e) Jefe Servicio de Neumología

Hospital Daniel A. Carrión CallaoHospital Daniel A. Carrión Callao

NeumoníaNeumonía

Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la ComunidadComunidad

Neumonía AspirativaNeumonía Aspirativa Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial Neumonía Asociada a VentiladorNeumonía Asociada a Ventilador Neumonía Asociada a instituciones Neumonía Asociada a instituciones

de cuidados especialesde cuidados especiales


Toda infección aguda del parénquima Toda infección aguda del parénquima pulmonar, producida por la invasión pulmonar, producida por la invasión de microorganismos adquiridos en la de microorganismos adquiridos en la comunidad en pacientes adultos no comunidad en pacientes adultos no inmunosuprimidos inmunosuprimidos


ANATOMIA PATOLOGICA.-ANATOMIA PATOLOGICA.-

RESPUESTA INFLAMATORIA EXUDATIVA RESPUESTA INFLAMATORIA EXUDATIVA CENTRIFUGACENTRIFUGA

(POROS DE KOHN Y CANALES DE LAMBERT)(POROS DE KOHN Y CANALES DE LAMBERT)

ZONA CENTRAL DE RESOLUCIONZONA CENTRAL DE RESOLUCION ZONA DE CONSOLIDACION AVANZADA(NECROSIS)ZONA DE CONSOLIDACION AVANZADA(NECROSIS) ZONA DE CONSOLIDACION TEMPRANAZONA DE CONSOLIDACION TEMPRANA ZONA DE EDEMA EXTERNAZONA DE EDEMA EXTERNA

NAC: Patógenos involucradosNAC: Patógenos involucrados

Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998. Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998

6%

16%

10%

7%

20%

40%

Atípicos:23%

S. pneumoniae

M. catarrhalis

H. influenzae

Legionella spp.

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Otros

1%


El diagnóstico etiológico no supera el El diagnóstico etiológico no supera el 40-60% de los casos, dependiendo de 40-60% de los casos, dependiendo de las técnicas diagnósticas empleadas. las técnicas diagnósticas empleadas.

En la neumonía leve, en general En la neumonía leve, en general tratada ambulatoriamente, pocas tratada ambulatoriamente, pocas veces esta indicada establecer su veces esta indicada establecer su causa. causa.

En nuestro medio, se logró identificar En nuestro medio, se logró identificar Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae en 66.13% en 66.13% de pacientes hospitalizadosde pacientes hospitalizados


La etiología según el lugar de atención es La etiología según el lugar de atención es la siguiente1,35:la siguiente1,35:

NAC ambulatoria (grupo 1)NAC ambulatoria (grupo 1)S. pneumoniaeS. pneumoniae y y Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniae..Gérmenes menos frecuentes: Gérmenes menos frecuentes: Chlamydia Chlamydia pneumoniaepneumoniae (solo o con infección mixta), (solo o con infección mixta), Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae y viruses y viruses

..


NAC hospitalizada (grupo 2)NAC hospitalizada (grupo 2)El patógeno predominante es El patógeno predominante es S. pneumoniaeS. pneumoniae Al menos un tercio de las NAC no Al menos un tercio de las NAC no diagnosticadas por métodos convencionales diagnosticadas por métodos convencionales son neumocócicas. son neumocócicas. M. pneumoniaeM. pneumoniae puede ser causante de hasta el puede ser causante de hasta el 20-35% de casos. 20-35% de casos. El 5-10% están producidas por El 5-10% están producidas por Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae y bacilos gramnegativos, y es menos y bacilos gramnegativos, y es menos frecuente frecuente Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

La neumonía por aspiración constituye el 5% de La neumonía por aspiración constituye el 5% de las NAClas NAC


NAC en UCI (grupo 3)NAC en UCI (grupo 3) S. pneumoniaeS. pneumoniae sigue siendo el patógeno más sigue siendo el patógeno más

frecuente (10-36%), aunque aumenta la frecuencia frecuente (10-36%), aunque aumenta la frecuencia de de H. influenzaeH. influenzae. .

Los gramnegativos son la tercera causa y están Los gramnegativos son la tercera causa y están implicados sólo en pacientes con enfermedades implicados sólo en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, principalmente crónicas subyacentes, principalmente cardiopulmonares, y especialmente cardiopulmonares, y especialmente Pseudomona Pseudomona aeruginosaaeruginosa en aquellos con alteraciones en aquellos con alteraciones estructurales del pulmón. estructurales del pulmón.

