El mayor riesgo de muerte por neumonía en la niñez es en el período neonatal. Al menos un tercio de los 10,8 millones de muertes anuales en niños en el mundo ocurren en los primeros 28 días de vida, con una proporción importante de los cuales es debido a una neumonía. Se calcula que la neumonía contribuye a entre 750 000 y 1,2 millones de muertes neonatales anuales, que representan el 10% de la mortalidad infantil en el mundo. De todas las muertes neonatales, 96% ocurren en el mundo en desarrollo.

Neumonías congénitas y neonatales son a menudo difíciles de identificar y tratar. Las manifestaciones clínicas son inespecíficos, compartiendo respiratorio y una amplia gama de procesos no inflamatorios. Los hallazgos de laboratorio también tienen un valor limitado, con intentos de identificación de microbios específicos a menudo sin éxito debido a la dificultad en la recuperación de la muestra de sitios intrapulmonar sin contaminación. Muchos organismos son principalmente no cultivable o no cultivable debido a la terapia antimicrobiana. Evidencia radiológica de inflamación pulmonar puede deberse a causas no infecciosas como la aspiración de meconio. Muchas de las defensas pulmonares normales se ven comprometidos en el feto y el recién nacido. Estos incluyen no específicos barreras como la glotis y las cuerdas vocales, escaleras mecánicas ciliar, fagocitos las vías respiratorias, los anticuerpos de secreción mucosa, tejido linfoide, proteínas antimicrobianas y opsoninas.

La etiología y la epidemiología de las neumonías congénitas y neonatales dependerá de: (1) el ámbito clínico y de la población de que el bebé pertenece (por ejemplo, desarrollados / en desarrollo del mundo, terciario / hospital de distrito o de la comunidad), (2) la etapa en la perinatal período, (3) la edad gestacional del bebé, y (4) la definición de neumonía. Estrategias de diagnóstico, tratamiento y prevención, por lo tanto también depende de estos factores, y será diferente dependiendo del contexto clínico.

EPIDEMIOLOGÍA

Infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI) en recién nacidos pueden ser clasificados como congénita o neonatal en origen, y se definen por cuando la infección o patógeno ha sido adquirido.

Neumonías congénitas suelen formar parte de una infección transplacentaria, mientras que las neumonías neonatales puede evolucionar desde la adquisición intrauterina o postnatal.

Neumonía neonatal se puede clasificar como de aparición temprana y tardía. Neumonía temprana neonatal, en general, se define como una presentación clínica en la primera 48 h hasta 1 semana de vida, mientras neumonía de aparición tardía neonatal se produce en los siguientes 3 semanas. Neumonía intrauterina es un subgrupo de aparición temprana de neumonía neonatal. Se presenta como una muerte fetal, puntuaciones bajas de Apgar o dificultad respiratoria grave y es

generalmente asociada a corioamnionitis materna. Líquido amniótico infectado se aspira en el útero, después de la rotura prolongada de las membranas corioamnióticas, o durante el suministro del neonato afectado.

Neumonía congénita se produce en el contexto de una infección materna sistémica, que puede o no ser sintomática en la madre.

Estudios Neonatales autopsia ha determinado que la neumonía intrauterina y de inicio temprano ocurre en 10-38% de los mortinatos y 20-63% de los recién nacidos vivos que posteriormente murió. Las primeras investigaciones de la causa de las muertes neonatales en las primeras 48 h de vida que se encuentra una neumonía en 20-38% de los casos, con mayor incidencia en grupos socioeconómicos más bajos. En un estudio de la India,> 50% de todas las muertes infantiles por neumonía ocurrió en neonatos.

El peso al nacer y la edad de inicio determinada en gran medida el riesgo de mortalidad por neumonía. Las tasas de mortalidad son más altas para los lactantes de bajo peso al nacer, y la neumonía intrauterina y de inicio temprano en comparación con enfermedad de inicio tardío. La epidemiología de postparto y de aparición tardía neumonía neonatal en general tienden a ser asociados con las infecciones nosocomiales, con la introducción de patógenos que se producen a través de chorioamniotitis transplacentaria materno o intervención médica. La verdadera incidencia de neumonía de aparición tardía en recién nacidos es difícil de determinar ya que muchas series no informan de la edad de inicio.

La Organización Mundial de la multinacional de la Salud (OMS) Estudio de los lactantes pequeños proporciona datos útiles sobre la adquirida en la comunidad sepsis neonatal, incluyendo neumonía. Estos datos sin embargo están sesgados hacia los niños vistos en las consultas externas del hospital y por lo tanto las presentaciones de neumonía intrauterina o neumonía de aparición temprana, que se producen principalmente en las primeras 48 h de vida, pueden no estar bien representados.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La epidemiología de la neumonía neonatal, en general, con sus consiguientes repercusiones para el tratamiento y la prevención son suficientemente similares a los de la bacteriemia y meningitis neonatal, y por lo tanto se puede utilizar para comprender la etiología de la enfermedad.

