Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas / American Thoracic guías de la Sociedad de consenso sobre la gestión de neumonia adquirida en la comunidad en adultos. RESUMEN EJECUTIVO La mejora de la atención de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha sido el centro de

muchas organizaciones diferentes, y varios de ellos han elaborado directrices para la gestión de la PAC. Dos de las más

amplias referencias son las de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic

Society (ATS). En respuesta a la confusión con respecto a las diferencias entre sus respectivas directrices, la IDSA y ATS

convocaron un comité conjunto para elaborar un documento de orientación de la PAC unificada.

 Las directrices están destinadas principalmente para uso de los médicos de urgencias, los hospitalistas y

primarias profesionales de la atención, sin embargo, la extensa literatura sugiere que la evaluación también son una adecuadas punto de partida para la consulta de especialistas. Solapamiento sustancial existe entre los pacientes a los que abordan estos lineamientos y los tratados en las directrices recientemente re-publicados para la salud asociadas a la atención neumonía (HCAP). Neumonía en los residentes de hogares de ancianos que no pueden caminar y otros a largo plazo los servicios de atención epidemiológica refleja neumonía adquirida en el hospital y debe ser tratado de acuerdo con las directrices HCAP. Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se hayan incluido en la designación de HCAP están mejor atendidos por la administración de acuerdo con las directrices de la PAC con preocupación de patógenos específicos.

 Aplicación de las recomendaciones de orientación

 1. Directrices adaptadas localmente deben ser implementadas para mejorar el proceso de atención de las

variables relevantes y los resultados clínicos. (Fuerte recomendación, el nivel de evidencia I).

  

Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre puede dar cuenta de la variación individual entre los pacientes. No están destinados a suplantar el

criterio médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. La IDSA considera que la adhesión a estas pautas para ser voluntario, con la

determinación final sobre su solicitud sea realizada por el médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente.

 El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deriva, en gran parte, por la evidencia de que las directrices

anteriores de la PAC han conducido a una mejora en los resultados clínicamente relevantes. Consistentemente efectos beneficiosos en los parámetros clínicamente relevantes (que se enumeran en el cuadro 3) después de la introducción de un protocolo integral (in-cluyendo una combinación de componentes de la tabla 2), que aumentó en cumplimiento de las directrices publicadas. La primera recomendación es, pues, que las directrices de la PAC de manejo localmente adaptadas y aplicadas.

 Documentado beneficios.

 

2.    Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atención en lugar de un

solo elemento en forma aislada. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 3.     Desarrollo de guías locales de la PAC debe orientarse hacia la mejora de los resultados específicos y relevantes clínicamente. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Site-of-Care Decisiones

 Casi todas las principales decisiones relativas a la gestión de la PAC, incluidas las cuestiones de diagnóstico y tratamiento, giran en torno a la evaluación inicial de la gravedad. Sitio de atención decisiones (por ejemplo, un hospital vs ambulatoria, unidad de cuidados intensivos [UCI] frente a sala general) son áreas importantes para la mejora de la gestión de la PAC.

 Hospital de decisión de admisión.

 4.    La severidad de la enfermedad, partituras, tales como los criterios CURB-65 (c onfusion, u Remia, la tasa

r espiratoria, presión baja b lood, edad 65 años o más), o modelos de pronóstico, como el Pneumonia Severity

Index (PSI) , se puede utilizar para identificar los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para el tratamiento de pacientes ambulatorios.(Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 5.     Criterios objetivos o resultados siempre debe ser complementado con la determinación médico de factores subjetivos, como la capacidad de tomar de forma segura y fiable medicación oral y la disponibilidad de apoyo para pacientes ambulatorios recursos. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 6.     Para los pacientes con puntuaciones de 65 CURB-2, más intensivo que el tratamiento es, hospitalización o, cuando sea apropiado y disponible, intensivo en el hogar los servicios de atención de la salud-por lo general requieren. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III). tomar la medicación oral y la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios.

 Los médicos a menudo admitir a los pacientes al hospital que podría ser bien manejados en forma ambulatoria y que

generalmente prefieren ser tratados como pacientes ambulatorios. Puntuaciones objetivas, como el CURB-65 puntuación

o PSI, pueden ayudar en la identificación de pacientes que pueden ser apropiados para la atención ambulatoria, pero el uso

de estos índices debe ser atemperada por la determinación del médico de adicionales factores críticos, incluyendo la

capacidad de de forma segura y fiable

 UCI decisión de admisión.

 7.Admisión directa en la UCI es necesaria para los pacientes con shock séptico que requieren vasopresores o con grave insuficiencia respiratoria que requirió intubación y ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 8.     Admisión directa a una unidad de control en la UCI o de alto nivel se recomienda para los pacientes con 3 de los criterios menores para NAC grave que figuran en la tabla 4. (Moderado recomendación, nivel de evidencia II).

 En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes con NAC son trasladados a la UCI en las primeras

24-48 horas después de la hospitalización. La mortalidad y la morbilidad en estos pacientes apa-rece ser mayores que los de los pacientes que ingresan directamente a la UCI. Por el contrario, los recursos de la UCI son a menudo

sobrecargados en muchas instituciones, y la admisión de los pacientes con NAC que no se beneficiarían directamente de cuidados intensivos es también problemática. Desafortunadamente, ninguno de los criterios publicados para NAC grave adecuadamente distingue a estos pacientes a partir de aquellos para quienes la admisión en la UCI es necesario. En el presente conjunto de directrices, un nuevo conjunto de criterios se ha elaborado sobre la base de datos sobre los riesgos individuales, aunque el anterior formato ATS criterios se conserva. Además de los 2 criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica y choque séptico), un conjunto amplio de criterios menores

(frecuencia respiratoria, 1 30 respiraciones / min; presión arterial de oxígeno / fracción inspiratoria de oxígeno

(PaO 2 / FiO 2) ratio, !250; infiltrado multilobular, confusión, nitrógeno de urea en sangre nivel 1 20 mg / dL; leucopenia

resultantes de la infección; trombocitopenia, hipotermia, o hipotensión que requiere reanimación con líquidos agresivos) se propone (tabla 4).La presencia de al menos 3 de estos criterios sugiere la necesidad de cuidados intensivos, pero requerirá una validación prospectiva.

 Pruebas de Diagnóstico

 9.     Además de una constelación de hallazgos clínicos caracterís-ticas, un infiltrado demostrable por radiografía de tórax o de otra técnica de imágenes, con o sin el apoyo de mi-crobiological datos, es necesaria para el diagnóstico de neumonía. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Recomendado pruebas de diagnóstico de la etiología.

 10.    Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patógenos específicos que pudieran alterar significativamente estándar (empírica) las decisiones de gestión, cuando la presencia de estos patógenos se sospecha sobre la base de indicios clínicos y epidemiológicos. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 Recomendaciones para las pruebas de diagnóstico siguen siendo controvertido. El bajo rendimiento global y el

impacto positivo en la atención clínica poco frecuente argumentar en contra del uso rutinario de pruebas comunes,

tales como sangre y cultivos de esputo.Por el contrario, estos cultivos pueden tener un impacto importante en el cuidado de un paciente individual, son importantes por razones epidemiológicas, incluyendo los patrones de sensibilidad a los antibióticos utilizados para desarrollar pautas de tratamiento. Una lista de indicaciones clínicas para la más amplia di-agnóstico pruebas (tabla 5), por lo tanto, desarrolló, principalmente sobre la base de dos criterios: (1) cuando el resultado es probable que la gestión del cambio antibiótico individuo y (2) cuando la prueba es probable que tengan el mayor rendimiento.

 11.    Exámenes diagnósticos de rutina para identificar a un diagnóstico etiológico son opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Moderado recomendación, el nivel de evidencia III).

 12.    Pre-tratamiento de muestras de sangre para la cultura y una muestra de esputo expec-torated para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva) se debe obtener de hos-pitalized pacientes con las indicaciones clínicas que figuran en el cuadro 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones . (Recomendación moderada, nivel de evidencia I).

 13.     Pretratamiento tinción de Gram y cultivo de esputo expectorado se debe realizar sólo si de buena calidad

espec-imen se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recolección, transporte y procesamiento de las

muestras se pueden cumplir. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia II).

 14.    Los pacientes con NAC grave, tal como se define más arriba, debería por lo menos haber tomas de sangre para

cultivo, pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae realizado, y el

esputo expectorado mues-tras recogidas de la cultura.En los pacientes intubados, una muestra de aspirado

endotraqueal en-debe ser obtenida. (Moderada recomendación, nivel de evidencia II).

 La indicación más clara para las pruebas de diagnóstico es extenso en el paciente críticamente enfermo CAP. Estos

pacientes deben al menos haber sangre para la cultura y un aspirado endotraqueal obtenido si están intubados; debe

considerarse la posibilidad de la prueba más extensa, incluyendo pruebas de antígenos urinarios para

 L. pneumophila y S. pneumoniae y tinción de Gram y cultivo de esputo expectorado en pacientes no intubados.Para

pacientes ingresados sin las indicaciones clínicas que figuran en la tabla 5, las pruebas de diagnóstico es opcional (pero no

debe ser considerado malo).

 Tratamiento con antibióticos

 Terapia antimicrobiana empírica. Antibiótico empírico recomen-daciones (tabla 7) no han cambiado significativamente

de los de las pautas anteriores. Cada vez más pruebas ha fortalecido la recomendación para la terapia de combinación

empírico de la NAC grave. Sólo 1 antibiótico publicado recientemente se ha añadido a las recomendaciones: ertapenem,

como una aceptable b-lactama alternativa para los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para la infección con

patógenos gram-negativos distintos de Pseudomonas aeruginosa.En la actualidad, el Comité está pendiente de piel-ther

evaluación de la seguridad de la telitromicina por los EE.UU. Food

Administración de Drogas y antes de hacer su última recomendación con respecto a esta droga. Las recomendaciones son en general para una clase de antibióticos en lugar de un medicamento específico, a menos que los datos de resultado claramente a favor de una droga. Debido a la eficacia global sigue siendo bueno para muchas clases de agentes, los fármacos más potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminución del riesgo de la selección para resistencia a los antibióticos.

 Tratamiento ambulatorio

 15.    Factores previamente sanos y sin riesgo para la resistente a los fármacos S. pneumoniae (DRSP)

infección:  

A.   Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

 

B.Doxycycline (recomendación débil, evidencia de nivel III)  

16.    La presencia de comorbilidades, como la crónica del corazón, pulmón, hígado, o enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, ma-lignancies, asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de fármacos inmunosupresores, el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (en cuyo caso alteran nativo de una clase diferente debe ser seleccionado), o de otros riesgos para la infección por DRSP:

 A.   Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemas ifloxacin o levofloxacina [750 mg]) (recomendación fuerte; nivel I)

 

B.A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia I) (dosis altas de

amoxicilina [por ejemplo, 1 g 3 veces al día] o amoxicilina-clavulánico [2 g dos veces al día] es preferido alternativas incluyen cef-triaxone , cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día],. doxiciclina [Nivel de evidencia II] es una alternativa a los macrólidos)

 

17.En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infección con alto nivel (MIC, 16 m g / ml) resistente a

los macrólidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en la

recomendación 16 para cualquier paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades.(Moderado recomenda-ción;. Evidencia de nivel III)

 Hospitalización, tratamiento no-UCI

 18.    Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

 19.    A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte, nivel de evidencia I) (b-lactámicos preferidos

agentes incluyen ce-fotaxime, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem seleccionada para los pacientes, con doxiciclina

[nivel de evidencia III] como una alternativa a la macrólidos.Un respiratorio fluoroquino-solo debe ser utilizado

para los pacientes alérgicos a la penicilina.)

 El aumento de las tasas de resistencia han sugerido que la terapia empírica con un macrólido solo puede ser

utilizado sólo para el trata-

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S29

ción de pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con enfermedad no grave y sin factores de riesgo para la infección con drogas-re-Suple patógenos.Sin embargo, la monoterapia con tal no puede ser recomendado rutinariamente.

 Hospitalización, UCI tratamiento

 20.    A b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sul-bactam) más azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendación fuerte) (Para los pacientes alérgicos a la penicilina, una respiratorio gripe oroquinolone y aztreonam se recomienda.)

 

21.Para la infección de Pseudomonas, utilice un antineumocócica, antipseudomónica b-lactámicos (piperacilina-tazobactam, ce-FEPIME, imipenem o meropenem) además de ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg de dosis)

 o

 lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y azitromicina

 o

 lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y una fluoroquinolona an-tipneumococcal (para pacientes

alérgicos a la penicilina, aztreonam para sustituir el anterior b-lactámicos).

(Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).  

22.Para adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus infección-lococcus,

añadir vancomicina o linezolid. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Las infecciones con la inmensa mayoría de los patógenos de la PAC va a tratar de manera adecuada por el uso de los

regímenes empíricos recomendados. La aparición de S. aureus resistente a meticilina aureus como patógeno de la PAC y

la incidencia pequeña pero significativa de la NAC por P. aeruginosa son las excepciones.Estos patógenos específicos se

producen en los patrones epidemiológicos y / o con ciertas presentaciones clínicas, por lo que puede ser una cobertura

antibiótica empírica justifica. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico es probable que sean de alto rendimiento para estos

patógenos, lo que permite la interrupción temprana del tratamiento empírico si los resultados son negativos. Los factores

de riesgo se incluyen en la tabla 5 recomendaciones para las indicaciones para la prueba diagnóstica.

 Los patógenos sospechosos sobre la base de consideraciones epidemiológicas.

 Los factores de riesgo para otras causas poco comunes de la PAC se enumeran en la tabla 8, y recomendaciones

para el tratamiento se incluyen en la tabla 9.

 Patógeno terapia dirigida.

 23.Una vez que la etiología de la NAC se ha identificado sobre la base de métodos microbiológicos fiables,

la terapia antimicrobiana debería estar destinados a ese patógeno. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 24.    El tratamiento temprano (dentro de 48 h de la aparición de los síntomas)

con oseltamivir o zanamivir se recomienda para in-fluenza A (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia I)

 25.    El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza sin complicaciones

con síntomas durante 1 h 48 (nivel de evidencia I), pero estos medicamentos pueden ser utilizados para

reducir la diseminación viral en pacientes hospitalizados por neumonía o influenza.(Moderado recomenda-ción;. Evidencia de nivel III)

 La influenza pandémica

 26.Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposición conocida a aves de corral en zonas de infección por H5N1 anterior debe hacerse la prueba para la infección por H5N1. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 

27.En los pacientes con sospecha de infección por H5N1, gotita precauciones y cuidadosas medidas rutinarias de control de infecciones debe utilizarse hasta que la infección H5N1 está descartada. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 28.    Los pacientes con sospecha de infección por virus H5N1 debe ser tratada con oseltamivir (evidencia de nivel II) y

antibacterialagents dirigidos S. pneumoniae y S. aureus, las causas más comunes de neumonía bacteriana secundaria en

pacientes con influenza (evidencia de nivel III).(Recomendación Moderada.)