La neumonía por La neumonía por Legionella pneumophilaLegionella pneumophila es poco es poco frecuente en Latinoamérica y su incidencia no está frecuente en Latinoamérica y su incidencia no está bien establecida. En general se presenta en forma bien establecida. En general se presenta en forma esporádica.esporádica.


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Aunque la inhalación y microaspiración expone Aunque la inhalación y microaspiración expone

constantemente a patógenos potenciales, el constantemente a patógenos potenciales, el tracto respiratorio inferior es normalmente tracto respiratorio inferior es normalmente estéril. estéril.

Tal esterilidad más allá de la laringe es Tal esterilidad más allá de la laringe es mantenida por los sistemas de defensa del mantenida por los sistemas de defensa del huésped, que incluyen la inmunidad innata y huésped, que incluyen la inmunidad innata y adquirida así como el sistema de transporte adquirida así como el sistema de transporte mucociliar. mucociliar.

Factores que alteren tales sistemas o Factores que alteren tales sistemas o predispongan a aspiración incrementan el riesgo predispongan a aspiración incrementan el riesgo de neumonía de neumonía

GRUPO IGRUPO I

Pacientes Ambulatorios, No Enfermedad Pacientes Ambulatorios, No Enfermedad CardiopulmonarCardiopulmonar

No tienen factores modificadoresNo tienen factores modificadores Organismos: Neumococo, Organismos: Neumococo,

M.Pneumoniae,C.Pneumoniae, H. M.Pneumoniae,C.Pneumoniae, H. Influenzae..Virus RespiratoriosInfluenzae..Virus Respiratorios

Terapia: Macrólidos de Generación Terapia: Macrólidos de Generación Avanzada o Doxiciclina.Avanzada o Doxiciclina.

pc:

ATS,AJRCCM 2001

pc:

ATS,AJRCCM 2001

GRUPO IIGRUPO II

Pacientes Ambulatorios con Pacientes Ambulatorios con Enfermedad Cardiopulmonar y/o Enfermedad Cardiopulmonar y/o Factores ModificadoresFactores Modificadores

Organismos : Neumococo (DRSP), Organismos : Neumococo (DRSP), M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, Infección mixta, H.Influenzae, GNR.Infección mixta, H.Influenzae, GNR.

Terapia: Beta Lactámicos, Terapia: Beta Lactámicos, +Macrólidos o Fluorquinolona sóla.+Macrólidos o Fluorquinolona sóla.

pc:

ATS, AJRCCM 2001

pc:

ATS, AJRCCM 2001

GRUPO IIIGRUPO III

Paciente Hospitalario con Paciente Hospitalario con Enfermedad Cardiopulmonar.y/o Enfermedad Cardiopulmonar.y/o Factores Modificadores, Procedente Factores Modificadores, Procedente de Casa de Cuidados.de Casa de Cuidados.

Organismos:Neumococo Organismos:Neumococo (DRSP),H.Influenzae, Infección (DRSP),H.Influenzae, Infección Mixta,M.Pneumoniae, GNR.Mixta,M.Pneumoniae, GNR.

Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o Fluorquinolona sóla.Macrólidos o Fluorquinolona sóla.

pc:

ATS, ARJCCM 2001

pc:

ATS, ARJCCM 2001

GRUPO IVGRUPO IV

UCI: No Riesgo para P.aeruginosa.UCI: No Riesgo para P.aeruginosa. Organismos: Neumococo (DRSP) Organismos: Neumococo (DRSP)

Legionella spp.H.influenzae,GNR, Legionella spp.H.influenzae,GNR, S.aerus.S.aerus.

Terapia: IV Beta Terapia: IV Beta Lactámico+Macrólido IV o Lactámico+Macrólido IV o Fluorquinolonas.Fluorquinolonas. pc:

ATS, ARJCCM 2001

pc:

ATS, ARJCCM 2001

GRUPO IVGRUPO IV

UCI : Riesgo para P. Aeruginosa.UCI : Riesgo para P. Aeruginosa. Organismos: P.aeruginosa, Organismos: P.aeruginosa,

Neumococo (DRSP),Legionella Neumococo (DRSP),Legionella spp.,H. Influenzae, GNR, S.aureus.spp.,H. Influenzae, GNR, S.aureus.

Terapia: IV Betalactámico Terapia: IV Betalactámico antipseudomónico + Fluorquinolona antipseudomónico + Fluorquinolona anti pseudomona (Cipro) o más anti pseudomona (Cipro) o más Aminoglucósido.Aminoglucósido. pc:

ATS, ARJCCM 2001

pc:

ATS, ARJCCM 2001


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA La mayor consecuencia fisiopatológica de la La mayor consecuencia fisiopatológica de la

inflamación e infección de la vía aérea distal inflamación e infección de la vía aérea distal es una disminución en la ventilación de las es una disminución en la ventilación de las áreas afectadas.áreas afectadas.