La etiología de la corioamnionitis materna también se ha utilizado para comprender la etiología de la neumonía intrauterina y de inicio temprano. Los patógenos asociados con neumonía neonatal incluyen numerosas bacterias, hongos y virus (Tabla 1). La neumonía bacteriana del líquido amniótico infectado o la colonización de la vía del parto está relacionado con la asfixia fetal maternal y corioamnionitis. Se supone que conduce a la asfixia fetal jadeante y aspiración de líquido amniótico infectado. Esta hipótesis se basa en el hallazgo histológico de líquido amniótico y / o maternas células blancas de la sangre

en los pulmones neonatales afectadas. La etiología bacteriana de la neumonía neonatal también se ve influida por la infección nosocomial en las unidades neonatales de cuidados intensivos. En algunas zonas del mundo altas tasas de Streptococcus pneumoniae se han detectado en neumonía de aparición tardía neonatal. Además, como derivados de pulmón muestras rara vez se obtiene de los recién nacidos, los estudios relativos a la neumonía neonatal contienen datos de cultivo de sangre que subestiman la proporción de casos que son bacterias. Un diagnóstico de neumonía en un estudio de niños etíopes no se asoció con bacteriemia en comparación con un diagnóstico clínico de sepsis, 'grave enfermedad' o la muerte.

Atípicos patógenos bacterianos, por ejemplo Chlamydia trachomatis, son bien conocidos como agentes de neumonía de aparición tardía. Bordetella pertussis puede presentarse como neumonía de comienzo temprano o tardío, y es más comúnmente asociado con el contacto cercano con un padre infectado, hermano, pariente o trabajador de salud.

Neumonías virales neonatales puede estar asociada con neumonías intrauterinas, de inicio temprano o inicio tardío, y puede ser adquirida de la vía del parto [por ejemplo, virus del herpes simple (HSV)]), los hermanos infectados, los padres y / o healthcareworkers [por ejemplo, virus respiratorios como el virus sincitial respiratorio (RSV)] con o sin la participación nosocomial.

Neumonía congénita es causada por una mezcla de bacterias, virus y hongos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La definición de neumonía neonatal dependerá de la clínica y la ubicación geográfica, el acceso a la atención médica y las investigaciones y las medidas de salud pública de prevención en lugar de la población.

Neumonía neonatal se sospecha en todos los recién nacidos con dificultad respiratoria, cuyas características incluyen cualquiera de los siguientes: respiración rápida y ruidosa o difícil, frecuencia respiratoria> 60 latidos / minuto, retracciones del pecho, tos y / o gruñidos. Los factores de riesgo y características clínicas de neumonía neonatal se enumeran en la Tabla 2.

La OMS no distinguir entre neumonía neonatal y otras formas de sepsis grave, como bacteriemia, ya que hay mucha superposición en los signos clínicos en la presentación, y la participación de los órganos y los regímenes de tratamiento empírico son similares.

La sensibilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de la neumonía radiológicamente en los recién nacidos se ha evaluado en los países en desarrollo. Taquipnea parece ser el signo más constante presente en 60-89% de los casos. Otros signos parecen ser menos confiables e incluyen recesión pecho (36-91% de los casos), fiebre (30-56%), la incapacidad para alimentarse (43-49%), cianosis (12-40%) y tos (30 - 84%).

La diferenciación de la neumonía neonatal de enfermedades respiratorias no infecciosas como la enfermedad de membrana hialina (EMH), taquipnea transitoria del recién nacido y la aspiración de meconio es problemático ya que la clínica aspecto radiológico puede ser idéntica, y servicios de patología y radiología en algunas instalaciones pueden ser rudimentarios o disponible.

La edad gestacional del recién nacido y el tiempo de aparición de los signos clínicos junto ayudar en el diagnóstico clínico de neumonía. Sin embargo, EMH puede ocurrir cerca de infección intrauterina plazo y puede resultar en el inicio prematuro de la mano de obra. Además, la evaluación de la edad gestacional puede ser inexacta y depende de la experiencia clínica disponible, por lo que las decisiones de tratamiento para la insuficiencia respiratoria del recién nacido sobre la base de la edad gestacional estimada no siempre son prácticos, puede ser peligroso y puede interferir con la contribución real de la neumonía mortalidad en la primera semana de vida.

La incidencia de los factores que predicen la neumonía neonatal varía entre los estudios clínicos y con la metodología utilizada para estudiar la enfermedad. Los bebés prospectiva ingresados en una unidad neonatal del Reino Unido con neumonía temprana (antes de 48 h de edad) tenían factores de riesgo en el 17% de los casos, pero en el 41% de estos bebés inicio temprano de la mano de obra fue el único predictor de neumonía. Un estudio de la India, en comparación, que se encuentra más del 50% de los casos de neumonía neonatal no tenía predisposición o factor de riesgo conocido.