 Tiempo para primera dosis del antibiótico.

 29.Para los pacientes ingresados a través del servicio de urgencias (ED), la primera dosis del antibiótico debe ser adminis-trados cuando aún estaba en el servicio de urgencias. (Moderada Recomendación;. Evidencia de nivel III)

 En lugar de designar a una ventana específica en la cual iniciar el tratamiento, el Comité estimó que los pacientes

hospitalizados con NAC deben recibir la primera dosis de antibióticos en el servicio de urgencias.

 Cambiar desde intravenosa a la terapia oral.

 

29.    Los pacientes deben cambiar de vía intravenosa a la terapia oral cuando están hemodinámicamente estable y me-jorar clínicamente, son capaces de ingerir medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 

31.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como están clínicamente estables, no tienen otros problemas

médicos activos, y tienen un ambiente seguro para la atención continuada. Observación para pacientes

hospitalizados durante la recepción de la terapia oral no es necesario. (Recomendación Moderada, nivel de

evidencia II).

 La duración del tratamiento antibiótico.

 32.Los pacientes con NAC debe ser tratado por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), debe estar afebril

durante 48-72 h, y no debería tener más de un CAP asociada a signos de inestabilidad clínica (tabla 10) antes de la

interrupción del tratamiento ( nivel de evidencia II). (Recomendación Moderada.)

 • S30 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

33. Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el agente patógeno identificado o si se complica con una infección extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis.(Recomendación débil;. Evidencia de nivel III)

 Otras consideraciones de tratamiento

 34.Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente de-a pesar de resucitación adecuada con fluidos deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada dentro de las 24 horas de la admisión. (Débil recomendación;. Evidencia de nivel II)

 

. Hipotensión de líquido resucitados pacientes con NAC grave deben ser examinados para la insuficiencia

suprarrenal oculto. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia II).

 

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la ventilación no

invasiva a menos que requiera intubación inmediata a causa de graves hi-poxemia (PaO 2 / FiO 2,!150) y infiltrados

alveolares bilaterales. (Recomendación moderada, nivel de evidencia I).

 

37.Bajo las mareas volumen de ventilación (6 cm 3 / kg de peso corporal ideal) se debe utilizar en pacientes

sometidos a ventilación que tienen neumonía difusa bilateral o síndrome de distrés respiratorio agudo.(Strong recomenda-ción, nivel de evidencia I).

 Manejo de la Neumonía que no responden

 Definiciones y clasificación.

 38.El uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta de respuesta, basándose en el tiempo de inicio y el tipo de fallo (tabla 11), se recomienda. (Moderado rec-

 mendación;. nivel de evidencia II)

 

Tanto como el 15% de los pacientes con NAC pueden no responder adecuadamente al tratamiento antibiótico inicial.

Un enfoque sistemático para estos pacientes (tabla 11) le ayudará a determinar la causa. Debido a que la determinación de

la causa del fracaso es más preciso si la etiología microbiológica original es conocido, factores de riesgo de la falta de

respuesta o deterioro (cuadro 12) figura prom-inently en la lista de situaciones en las cuales más agresivo y / o extensas

pruebas de diagnóstico inicial está garantizado (tabla 5).

 Prevención (ver cuadro 13)

 .Todas las personas de 50 años de edad, otros en riesgo de complicaciones de la influenza, los contactos familiares de personas de alto riesgo y los trabajadores de la salud deben recibir inactivado en influenza por la vacuna recomendada por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, Centros para el Control de Enfermedades y Prevención. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

40.La vacuna viva atenuada de administración nasal es una formulación de vacuna alternativa para unas 5 personas - 49 años de edad sin enfermedades crónicas subyacentes, inclu-yendo la inmunodeficiencia asma, o enfermedades crónicas. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 

41.Trabajadores de la salud en pacientes hospitalizados y ambulatorios y largo plazo los servicios de atención deben recibir in-fluenza anual de vacunación. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 

42.Vacuna polisacárida neumocócica se recomienda para las personas de 65 años de edad y para aquellos con una selección de enfermedades de alto riesgo concurrentes, de acuerdo a la actual Ad-Comité consultivo sobre prácticas de inmunización directrices. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 

43. El estado de vacunación se debe evaluar en el momento de la admisión hospitalaria para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 

44. La vacunación se realiza ya sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. (Moderado recomendación, nivel de evidencia III).

 

45.La vacuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento

ambulatorio durante el otoño y el invierno. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 

46. Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-talized con NAC que fuma. (Moderado recomendación;. Evidencia de nivel III)

 

47.Los fumadores que dejan de fumar no deben vacunarse, tanto para el neumococo y la influenza. (Recomendación débil;. Evidencia de nivel III)

 

48.Los casos de neumonía que son de preocupación para la salud pública debe ser reportado inmediatamente al departamento de salud estatal o local. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 

49.Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de higiene de las manos y las máscaras o los tejidos de los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un medio para reducir la propagación de las infecciones respiratorias. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 

INTRODUCCIÓN

 La mejora de la atención de los pacientes con adquirida en la comunidad neumonía (PAC) ha sido el centro de muchas diferentes organizaciones. Estos esfuerzos para mejorar la atención están garantizados, por-que la PAC, junto con la gripe, sigue siendo la séptima causa de muerte en los Estados Unidos [1]. De acuerdo con un timate-es, 915.900 episodios de NAC ocurren en adultos de 65 años de edad cada año en los Estados Unidos [2]. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por neumonía no han disminuido significativamente desde la penicilina se convirtió rutinariamente disponible [3].

Los grupos interesados en enfoques para el tratamiento de la NAC incluyen asociaciones profesionales, como la

American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), agencias del gobierno

o sus agentes contractuales, tales como el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el De-partamento de Asuntos de

los Veteranos, y voluntarios de acreditación de agencias, tales como la Comisión Conjunta de Acreditación de

Organizaciones de Cuidado de la Salud.Además, los grupos de revisión externa y grupos de consumidores han optado por

los resultados de la PAC como indicadores de calidad más importantes. Tal interés ha dado lugar a numerosas directrices

para la gestión de CAP [4]. Algunas de estas directrices representan perspectivas verdaderamente diferentes, incluyendo

las diferencias en los sistemas de atención de salud, en la disponibilidad de las herramientas de diagnóstico o agentes

terapéuticos, o en cualquiera de la etiología o la susceptibilidad antibiótica de los microorganismos causales comunes. Las

directrices más ampliamente referenciados en los Estados Unidos han sido los publicados por la ATS [5, 6] y la IDSA [7-

9].

 Las diferencias, tanto reales como imaginarios, entre el ATS y guías de la IDSA han llevado a la confusión para los

médicos individuales, así como para otros grupos que utilizan estas guías publicadas en vez de promulgar su propia

cuenta. En respuesta a esta preocupación, la IDSA y ATS convocaron un comité conjunto para elaborar un documento de

orientación de la PAC unificada. Este documento representa el consenso de los miembros de ambas sociedades, y los dos

consejos de administración han aprobado la declaración.

 Objetivo y Alcance El propósito de este documento es actualizar a los médicos respecto a los avances

importantes y Con-troversies en el manejo de los pacientes con NAC. El comité decidió no abordar la PAC se producen en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo órganos sólidos, la médula ósea o de células madre de los receptores de trasplante, los pacientes que reciben quimioterapia del cáncer o de largo plazo (un 30 días) con corticosteroides en dosis altas trata- ción, y los pacientes con congénito o adquirido de la inmunodeficiencia o

personas infectadas con el VIH que tienen un recuento de células CD4!350 células / mm 3, a pesar de que muchos de

estos pacientes pueden estar en-infectados por los mismos microorganismos.La neumonía en los niños (18 años de edad)

tampoco está dirigida.

 Existe solapamiento sustancial entre los pacientes que abordan estos lineamientos y los discutidos en las directrices

recientemente publicadas para la salud asociadas a la atención neumonía (HCAP) [10]. Dos cuestiones son pertinentes: (1)

un aumento en el riesgo de infección con cepas resistentes a los medicamentos de los agentes patógenos de la PAC

habituales, como Streptococcus pneumoniae, y (2) un aumento del riesgo de infección con menos patógenos comunes,

por lo general relacionadas con los hospitales, como Pseudomonas y Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus

resistente a la meticilina (MRSA).Neumonía en no ambulatorio los residentes de hogares de ancianos y otros a largo

plazo los servicios de atención epidemiológica refleja neumonía adquirida en el hospital y debe ser tratado de acuerdo con

las directrices HCAP.Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se incluyen bajo la denominación de HCAP

están mejor atendidos por la administración en ac-

Cordance con las directrices de la PAC con la preocupación por determinados Ogens a la ruta. Por ejemplo, la diálisis a

largo plazo sólo es un riesgo para la infección por MRSA, pero no necesariamente predispone a infección con patógenos

HCAP, tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp o ginosa.Por otro lado, algunos pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de infección por especies de Pseudomonas,

pero no SARM. Estos temas se discuten en las secciones específicas de abajo.

 El comité comenzó con la premisa de que la mortalidad por NAC puede disminuir. Nosotros, por lo tanto, han

puesto el mayor énfasis en los aspectos de las directrices que se han asociado con la disminución de la mortalidad. Por esta razón, el documento FO-centra principalmente en las discusiones de gestión y minimiza de factores tales como la fisiopatología, patogenia, los mecanismos de resistencia a los antibióticos, y los factores de virulencia.

 El Comité reconoce que la mayoría de los pacientes con NAC son atendidos en la atención primaria, médico de

hospital y los médicos de medicina de emergencia [11], y estas directrices están, por lo tanto, dirigida principalmente a ellos. El comité estaba formado por enfermedades infecciosas, pulmonar y los médicos de cuidados críticos con in-terés y experiencia en las infecciones pulmonares. La experiencia de la Comisión y la evaluación extensa literatura sugieren que estas directrices son también un punto de partida adecuado para la consulta de estos tipos de médicos.

 Aunque gran parte de la literatura citada se origina en Europa, estas directrices están orientadas hacia los Estados

Unidos y Can-ada. Aunque las directrices son de aplicación general a otras partes del mundo, los patrones locales de resistencia a los antibióticos, la disponibilidad de drogas, y las variaciones en los sistemas de atención de salud sugieren que la modificación de estas directrices es prudente para el uso local.

 Metodología. El proceso de desarrollo de la guía se inició con la selección de los copresidentes del comité por

los presidentes de la IDSA [12] y ATS [13], en consulta con otros líderes en las respectivas sociedades.Los copresidentes del comité fueron acusados de selección del resto de la comisión. Los miembros de IDSA fueron los involucrados en el desarrollo de las anteriores directrices de la PAC IDSA [9], mientras que los miembros de ETA fueron elegidos en consulta con los dirigentes de la Tuberculosis y Micobacterias Asamblea infección pulmonar, con la participación de los presidentes de las asambleas Clinical Care crítica y pulmonar . Los miembros del comité fueron elegidos para representar dife causa la alteración de experiencia y puntos de vista sobre los diversos temas. Una ac-knowledged debilidad de este documento es la falta de representación de la atención primaria, médico de hospital y los médicos de urgencias.

 Los copresidentes generado un panorama general de los temas a ser cubiertos que se distribuyó luego a los miembros del comité para la entrada. Una llamada de teléfono de conferencia se utiliza para revisar y discutir temas de graduación de la evidencia y de los objetivos generales y las expecta-tivas del documento. Los temas fueron

divididos, y miembros del comité fueron asignados por los copresidentes y acusado con la presentación de su tema en una primera cara a cara satisfacer-ción, así como con el desarrollo de un documento preliminar hacer frente a su tema. Los temas polémicos fueron asignados a dos miembros del comité, 1 de cada sociedad.

{0}{/0}{1}Tabla 1{/1}{1}. {/1}  Niveles de evidencia.

 Un primer cara a cara de la mayoría de los miembros del comité participan las presentaciones de los más controvertidos

de primera ics, incluidas las decisiones de admisión, las estrategias de diagnóstico y terapia antibiótica. Discusiones largas

seguidas cada pre-sentación, con el consenso respecto de las cuestiones más importantes alcanzados antes de pasar al

siguiente tema. Con el aporte del resto de la comisión, cada miembro de la presentadora y comité encargado de los temas

menos controvertidos preparado un proyecto inicial de su sección, incluyendo la clasificación de la evidencia. Iterativos

borradores de la declaración se han desarrollado y distribuido por e-mail para la crítica, seguida de múltiples revisiones

por parte de los autores principales. Un segundo cara a cara reunión se llevó a cabo también para la discusión de las áreas

menos controvertidas y la crítica posterior de los borradores iniciales. Una vez que un acuerdo general sobre los temas

separados fue obtenida, los copresidentes incorporado los documentos separados en una sola sentencia, con la

edición sustancial para el estilo y consistencia. El documento fue redistribuido a continuación, los miembros del

comité para revisar y actualizar con nueva información de la literatura hasta junio de 2006. Cambios recomendados

fueron re-visto por todos los miembros del comité por correo electrónico y / o llamada telefónica conferencia y se

incorporaron al documento final por los copresidentes.

 Este documento se presentó después a las sociedades para la aproba-ción. Cada sociedad seleccionaron de forma

independiente los revisores, y los cambios recomendados por los revisores fueron discutidos por la comisión e incorporadas al documento final. La guía se presentó luego al Consejo de Administración de IDSA y la Junta de ATS de Administración para su aprobación final.

 La clasificación de las recomendaciones de las guías. Inicialmente, el comité decidió grado sólo la fuerza de la

evidencia, utilizando una escala de tres niveles (tabla 1) utilizado en una pauta reciente de ambas sociedades [10].

En respuesta a los comentarios de los revisores y la maduración del campo de desarrollo de la guía [14], una

clasificación sep-arate de la fuerza de las recomendaciones que se añadió a la versión final. Criterios más amplios y

validados, como GRADE [14], eran poco prácticos para su uso en esta etapa. La escala de 3 capas similar a la

utilizada en otros documentos de directrices IDSA [12] y familiar para muchos de la comisión miem-bros se eligió

por lo tanto.