Si la perfusión es relativamente mantenida, Si la perfusión es relativamente mantenida, resulta un disbalance ventilación/perfusión, resulta un disbalance ventilación/perfusión, de grado proporcional al extensión de la de grado proporcional al extensión de la infección.infección.

El disbalance ventilación/perfusión genera El disbalance ventilación/perfusión genera alteración en el en el intercambio gaseoso e alteración en el en el intercambio gaseoso e hipoxemia.hipoxemia.


FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO El hábito tabáquico y el alcohol se han El hábito tabáquico y el alcohol se han

asociado a la presencia de asociado a la presencia de C. pneumoniaeC. pneumoniae.. La comorbilidad hepática y el alcoholismo La comorbilidad hepática y el alcoholismo

provocan con más frecuencia infecciones provocan con más frecuencia infecciones bacteriémicas, particularmente debidas a bacteriémicas, particularmente debidas a S. S. pneumoniaepneumoniae. Asimismo, los pacientes . Asimismo, los pacientes alcohólicos parecen sufrir más frecuentemente alcohólicos parecen sufrir más frecuentemente neumonías por neumonías por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae..

En pacientes con Enfermedad Pulmonar En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Obstructiva Crónica (EPOC), S. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniaeC. pneumoniae y y H. influenzaeH. influenzae son los son los principalmente aislados. En EPOC graves debe principalmente aislados. En EPOC graves debe considerarse considerarse P. AeruginosaP. Aeruginosa..


FACTORES MODIFICADORESFACTORES MODIFICADORES Streptococo pneumoniae multirresistenteStreptococo pneumoniae multirresistente

Edad mayor de 55 añosEdad mayor de 55 años Terapia con betalactámicos en los últimos tres mesesTerapia con betalactámicos en los últimos tres meses AlcoholismoAlcoholismo Enfermedad o terapia inmunosupresoraEnfermedad o terapia inmunosupresora Comorbilidad múltipleComorbilidad múltiple Exposición de niños de albergues comunesExposición de niños de albergues comunes

Bacilos entéricos gramnegativosBacilos entéricos gramnegativos Residencia en ambientes comunesResidencia en ambientes comunes Enfermedad cardiorrespiratoria subyacenteEnfermedad cardiorrespiratoria subyacente Múltiples comorbilidades médicasMúltiples comorbilidades médicas Reciente terapia antibióticaReciente terapia antibiótica

Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón: bronquiectasiasEnfermedad estructural del pulmón: bronquiectasias Terapia con corticoides (mas de 10mg de prednisona al día Terapia con corticoides (mas de 10mg de prednisona al día

durante más de 1 mes)durante más de 1 mes) Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días

durante el pasado mesdurante el pasado mes MalnutriciónMalnutrición


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS La mayoría de pacientes experimenta La mayoría de pacientes experimenta

un inicio agudo o subagudo de fiebre, un inicio agudo o subagudo de fiebre, tos con o sin expectoración, y disnea tos con o sin expectoración, y disnea

Habitualmente se observan también Habitualmente se observan también dolor torácico, cefalea, confusión dolor torácico, cefalea, confusión


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS Al examen físico se encuentra usualmente Al examen físico se encuentra usualmente

taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, trastorno de concienciatrastorno de conciencia

Existe evidencia de que los hallazgos Existe evidencia de que los hallazgos auscultatorios tiene pobre correlación con los auscultatorios tiene pobre correlación con los hallazgos radiográficos y muestra una amplia hallazgos radiográficos y muestra una amplia variabilidad entre observadoresvariabilidad entre observadores

Los signos clínicos en ancianos están Los signos clínicos en ancianos están habitualmente atenuadoshabitualmente atenuados

El agente etiológico causante no puede ser El agente etiológico causante no puede ser predecido de manera confiable sobre la base predecido de manera confiable sobre la base características clínicas y radiográficas. características clínicas y radiográficas.


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS El diagnóstico debe basarse en la El diagnóstico debe basarse en la

existencia de una clínica compatible existencia de una clínica compatible acompañando a determinados hallazgos acompañando a determinados hallazgos radiológicos. radiológicos.

Esto implica necesariamente disponer de Esto implica necesariamente disponer de una radiografía de tórax para poder una radiografía de tórax para poder realizar un diagnóstico fiable. realizar un diagnóstico fiable.