Otras enfermedades no infecciosas respiratorias en el período neonatal deben ser considerados en la evaluación de los bebés con dificultad respiratoria. Edema pulmonar secundaria a cardiopatía congénita puede confundirse con neumonía de aparición tardía. Otras presentaciones poco frecuentes de dificultad respiratoria neonatal que crean dilemas diagnósticos incluyen hemorragia pulmonar e infarto pulmonar.

La presencia de un tubo endotraqueal para ventilación mecánica o infracciones que causan tubos médicos de la barrera de la mucosa del tracto respiratorio y su sistema inmune local hace invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior inevitable, nublando la verdadera incidencia de neumonía de aparición tardía, sobre todo en los países desarrollados con acceso a unidades de cuidados intensivos neonatales.

En el estudio del Reino Unido citó colonización neonatal por encima, tubo endotraqueal bacteriana se produjo en el 94% de los bebés artificialmente ventiladas, con mayor frecuencia por organismos Gram negativos y epidermitis aureus. En sólo uno de siete casos con bacteriemia simultánea fue el mismo organismo crecido de cultivos de sangre. Significativamente, no hubo diferencias en la incidencia o el momento de la colonización del tubo endotraqueal entre los bebés que recibieron o no tienen neumonía de aparición tardía, independientemente de la edad gestacional o la duración de la ventilación mecánica.

La sospecha de infección staphyloccal como agente etiológico de la neumonía neonatal se justifica cuando pústulas piel, celulitis, oomphalitis (infección del cordón umbilical), neumatoceles o empiema está presente.

ATÍPICOS neumonías NEONATAL

Chlamydia trachomatis

Neumonía por Chlamydia trachomatis puede ocurrir en 1-3 meses de edad, que se manifiesta como un inicio de la tos prolongada staccato, por lo general sin sibilancias o fiebre. Los hallazgos en la radiografía de tórax incluyen hiperinflación y infiltrados difusos bilaterales, con eosinofilia en sangre periférica que pueda estar presente. Las pruebas de diagnóstico se realiza generalmente en una muestra nasofaríngea. El tratamiento es con un antibiótico macrólido (eritromicina, claritromicina o azitromicina).

El riesgo estimado de desarrollar neumonía por C. trachomatis en neonatos con colonización materna es del 7%. La incidencia de neumonía por C. trachomatis en neonatos expuestos a C. trachomatis en grandes estudios de cohortes varía de 3 a16%. La interpretación de la neumonía asociada a C. trachomatis neonatal se ve obstaculizada porque el "estándar de oro" del diagnóstico por aspiración percutánea pulmonar es rara vez, o nunca, realizado. La capacidad para llevar a cabo ahora por C. trachomatis reacción de polimerasa en cadena (PCR) en los aspirados nasofaríngeos o endotraqueal de niños con neumonía neonatal ha aumentado la sensibilidad de la detección de este patógeno. Se supone que C. trachomatis contribuye significativamente a la neumonía neonatal en países donde no tratadas enfermedades de transmisión sexual en las mujeres son comunes. Estudios realizados en Etiopia, Papua Nueva Guinea y Kenia han detectado C. trachomatis mediante tinción de inmunofluorescencia directa de los aspirados nasofaríngeos de neonatos con neumonía confirmada radiológicamente en el 16%, 22% y 46% de los casos, respectivamente. En Papua Nueva Guinea también había un límite asociación de neumonía por C. trachomatis con bacteriemia por S. pneumoniae. Si la inflamación de la neumonía por C. trachomatis predispone a la neumonía bacteriana secundaria por lesión de la mucosa es desconocida.

Ureaplasma urealyticum y U. parvum

U. urealyticum y U. parvum forman parte de la flora normal bacteriana genitales de hombres y mujeres. Se encuentran en aproximadamente el 70% de los seres humanos sexualmente activas. Están asociados con uretritis no específica (NSU) y la infertilidad, pero también puede causar enfermedad materna y neonatal, incluida la corioamnionitis, muerte fetal, parto prematuro y, en el período perinatal, neumonía o meningitis.

Virus de la inmunodeficiencia humana

Una neumonía persistente neonatal asociada con una presentación rápidamente progresiva congénita de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha descrito en dos estudios del sur de África. Co-infección con Mycobacterium tuberculosis, la sífilis y

citomegalovirus fueron comunes y contribuyó a la presentación clínica. La infección congénita por el VIH también aumenta la tasa de mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria y sepsis asociada a S. pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Mycobacterium tuberculosis

Los bebés pueden adquirir la tuberculosis (TB) por diseminación transplacentaria aspiración o ingestión de líquido amniótico infectado, o la inoculación en el aire de los contactos cercanos (familiares o personal de vivero). Aproximadamente el 50% de los niños nacidos de madres con tuberculosis activa desarrolla la enfermedad durante el primer año de vida si la quimioprofilaxis o la vacuna BCG no se da.