 La fuerza de cada recomendación se calificó como "fuerte", "moderada" o "débil". Cada miembro del comité

calificaron de forma independiente cada recomendación sobre la base no sólo de las pruebas, sino también la interpretación de expertos y la aplicabilidad clínica. La puntuación final de cada recomendación fue una combinación de las calificaciones de los miembros de los comités individuales. En el documento final, se requiere una fuerte recomendación 6 (de

12) de los miembros que lo consideren para ser fuerte y la mayoría de los otros para calificarlo como moderada.

 La consecuencia de una fuerte recomendación es que la mayoría de los pacientes deben recibir esa intervención.

Variabilidad significativa en el manejo de los pacientes con NAC está bien documentada. Algunos de los que utilizan pautas sugieren que se esta variabilidad no es deseable. Los modelos industriales lo que sugiere que la variabilidad per se no es deseable no siempre puede ser relevante para la medicina [15]. Estos modelos no tienen en cuenta la variabilidad sustancial entre los pacientes, ni tampoco cuenta para los puntos finales variables, tales como la limitación de la atención en pacientes con enfermedades en fase terminal subyacentes que se presentan con la PAC. Por esta razón, los miembros del comité creen firmemente que el 100% de cumplimiento con las pautas no es la meta deseada. Sin embargo, la razón de la variación de una guía recomienda debe ser evidente a partir de la historia clínica.

 A la inversa, las recomendaciones moderadas o débiles sugieren que, aunque la mayoría se siguen los procedimientos

recomendados ges-tión, muchos médicos no pueden. La desviación de pautas puede producirse por una variedad de

razones [16, 17]. Un documento no puede abarcar todos los valores de las variables, los anfitriones únicos, o los patrones

de ep-idemiologic que pueden dictar estrategias alternativas de gestión, y el juicio médico siempre debe reemplazar

directrices. Esto se confirma por el hallazgo de que la desviación de las directrices es el mayor en el tratamiento de los

pacientes con NAC ingresados en la UCI [18]. Además, algunas de las recomendaciones tienen un nivel I de evidencia

para apoyarlas, y la mayoría son, por lo tanto, los temas legítimos para la investigación futura. Tras publi-cación de

estudios que documentan que la atención que se desvía de las pautas se traduce en mejores resultados estimulará la

revisión de las directrices. El comité anticipa que esto ocurrirá, y, por esta razón, tanto el ATS y liderazgos IDSA se han

comprometido a la revisión de estas directrices sobre una base regular.

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S33

Reconocemos que estas directrices se puede utilizar como una medida de la calidad de la atención en los hospitales y

los médicos individuales.Aunque estas directrices están basadas en la evidencia, el Comité insta encarecidamente que no

desviación de las mismas necesariamente considerar la atención deficiente, a menos que vayan acompañados de pruebas

de peores resultados en la población estudiada.

 APLICACIÓN DE ORIENTACIÓN RECOMENDACIONES  

1.    Directrices adaptadas localmente deben ser implementados para me-jorar las variables de proceso de atención clínico relevante y viene hacia fuera. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 El entusiasmo por el desarrollo de este conjunto de directrices de la PAC se deriva, en gran parte, por la

evidencia de que las directrices anteriores de la PAC han conducido a una mejora en los resultados clínicamente relevantes [17, 19 - 21]. Protocolo de diseño varía entre los estudios, y el preferible diseño aleatorizado, de grupos paralelos se ha utilizado sólo en una pequeña minoría. Estudios confirmatorios que utilizan los grupos aleatorizados, paralelos con los tratamientos definidos con precisión aún son necesarias, pero un cuadro persistente de beneficio se encuentra en los otros tipos de estudios de nivel.

 Documentado beneficios. Protocolos publicados han variado en atención primaria y exhaustividad, y los

correspondientes beneficios varían de un estudio a otro.Sin embargo, el aspecto más impresionante de esta literatura es el efecto beneficioso consistente visto en algún parámetro clínicamente relevante después de la intro-ducción de un protocolo que aumenta el cumplimiento con las directrices publicados pub.

 Una disminución en la mortalidad con la introducción de la guía basada en los protocolos se encontró en varios

estudios [19, 21]. Un estudio de 5 años de 28.700 pacientes con neumonía que fueron ingresados durante la implementación de una guía de neumonía demostró que el crudo de 30 días la tasa de mortalidad fue del 3,2% por debajo de la directriz (OR ajustada: 0,69, IC 95%, 0,49-0,97 ) [19], en comparación con la de los pacientes tratados al mismo tiempo por los médicos no afiliadas. Después IMPLEMENTACIÓN de una guía de práctica en un hospital español [21], la tasa de supervivencia a los 30 días fue mayor (OR, 2,14, IC 95%, 1,23-3,72) que al inicio del estudio y en comparación con otros 4 hospitales sin manifiestos pro-tocoles . Una menor mortalidad se observó en otros estudios, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas [22, 23]. Los estudios que documentan la mortalidad más baja hizo hincapié en el aumento del número de pacientes que reciben pauta recomendada por los antibióticos, lo que confirma los resultados del análisis multivariado de un examen retrospectivo [24].

 

Cuando el foco de una directriz fue la hospitalización, el número de pacientes menos enfermos ingresados en el

hospital se encontró consistentemente a ser menor. Con el apoyo de admisión decisión, un estudio pro-pectiva de

una emergencia 1700 departamento (ED) visita en

19 hospitales asignados al azar entre la vía y el "convencional" gestión encontró que las tasas de hospitalización entre los de bajo riesgo los pacientes en los hospitales vía disminuido (del 49% al 31% de los pacientes en el índice

de gravedad de neumonía [PSI] clases I-III, p ! 0,01), sin diferencias en las puntuaciones de satisfacción de los pacientes o la tasa de readmisión [20]. El cálculo de la

puntuación de la ISP y la asignación de la clase de riesgo, proporcionando claritromicina oral, y un hogar de ancianos de

seguimiento significativamente (P p 0,01) disminuyó el número de ingresos de bajo riesgo, la mortalidad [25].Sin

embargo, la satisfacción del paciente entre los pacientes ambulatorios fue menor después de la aplicación de esta norma, a

pesar de los datos de encuestas que sugieren que la mayoría de los pacientes prefieren el tratamiento ambulatorio [26]. De

los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias, el 9% requirió hospitalización dentro de los 30 días, al-aunque otro

estudio mostró menores tasas de readmisión con el uso de un protocolo [23]. Apoyo Admisión decisión derivada de la

directriz 1993 ATS [5] recomendaciones, junto con las recomendaciones para pacientes ambulatorios de antibióticos,

redujo la tasa de hospitalización de la PAC del 13,6% al 6,4% [23], y las tasas de hospitalización por otros diagnósticos no

cambiaron. Como era de esperar, el costo resultante general de la atención disminuye a la mitad (P p, 01).

 Protocolos con consejos para disminuir la duración de la hospitalización también han tenido éxito. Directriz aplica-ción

en 31 hospitales de Connecticut disminuyó la duración media de la estancia hospitalaria (LOS) de 7 a 5 días (P ! 001)

[27].Un protocolo basado en ed disminuyó la media de Los Ángeles 9,7 a 6,4 días (P ! .0001), Con los beneficios de la

implantación de la guía mantenido 3 años después del estudio inicial [22].Una prueba de 7 sitio, aleatorizado por grupo

médico, de la directriz sola versus la misma pauta con una estrategia de implementación multifacética encontrado que la

adición de una estrategia de implementación se asoció con disminución de la duración de la terapia con antibióticos

intravenosos y LOS, aunque ni disminución fue estadísticamente significativa [28]. Varios otros estudios utilizaron

directrices para acortar significativamente la LOS, en un promedio de 1,5 días 1 [20, 21].

 Los marcadores de proceso de la atención también puede cambiar con el uso de un protocolo. El tiempo de

primera dosis del antibiótico se ha disminuido de forma efectiva con los protocolos tapa [22, 27, 29]. Un estudio aleatorizado, paralelo grupo de estudio presentó una guía de neumonía en 20 de los 36 pequeños hospitales de Oklahoma [29], con el mismo protocolo implementado en los hospitales restantes en una segunda fase. Medida serie de medidas clave del proceso mostraron una mejoría significativa en el tiempo hasta la primera dosis de antibióticos y otras variables, por primera vez en los primeros 20 hospitales y más tarde en los otros 16 hospitales. La implementación de una guía en el servicio de urgencias reduce a la mitad el tiempo de la dosis inicial de antibióticos [22].

  

2.    Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atención en lugar de un

solo elemento en forma aislada. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 

Tabla 2Elementos importantes de las pautas locales de la neumonía adquirida en la comunidad.

 Todos los pacientes

 El inicio del tratamiento antibiótico en el lugar de diagnóstico para pacientes hospitalizados

 Específico selección empírica de antibióticos

 Admisión decisión de apoyar la evaluación de la oxigenación de la unidad de cuidados

intensivos de apoyo para dejar de fumar admisión

 La influenza y la administración de la vacuna antineumocócica evaluación de seguimiento

 Pacientes hospitalizados sólo los estudios de diagnóstico

 Agenda

 Tipos de estudios

 La profilaxis contra la enfermedad de movilización temprana tromboembólica

 Toracocentesis para pacientes con importantes derrames paraneumónicos

 Decisión de Descarga apoyo al paciente educación

  Común a todos los estudios documentados anteriormente, un com-protocolo integral fue desarrollado e implementado, en lugar de hacer frente a un un único aspecto de la atención de la PAC. Ningún estudio ha documentado que un simple cambio de 1 métrica, tal como el tiempo hasta primera dosis del antibiótico, se asocia con una disminución de la mortalidad. Elementos importantes en las directrices de la PAC se enumeran en el cuadro 2. De ellos, el rápido y adecuado tratamiento antibiótico empírico es consistentemente asociada con un mejor resultado. Tenemos también incluían a los elementos de una buena atención para pacientes médicos generales, como la movilización precoz [30] y la profilaxis de la trombosis boembolic enfermedad [31]. Aunque las guías locales no necesita incluir todos los elementos, una constelación de elementos lógicos deben ser tratados.

  

3.     Desarrollo de guías locales de la PAC debe orientarse hacia la mejora en específico y clínicamente relevante de

resultado. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Al establecer las directrices de la PAC de protocolo, los resultados más relevantes para el centro o sistema médico debe

dirigirse en primer lugar. A menos que el deseo de cambiar los resultados clínicamente relevantes existe, adherencia a las

guías serán bajos, y en los recursos institucionales comprometidos con la aplicación de la directriz es probable que sean

insuficientes. Directrices para el tratamiento de la neumonía debe usar enfoques que difieren de la práctica actual y debe

ser aplicado con éxito antes del proceso de atención y los resultados pueden cambiar. Por ejemplo, rhew et al. [32] de-

firmado una directriz para disminuir LOS eso era poco probable que cambie

cuidado, ya que la media recomendada LOS era más largo que el actual para LOS CAP en los hospitales del estudio. La dificultad en la aplicación de las directrices y el cambio de conducta de los médicos también se ha documentado [28, 33].

 Parámetros de resultado clínicamente relevantes deben ser evaluados para medir el efecto de la guía local.

Resultado pará-metros que pueden ser utilizados para medir el efecto de la aplicación de una guía CAP dentro de una organización se enumeran en la tabla 3. Así como es importante no centrarse en un solo aspecto de la atención, el estudio de más de un resultado también es importante. Mejoras en un área puede ser compensado por el deterioro en un área relacionada, por ejemplo, la disminución de admisión de pacientes de bajo agudeza podría aumentar el número de visitas a los reingresos ED o el hospital [25].

 SITIO DE DECISIONES DE CUIDADO Casi todas las principales decisiones relativas a la gestión de la PAC, incluidas las cuestiones de diagnóstico y tratamiento, giran en torno a la evaluación inicial de la gravedad. Tenemos, por lo tanto, organizó las directrices para abordar este problema en primer lugar.

 Hospital de decisión de admisión. El manejo inicial de-cisión después del diagnóstico es determinar el lugar de

cuidado ambulatorio, hospitalización en una sala médica, o la admisión a la UCI. La decisión de admitir al paciente es lo más costoso en la gestión de la PAC, ya que el costo de la atención de pacientes hospitalizados por neumonía es hasta 25 veces mayor que el de la atención ambulatoria [34] y consume la mayor parte de los US $ 8,4 $ 10,000,000,000 gastado anualmente en el tratamiento.

 Otras razones para evitar ingresos innecesarios son que los pacientes con bajo riesgo de muerte que son tratados de

forma ambulatoria pueden reanudar sus actividades normales antes que los que están hospitalizados, y el 80% son

reportados a preferir la terapia ambulatoria [26, 35]. La hospitalización también aumenta el riesgo de

  Tabla 3. Clínicamente relevantes en los parámetros de resultados neumonía extrahospitalaria.

 Mortalidad

 La tasa de ingreso hospitalario

 La tasa de admisión unidad de cuidados intensivos Tardía traslado al fracaso del tratamiento

unidad de cuidados intensivos

 Drogas toxicidad y resistencia antibiótica efectos adversos in Largo patógenos comunes de la

estancia

 Treinta días de readmisión tasa

 Retorno inesperado a urgencias o consultorio médico de atención primaria

 Vuelta al trabajo / escuela / satisfacción normal Paciente actividades

 Costo de la atención

 

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S35

eventos tromboembólicos y sobreinfección por bacterias hospitalarias más virulentas o resistentes [36].

  

4.    De gravedad de la enfermedad, tales como las puntuaciones de los criterios 65 CURB-(C onfusion, u

Remia, tasa r espiratoria, bajo presión b lood, edad 65 años o más), o los modelos de pronóstico, tales como

la PSI, puede ser utilizado para identificar a los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para el tratamiento ambulatorio.(Fuerte recomendación, el nivel de evidencia I).

 

Una variación significativa en las tasas de hospitalización entre los hospitales y los médicos individuales está bien documentada. Los médicos a menudo sobrestiman gravedad y hospitalizar a un número significativo de pacientes con bajo riesgo de muerte [20, 37, 38]. Debido a estos problemas, el interés objetivas sitio de atención criterios ha dado lugar a in-tentos por varios grupos para desarrollar tales criterios [39 - 48]. Los méritos y limitaciones de los distintos criterios propuestos han sido cuidadosamente evaluados [49]. El 2 más intere-sante es el PSI [42] y los British Thoracic Society (BTS) los criterios [39, 45].