Los signos físicos de consolidación son Los signos físicos de consolidación son sugestivos pero muchas veces no son sugestivos pero muchas veces no son encontrados al inicio. encontrados al inicio.


DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL TuberculosisTuberculosis NeoplasiasNeoplasias Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar Edema agudo del pulmónEdema agudo del pulmón VascultitisVascultitis Neumonía eosinofílica, neumonía Neumonía eosinofílica, neumonía

organizativaorganizativa Neumonitis por aspiraciónNeumonitis por aspiración Neumonitis por radiación o fármacosNeumonitis por radiación o fármacos


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES Hematología y bioquímica básica: es Hematología y bioquímica básica: es

indispensable en cierto grupo de pacientes para indispensable en cierto grupo de pacientes para estratificar severidad y orientar el manejoestratificar severidad y orientar el manejo

Gram de esputo: si se solicita antes de iniciar la Gram de esputo: si se solicita antes de iniciar la terapia antibiótica, es la mejor oportunidad para terapia antibiótica, es la mejor oportunidad para identificar patógenos que necesitan especial identificar patógenos que necesitan especial manejo manejo

El esputo debe ser de buena calidad de tal El esputo debe ser de buena calidad de tal manera que sea representativa de la vía aérea manera que sea representativa de la vía aérea inferior: los límites aceptados son más de 25 inferior: los límites aceptados son más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales por neutrófilos y menos de 10 células epiteliales por campo campo

La utilidad del examen de esputo disminuye La utilidad del examen de esputo disminuye notablemente cuando se ha recibido tratamiento notablemente cuando se ha recibido tratamiento antibiótico previamente. antibiótico previamente.

CELULAS CELULAS EPITELIALESEPITELIALES

PMNPMN ORGANISMOORGANISMO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRESUNTIVOPRESUNTIVO

> 10> 10 < 25< 25 Flora respiratoria Flora respiratoria mixtamixta

Saliva. No Saliva. No diagnostica.diagnostica.

< 10< 10 >25>25 Gram + diplococos Gram + diplococos forma lanceolada.forma lanceolada.

S. pneumoniae.S. pneumoniae.

< 10< 10 >25>25 Gram – cocobacilos Gram – cocobacilos ò bastoncillos.ò bastoncillos.

H. influenzae.H. influenzae.

< 10< 10 >25>25 Gram + cocos en Gram + cocos en grupos ò racimo.grupos ò racimo.

S. aureus.S. aureus.

INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO

Clin Infect Dis 1998;26:811-38

CELULAS CELULAS EPITELIALESEPITELIALES

PMNPMN ORGANISMOORGANISMO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRESUNTIVOPRESUNTIVO

< 10< 10 >25>25 EncapsuladosEncapsulados K. pneumoniae.K. pneumoniae.

< 10< 10 >25>25 Organismo no Organismo no predominantepredominante

Neumonía Neumonía atípicaatípica

< 10< 10 >25>25 Cadenas y grupos Cadenas y grupos pleomorficos y pleomorficos y bastoncillos bastoncillos gram+ y gram- .gram+ y gram- .

Aspiraciòn Aspiraciòn pulmonarpulmonar

Clin Infect Dis 1998;26:811-38

INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES Cultivo de esputo: permite aislar el Cultivo de esputo: permite aislar el

germen en un porcentaje importante de germen en un porcentaje importante de casos (40%), aunque el resultado nunca casos (40%), aunque el resultado nunca está disponible en el momento de la está disponible en el momento de la decisión terapeútica. Su importancia decisión terapeútica. Su importancia práctica radica en documentar la práctica radica en documentar la sensibilidad del germen a los antibióticossensibilidad del germen a los antibióticos

Baciloscopía de esputo: Dada la alta Baciloscopía de esputo: Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar en incidencia de tuberculosis pulmonar en nuestro medio, es de suma importancia nuestro medio, es de suma importancia para hacer el diagnóstico diferencial. para hacer el diagnóstico diferencial.


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES Hemocultivos seriados: mínimo dos, ya que son Hemocultivos seriados: mínimo dos, ya que son

las herramientas más específicas para las herramientas más específicas para determinar el patógeno, pero solamente resultan determinar el patógeno, pero solamente resultan positivos entre 0,5 y 20% de casos. Mientras más positivos entre 0,5 y 20% de casos. Mientras más severa sea la neumonía, mayor probabilidad de severa sea la neumonía, mayor probabilidad de obtener un cultivo positivo.obtener un cultivo positivo.