La presentación clínica de la tuberculosis neonatal no es específico, pero suele estar marcada por la participación de múltiples órganos. El neonato expuesto puede presentarse de forma aguda o crónicamente enfermos con fiebre, letargo, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia o retraso en el desarrollo. Todos los casos de tuberculosis congénita sospechosa deben someterse a una radiografía de tórax y cultivos de aspirados traqueales, lavados gástricos, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR) para bacilos ácido alcohol resistentes. Las pruebas cutáneas no es sensible en neonatos, pero debe ser intentado, con biopsia de hígado, ganglios linfáticos, pulmón o de la pleura a veces necesario para confirmar el diagnóstico.

Las mujeres embarazadas con una prueba de Mantoux positiva, pero de tórax normal de rayos X o bien debe comenzar la quimioprofilaxis durante el embarazo o después del parto, en función de la probabilidad de que sean recientemente infectados y el riesgo de progresión de la enfermedad, así como su evidencia clínica de enfermedad. Las mujeres embarazadas con una prueba de Mantoux positiva y una radiografía de tórax o síntomas indicativos de enfermedad activa debe ser tratada con agentes no-teratogénicos durante el embarazo, todos los contactos en el hogar también deben ser examinadas. Cuando se sospecha de TB alrededor del parto, la madre debe ser evaluado por radiografía de tórax y citología de esputo, la separación de la madre y su descendencia está indicado sólo si la madre no es adherente al tratamiento médico o necesita ser hospitalizado, o cuándo la droga la tuberculosis se tratara.

El tratamiento es con una combinación de rutina fármacos antituberculosos tales como isonazid, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina durante hasta 12 meses, dependiendo de la extensión de la enfermedad. De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, el tratamiento de la infección latente con isoniazida durante 9 meses es muy eficaz. Este régimen puede extenderse a 12 meses para los pacientes inmunocomprometidos. Cuando se sospecha de resistencia a los medicamentos, terapias de combinación, que suelen consistir en la isoniazida con rifampicina (rifampicina), se administran hasta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles. Organismos resistentes a la isoniazida sólo pueden ser tratados con rifampicina solas durante un total de 6 a 9 meses. Todos los niños con enfermedad tuberculosa se debe

iniciar en cuatro agentes (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) hasta sensibilidad a los medicamentos se evalúa.

Para la TB susceptible intratorácica, isoniazida, rifampicina y pirazinamida se administra durante un total de 2 meses, en el que pirazinamida punto se retira y los otros dos agentes se continuó durante otros 4-10 meses dependiendo de la gravedad de la enfermedad. El mismo régimen se puede aplicar en la tuberculosis extrapulmonar con la excepción de la enfermedad del sistema esquelético, miliar y nervioso central, que requieren la administración diaria de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina durante 1-2 meses, seguido por isoniazida y rifampina todos los días o dos veces por semana para otro 10 months.When tuberculosis farmacorresistente se sospecha de un régimen de isoniazida, rifampicina y pirazinamida más etambutol o estreptomicina o bien deben ser prescritos inicialmente, hasta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles. Lactantes seropositivos al VIH con tuberculosis pulmonar deben recibir isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o un aminoglucósido durante 2 meses, seguido de isoniacida y rifampicina durante un total de al menos 12 meses. Aparte de los agentes convencionales antimicobacterianos, nuevas vías terapéuticas, que estimulan el sistema inmune del huésped, tales como la interleuquina-2 (IL-2), IL-12 e interferón-g, han sido probadas con resultados prometedores.

Listeria monocytogenes

Infección transplacentaria con Listeria monocytogenes puede causar diseminación fetal con formación de granulomas (piel, el hígado, las glándulas suprarrenales, vasos linfáticos, los pulmones y el cerebro) llamado granulomatosis infantisepticum. La aspiración de líquido amniótico infectado o las secreciones vaginales pueden causar neumonía L.monocytogenes perinatal se manifiesta en la primera semana de vida con insuficiencia respiratoria, shock y un curso fulminante. Adquisición nosocomial también ha sido reportado.

Los neonatos con aparición temprana infección por L. monocytogenes son con frecuencia de bajo peso al nacer, se han asociado las complicaciones obstétricas y mostrar evidencia de sepsis con circulatorio y / o insuficiencia respiratoria. Los bebés con retraso en la aparición suelen ser a término, previamente bien neonatos con meningitis o sepsis.