 El PSI se basa en cohortes de derivación y validación de 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC,

respectivamente, más un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y ambulatorios combinados [42]. El PSI estratifica a los pacientes en 5 clases de riesgo de mortalidad, y su capacidad para predecir la mortalidad se ha confirmado en mul-tiples estudios posteriores. Sobre la base de las tasas de mortalidad asociadas, se ha sugerido que el riesgo de clase I y II, los pacientes deben ser tratados en forma ambulatoria, la clase de riesgo III, los pacientes deben ser tratados en una unidad de observación o con una hospitalización corta, y debe aventurar la clase IV y V los pacientes ser tratados como pacientes hospitalizados [42].

 Yealy et al. [50] realizaron un ensayo aleatorio por grupos de bajo, moderado y alto de intensidad de los procesos

de orientación im-plementación de 32 EDs en los Estados Unidos. Su guía utiliza la PSI para el apoyo de decisiones y admisión incluyen recomen-daciones para la terapia con antibióticos, momento de la primera dosis del antibiótico, la medición de la saturación de oxígeno, y cultivos de sangre para los pacientes ingresados. EDs con moderada a la implementación de guías de alta intensidad ha demostrado más trata-miento ambulatorio de pacientes de bajo riesgo y un mayor cumplimiento de las recomendaciones de los antibióticos. No se encontraron diferencias en la tasa de mortalidad, tasa de hospitalización, la mediana de tiempo hasta volver al trabajo oa las actividades habituales, o satisfacción del paciente. Este estudio difiere de los que reportaron una diferencia de tasas de mortalidad [19, 21] en el que muchos pacientes hospitalizados con neumonía no se incluyeron. Además, EDS con baja intensidad de implantación de la Guía formaron el grupo de comparación, en lugar de practicar la no-ED guía, atención de la neumonía habitual.

 Los criterios BTS originales de 1987 han sido modificada posteriormente [39, 51]. En el estudio inicial, el riesgo

de muerte estaba en arrugado-21-veces si un paciente, en el momento de la admisión, tenía en

al menos 2 de los siguientes 3 condiciones: taquipnea, hipotensión diastólica hy-, y una elevación de la urea sanguínea a nivel de nitrógeno (BUN). Estos criterios parecen funcionar bien, excepto en los pacientes con insuficiencia renal subyacente y en los pacientes de edad avanzada [52, 53].

 La modificación más reciente de los criterios BTS incluye 5 factores fácilmente mensurables [45]. El análisis

multivariado de 1068 pacientes identificaron los siguientes factores como indicadores de mortalidad aumentó: confusión (sobre la base de una prueba mental específica o desorientación en persona, lugar o tiempo), el nivel

BUN 1 7 mmol / L (20 mg / dL), frecuencia respiratoria de 30 respiraciones / min, presión arterial baja (presión

sistólica,!90 mm Hg, o diastólica, 60 mm Hg), y la edad 65 años, lo que dio lugar a la sigla CURB-65. En las cohortes de derivación y validación, los 30 días la mortalidad entre los pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de 0,7%, 2,1% y 9,2%, respectivamente. La mortalidad fue mayor cuando 3, 4, 5 o factores estaban presentes y se informó como 14,5%, 40%, y 57%, respectivamente. Los autores sugieren que los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0-1 tratarse en forma ambulatoria, que aquellos con una puntuación de 2 admitidos en las salas, y que los pacientes con una puntuación de 3 a menudo requieren cuidados intensivos. Una versión simplificada (CRB-65), que no requiere de pruebas para el nivel de BUN, puede ser apropiado para la toma de decisiones en una oficina de atención primaria prác-cionador de [54].

 El uso de los criterios de admisión objetivos claramente puede disminuir el número de pacientes hospitalizados con

NAC [20, 23, 25, 55]. Si el ISP o el puntaje CURB-65 es superior no está claro, porque no hay ensayos aleatorios de los

criterios de admisión alternativas existen. En comparación, en la misma población, el PSI clasificado un porcentaje

ligeramente mayor de pacientes con NAC en las categorías de bajo riesgo, en comparación con el bordillo o criterios

CURB-65, sin dejar de ser asociado con una baja tasa de mortalidad similar entre los pacientes clasificados como de

riesgo bajo [56]. Varios factores son importantes en esta comparación. El PSI incluye 20 variables distintas y, por lo tanto,

se basa en la disponibilidad de hojas de calificación, lo que limita su utilidad práctica en un ocupado ED [55]. En

contraste, los criterios CURB-65 son fáciles de recordar. Sin embargo, CURB-65 no ha sido tan estudiado como el PSI,

especialmente con la validación prospectiva en otras poblaciones de pacientes (por ejemplo, los indigentes del centro de la

ciudad la población), y no ha sido específicamente estudiado como un medio de reducir las tasas de ingreso al hospital .

En EDs con suficientes recursos de apoyo de decisiones (ya sea humano o informático), el beneficio de una mayor

experiencia con el puntaje PSI puede favorecer su utilización para el cribado de pacientes que pueden ser candidatos para

el tratamiento ambulatorio [50, 57-59].

  

5.     Criterios objetivos o resultados siempre debe ser complementado con la determinación médico de factores subjetivos, como la capacidad de tomar de forma segura y fiable medicación oral y la disponibilidad de apoyo para pacientes ambulatorios recursos. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 • S36 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

 Los estudios muestran que ciertos pacientes con PSI bajos o 65 CURB-resultados [20, 60, 61] requieren ingreso

hospitalario, incluso en la UCI [49, 62, 63]. Ambos resultados dependen de ciertas suposiciones. Una de ellas es que la razón principal para la admisión de un paciente con NAC es el riesgo de muerte. Esta suposición no es claramente válida en todos los casos. Otra es que los signos vitales y de laboratorio utilizados para la puntuación son estables en el tiempo, más que indicativas de anormalidades transitorias. Esto no es cierto en todos los casos. Por lo tanto, dinámico evaluación a lo largo de varias horas de observación puede ser más preciso que una puntuación derivada en un punto único en el tiempo. Aunque ventajosa para la toma de decisiones con respecto a la admisión hospitalaria, la dependencia exclusiva de un punto para el ingreso en el hospital decisión no es seguro.

 Las razones para la admisión de pacientes de bajo riesgo de mortalidad-se dividen en 4 categorías: (1) las

complicaciones de la propia neumonía,

 (2) la exacerbación de enfermedades subyacentes (s), (3) la imposibilidad de volver a tomar medicamentos por vía oral o liably recibir atención ambulatoria, y / o

 (4) múltiples factores de riesgo que caen sólo umbrales por encima o por debajo de la puntuación [62]. Uso de la

puntuación del PSI en los ensayos clínicos se ha demostrado algunas de sus limitaciones, que pueden ser igualmente

aplicables a otras técnicas de calificación. Una modificación de la puntuación del PSI original fue necesaria cuando se

aplicó a la decisión ad-misión. La saturación arterial de!90% o una presión arterial de oxígeno (PaO 2) de!60 mm Hg como

una complicación de la neumonía, se añadió como un indicador único para la admisión de los pacientes en categorías de

riesgo I-III como un añadido "margen de seguridad" en un ensayo [42]. Además de los pacientes que requirieron ingreso

en el hospital a causa de hipoxemia, un estudio posterior identificado en pacientes de bajo riesgo (PSI clases I-III) que

necesitaron ingreso hospitalario a causa de shock, descompensada coexistiendo mal-dades, derrame pleural, incapacidad

para mantener la ingesta oral, problemas sociales (el paciente era dependiente o no cuidador estaba disponible), y la falta

de respuesta a la anterior empírica adecuada una terapia con antibióticos [64]. De 178 pacientes de bajo riesgo PSI clases

que fueron tratados como pacientes, 106 (60%) presentaban al menos 1 de estos factores. Otras necesidades médicas y

psicosociales que requieren atención hospitalaria incluyen vómitos intratables, drogadicción, enfermedad psiquiátrica

grave, falta de vivienda, pobre sobre-todo el estado funcional [65], y la disfunción cognitiva [61, 66].

 

El puntaje PSI se basa en una historia de enfermedades que aumentan el riesgo de muerte, mientras que el CURB-65

Resultado no aborda directamente la enfermedad subyacente. Sin embargo, la neumonía puede exa-exacerbar una

enfermedad subyacente, como la enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes mellitus,

lo que, por sí mismos, pueden requerir hospitalización [60, 67]. Atlas et al. [25] fueron capaces de reducir las

hospitalizaciones entre los pacientes en categorías de riesgo PSI I-III de 58% en el grupo de control retrospectivo a 43%

en un grupo de intervención psi-based. Diez de 94 pacientes en el último grupo (comparado con 0 pacientes en el control

de pobla-ción) fueron admitidos posteriormente, varias razones para no relacionados a su neumonía. Además, la presencia

de enfermedades raras,

tales como la anemia de células falciformes o neuromuscular, pueden requerir hospitalización, pero no afecta a la puntuación de la ISP.

 La confianza necesaria en las variables predictoras dicotómicas (anormal vs normal) en la mayoría de los criterios y la

gran dependencia de la edad como un sustituto de la puntuación PSI puede simplificar su utilización en las decisiones de

admisión. Por ejemplo, una sana de 25 años de edad, paciente con hipotensión grave y taquicardia, y no otros factores

pronósticos pertinentes se colocaría en riesgo clase II, mientras que un hombre de 70 años de edad, con antecedentes de

cáncer de próstata localizado diagnosticado 10 meses antes y no hay otros problemas que se coloca en la categoría de

riesgo IV [42]. Por último, la satisfacción del paciente fue menor entre los pacientes tratados fuera del hospital, en un

estudio con un grupo de intervención PSI con sede en [25], lo que sugiere que los ahorros resultantes del uso de la PSI

puede ser sobreestimado y que los médicos deberían considerar ad-cionales factores no medidos por el PSI.

  

6.     Para los pacientes con puntuaciones de 65 CURB-2, más intensivo que el tratamiento es, hospitalización o, cuando sea apropiado y disponible, intensivo en el hogar los servicios de atención de la salud-por lo general requieren. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Aunque los criterios de la PSI y CURB-65 son ayudas valiosas en evitar ingresos inadecuados de bajo riesgo de

mortalidad, los pacientes, otra importante función de estos criterios puede ser ayudar a identificar a los pacientes de alto

riesgo que podrían beneficiarse de la hospitalización. El comité prefiere los criterios CURB-65-que la causa de la facilidad

de uso y porque fueron diseñados para medir la gravedad de la enfermedad más que la probabilidad de mortalidad. Los

pacientes con un puntaje CURB-65 2 no sólo están en mayor riesgo de muerte, pero también es probable que tengan

trastornos fisiológicos clínicamente importantes que requieren intervención activa. Estos atients p por lo general deben

ser considerados para la hospitalización o agresiva en atención domiciliaria, donde esté disponible.En una cohorte de ~

3000 pacientes, la mortalidad, con un CURB-65 puntuación de 0 fue sólo del 1,2%, mientras que los puntos 3-4 se

asociaron con un 31% de mortalidad [45].

 B ebido a la puntuación de la ISP no se basa directamente como la severidad de la enfermedad como son los

criterios CURB-65, un umbral para pacientes que requieren ingreso hospitalario o ambulatorio intensivo tratamiento es más difícil de definir.Cuanto más alto sea el puntaje, mayor es la necesidad de hospitalización. Sin embargo, incluso un paciente que cumple con los criterios para la clase de riesgo V sobre la base de una edad muy avanzada y múltiples enfermedades crónicas estables pueden ser controlados con éxito como un fuera-paciente [23].

 UCI decisión de admisión.

 7.Admisión directa en la UCI es necesaria para los pacientes con shock séptico que requieren vasopresores o con grave insuficiencia respiratoria que requirió intubación y ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

  

8.     Admisión directa a una unidad de control en la UCI o de alto nivel se recomienda para los pacientes con 3 de los criterios menores para NAC grave que figuran en la tabla 4. (Moderado recomendación, nivel de evidencia II).

 La decisión de admisión de segundo nivel es si colocar al paciente en la UCI o una unidad de monitorización de

alto nivel en vez de en un piso médica general. Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados con NAC requieren ingreso en UCI [68-70], pero las indicaciones varían notablemente entre los pacientes, los médicos, hos pitales-, y diferentes sistemas de atención de salud. Parte de la variabilidad entre los resultados de las instituciones de la disponibilidad de alto nivel de vigilancia o unidades de cuidado intermedio apropiado para los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Debido a la insuficiencia respiratoria es la principal razón de retrasos en la transferencia a la unidad de cuidados intensivos, unidades de vigilancia simples cardíacos no cumple con los criterios para una unidad de seguimiento de alto nivel para los pacientes con NAC grave. Uno de los determinantes más importantes de la necesidad de la unidad de cuidados intensivos atención es la presencia de enfermedades crónicas concomitantes [68-72]. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con NAC grave eran previamente sanos [73].

 El fundamento para definir específicamente NAC grave es 4-fold:

 •       Colocación adecuada de los pacientes optimiza el uso de los limitados recursos de la UCI.

 •       Traslado a la UCI por insuficiencia respiratoria retardada o retraso en la aparición de shock séptico se asocia con una mayor mortalidad

 74.A pesar de la agudeza de bajo ingresos en UCI ocurren, la principal preocupación es la admisión inicial a la

unidad médica general, con posterior traslado a la UCI. Hasta un 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI finalmente fueron admitidos inicialmente para un entorno no-UCI [75]. Muchas retraso en las transferencias a la UCI representan rápidamente una neumonía progresiva que no es evidente en la admisión. Sin embargo, algunos tienen hallazgos sutiles, como los incluidos en los criterios de menor importancia en el cuadro 4, que puedan justificar la ad-misión directa a la UCI.

 

•       La distribución de etiologías microbianas difiere de la de la PAC en general [76-79], con importantes consecuencias para las pruebas de diagnóstico y empíricos opciones antibióticas.Evitación de la terapia antibiótica inapropiada también ha sido tan asociado con una menor mortalidad [80, 81].

 •       Los pacientes con CAP apropiado para el tratamiento inmunomodulador debe ser identificado.La respuesta inflamatoria sistémica / criterios de sepsis grave típicamente utilizadas por los medicamentos genéricos sep-

 ensayos sis puede no ser adecuada cuando se aplica específicamente a NAC grave [82]. Por ejemplo, los pacientes con neumonía lobar unilateral puede tener hipoxemia grave suficiente para cumplir los criterios de lesión pulmonar aguda, pero no tienen una respuesta sistémica.