Inmunológicas: Los diagnósticos serológicos, Inmunológicas: Los diagnósticos serológicos, sobretodo para Chlamydia y Mycoplasma, sobretodo para Chlamydia y Mycoplasma, requieren muestras de la etapa aguda y de la requieren muestras de la etapa aguda y de la convalescente, no siendo útiles para el manejo de convalescente, no siendo útiles para el manejo de la infección aguda. La detección de antígeno la infección aguda. La detección de antígeno urinario de S. pneumoniae puede ser de gran urinario de S. pneumoniae puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido y utilidad en el diagnóstico etiológico rápido y fiable.fiable.


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES Radiografía de tórax frontal: permite hacer el Radiografía de tórax frontal: permite hacer el

diagnóstico de certeza de la neumonía, diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión (factor precisar su grado de extensión (factor pronóstico) y detectar complicaciones pronóstico) y detectar complicaciones asociadas.asociadas.

En ocasiones, la radiografía aparece normal, En ocasiones, la radiografía aparece normal, sobretodo en las primeras horas de la sobretodo en las primeras horas de la enfermedad.enfermedad.

En otras, puede confundirse con En otras, puede confundirse con atelectasias, neumonitis no infecciosas, atelectasias, neumonitis no infecciosas, hemorragias y falla cardiaca.hemorragias y falla cardiaca.


DIAGNOSTICO criterios DIAGNOSTICO criterios de Fangde Fang

Mayores: Mayores: Temperatura mayor 37.8°CTemperatura mayor 37.8°C TosTos ExpectoraciónExpectoración

Menores:Menores: Dolor pleuríticoDolor pleurítico DisneaDisnea Leucocitosis mayor 12000Leucocitosis mayor 12000 Alteración estado mentalAlteración estado mental Signos consolidaciónSignos consolidación

Infiltrado pulmonar + 1 criterio mayor ó 2 criterios menores

Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la Comunidad- Escala FineComunidad- Escala Fine

Neumonía de lenta resolución:

4-6 semanas de imagen persistente

CAUSAS DE POBRE CAUSAS DE POBRE RPTA. AL TTO. RPTA. AL TTO.

EMPIRICO.EMPIRICO. Inadecuada cobertura antibióticaInadecuada cobertura antibiótica Patógeno inusualPatógeno inusual Complicaciones de la Neumonía.Complicaciones de la Neumonía. Complicaciones del tratamiento.Complicaciones del tratamiento. Patología no infecciosa enmascarada Patología no infecciosa enmascarada

por la neumonia.por la neumonia.

CRITERIOS DE ADMISION A LA UCI CRITERIOS DE ADMISION A LA UCI ATS 2001ATS 2001

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilación Mecánica.Necesidad de Ventilación Mecánica.

Shock sépticoShock séptico

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.

Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

Susceptibilidad a penicilina en 643 cepas Susceptibilidad a penicilina en 643 cepas Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae de América Latina. Estudio Artemis 1997-8. de América Latina. Estudio Artemis 1997-8.Orrantia R y cols. Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75Orrantia R y cols. Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75

Total cepas 643Total cepas 643

524 sensibles 524 sensibles

( 81.5%)( 81.5%)

119 resistentes (18.5%)119 resistentes (18.5%)

Susceptibilidad intermedia Susceptibilidad intermedia

66 (10.3%)66 (10.3%)

Alta resistencia Alta resistencia

53 (8.2%)53 (8.2%)

Neumonía Adquirida en Neumonía Adquirida en la Comunidadla Comunidad

a) coexisting illness and/or bacteremia

b) the severity of illness at the onset of antibiotic therapy

c) the subsequent hospital course

organism duration of treatment organism duration of treatment

S. pneumoniae approximately 7 to 10 days

M. pneumoniae 10 to 14 days

C. pneumoniae 10 to 14 days

Legionnella pneumonia 14 days

21 days if immunocompromised

DURATION OF TREATMENTDURATION OF TREATMENT

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

LA GRIPE ABRE LA PUERTA A LA NEUMONIA!!LA GRIPE ABRE LA PUERTA A LA NEUMONIA!!