Un neonato enfermo cuya madre tiene listeriosis deben ser evaluados para la sepsis, incluyendo las culturas del cordón umbilical, sangre periférica, LCR, aspirado gástrico, meconio, loquios madre y exudados de cuello uterino y la vagina, y las partes gravemente enfermas de la placenta. El tratamiento debe iniciarse con ampicilina y un aminoglucósido como la gentamicina. Una vez que una respuesta clínica se observa el aminoglucósido puede ser interrumpido. Un mínimo de 14 días luego de la ampicilina suele ser necesario.

Herpes simplex virus

El VHS se transmite generalmente durante el parto por una persona infectada tracto

genital materno. La transmisión transplacentaria del virus y adquiridas en el hospital-transmite de un recién nacido a otro personal del hospital o por cuenta familymay el 15% de los casos. Las madres de los recién nacidos con infección por HSV tienden a tener ninguna historia o síntomas de infección genital en el momento de la entrega.

Los recién nacidos pueden presentar con enfermedad local o diseminada. Los bebés con enfermedad diseminada y afectación de órganos viscerales tiene hepatitis, neumonía y / o coagulación intravascular diseminada, con o sin encefalitis o enfermedad de la piel. Signos que pueden ocurrir por separado o en combinación incluyen inestabilidad de la temperatura, letargia, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones.

El diagnóstico rápido por HSV PCR, inmunofluorescencia de raspados de la vesícula o el cultivo viral es esencial, con la localización más frecuente de las vesículas de recuperación de la piel que están siendo seguidos por LCR, los ojos y la boca. Si no hay instalaciones de diagnóstico virología están disponibles, una prueba de Papanicolaou de un frotis de la base de vesícula pueden mostrar características de células gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares? la prueba de Tzanck.

La mortalidad de la enfermedad no tratada diseminada es 85%. Tratamiento mitades de la tasa de mortalidad, y se compone de alta dosis de aciclovir (20 mg/kg/q8h de 14-21 días), con terapia de apoyo vigoroso.

Los virus respiratorios

El papel de los virus respiratorios (RSV, influenza, virus parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus) en la neumonía neonatal está bien descrito por informes retrospectivos. Estos virus se han asociado con estacional neumonía de aparición tardía donde virales técnicas de diagnóstico son accesibles. Los brotes nosocomiales de los virus respiratorios en las salas de neonatología y coinfecciones con el VRS y el metapneumovirus humano (hMPV) se han descrito.

Apnea puede ser la característica de presentación única en neonatales neumonías virales. El riesgo de muerte por neumonía neonatal es más alta en enfermedad de inicio temprano, hipoxemia, bajo peso al nacer y la ausencia de taquipnea.

DIAGNÓSTICO Y LAS INVESTIGACIONES

Las radiografías de tórax se deben realizar en cualquier paciente con un trastorno respiratorio. La sangre se extraerá de un conteo sanguíneo completo (CSC), proteína C reactiva y la cultura en todos los casos de neumonía neonatal. Mientras que el rendimiento de los cultivos de sangre es baja, la sangre, si es posible, se deben recoger antes de la terapia con antibióticos para guiar el tratamiento de segunda línea en caso de fallo de primera línea de antibióticos. Los cultivos de sangre recolectadas simultáneamente con aspirado del tubo endotraqueal en recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica también puede ayudar a determinar la importancia de la

colonización del tubo endotraqueal. El pus de las pústulas de la piel o el empiema se debe presentar para la tinción de Gram y cultivo bacteriano.

Las pruebas de diagnóstico más útiles para la neumonía congénita facilitar la identificación del microorganismo infectante.

cultivo bacteriano

Cultivo bacteriológico convencional es usedmost ampliamente y actualmente es la prueba más útil. Incubación aeróbica de las culturas es suficiente para la recuperación de la mayoría de los patógenos responsables. Aunque el mal olor de líquido amniótico en la configuración de corioamnionitis materna es a menudo atribuible a anaerobios, estos organismos son raramente demostrado ser causante. El cultivo de hongos, virus, U. urealyticum y otros organismos inusuales a menudo requiere tratamiento microbiológico diferente, pero puede justificarse en sugerentes escenarios clínicos.

Un cultivo de sangre

El cultivo de sangre con al menos 1 ml de sangre venosa de un apropiadamente limpiado y preparado periférica o sitio arterial es esencial, ya que muchos neumonías neonatales son hematógena en origen y otros sirven como un enfoque para la siembra secundaria de la corriente sanguínea. Las muestras de sangre extraídas a través de la cultura recién colocados catéteres vasculares pueden ser útiles, pero la posibilidad de contaminación aumenta el tiempo que el catéter está en su lugar. Varias culturas de sangre de diferentes sitios y / o elaborados en diferentes momentos puede aumentar el rendimiento de la cultura, pero limitado volumen de sangre circulante se opone a esto como el estándar de cuidado en los recién nacidos.