 Varios criterios se han propuesto para definir NAC grave. La mayoría de las series de casos han definido simplemente

como la PAC que requiere ingreso en la UCI. Los criterios objetivos para identificar a los pacientes de la UCI

Tabla 4.  Criterios de severidad para la Neumonia Adquirida en la Comunidad

 Criterios menores a

 

La frecuencia respiratoria B 30 respiraciones / min

PaO 2 / FiO 2 ratio B 250

 Infiltrados multilobares

 La confusión / desorientación Uremia (BUN nivel, 20 mg / dL)

 C leucopenia (recuento de leucocitos,!4000 células / mm 3) trombocitopenia (recuento de plaquetas,!100.000

células / mm 3) La hipotermia (temperatura corporal,!36) C

 La hipotensión que requiere reanimación con líquidos agresivos criterios principales

 Ventilación mecánica invasiva

 El choque séptico con necesidad de vasopresores

 . NOTA BUN, nitrógeno de urea en sangre, PaO 2 / FiO 2, presión arterial de oxígeno / fracción de oxígeno inspirado, WBC, glóbulos

blancos.

 un Otros criterios a tener en cuenta son la hipoglucemia (en pacientes diabéticos), alcoholismo agudo / abstinencia del alcohol,

hiponatremia, acidosis metabólica inexplicable o nivel elevado de lactato, cirrosis y asplenia. 

b La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a una frecuencia respiratoria 1 30 respiraciones / min o una PaO 2 / FiO 2 ratio de!250.  

c   Como resultado de la infección por sí sola.

  admisión incluyen la definición inicial de la NAC grave ATS [5] y su modificación posterior [6, 82], los criterios CURB [39, 45], y PSI gravedad clase V (o IV y V) [42]. Sin embargo, ninguno de estos criterios ha sido validado de manera prospectiva para la decisión de ingreso en la UCI. Recientemente, estos criterios fueron retro-tivamente evaluados en una cohorte de pacientes con NAC ingresados en la UCI [63]. Todos resultaron ser a la vez muy sensible y específica en relación con la decisión original clínica para admitir a la UCI. Las revisiones de los criterios o criterios alternativos fueron, por lo tanto, recomendó.

 Para los criterios revisados, la estructura de los criterios modificados de la ATS para NAC grave fue retenida [6].

Los 2 principales criterios, la ventilación mecánica con intubación endotraqueal y el shock séptico que requieren vasopresores son indicaciones absolutas para la ad-misión a la UCI.

 Por el contrario, la necesidad de ingreso en la UCI es menos straightfor hacia adelante para los pacientes que no

cumplen los criterios más importantes. Sobre la base de las características de funcionamiento publicados de los criterios,

no solo conjunto de criterios menores es adecuado para definir NAC grave. Tanto los criterios de la ATS menores [75] y

los criterios CURB [45] tienen validez al predecir qué pacientes tener un mayor riesgo de muerte. Por lo tanto, los

criterios de la ATS menores y las variables CURB se incluyeron en los nuevos criterios propuestos menores (tabla 4).

Edad, por sí mismo, no se consideró un factor adecuado para la toma de admisión en la UCI, pero el resto de los criterios

CURB-65 [45] se mantuvieron como criterios menores (con la excepción de hipotensión que requiere vasopresores como

un criterio importante). En lugar de los complejos criterios de confusión en los estudios CURB originales, la definición de

confusión debe ser de nueva aparición desorientación en persona, lugar o tiempo.

 • S38 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

Tres criterios menores adicionales fueron agregados.La leucopenia (recuento de glóbulos blancos,!4000 células /

mm 3) resultantes de la PAC siempre ha sido asociado con el exceso de mortalidad, así como con un mayor riesgo

de complicaciones tales como el síndrome de insuficiencia re-spiratory (SDRA) [77, 79, 83-87].Ade-más, leucopenia se ve no sólo en la enfermedad neumocócica bacteriémica, sino también en gram-negativo de la PAC [88, 89]. Cuando leu-kopenia ocurre en pacientes con un historial de abuso de alcohol, las manifestaciones adversas del shock séptico y SDRA puede ser de-tumbábamos o enmascarados. Por lo tanto, estos pacientes fueron pensados para beneficiarse de la vigilancia UCI. El sistema de coagulación con frecuencia se activa en la PAC y el desarrollo

de la trombocitopenia (recuento de plaquetas,!100.000 células / mm 3) también se asocia a un peor pronóstico [86,

90-92].Hipotermia no exposición (la temperatura central,!36 C) también conlleva un pronóstico ominoso en la PAC [83, 93]. El comité consideró que era suficiente justificación para la inclusión de estos factores adicionales como criterios menores.

 Otros factores asociados con el aumento de la mortalidad por NAC también fueron considerados, incluyendo la

ingestión aguda de alcohol y delirium tremens [79, 85, 94], la hipoglucemia y hyperglyce mia, acidosis metabólica oculto o elevados niveles de lactato [91], y la hiponatremia [95] . Sin embargo, muchos de estos criterios se superponen con los seleccionados. Futuros estudios que validan la propuesta de criterios deben registrar estos factores también, para determinar si la adición o sustitución mejora el valor predictivo de los criterios propuestos.

 Con la adición de más criterios menores, el umbral para la admisión en la UCI se consideró la presencia de al

menos 3 criterios menores, basadas en la asociación de mortalidad con los criterios de bordillo. Selección de 2 criterios parece ser demasiado inespecífica, como se demuestra por las iniciales criterios de la ATS [5]. Si cada uno de los criterios es el mismo peso tampoco es clara. Por lo tanto, pro-pectiva validación de este conjunto de criterios es claramente necesario.

 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO  

9.     Además de una constelación de hallazgos clínicos caracterís-ticas, un infiltrado demostrable por radiografía de tórax o de otra técnica de imágenes, con o sin el apoyo de mi-crobiological datos, es necesaria para el diagnóstico de neumonía. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 El diagnóstico de la PAC se basa en la presencia de características clínicas seleccionadas (por ejemplo, tos, fiebre,

producción de esputo, y dolor torácico pleurítico) y es soportado por formación de imágenes del pulmón, por lo general

por radiografía de tórax. El examen físico para detectar estertores o sonidos respiratorios bronquiales es un componente

importante de la evaluación, pero es menos sensible y específica que las radiografías de tórax [96]. Ambas características

clínicas y el examen físico hallazgos pueden no existir o alterada en los pacientes de edad avanzada. Todos los pacientes

deben ser examinados por oximetría de pulso, lo que puede indicar tanto

la presencia de neumonía en pacientes sin signos evidentes de neumonía e hipoxemia insospechada en los pacientes con neumonía diagnosticada [42, 97, 98].

 Una radiografía de tórax es necesaria para la evaluación rutinaria de los pacientes que son propensos a tener neumonía,

para establecer el diagnóstico y para ayudar en la diferenciación de la PAC a partir de otras causas comunes de la tos y la

fiebre, tales como la bronquitis aguda. Pecho ra-diographs a veces son útiles para sugerir que el agente etiológico,

pronóstico, diagnósticos alternativos, y las condiciones asociadas-ciones. En raras ocasiones, la radiografía de tórax

admisión está claro, pero el aspecto tóxico del paciente sugiere más de bronquitis. Las tomografías computarizadas

pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando los hallazgos de la radiografía es

negativa no está claro [99]. Para los pacientes que están hospitalizados por sospecha de neumonía, pero que tienen

resultados negativos en la radiografía de tórax, puede ser razonable para tratar su condición presuntamente con

antibióticos y repetir la imagen en 24-48 h.

 Los estudios microbiológicos pueden apoyar el diagnóstico de neumonía debida a un agente infeccioso, pero las

pruebas de rutina son con frecuencia falsamente negativo ya menudo son inespecíficos. Un antecedente de viaje reciente o exposición endémica, si habitualmente buscada, puede identificar posibles etiologías específicas que de otro modo sería inesperado como causa de la PAC (véase el cuadro 8) [100].

 Recomendado para las Pruebas de Diagnóstico Etiología

 10.    Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patógenos específicos que pudieran alterar significativamente estándar (empírica) las decisiones de gestión, cuando la presencia de estos patógenos se sospecha sobre la base de indicios clínicos y epidemiológicos. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 La necesidad de pruebas de diagnóstico para determinar la etiología de la NAC se puede justificar desde varias

perspectivas. La razón principal de este ensayo no es si los resultados va a cambiar la gestión de antibiótico para un

paciente individual. El espectro de anti-biótico terapia puede ampliarse, estrechado, o completamente al-cados sobre la

base de pruebas de diagnóstico. La alteración en la terapia que es potencialmente más beneficioso para el individuo es un

es-calation o el interruptor de la pauta empírica habitual a causa de patógenos inusuales (por ejemplo, los hongos

endémicos o Mycobacterium tu-berculosis) o problemas de resistencia a los antibióticos.Broad empírico cober-tura, como

la recomendada en estas directrices, no proporcionaría el tratamiento óptimo para ciertas infecciones, tales como la

psitacosis o tularemia. Aumento de la mortalidad [80] y un aumento del riesgo de fracaso clínico [81, 101] son más

frecuentes con el tratamiento antibiótico inadecuado. Gestión de los anti-bióticos inicial falla se facilita mucho el

diagnóstico etiológico en la admisión. De la escalada o el estrechamiento de la terapia antibiótica sobre la base de pruebas

de diagnóstico es menos probable que disminuya una en-

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S39

Tabla 5. Las indicaciones clínicas para las pruebas de diagnóstico más extensas.

   Sangre Esputo Legionella Neumococo  

Indicaciones cultura. cultura.

{0}{/0}{1}Prueba de Aceptación de Usuario (UAT por sus siglas en inglés){/1}

{0}{/0}{1}Prueba de Aceptación de Usuario (UAT por

sus siglas en inglés){/1} Otro

           

Unidad de cuidados intensivos admisión X X X X X un

El incumplimiento de la terapia de antibiótico ambulatorio   X X X  Infiltrados cavitarios X X     X b

Leucopenia X     X  Abuso de alcohol Activo X X X X  Enfermedad hepática crónica grave X     X  Obstructiva severa / enfermedad pulmonar estructural   X      Asplenia (anatómica o funcional) X     X  Viaje reciente (en los últimos 2 semanas)     X   X c

Legionella Resultado positivo UAT   X dNA    

Resultado positivo UAT neumocócica X X   NA  Derrame pleural X X X X X e           

 Tenga en Cuenta:NA, no aplicable, prueba UAT, antígeno urinario.

un Aspirado endotraqueal si intubado, posiblemente broncoscopia o lavado broncoalveolar nonbronchoscopic. 

b Los cultivos de hongos y la tuberculosis. 

c Ver tabla 8 para más detalles. 

d Medios especiales para Legionella.  

e Toracocentesis y cultivo de líquido pleural.

 dividual riesgo de muerte, pero puede disminuir el costo, efectos adversos de medicamentos, y la presión de la resistencia a los antibióticos.

 Algunos diagnósticos etiológicos tienen importantes im-plicaciones epidemiológicos, como la documentación del

síndrome respiratorio agudo severo (SARS), la gripe, la enfermedad del legionario, o agentes de bioterrorismo. Las

pruebas de diagnóstico para estas infecciones pueden afectar no sólo al individuo sino también a muchas otras personas.

Aunque la etiología de la neumonía que deban ser reportadas a las autoridades de salud pública varían en cada estado, en

general, los reglamentos de salud de la mayoría de los estados requieren que se reporten de legionelosis, el SARS, la

psitacosis, la influenza aviar (H5N1), y posibles agentes de bioterrorismo (peste, la tularemia y ántrax). Además,

específico de diagnóstico de prueba y aviso son importantes para casos de neumonía de cualquier etiología piensa que es

parte de un grupo o causadas por patógenos no endémicas en el área.

 Hay también razones sociales para alentar a las pruebas de diagnóstico. Las recomendaciones de antibióticos en

los presentes lineamientos se basan en los resultados del cultivo y patrones de sensibilidad de los pacientes con diagnósticos positivos etiológicos [102]. Sin la información acumulada disponible a partir de estos resultados de los cultivos, la evolución de la resistencia a antibióticos son más difíciles de rastrear y empíricos recomendaciones antibióticos tienen menos probabilidades de ser exacta.

 La desventaja principal de extensas pruebas de diagnóstico de todos los pacientes con CAP es el costo, que es

accionado por la mala calidad de las muestras de la mayoría de esputo microbiológicos y el bajo rendimiento de los resultados de cultivos positivos en muchos grupos de pacientes con CAP. Una clara necesidad de mejorar las pruebas de diagnóstico en la PAC, lo más probable utilizando la metodología molecular en lugar de la cultura, ha sido reconocido por los Institutos Nacionales de Salud [103].

 La relación costo-beneficio es aún peor cuando la terapia antibiótica

no es eficiente cuando sea posible [104, 105] o cuando inapropiada escalada se produce [95]. En la práctica clínica, el

estrechamiento de la terapia antibiótica es, por desgracia, poco común, pero el comité recomienda esta práctica como

mejor medicina. La posi-bilidad de CAP polimicrobianas y el beneficio potencial de la terapia de combinación para la

neumonía neumocócica bacteriémica han complicado la decisión de reducir la terapia con antibióticos. Los retrasos en el

inicio de la terapia con antibióticos que se derivan de la necesidad de obtener muestras, las complicaciones de

diagnósticos invasivos procedi-mientos, y que no sean necesarios cambios de antibióticos y pruebas adicionales de falsos

positivos en las pruebas también son consideraciones importantes.

 La recomendación general del Comité es fomentar enérgicamente las pruebas de diagnóstico cuando el resultado

es probable que la gestión del cambio antibiótico individual. Para otros pacientes con NAC, las recomendaciones para las pruebas de diagnóstico se centran en pacientes en los que se piensa que el rendimiento diagnóstico para el mayor. Estas dos prioridades a menudo se superponen. Recomendaciones para los pacientes en los que está indicada la prueba de diagnóstico de rutina por las razones mencionadas figuran en el cuadro 5. Debido al énfasis en la relevancia clínica, una variedad de pruebas de diagnóstico que pueden ser ac-cura pero los resultados de los cuales no están disponibles en una ventana de tiempo para permitir decisiones clínicas se recomienda ni discutido.