VACUNA ANTIGRIPAL O ANTIINFLUENZAVACUNA ANTIGRIPAL O ANTIINFLUENZA TRIVALENTE INACTIVADATRIVALENTE INACTIVADA 2 CEPAS A Y 1 CEPA B(H3N2;H1N1)2 CEPAS A Y 1 CEPA B(H3N2;H1N1) ELABORACION ANUAL CON LAS CEPAS ELABORACION ANUAL CON LAS CEPAS

PREVALENTES EN LA COMUNIDADPREVALENTES EN LA COMUNIDAD APLICACIÓN ANUALAPLICACIÓN ANUAL COMIENZO DE PROTECCION 2 A 6 SEMANASCOMIENZO DE PROTECCION 2 A 6 SEMANAS TASA DE PROTECCION 40 A 70%TASA DE PROTECCION 40 A 70%


VACUNA ANTINEUMOCOCICAVACUNA ANTINEUMOCOCICA RECOMENDACIÓN ARECOMENDACIÓN A

1.- 1.- MAYORES A 65 AÑOSMAYORES A 65 AÑOS

2.-ENFERMOS DE 2 A 64 AÑOS CON 2.-ENFERMOS DE 2 A 64 AÑOS CON ENFERMEDADES CARDIACAS O ENFERMEDADES CARDIACAS O RESPIRATORIAS CRONICASRESPIRATORIAS CRONICAS

3.- PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS DE EDAD 3.- PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS DE EDAD CON ASPLENIA FUNCIONAL O ANATOMICACON ASPLENIA FUNCIONAL O ANATOMICA


VACUNA ANTINEUMOCOCICAVACUNA ANTINEUMOCOCICA RECOMENDACIÓN BRECOMENDACIÓN B1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD CON 1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD CON

ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA,ALCOHOLISMO O ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA,ALCOHOLISMO O PERDIDAS DE LCRPERDIDAS DE LCR

RECOMENDACIÓN CRECOMENDACIÓN C1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD QUE VIVEN 1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD QUE VIVEN

EN AMBIENTES HACINADOSEN AMBIENTES HACINADOS2.-PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS MAYORES DE 2 2.-PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS MAYORES DE 2

AÑOS DE AÑOS DE EDAD:VIH+,LEUCEMIA,LINFOMA,INSUFICIENCIA EDAD:VIH+,LEUCEMIA,LINFOMA,INSUFICIENCIA RENAL CRONICA,TRATAMIENTO INMUNOSUPRESORRENAL CRONICA,TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR..

(CENTERS FOR DISEASES C(CENTERS FOR DISEASES C

Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial Neumonías intrahospitalaria: ocurre luego de Neumonías intrahospitalaria: ocurre luego de

48 horas o más de la admisión, que no estuvo 48 horas o más de la admisión, que no estuvo incubándose al momento de la admisión a un incubándose al momento de la admisión a un servicio de hospitalizaciónservicio de hospitalización

Neumonía asociada a ventilador: ocurre luego Neumonía asociada a ventilador: ocurre luego de 48-72 horas luego de la intubación de 48-72 horas luego de la intubación endotraquealendotraqueal

Neumonía asociada a servicios de salud: Neumonía asociada a servicios de salud: incluye todo paciente que fue hospitalizado por incluye todo paciente que fue hospitalizado por 2 ó más días dentro de los 90 días de la 2 ó más días dentro de los 90 días de la infección, residen en una institución de infección, residen en una institución de cuidados crónicos, recibieron terapia cuidados crónicos, recibieron terapia antibiótica, quimioterapia endovenosa o antibiótica, quimioterapia endovenosa o cuidados de heridas recientes, dentro de los 30 cuidados de heridas recientes, dentro de los 30 días previos a la infección actual, o aquellos días previos a la infección actual, o aquellos atendidos en una clínica de hemodiálisisatendidos en una clínica de hemodiálisisAmerican Thoracic Society 2005

DEFINICIONDEFINICION DEDE NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

Neumonía adquirida en el hospital, es la infección Neumonía adquirida en el hospital, es la infección del parénquima pulmonar que no se encontraba del parénquima pulmonar que no se encontraba presente ni en incubación en el momento de la presente ni en incubación en el momento de la admisión en hospitalización. Se puede presentar:admisión en hospitalización. Se puede presentar: Neumonía temprana (< 5 días después de Neumonía temprana (< 5 días después de

hospitalización o intubación)hospitalización o intubación) Neumonía tardía (> 5 días después de Neumonía tardía (> 5 días después de

hospitalización o intubación)hospitalización o intubación) Riesgo de microorganismos resistentes:Riesgo de microorganismos resistentes:

Mas de 7 días de ventilación mecánicaMas de 7 días de ventilación mecánica Tratamiento previo con antimicrobianos de Tratamiento previo con antimicrobianos de

amplio espectroamplio espectro

Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321

NIH : PATOGENESISNIH : PATOGENESIS

Al menos una de Al menos una de tres condiciones:tres condiciones:

1.1. Defensas Defensas respiratorias respiratorias deprimidas.deprimidas.

2.2. Inoculo de Inoculo de microorganismos microorganismos suficientes.suficientes.

3.3. Alta virulencia del Alta virulencia del organismo.organismo.

Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779

NIH : RUTAS DE INGRESONIH : RUTAS DE INGRESO

Microaspiracion y macroaspiraciòn Microaspiracion y macroaspiraciòn orofaringea.orofaringea.