Cultura de las muestras de punción lumbar

Cultura de rutina y análisis del líquido espinal en niños con sospecha de neumonía neonatal es controvertido, ya que el rendimiento es bajo y muchos niños con necesidades de apoyo respiratorio no toleran bien la punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo puede dar un patógeno cuando la sangre no (sobre todo a raíz materna con antibióticos pre-tratamiento). Presencia de un patógeno en el líquido cefalorraquídeo puede indicar la necesidad de una alteración en la selección, la dosis y la duración de la terapia con antibióticos, incluso si los cultivos de otros sitios producir el mismo organismo.

cultivo de orina

Durante los primeros 3 días de vida, cultivo de orina es poco probable que sea útil Las infecciones del tracto urinario becausemost visto a esta edad son de origen hematógena.

Cultura de especímenes de aspiración endotraqueal

Cultura y tinción de Gram de un aspirado endotraqueal obtenido por una técnica aséptica

tan pronto como sea posible después de la intubación puede ser útil. En circunstancias normales, las vías respiratorias comensales tardar hasta 8 h a migrar por la tráquea. Al menos un estudio ha demostrado que la cultura de aspirados endotraqueales obtenidos dentro de 8 horas de luz se correlaciona muy bien con los resultados de los cultivos de sangre y probablemente refleja líquido aspirado infectado. Cuanto más largo que el tubo ha sido en su lugar, mayor es la probabilidad de que los organismos recuperados representan colonizadores en lugar de patógenos invasivos; sin embargo, la recuperación de un único patógeno reconocido en grandes cantidades puede ser útil en la selección de la terapia antibiótica, especialmente si los resultados del cultivo de normalmente sitios estériles son negativos.

Cultura de los sitios extrapulmonares

La detección de microorganismos a sitios extrapulmonares inflamadas puede ser útil, ya que la participación conjunta de los pulmones no es raro. Los estudios de abscesos, lesiones cutáneas, conjuntivitis y vesículas puede ser fructífero. Se debe tener cuidado para asegurar que el espécimen presentado es tan libre de contaminación como sea posible o que la prueba realizada, como organismo específico de ADN o ensayo de sonda basada en PCR-, es menos probable que se ve afectada por factores tales.

Cultura de los sitios respiratorias

En la presencia de líquido pleural visible radiográficamente, una colocación cuidadosa del infante y toracocentesis cautelosa después de la preparación estéril de la zona de muestreo pueden dar los resultados de diagnóstico de la tinción de Gram, la microscopía directa y / o cultivo. La ecografía puede revelar pequeñas bolsas de fluido y facilitar la toma de muestras segura bajo visualización directa. Aunque los datos de los recién nacidos son insuficientes para extraer conclusiones, los estudios en poblaciones mayores sugieren una correlación muy alta con la cultura del tejido pulmonar y / o sangre.

Las técnicas cuantitativas de cultivo de broncoscópica lavado alveolar (BAL) se ha informado que ofrecen una especificidad> 80% dependiendo del umbral seleccionado (valores de> 100 a 100 000 CFU / ml se han utilizado). No dirigidas no protegidas broncoscópicas especímenes cepillo de muestras se han obtenido a través de los tubos endotraqueales menor de 3,0 mm de diámetro interno y intuitivamente parece ofrecer disminución de la probabilidad de contaminación. Los datos de los recién nacidos son escasos. A diferencia de los especímenes obtenidos broncoscópicamente, asegurando que el muestreo de un sitio en particular involucrado se ha logrado es más difícil.

Aunque se utilizan con mucha menos frecuencia que en décadas anteriores, la técnica de punción pulmonar todavía puede ser útil en los casos en que las superficies pleurales y pulmonares subpleurales visiblemente involucrados y se puede localizar también. Consideración los méritos relación riesgo-beneficio cuidadosa dado el riesgo de complicaciones como neumotórax, fístula broncopleural, hemotórax y el muestreo de un sitio que no es de diagnóstico.

Limitaciones de los cultivos bacterianos

Un número de factores que pueden interferir con la capacidad de cultivar un patógeno probable de los sitios señalados, incluyendo (pero no limitado a) los siguientes: (1) pretratamiento con antibióticos que límite in vitro pero no in vivo el crecimiento, (2) los contaminantes que los crecer demasiado el patógeno, (3) los agentes patógenos que no se replican en los sistemas de cultivo disponibles en la actualidad, (4) de muestreo de un sitio inadecuado, y (5) pacientes en los que el proceso inflamatorio es infecciosa pero no, como con la aspiración de meconio.