  

11.    Exámenes diagnósticos de rutina para identificar a un diagnóstico etiológico son opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Moderado recomendación, el nivel de evidencia III).

 Estudios retrospectivos sobre el tratamiento ambulatorio CAP suelen mostrar que las pruebas de diagnóstico para

definir un patógeno etiológico se realiza con poca frecuencia, pero la mayoría de los pacientes les va bien con EMPIR-

 • S40 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

tratamiento antibiótico ical [42, 106].Las excepciones a esta regla general puede aplicarse a algunos patógenos

importantes por razones epidemiológicas o de las decisiones de gestión. La disponibilidad de los rápidos de punto de

cuidado de las pruebas de diagnóstico, el tratamiento específico y quimio-prevención, y la importancia epidemiológica

hacer influenza prueba-ción la más lógica. La influenza se sospecha a menudo sobre la base de los síntomas típicos

durante la estación apropiada en presencia de una epidemia. Sin embargo, el virus respiratorio sincitial (VRS) puede

causar un síndrome similar y a menudo ocurre en el escenario clínico misma [107]. Las pruebas rápidas de diagnóstico

puede estar indicada cuando el diagnóstico es incierto y que la influenza A distintivo de la influenza B es importante para

las decisiones terapéuticas.

 Otras infecciones que son importantes para verificar con los estudios de diagnóstico, debido a las implicaciones

epidemiológicas o bien porque requieren la intervención terapéutica únicos están SARS y la gripe aviar (H5N1), la

enfermedad causada por agentes infecciosos, Legionella bioterrorismo, adquirida en la comunidad MRSA (CA-

MRSA) infección, M. infección por tuberculosis o infección por hongos endémicos.Los intentos de establecer un

diagnóstico etiológico también son apropiadas en casos seleccionados asociados a los brotes, los factores de riesgo específicos o presentaciones atípicas.

 12.    Pre-tratamiento de muestras de sangre para la cultura y una muestra de esputo expec-torated para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva) se debe obtener de hos-pitalized pacientes con las indicaciones clínicas que figuran en el cuadro 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones . (Recomendación moderada, nivel de evidencia I).

 13.     Pretratamiento tinción de Gram y cultivo de esputo expectorado se debe realizar sólo si de buena calidad

espec-imen se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recolección, transporte y procesamiento de las

muestras se pueden cumplir. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia II).

 14.    Los pacientes con NAC grave, tal como se define más arriba, debería por lo menos haber tomas de

sangre para cultivo, pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila y S. pneumoniae realizado, y las

muestras de esputo expectorado para cultivo.En los pacientes intubados, un tubo endotraqueal como pirata de la muestra debe ser obtenida. (Moderado recomendación, nivel de evidencia II).

 El ensayo controlado aleatorizado sólo de la estrategia de diagnóstico en el PAC ha demostrado ninguna diferencia

estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad entre los pacientes o LOS patógeno que reciben terapia dirigida y

los pacientes que recibieron terapia empírica [108]. Sin embargo, el patógeno terapia dirigida se asoció con una menor

mortalidad entre el pequeño número de pacientes ingresados en la UCI. El estudio se realizó en un país con una baja

incidencia de resistencia a los antibióticos, lo que puede limitar su aplicabilidad a las áreas con mayores niveles de

resistencia. Los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de terapia empírica, sino

puede haber sido única para la elección específica de antibióticos (eritromicina).

 La ausencia de beneficio global en este ensayo no debe interpretarse como una falta de beneficio para un paciente

individual. Por lo tanto, la realización de pruebas de diagnóstico nunca es incorrecta o una violación de la norma de cuidado. Sin embargo, la información de estudios de cohortes y estudios de observación puede ser utilizado para definir grupos de pacientes en los que se aumenta el rendimiento diagnóstico. Los grupos de pacientes en los que está indicada la prueba de diagnóstico de rutina y las pruebas recomendadas figuran en el cuadro 5.

 Los cultivos de sangre. Culturas Pre-tratamiento de la sangre arrojó resultados positivos para un patógeno

probable en el 5% -14% en grandes series de pacientes no seleccionados ingresados por NAC [104, 105, 109 - 111]. El rendimiento de los cultivos de sangre es, por lo tanto, relativamente baja (aunque es similar a los rendimientos en otras infecciones graves), y, cuando se analizan las decisiones de gestión, el impacto de los cultivos de sangre pos-

tivo es menor [104, 105]. El cultivo de sangre más común aislar en todos los estudios de la PAC es S. pneumoniae.

Por-que este organismo bacteriano es siempre considerado como el patógeno más probable, positivos resultados de los cultivos de sangre no han dado lugar sin duda a mejorar los resultados o mejoras en la selección de antibióticos [105, 112]. Falsos positivos resultados de los cultivos de sangre se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, posiblemente relacionada con cambios en la gestión basada en los resultados preliminares que muestran cocos gram-positivos, que finalmente resultan ser los estafilococos coagulasa negativos [95, 109]. Además, los resultados falsos positivos de cultivo de sangre han llevado a un uso significativamente más vancomicina [95].

 Por estas razones, los cultivos de sangre son opcionales para todos los pacientes hos-pitalized con PAC, pero se

debe realizar de forma selectiva (tabla 5). El rendimiento de hemocultivo positivo se reduce a la mitad por el tratamiento antibiótico previo [95]. Por lo tanto, cuando se realiza, las muestras para cultivo de sangre deben obtenerse antes de la administración de antibióticos. Sin embargo, cuando múltiples factores de riesgo para la bacteriemia están presentes, los resultados de cultivo de sangre después de la iniciación de la terapia con antibióticos es todavía positiva en hasta el 15% de los casos [95] y son, por lo tanto, todavía se justifica en estos casos, a pesar del menor rendimiento.

 El más fuerte indicación de los hemocultivos es NAC grave. Los pacientes con NAC grave tienen más

probabilidades de estar infectados con patógenos distintos de S. pneumoniae, incluyendo S. aureus, P. aeruginosa

y otros bacilos gram-negativos [77-80, 95, 113, 114].Muchos de los factores predictivos de hemocultivo positivo

[95] se superponen con factores de riesgo para NAC grave (tabla 4). Por lo tanto, los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con NAC grave, debido a la mayor producción, la mayor posibilidad de la presencia de patógenos que no están cubiertos por el usual tratamiento antibiótico empírico, y el mayor potencial para afectar anti-bióticos gestión.

 Los cultivos de sangre también se indican cuando los pacientes tienen un defecto de acogida en la capacidad de limpiar

bacteremia-por ejemplo, como resultado

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S41

deficiencias de asplenia o complemento.Los pacientes con enfermedad hepática crónica también tienen más probabilidades de tener bacteriemia con CAP [95]. Leucopenia también está asociada con una alta incidencia de bacteriemia [79, 95].

 Muestra del tracto respiratorio tinción de Gram y cultivo.

 El rendimiento de los cultivos de esputo bacterianas es variable y fuertemente influenciada por la calidad de todo el proceso, incluyendo spec-imen recogida, transporte, procesamiento rápido, el uso satisfactorio de criterios

citológicos, ausencia de terapia con antibióticos antes, y habilidad en la interpretación. El rendimiento de S.

pneumoniae, por ejemplo, es sólo el 40% -50% de los cultivos de esputo de los pacientes con bac-teremic neumonía

neumocócica en estudios realizados hace unas décadas [115, 116].Un estudio más reciente de 100 casos de neumonía neumocócica bacteriémica encontró que esputo Spec-imens no se presentaron en el 31% de los casos y fueron juzgados como inadecuados en otro 16% de los casos [117]. Cuando los pacientes re-ceiving antibióticos

durante 1 24 h fueron excluidos, la tinción de Gram mostró neumococos en el 63% de las muestras de esputo y

resultados de los cultivos fueron positivos en el 86%.Para los pacientes que no habían recibido antibióticos que, la tinción de Gram fue leído por ser compatible con neumococos en el 80% de los casos, y los resultados del cultivo de esputo fueron positivos en el 93%.

 Aunque hay informes favorables de la utilidad de la tinción de Gram [118], un meta-análisis mostró un bajo

rendimiento, teniendo en cuenta el número de pacientes con muestras adecuadas y los resultados definitivos [119]. Datos recientes muestran que una muestra adecuada con un morfotipo predominante en la tinción de Gram se encontró en el 14% de 1669 pacientes hospitalizados con NAC [120]. Las puntuaciones más altas PSI no predijo un mayor rendimiento. Sin embargo, una tinción de Gram positivo fue altamente predictivo de un resultado de cultivo positivo posterior.

 El beneficio de una tinción de Gram de esputo es, por lo tanto, 2-fold. En primer lugar, se amplía la cobertura

empírica inicial para etiologías menos comunes, tales como la infección con S. aureus u organismos gram-

negativos.Esta indicación es probablemente el más importante, porque va a conducir a una terapia antibiótica menos inapropiado. En segundo lugar, se puede validar los resultados de esputo posteriores cultura.

 El cuarenta por ciento o más de los pacientes son incapaces de producir cualquier esputo o para producir esputo

de una manera oportuna [108, 120]. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor con los aspirados endotraqueales, muestreo broncoscópico, o la aguja transtorácica como-piratas [120-126], aunque las muestras obtenidas después de la iniciación de la terapia con antibióticos no son confiables y deben ser interpretados con cuidado [120, 127, 128]. La interpretación se mejora con cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias de cualquier fuente (esputo, las aspiraciones traqueales y aspiraciones broncoscopia) o por la interpretación sobre la base de los resultados del cultivo semicuantitativo [122, 123, 129]. Debido a la influencia significativa sobre el rendimiento diagnóstico y la rentabilidad, la atención cuidadosa a los detalles de la manipulación de las muestras y el procesamiento son fundamentales si esputo culturas se obtienen.

Debido a que los mejores ejemplares de recogida y tratamiento será lo tanto se administran antibióticos, el tiempo para

considerar la obtención de ex-pectorated muestras de esputo de pacientes con factores que se enumeran en el cuadro 5 es

antes de la iniciación de la terapia con antibióticos. Una vez más, la mejor indicación de las culturas más amplias vías

respiratorias es NAC grave. Tinción de Gram y cultivo de aspirado endotraqueal de pacientes intubados con NAC

producir resultados diferentes a los de esputo expectorado no-UCI los pacientes [76, 120]. Muchos de los patógenos en el

espectro más amplio microbiológica de NAC grave no se ven afectadas por una sola dosis de antibióticos, a diferencia de

S. pneumoniae. Además, un aspirado endotraqueal no requiere la cooperación del paciente, es claramente una menor

respiratorio tracto muestra, y es menos probable que estén contaminados por los colonizadores orofaríngeas. Colonización

traqueal nosocomial no es un problema si la muestra se obtiene inmediatamente después de la intubación. Por lo tanto, la

cultura y la tinción de Gram del aspirado endotraqueal se recomiendan para pacientes intubados por NAC grave. Ade-más

a las culturas de rutina, una petición específica para el cultivo de re-spiratory secreciones de levadura carbón tamponado

extraer agar para aislar especies de Legionella pueden ser útiles en este subgrupo de pacientes con NAC grave en las

zonas donde la Legionella es endémica, así como en los pacientes con antecedentes de viaje reciente [130].

 

El hecho de que un resultado tracto respiratorio cultivo es negativo no significa que no tiene ningún valor. Falta de

detección de S. aureus bacilos gram-negativas o en muestras de buena calidad es fuerte evidencia en contra de la

presencia de estos patógenos.Crecimiento inhi-bición por los antibióticos es menor con estos patógenos que con S.

pneumoniae, pero los especímenes obtenidos de iniciación de la terapia con antibióticos son más difíciles de interpretar,

con la posibilidad de colonización.Neumonía necrotizante o cavitaria es un riesgo para la infección por CA-MRSA, y las

muestras de esputo se debe obtener en todos los casos. Gram negativo mancha y los resultados del cultivo debe ser

adecuado para retener o suspender el tratamiento para la infección por MRSA.

 EPOC grave y el alcoholismo son los principales factores de riesgo para la infección en con P. aeruginosa y

otros patógenos gram-negativas [131].Una vez más, la tinción de Gram y cultivo de una adecuada muestra de esputo suelen ser suficientes para excluir la necesidad de una cobertura empírica de estos patógenos.

 El cultivo de esputo en pacientes con sospecha de enfermedad del legionario es importante, ya que la identificación de

las especies de Legionella implica la posibilidad de una fuente ambiental a que otros individuos susceptibles pueden estar

expuestos.Brotes localizados comunitarios de legionelosis puede ser reconocido por los médicos o los departamentos

locales de salud debido a que 2 pacientes pueden ser admitidos en el mismo hospital. Sin embargo, los brotes de

legionelosis asociado a hoteles o cruceros [132-134] rara vez son detectados por los médicos individuales, porque los

viajeros normalmente se dispersan desde la fuente de infección antes de desarrollar los síntomas. Por lo tanto, una historia

de viaje debe ser buscado activamente de los pacientes con NAC, y Legionella test-ción debe ser realizada por aquellos

que han viajado en el 2

 • S42 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

semanas antes de la aparición de los síntomas.Pruebas de antígeno urinario puede ser adecuada para diagnosticar y tratar a un individuo, pero los esfuerzos para obtener una muestra de esputo para cultivo siguen indicado para

facilitar el seguimiento epidemiológico. La disponibilidad de un cultivo aislado de Legionella mejora

dramáticamente la probabilidad de que una fuente ambiental de Legionella pueden ser identificados y remediados

[135-137].El rendimiento del cultivo de esputo se incrementa hasta el 43% -57% cuando se asocia con un resultado positivo de la prueba del antígeno urinario [138, 139].

 Los intentos de obtener una muestra para cultivo de esputo de un paciente con un resultado positivo en la prueba

de antígeno urinario neumocócico puede estar indicada por razones similares. Los pacientes con tos productiva y los resultados positivos de antígeno urinario de prueba tienen positivos los resultados del cultivo de esputo en el 40% -80% de los casos [140 a 143]. En estos casos, puede no sólo pruebas de sensibilidad confirmar la elección apropiada para el paciente individual, pero los datos importantes con respecto a las tasas locales de la comunidad de resistencia a antibióticos también pueden ser adquiridas.