Aspiración gastro-esofágicaAspiración gastro-esofágica Inhalación de aerosoles.Inhalación de aerosoles. Hematógena : diseminación a partir de foco Hematógena : diseminación a partir de foco

infeccioso distante.infeccioso distante. Penetración exógeno.Penetración exógeno. Inoculación directa : intubación.Inoculación directa : intubación. Translocación bacteriana.Translocación bacteriana. Contigüidad (pleuresía purulenta,mediastinitis).Contigüidad (pleuresía purulenta,mediastinitis).


ORIGEN DE BACTERIAS RESPONSABLES

1. Flora endógena de origen digestivo del paciente mismo.

2. Transmisión cruzada.

3. Medio ambiente


NIH : FACTORES DE RIESGONIH : FACTORES DE RIESGO

Relacionados al paciente :Relacionados al paciente : Daños agudos o crónicos : Daños agudos o crónicos :

Coma, malnutrición, hospitalización prolongada, Coma, malnutrición, hospitalización prolongada, hipotensión, acidosis metabólica, estilos de vida hipotensión, acidosis metabólica, estilos de vida (alcoholismo y tabaquismo), comorbilidad (disfunción del (alcoholismo y tabaquismo), comorbilidad (disfunción del SNC, EPOC, Diabetes, azoemia, falla respiratoria, obesidad).SNC, EPOC, Diabetes, azoemia, falla respiratoria, obesidad).

Edad (extremos de la vida), especialmente los ancianos Edad (extremos de la vida), especialmente los ancianos tienen deficiencias en coordinación orofaringea, transito tienen deficiencias en coordinación orofaringea, transito esofágico y vaciamiento gástrico.. esofágico y vaciamiento gástrico..

Sexo masculino.Sexo masculino.

Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670

NIH : FACTORES DE RIESGONIH : FACTORES DE RIESGO

Relativos al control de infecciones Relativos al control de infecciones (insuficientes practicas de control de (insuficientes practicas de control de infecciones y falta de protocolos):infecciones y falta de protocolos):

No lavado de manos.No lavado de manos. No uso de guantes.No uso de guantes. Equipo de terapia respiratoria contaminada.Equipo de terapia respiratoria contaminada.


NIH : FACTORES DE RIESGONIH : FACTORES DE RIESGO Relacionados a la intervención :Relacionados a la intervención :

Agentes terapéuticos: sedantes, Agentes terapéuticos: sedantes, antibioticoterapia prolongada e innecesaria. antibioticoterapia prolongada e innecesaria. Corticosteroides y citotóxicos, antiácidos, Corticosteroides y citotóxicos, antiácidos, bloqueadores H2.bloqueadores H2.

Cirugía toracoabdominal y de cuello Cirugía toracoabdominal y de cuello prolongada y/o complicada.prolongada y/o complicada.

Tubos endotraqueales, Traqueostomía.Tubos endotraqueales, Traqueostomía.

Monitor de presión intracraneal.Monitor de presión intracraneal.

Alimentación enteral, SNG.Alimentación enteral, SNG.

Posición supina.Posición supina.

Modos de ventilación mecánica.Modos de ventilación mecánica.Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670

NIH : DIAGNOSTICONIH : DIAGNOSTICO

Criterios CDC:Criterios CDC: Nuevo infiltrado Rx persistenteNuevo infiltrado Rx persistente Fiebre o hipotermiaFiebre o hipotermia Leucocitosis >10000 o <3000Leucocitosis >10000 o <3000 Esputo purulento o cambios en aspectoEsputo purulento o cambios en aspecto Cultivo positivo ATTCultivo positivo ATT

NIH : DIAGNOSTICO HISTOLOGICONIH : DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

Biopsia pulmonar considerada como examen de referencia Biopsia pulmonar considerada como examen de referencia o el “gold estándar”.o el “gold estándar”.

Varias clasificaciones anatomopatológicas han sido Varias clasificaciones anatomopatológicas han sido propuestas teniendo en cuenta la severidad y el tamaño propuestas teniendo en cuenta la severidad y el tamaño de las lesiones o la evolución en el tiempo de las mismas.de las lesiones o la evolución en el tiempo de las mismas.