Las técnicas que pueden ayudar a superar algunas de estas limitaciones incluyen la detección de antígenos, sondas de ácidos nucleicos, ensayos basados en la PCR o pruebas serológicas. Aunque una vez utilizado, pruebas como la aglutinación en látex para la detección de antígeno de estreptococo del grupo B en la orina, suero u otros fluidos han caído en desgracia debido a la pobre valor predictivo, sin embargo, las nuevas generaciones de no-basados en la cultura tecnologías siguen padeciendo el desarrollo y la puede ser más precisa y ampliamente disponible en el futuro.

Las pruebas serológicas

Las pruebas serológicas tienen un uso limitado, pero puede ofrecer algunas ideas. Las pruebas serológicas para la sífilis pueden sugerir o confirmar la presencia de neumonía alba, sobre todo en las poblaciones de alto riesgo. El valor de la evaluación de las respuestas de anticuerpos en los sueros agudos y convalecientes de bebés usando flora recuperados a partir de aspirados endotraqueales ha sugerido como útiles. Por lo general, permite el diagnóstico sólo retrospectivamente, pero puede ser útil en niños que no responden adecuadamente a la terapia empírica o con fines epidemiológicos. Persiste la preocupación respecto a la especificidad de estas pruebas en la invasión distintiva de la colonización.

Los marcadores de la inflamación

El uso de marcadores de inflamación para confirmar un diagnóstico de sospecha de infección, incluyendo la neumonía, sigue siendo controvertido. Varios índices derivados de los recuentos de leucocitos diferenciales se han utilizado más ampliamente para este propósito, aunque las causas no infecciosas de tales resultados anormales son numerosos, y muchos informes han sido publicados con respecto a los lactantes con infección demostrada que inicialmente tenían índices de neutrófilos dentro de los rangos de referencia. Las medidas cuantitativas de la proteína C reactiva, citocinas (por ejemplo, IL-6), y las baterías de reactantes de fase aguda han sido considerados como más específica pero están plagados de preocupación con respecto limitado valor predictivo positivo debido a: lag (1) desde la infección hasta anormalidades y (2) la utilidad de las mediciones seriadas, especialmente con un alto valor predictivo negativo. Estas pruebas pueden ser útiles en la evaluación de la resolución de un proceso inflamatorio, incluyendo la infección, pero no son lo suficientemente precisas para establecer un diagnóstico sin

información adicional de soporte. Las decisiones sobre la terapia antimicrobiana no se debe basar en los marcadores inflamatorios solo.

TRATAMIENTO

antibióticos

Existen pocos ensayos aleatorios de tratamiento para la neumonía neonatal. Las decisiones de tratamiento se basan por lo tanto en los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos y clínicas relación costo-beneficio.

La OMS recomienda el uso de ampicilina (50 mg / kg) cada 12 horas en la primera semana de vida, luego cada 8 h de 2-4 semanas de edad, además de una dosis única diaria de gentamicina. De primera línea se incluyen las alternativas a la ampicilina o amoxicilina bencilpenicilina y gentamicina son alternativas a la tobramicina o amikacina. Si se sospecha de S. aureus, una penicilina penicilinasa-resistente, tal como flucloxacilina o cloxacilina debe sersustituido por ampicilina.

Un ensayo aleatorio de dosificación de gentamicina una vez al día en niños de Kenia ha confirmado una dosis de 8 mg / kg seguida de 2 mg / kg (si el peso <2 kg) o 4 mg / kg (si el peso> 2 kg) en la primera semana de vida, seguido de 4 mg / kg (peso <2 kg) o 6 mg / kg (peso> 2 kg) en 2 semanas de vida y sobre.

Si un recién nacido no responde a antibióticos de primera línea, la OMS sugiere cambiar a una cefalosporina de tercera generación o cloranfenicol (sólo si el recién nacido no es prematura y los niveles de fármaco se puede controlar).

Los patógenos bacterianos asociados con la neumonía neonatal en todo el mundo están demostrando un aumento de resistencia antimicrobiana. Los patrones de resistencia a los antimicrobianos varían localmente y dependen de si los casos son comunitarias o adquirida nosocomially. Entéricas bacterias Gram negativas tales como Escherichia coli muestran una resistencia creciente y todas las especies de Klebsiella son intrínsecamente resistentes a la ampicilina, especialmente si este antibiótico se utiliza para el tratamiento de fiebres maternas y las infecciones del tracto urinario durante el embarazo.

Multirresistente Pseudomonas spp y Serratia spp tienden a estar asociados con ambientes nosocomiales y puede causar neumonía neonatal. Resistencia a los antimicrobianos en las bacterias gramnegativas asociadas con sepsis neonatal oscila entre 20 y 84%, dependiendo de la localización geográfica.