 Otras culturas. Los pacientes con derrames pleurales 1 5 cm de altura del pecho en posición vertical sobre un

lateral radiografía [111] debería sin dergo toracocentesis para obtener material para la tinción de Gram y cultivo para bacterias aerobias y anaerobias.El rendimiento de cultivos de líquido pleural es baja, pero el impacto en las decisiones de gestión es considerable, tanto en términos de elección del antibiótico y la necesidad de drenaje.

 Nonbronchoscopic lavado broncoalveolar (BAL) en el servicio de urgencias se ha estudiado en un pequeño ensayo

aleatorizado de pacientes intubados con la PAC [144]. Un alto porcentaje (87%) de los no broncoscópicas resultados de

los cultivos de BAL fueron positivos, incluso en algunos pacientes que ya habían recibido su primera dosis de

antibióticos. Desafortunadamente, aspirados traqueales se obtuvieron de sólo un tercio de los pacientes en el grupo de

control, pero todos ellos eran cultivo positivo. Por lo tanto, no está claro que los aspirados endotraqueales son inferiores a

BAL nonbronchoscopic. El uso de BAL broncoscópica, espécimen protegido cepillado o pulmón transtorácica como-

piration no se ha estudiado de forma prospectiva inicial para la gestión de los pacientes con NAC [123]. Las mejores

indicaciones son para pacientes inmunocomprometidos con neumonía o para los pacientes con NAC en los que el

tratamiento fracasado [101, 145].

 Pruebas de antígeno. Pruebas de antígenos urinarios están comercialmente disponibles y han sido aprobados por

los EE.UU. Food and Drug Administra-ción (FDA) para la detección de S. pneumoniae y L. pneumo-phila

serogrupo 1 [138, 140, 146-149].Prueba de antígeno urinario parece tener un mayor rendimiento diagnóstico en los

pacientes con una enfermedad más grave [139, 140].

 Para la neumonía neumocócica, las principales ventajas de las pruebas de antígeno son la rapidez (~ 15 min), la

sencillez, razonable espectro ificity en los adultos, y la capacidad de detectar la neumonía neumocócica después de la

terapia con antibióticos se ha iniciado.Los estudios realizados en lts adu muestran una sensibilidad del 50% -80% y una

especificidad de un 90% [146, 149, 150].Esta es una prueba para la detección de atractivo neumocócica

neumonía cuando muestras para el cultivo no se puede obtener de manera oportuna o cuando la terapia con antibióticos ya

se ha iniciado. Muestras seriadas de pacientes con bacteriemia conocido-mia todavía positivo para el antígeno urinario

neumocócico en el 83% de los casos después de 3 días de tratamiento [147]. Las comparaciones con la tinción de Gram

mostrar que estos 2 ensayos rápidamente disponibles a menudo no se superponen, con% de concordancia sólo 28 (25 de

88) entre los pacientes cuando los resultados de las dos pruebas fueron positivas [140].Sólo ~ 50% de Binax

neumocócicas urinarias positivas al antígeno pacientes pueden ser diagnosticados por métodos convencionales [140,

150].Des-ventajas incluyen el costo (ly aproximadamente $ 30 por muestra), al-aunque esto se ve compensado por el

aumento de diagnósticos relacionados con el grupo basado en el reembolso de codificación para la neumonía

neumocócica, y la falta de un organismo para las pruebas de sensibilidad in vitro.Los resultados falsos positivos se han

visto en niños con enfermedades crónicas respiratorias enfermedades que están colonizadas con S. pneumoniae [151] y en

pacientes con un episodio de CAP dentro de los 3 meses anteriores [152], pero no parece ser un problema significativo en

los pacientes colonizados con EPOC [140, 152].

 Para Legionella, varios ensayos de antígenos urinarios están disponibles, pero todo sólo detectar L. pneumophila

serogrupo 1.Aunque representa serogrupo particulares para el 80% -95% de los casos adquiridos en la comunidad de

legionelosis [138, 153] en muchas áreas de América del Norte, otras especies y serogrupos predominantes en lugares

específicos [154, 155]. Estudios anteriores de la cultura demostrado la legionelosis indican una sensibilidad del 70% -90%

y una especificidad de casi el 99% para la detección de L. pneumophila se-rogroup 1.La orina es positiva para el antígeno

en el día 1 de la enfermedad y continúa siendo positivo para semana [138, 150].

 El principal problema con la detección de antígeno urinario bacteriana es si las pruebas permiten reducir

antibiótico empírico de la terapia con un agente único específico. Los recomendados regímenes antibióticos empíricos cubrirá tanto de estos microorganismos. Los resultados de un pequeño estudio observacional sugieren que el tratamiento con un macrólido por sí solo es adecuado para los pacientes hospitalizados con NAC que dan

positivo para L. antígeno urinario pneumophila [156].Se necesita más investigación en esta área.

 Por el contrario, las pruebas rápidas de detección del antígeno de la gripe, que también puede proporcionar un

diagnóstico etiológico dentro de 15-30 minutos, puede llevar a la consideración de la terapia antiviral. Rendimiento de la

prueba varía de acuerdo con el ensayo utilizado, la edad tipo de muestra, duración de la en-fermedad, y el paciente. La

mayoría muestran una sensibilidad del 50% y el 70% en adultos y una especificidad cercana al 100% [157-159]. Ventajas

incluyen la alta especificidad, la capacidad de algunos ensayos para distinguir entre la influenza A y B, la rapidez con la

que los resultados se pueden obtener, el uso posiblemente reducido de agentes anti-bacterianos, y la utilidad de establecer

este diagnóstico para epidemiológico efectos, especialmente en pacientes hospitalizados que requieran precauciones de

control de infecciones. Las desventajas incluyen el costo (alrededor de $ 30 por muestra), las altas tasas de resultados

falsos negativos, falsos positivos ensayos con adenovirus

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S43

 infecciones, y el hecho de que la sensibilidad no es superior al juicio clínico de los pacientes con síntomas típicos du-rante una epidemia de gripe [157, 158, 160].

 Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos están disponibles para la influenza y VSR y requieren

aproximadamente 2 h.Para virus de la gripe, t él sensibilidad es mejor que con los ensayos de punto de cuidado (85% -95%).Ellos detectar subtipos de animales tales como H5N1 y, por lo tanto, puede ser preferido para pacientes hospitalizados [161, 162]. Para RSV, las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos son tan insensibles (sensibilidad, 20% - 30%) en adultos que rara vez son de valor [163].

 Aguda en fase de pruebas serológicas. El estándar para el diagnóstico de la infección por patógenos más

atípicos, incluyendo Chlamy-dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp excepto L.

pneumophila, se basa en pruebas serológicas aguda y convaleciente con-fase.La mayoría de los estudios utilizan

una prueba serológica microim-inmunofluorescencia, pero esta prueba muestra pobres re-producibilidad [164]. Tratamiento de los pacientes sobre la base de una única fase aguda título es poco fiable [165], y tratamiento antibiótico inicial se completará antes de que el menor período de tiempo para comprobar una muestra de la fase convaleciente.

 PCR. Una nueva prueba de PCR (BD ProbeTec ET Legionella pneumo-phila; Becton Dickinson) que detectará todos

los serotipos de L. pneumophila en el esputo está aprobado por la FDA, pero exten-siva experiencia clínica publicada es

insuficiente.La mayoría de los reactivos de PCR para otros patógenos respiratorios (excepto las especies de

Mycobacterium) son "de cosecha propia", con los requisitos de uso basado en el cumplimiento con los criterios del

NCCLS para la validez analítica [166].De-pese a la creciente utilización de estas pruebas para patógenos atípicos [167,

168], un examen realizado en 2001 por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los ensayos

de diagnóstico para la detección de C. pneumoniae se indica que, de los 18 reactivos de la PCR, sólo 4 cumplieron con

los criterios para una prueba validada [166].Los criterios diagnósticos definidos en esta revisión son particularmente

importantes para su uso en estudios prospectivos de la PAC, ya que los informes anteriores se utilizaron criterios más

liberales, que se tradujo en tasas exageradas. Para SARS, varios ensayos de PCR se han desarrollado, pero estas pruebas

son insuficientes debido a la alta tasa de falsos negativos en los ensayos de las fases tempranas de la infección [169, 170].

 Tratamiento con antibióticos Un objetivo importante de la terapia es la erradicación del microorganismo infectante, con una resolución resultante de la

enfermedad clínica. Como tal, antimicrobiano-crobials son la base del tratamiento. Selección del fármaco adecuado

depende del patógeno causal y su susceptibilidad antibiótica sos. Neumonía aguda puede estar causada por una amplia

variedad de patógenos (tabla 6). Sin embargo, hasta que los métodos de diagnóstico más precisas y rápida están

disponibles, el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes siguen siendo empíricos. Recomendaciones para el

tratamiento (tabla 7) se aplican a la mayoría de los casos, sin embargo, los médicos deben con-sider factores de riesgo

específicos para cada paciente (tabla 8). Un enfoque sindrómico de la terapia (bajo el supuesto de que una etiología

Tabla 6.  Las más comunes

etiologías de la adquirida en la comunidad

neumonía.  

   

Tipo de paciente Etiología   

Ambulatorios Streptococcus pneumoniae

  Mycoplasma pneumoniae

  Haemophilus influenzae

  Chlamydophila pneumoniae

  Los virus respiratorios a

Hospitalización (no-UCI) S. pneumoniae

  M. pneumoniae

  C. pneumoniae

  H. influenzae

  Especies de Legionella

  Aspiración

  Los virus respiratorios a

Hospitalización (UCI) S. pneumoniae

  Staphylococcus aureus

  Especies de Legionella

  Bacilos gramnegativos

  H. influenzae   

 NOTA. Basado en datos colectivos de estudios recientes [171].ICU, intensivo cuidar la unidad.

 una Influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio, y parainfluenza.

 

 se correlaciona con las manifestaciones clínicas) no es lo suficientemente específico para predecir con fiabilidad la

etiología de la NAC [172 a 174]. Incluso si una etiología microbiana se identifica, el debate continúa con respecto a

patógenos específicos de tratamiento, ya que estudios recientes sugieren que la coinfección por gérmenes atípicos (como

C. pneumoniae, Legionella spp y virus) y más tradicionales de bacterias [120, 175].Sin embargo, la importancia de tratar

múltiples organismos infecciosos no se ha establecido firmemente.

 La mayoría de los antibióticos liberados en las últimas varias déca-das tener una indicación de la FDA para la PAC, por

lo que la elección de los antibióticos potencialmente abrumadora. Selección de regímenes antimicrobianos para terapia

empírica se basa en la predicción de la patógeno más probable (s) y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad

locales. Las recomendaciones son en general para una clase de antibióticos en lugar de un medicamento específico, a

menos que los datos de resultado claramente a favor de una droga. Debido a la eficacia global sigue siendo bueno para

muchas clases de agentes, los fármacos más potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminución del

riesgo de la selección para resistencia a los antibióticos. Otros factores para la consideración de los antimicrobianos

específicos incluyen farmacocinética / farmacodinámica, cumplimiento, seguridad y coste.

 Los patógenos probables en la PAC

 Aunque CAP puede ser causada por una miríada de patógenos, un número limitado de agentes son responsables de la mayoría de los casos. La aparición de patógenos recientemente reconocidas, tales como la novela

 • S44 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

Tabla 7.Recomendado antibióticos empíricos para la neumonía extrahospitalaria.

 

Tratamiento ambulatorio

 1. Anteriormente uso saludable y no de los antimicrobianos en los últimos 3 meses

 Un macrólido (recomendación fuerte; nivel I)

 Doxycycline (recomendación débil, evidencia de nivel III)

 2. La presencia de comorbilidades como la crónica del corazón, los pulmones, el hígado o la enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignan cas; asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de fármacos inmunosupresores, o el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (en cuyo caso, una alternativa de una clase diferente debe ser seleccionado)

 Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacina, levofloxacina o [750 mg]) (recomendación fuerte; nivel I)

 A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I)

 3. En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infección con alto nivel (MIC 16 mg / ml) resistente a macrólidos Streptococcus pneumoniae, considerar el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en

 (2) para los pacientes sin comorbilidades (moderados recomendación, nivel de evidencia III)

 Los pacientes hospitalizados, sin tratamiento en la UCI

 Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

 A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I)

 Los pacientes hospitalizados, UCI tratamiento

 A b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) más azitromicina (evidencia de nivel II) o una respiratorio fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendación fuerte) (para los pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam se recomienda)

 Preocupaciones especiales

 Si Pseudomonas es una consideración

 Un antineumocócica, antipseudomónica b-lactámicos (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) además de la ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)

 o

 Lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y azitromicina

 o

 Lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y una fluoroquinolona antipneu-neumocócica (para pacientes alérgicos a la penicilina, aztreonam sustituto para arriba b-lactámicos)

 (Recomendación moderada evidencia de nivel III)

 Si CA-MRSA es una consideración, añadir vancomicina o linezolid (recomendación moderada evidencia de nivel III)

 

NOTA. CA-MRSA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus-cus, UCI, unidad de cuidados intensivos.

 Coronavirus asociado al SARS [170], aumenta continuamente el reto de una gestión adecuada.

 Tabla 6 se enumeran las causas más comunes de la PAC, en orden decreciente de frecuencia de ocurrencia y

estratificado por severidad de la enfermedad, a juzgar por el sitio de atención (ambulatorio vs hospitalizado). S.

pneumoniae es el patógeno más frecuentemente aislado.Otro causas bacterianas incluyen Haemophilus influenzae no

tipificable

y Moraxella catarrhalis, generalmente en pacientes que tienen un-subyacente enfermedad broncopulmonar, y S. aureus,

especialmente durante un brote de influenza.Los riesgos de infección por Enter-obacteriaceae especies y P. aeruginosa

como etiología de la PAC son la administración crónica de esteroides orales o grave enfermedad broncopulmonar

subyacente, el alcoholismo y la terapia antibiótica frecuente [79, 131], mientras que la hospitalización reciente definiría

casos como HCAP. Las causas menos comunes de neumonía incluyen, pero no se limita a, Streptococcus pyogenes,

Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida y H. influenzae tipo b.