La heterogeneidad de la ubicación de las lesiones explica La heterogeneidad de la ubicación de las lesiones explica los resultados falsos negativos obtenidos en biopsia los resultados falsos negativos obtenidos en biopsia pulmonar.pulmonar.


NIH : DIAGNOSTICO NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO

Espectro diferente al de NAC.Espectro diferente al de NAC. Espectro variable , clásicamente gram negativos , Espectro variable , clásicamente gram negativos ,

últimos estudios cambio a gram positivos en últimos estudios cambio a gram positivos en especial Staphylococus aureus, pero buena especial Staphylococus aureus, pero buena evidencia polimicrobiana.evidencia polimicrobiana.

Varía por varios factores,severidad,daño Varía por varios factores,severidad,daño coexistente, antibióticos previos ,tiempo de coexistente, antibióticos previos ,tiempo de hospitalizaciónhospitalización


NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICONIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Debe realizarse mediante técnicas que permitan Debe realizarse mediante técnicas que permitan minimizar la contaminación de las muestras por minimizar la contaminación de las muestras por los gérmenes que colonizan las vías aéreas los gérmenes que colonizan las vías aéreas superiores.superiores.

Estas técnicas permitirían diferenciar las Estas técnicas permitirían diferenciar las verdaderas NIH de otras patologías no infecciosas verdaderas NIH de otras patologías no infecciosas y limitarían el uso de antibióticos y limitarían el uso de antibióticos innecesariamente con las consiguiente : innecesariamente con las consiguiente : reducción de costos, RAM y presión de selección reducción de costos, RAM y presión de selección generadora de resistencia bacteriana.generadora de resistencia bacteriana.

Sensibilidad y especificidad del cultivo Sensibilidad y especificidad del cultivo cuantitativo obtenido por cepillo protegido y cuantitativo obtenido por cepillo protegido y lavado broncoalveolar : varían de 31 al 96 %.lavado broncoalveolar : varían de 31 al 96 %.


TECNICAS DE DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Hemocúltivo

Métodos Inmunológicos

Líquido Pleural

Esputo-Aspirado Traqueal

Aspirado Bronquial con BFC

Catéter Distal protegido

Lavado Bronco Alveolar

protegido o no

Punción Transtraqueal

Punción aspirativa Transtoracica

Biopsia pulmonar

NIH : TECNICAS DIAGNOSTICASNIH : TECNICAS DIAGNOSTICAS

Cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por Cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por técnicas no invasivas como aspirado bronquial técnicas no invasivas como aspirado bronquial “ciego”, “minilavado boncoalveolar” y el aspirado “ciego”, “minilavado boncoalveolar” y el aspirado endotraqueal poseen especificidad y sensibilidad endotraqueal poseen especificidad y sensibilidad aceptables pero de resultados discordantes.aceptables pero de resultados discordantes.

ATT permite mejor diagnostico en neumonía por ATT permite mejor diagnostico en neumonía por anaerobios.anaerobios.

Hemocultivo permite identificar agente etiológico Hemocultivo permite identificar agente etiológico en 20 % de pacientes, un resultado positivo es en 20 % de pacientes, un resultado positivo es signo de mal pronostico.signo de mal pronostico.

Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779

GERMENES MAS FRECUENTES

Gram negativos y Staphiloccus aureus.

Neumonia temprana : Bacterias generalmente responsables de NAC.

Neumonia Tardìa : Predominantemente intrahospitalarias : Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa,

Anaerobios poco frecuentes y suelen encontrarse en pacientes con

factores de predisposición para una aspiración.


Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial

Neumonía NosocomialNeumonía NosocomialMEDIDAS DE PREVENCIONMEDIDAS DE PREVENCION Intubación y reintubación deben ser evitadosIntubación y reintubación deben ser evitados Debe preferirse VMNI en px seleccionadosDebe preferirse VMNI en px seleccionados Usar intubación orotraqueal u orogastricaUsar intubación orotraqueal u orogastrica Aspiración contínua de secreciones subglóticasAspiración contínua de secreciones subglóticas La presión del cuff del TOT debe ser más de La presión del cuff del TOT debe ser más de

20cmH20 para evitar acumulación de 20cmH20 para evitar acumulación de gérmenesgérmenes

Posición del paciente 30-45°Posición del paciente 30-45° Preferible nutrición enteralPreferible nutrición enteral Uso rutinario de antisépticos bucales reduce el Uso rutinario de antisépticos bucales reduce el

riesgoriesgo

19. neumonia

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