La atención de apoyo

El cuidado de apoyo de los neonatos con neumonía está relacionada con mejores resultados y menores tasas de letalidad. Esto incluye el uso de oxígeno, la detección y el tratamiento de, la hipoxemia y la apnea termorregulación, la detección y el tratamiento de

la hipoglucemia, y un mejor uso de líquidos intravenosos y suplementos nutricionales a través de la alimentación nasogástrica. La continuación de la lactancia materna se recomienda a menos que exista una contraindicación verdadera, tales como vómitos frecuentes, intolerancia gastrointestinal o un alto riesgo de aspiración. Una preparación intravenosa que contiene solución salina isotónica con dextrosa al 5-10% infundido a menos que las tasas de mantenimiento regular es recomendable, ya que la excreción de agua libre se reduce en los niños con infecciones agudas de las neumónica.

La terapia antimicrobiana para los patógenos respiratorios atípicos se basa en el organismo.

PREVENCIÓN

Las estrategias para prevenir y tratar la neumonía neonatal requieren intervenciones a todos los niveles de la atención sanitaria, la comunidad, es decir, la atención primaria, hospitales distritales y terciarios.

Las medidas ya han demostrado su eficacia en la prevención de la neumonía neonatal son: (1) la gestión activa de la ruptura prematura de membranas corioamnióticas materna, (2) el uso precoz y exclusivo de la lactancia materna, y (3) evitar la neumonía nosocomial en intensivos neonatales las unidades de cuidados donde las infecciones debidas a entérico bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas spp), estafilococos coagulasa negativos y S. aureus multirresistente son comunes.

La colonización bacteriana de los tubos endotraqueales, humidifers, tubos de ventilación, líneas intravenosas, sondas de temperatura, equipo personal (estetoscopios, por ejemplo) y las manos, todos son anteriores a la aparición de la infección neonatal. El lavado de manos es la intervención más simple y más eficaz para la prevención de la sepsis neonatal nosocomial. La identificación y limpieza de equipo contaminado también previene la infección nosocomial.

Restringidos regímenes antibióticos también se han demostrado prevenir la infección nosocomial neonatal. El uso de bencilpenicilina y tobramicina o gentamicina para la sepsis de inicio temprano, y flucloxacilina y tobramicina o gentamicina para la sepsis de aparición tardía, en lugar de cefotaxima y ampicilina provocado una disminución de las tasas de colonización neonatal por bacterias resistentes.

direcciones futuras

Otras medidas preventivas para la neumonía neonatal que requieren investigación en curso e incluyen además:

1. La inmunización materna. La inmunización materna con la vacuna antineumocócica polisacárida y la posterior inducción de anticuerpos vacunales de protección para S. pneumoniae en los recién nacidos se ha estudiado en la Gambia, Bangladesh, Filipinas y Papúa Nueva Guinea. La respuesta posterior a la vacuna por los niños cuyas madres

fueron inmunizados durante el embarazo, no parece ser suprimida.

El control regular de la inmunidad maternal prenatal para detectar anticuerpos contra la rubéola y aumentar la inmunidad contra la rubéola después del embarazo mediante la vacunación ya se ha establecido y ha dado lugar a una disminución considerable de la incidencia de la rubéola congénita en muchos países desarrollados. Una expansión adicional de esta estrategia para prevenir la neumonía neonatal mediante la inmunización materna se producirá cuando las vacunas maternas se desarrollan para el VHS, el citomegalovirus y el VIH.

2. Preventionandtreatmentofmaternalsexually enfermedades de transmisión. Los programas destinados a prevenir, detectar y tratar la sífilis, Chlamydia trachomatis y el VIH reduciría la enfermedad respiratoria neonatal y mejorar los resultados neonatales en las zonas donde las tasas de maternidad de estas enfermedades de transmisión sexual son altas.

3. La limpieza del canal de parto con una solución antiséptica (clorhexidina al 0,25%) en cada examen vaginal antes del parto.

4. Vitamina supplementationatbirth. El mecanismo exacto de esta estrategia es desconocida, pero se cree que reduce S. pneumoniae colonización en la infancia temprana.

5. La gestión adecuada de apnea e insuficiencia respiratoria en recién nacidos - la utilización de alternativas a la ventilación mecánica como presión positiva continua en vía aérea (CPAP), y estimulantes respiratorios como la teofilina y la cafeína.

CONCLUSIÓN

El impacto global de neumonía neonatal es significativo y la epidemiología y la etiología es compleja si se compara con las neumonías en los niños mayores. Las estrategias de manejo y prevención de las neumonías neonatales cruzar múltiples niveles de la población y la prestación de asistencia sanitaria, y tienen efectos más amplios basados en que a veces son difíciles de medir.

La creciente prevalencia de la resistencia a los antibióticos comunes y asequibles eventualmente afectará la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos, especialmente en el mundo en desarrollo, y hacer hincapié en la importancia de continuar el desarrollo de programas universales de salud materna y prevención.