 Los organismos "atípicos", llamado así debido a que no son detectables en la tinción de Gram o cultivable en la norma

bacteriuria ologic medios de comunicación, incluyen M. pneumoniae, C. pneumoniae, especies Legion-ella, y los virus

respiratorios.Con la excepción de Le-gionella especies, estos microorganismos son causas comunes de neumonía,

especialmente entre los pacientes ambulatorios.Sin embargo, estos Ogens camino-no se identifican con frecuencia en la

práctica clínica, ya que, con algunas excepciones, tales como L. pneumophila y el virus de la influenza, hay exámenes

específicos, rápidos, o normalizados para su detección existir.Aunque la influenza sigue siendo la causa predominante

viral de la NAC en adultos, otros virus comúnmente reconocidos incluyen RSV [107], adenovirus, y virus de la

parainfluenza, así como menos común de virus, incluyendo metapneumovirus humano, herpes sim-plex virus de la

varicela-zoster virus, coronavirus asociado al SARS, y virus del sarampión. En un estudio reciente de pacientes adultos

inmunocompetentes hospitalizados con NAC, el 18% tenía evidencia de una etiología viral y, en el 9%, un virus

respiratorio fue el único agente patógeno identificado [176]. Los estudios que incluyen pacientes ambulatorios encontrar

las tarifas neumonía viral tan alta como 36% [167]. La frecuencia de otros agentes etiológicos, por ejemplo, M.

tuberculosis, Chlamy-dophila psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Fran-cisella tularensis (tularemia),

Bordetella pertussis (ferina hongos para la tos), y endémicas (Histoplasma capsulatum, Cocci-dioides immitis,

Cryptococcus neoformans, y Blastomyces hom-inis)-está en gran parte determinado por la configuración epidemiológicos

(tabla 8), pero rara vez supera el 2% del total de -3% [113, 177].La excepción puede ser hongos endémicos en la

correspondiente distribución geográfica [100].

 La necesidad de una cobertura específica anaeróbica para la PAC está generalmente sobreestimada. Las bacterias

anaeróbicas no pueden ser detectados por técnicas de di-agnóstico en uso actual. Cobertura anaeróbica está claramente indicada sólo en la aspiración pleuropulmonar clásico síndrome en pacientes con antecedentes de pérdida de la conciencia como resultado de una sobredosis de alcohol / drogas o después de las convulsiones en los pacientes con enfermedad concomitante gingival o trastornos de la motilidad esofágico. Ensayos de antibióticos no han demostrado la necesidad de tratar específicamente estos organismos en la mayoría de los casos de CAP. Pequeño volumen de aspiración en el momento de la intubación debe ser adecuadamente manejado por norma tratamiento empírico NAC grave [178] y por la alta tensión de oxígeno proporcionada por la ventilación mecánica.

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S45

Tabla 8.Epidemiológicos condiciones y / o factores de riesgo relacionados con patógenos específicos en la neumonía extrahospitalaria.

 Condición Patógeno comúnmente encontrado (s)   

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella  pneumoniae, Acinetobacter especies, Mycobacterium  tuberculosis

EPOC y / o fumar Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

 Especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxella-carar

  rhalis, Chlamydophila pneumoniae

Aspiración Patógenos Gram-negativos entéricos, anaerobios orales

Absceso pulmonarCA-MRSA, anaerobios orales, neumonía fúngica endémica,

  M. tuberculosis, micobacterias atípicasLa exposición a los excrementos de murciélago o pájaro Histoplasma capsulatum

La exposición a las avesChlamydophila psittaci (si las aves de corral: la influenza aviar)

La exposición a los conejos Francisella tularensisLa exposición a los animales de granja y gatos parturientas Coxiella burnetii (fiebre Q)

Infección por VIH (antes de tiempo) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

Infección por VIH (tarde)

Los agentes patógenos enumerados para la infección

temprana más Pneumocys-  tis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,  micobacterias atípicas (especialmente Mycobacterium  kansasii), P. aeruginosa, H. influenzaeHotel o estancia de cruceros en las 2 semanas previas Especies de Legionella

Viajar o residir en el suroeste de los Estados Unidos Coccidioides especies, Hantavirus

Viajar o residir en el sudeste y este de Asia Burkholderia pseudomallei, gripe aviar, el SARS

Influenza activa en la comunidad Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,  H. influenzae

Tos 1 2 semanas con silbido o posttussive Bordetella pertussisvómitos  

Enfermedad pulmonar estructural (por ejemplo, bronquiectasias)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Consumo de drogas inyectables S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, S. pneumoniae

Obstrucción endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

En el contexto del bioterrorismo Bacillus anthracis (ántrax), Yersinia pestis (peste),  Francisella tularensis (tularemia)   

 NOTA. CA-MRSA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica enfermedad, SARS, síndrome respiratorio agudo severo.

  Problemas de resistencia a antibióticos

 La resistencia a los antibióticos de uso común para la PAC presenta una-otra consideración importante en la elección de terapia empírica. Re-tencia patrones claramente varía según la geografía. Los patrones locales de la prescripción de antibióticos son una explicación probable [179-181]. Sin embargo, la propagación clonal de cepas resistentes está bien documentada. Por lo tanto, las recomendaciones de antibióticos debe ser modificado en función de los patrones de susceptibilidad locales. La fuente más confiable es estatal / provincial o municipal del departamento de salud regio-nales de datos, si están disponibles. Antibiogramas hospital local son general-mente la fuente más accesible de datos, pero puede sufrir de un pequeño número de aislamientos.

 Resistente a los fármacos S. pneumoniae (DRSP).La aparición de resistentes a los fármacos aislados neumocócicos

está bien documentada.La incidencia de la resistencia parece haberse estabilizado en los últimos años. La resistencia a la

penicilina y las cefalosporinas pueden incluso estar disminuyendo, mientras que la resistencia a los macrólidos sigue

aumentando [179, 182]. Sin embargo, la relevancia clínica de DRSP

 para la neumonía es incierto, y pocos estudios bien controlados han examinado el impacto de la resistencia in vitro en los

resultados clínicos de la PAC. Los estudios publicados están limitados por los tamaños de muestra pequeños, sesgos

inherentes al diseño observacional, y la relativa poca frecuencia de aislamientos de alto nivel de resistencia [183 a 185].

Los niveles actuales de resistencia b-lactama no suelen dar lugar a fallos de tratamiento de la PAC cuando los agentes

adecuados (es decir, amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxima o) y las dosis se utilizan, incluso en presencia de bacteriemia

[112, 186].Los datos disponibles indican que el grado clínicamente relevante de resistencia a la penicilina es un micrófono

de por lo menos 4 mg / L [3]. Un informe sugiere que, si cefuroxima se usa para tratar la bacteriemia neumocócica cuando

el organismo es resistente in vitro, el resultado es peor que con otras terapias [112]. Otras terapias discordantes, incluida la

penicilina, no tuvieron un impacto en la mortalidad. Existen datos que sugiere que la resistencia a los macrólidos [187-

189] y fluoroquinolonas más antiguas (ciprofloxacina y levofloxacina) [180, 190, 191] se traduce en fracaso clínico. Hasta

la fecha no tiene fallas

 • S46 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

ha informado de las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y gemifloxacina).

 Los factores de riesgo para la infección con b-lactámicos resistente S. pneumoniae son la edad !2 años o 1 65 años, b-

lactámicos terapia dentro de los últimos 3 meses, el alcoholismo, médicas comórbidas-dades, enfermedad

inmunosupresora o terapia, y la exposición a un niño en una guardería [112, 192-194].Aunque el valor relativo de

predicción de estos factores de riesgo no está clara, el tratamiento reciente con antimicrobianos es probablemente el más

importante. Terapia reciente o cursos repetidos de tratamiento con b-lactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas son

factores de riesgo para resistencia neumocócica a la misma clase de antibióticos [181, 193, 195, 196].Un estudio encontró

que el uso de cualquiera de a, b-lactámico o macrólido dentro de los 6 meses anteriores predijo una mayor probabilidad

de que, si la bacteriemia neumocócica está presente, el organismo sería resistente a la penicilina [196].Otros estudios han

demostrado que repetirse uso de fluoroquinolonas predice un mayor riesgo de infección por neumococos resistentes a la

fluoroquinolona [195, 197]. Si este riesgo se aplica por igual a todas las fluoroquinolonas o es más una preocupación para

los agentes antineumocócicas menos activos (levofloxacino y ciprofloxacino) que para los agentes más activos

(moxifloxacino y gemifloxacina) es incierto [190, 197, 198].

 Recomendaciones para el uso de agentes altamente activos en los pacientes en riesgo de infección con DRSP es,

por lo tanto, basado sólo en parte en consideraciones de eficacia, sino que también se basa en el deseo de evitar la resistencia de los países emergentes más mediante el empleo de la posible régimen más potente . Aunque el aumento de las dosis de ciertos agentes (penicilinas, cefalosporinas, levofloxacino) puede conducir a resultados adecuados en la mayoría de los casos, el cambio a los agentes más potentes puede conducir a la estabilización o incluso un descenso generalizado de las tasas de resistencia [179, 180].

 CA-MRSA. Recientemente, un aumento de la incidencia de neumonía por CA-MRSA se ha observado [199, 200].CA-

MRSA aparece en dos patrones: la cepa típica adquirida en el hospital [80] y, recientemente, la existencia de cepas

epidemiológicamente, genotípicamente y fenotípicamente distinta de las cepas nosocomiales [201, 202]. Muchos de los

primeros pueden representar HCAP, debido a que estos estudios anteriores no diferenciar este grupo del CAP típico. Los

últimos son menos resistentes a los agentes antimicrobianos que son adquiridas en el hospital cepas de MRSA y con

frecuencia contienen un nuevo tipo IV SCC gen mec.Además, la mayoría contienen el gen de Panton-Valentine

leucocidina [200, 202], una toxina asociada con las características clínicas de neumonía necrotizante, choque, y

respiratorio a prueba de Ure, así como la formación de abscesos y empiemas. La gran mayoría de los casos publicados

hasta la fecha son infecciones de la piel en los niños. En un amplio estudio de CA-MRSA en 3 comunidades, el 2% de las

infecciones por CA-MRSA fueron neumonía [203]. Sin embargo, la neumonía en adultos [204] y los niños ha sido

reportado, a menudo asociada con la influenza anterior. Esta cepa también se debe sospechar en pacientes que se

presentan con infiltrados cavitarias sin factores de riesgo para la aspiración anaeróbico pneu-

monia (gingivitis y un riesgo para la pérdida de la conciencia, como convulsiones o abuso de alcohol o trastornos de la motilidad esofágico). El diagnóstico suele ser sencillo, con altos rendimientos de esputo y hemocultivos en este escenario clínico característico. CA-MRSA de la PAC sigue siendo poco frecuente en la mayoría de las comunidades, pero es un ex esperado a ser un problema emergente en el tratamiento de la PAC.

 Tratamiento antimicrobiano empírico

 Tratamiento ambulatorio. Los siguientes regímenes se recomiendan para el tratamiento ambulatorio en función de los riesgos clínicos enumerados.

 15.    Factores previamente sanos y sin riesgo para la infección por el DRSP:

 A.   Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

 

B.Doxycycline (recomendación débil, evidencia de nivel III)  

16.    La presencia de comorbilidades, como la crónica del corazón, pulmón, hígado, o enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, ma-lignancies, asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de fármacos inmunosupresores, el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (en cuyo caso alteran nativo de una clase diferente debe ser seleccionado), o de otros riesgos para la infección por DRSP:

 A.   Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemas ifloxacin o levofloxacina [750 mg]) (recomendación fuerte; nivel I)

 

B.A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia I) (dosis altas de

amoxicilina [por ejemplo, 1 g 3 veces al día] o amoxicilina-clavulánico [2 g dos veces al día] es preferido alternativas incluyen cef-triaxone , cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día],. doxiciclina [Nivel de evidencia II] es una alternativa a los macrólidos)

 

17.En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infección con alto nivel (MIC, 16 m g / ml) resistente a

los macrólidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en la recomendación 16 para cualquier paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades.(Moderado recomenda-ción;. Evidencia de nivel III)

 Los patógenos más comunes identificados a partir de los últimos estudios de leve (ambulatorio) CAP fueron S.

pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, y H. influenzae [177, 205]. Mycoplasma en la infección fue más frecuente

entre los pacientes!50 años de edad sin comorbilidad significativa o signos vitales anormales, mientras que S. pneumoniae

es el patógeno más común entre los pacientes de mayor edad y entre aquellos con un peso significativo sin enfermedad

subyacente.Infección por Haemophilus fue encontrado en un 5% - sobre todo en pacientes con comorbilidades.La

importancia de ter-

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S47

pia para la infección por Micoplasma y Chlamydophila infección leve en la PAC ha sido objeto de debate, porque

muchos en-infecciones son autolimitadas [206, 207].Sin embargo, estudios realizados en la década de 1960 de los niños

indican que el tratamiento de las formas leves M. pneumoniae CAP reduce la morbilidad de la neumonía y se acorta la

duración de los síntomas [208].Las pruebas para apoyar el tratamiento específico de estos microorganismos en los adultos

es deficiente.

 Los macrólidos han sido comúnmente prescritos para el tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC en los Estados

Unidos, debido a su actividad frente a S. pneumoniae y los patógenos atípicos.Esta categoría comprende a los agentes de

tipo eritromicina (incluyendo dir-claritromicina), claritromicina, azitromicina y la azálido. Aun-que la más barata, la

eritromicina no es de uso frecuente ahora, debido a la intolerancia gastrointestinal y la falta de actividad frente a H.

influenzae. Debido a H. influenzae, la azitromicina es el preferido para pacientes ambulatorios con enfermedades

concomitantes como la EPOC.

 Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la claritromicina y la azitromicina como

monoterapia para pacientes externos de la PAC, aunque varios estudios han demostrado que el fracaso clínico

puede ocurrir con un aislado resistente. Cuando estos pacientes fueron hospitalizados y tratados con b-lactámicos

y macrólidos a, sin embargo, todos sobrevivieron y se recuperan generalmente con Salida complicaciones significativas [188, 189].La mayoría de estos pacientes tenían factores de riesgo para los que el tratamiento con un macrólido por sí sola no se recomienda en la presente Guía. Por lo tanto, para los pacientes con un riesgo significativo de infección DRSP, la monoterapia con un macrólido no se recomienda. La doxiciclina se incluye como una alternativa rentable sobre la base de los datos in vitro que indican una eficacia equivalente a la de la eritromicina para neumocócica aislamientos.

 El uso de fluoroquinolonas para tratar a pacientes ambulatorios con NAC sin condiciones comórbidas, factores de

riesgo de DRSP, o el uso de antimicrobianos reciente se recomienda debido a la preocupación de que el uso generalizado

puede conducir al desarrollo de resistencia fluoro-quinolona [185]. Sin embargo, la fracción del total de la gripe

oroquinolone específicamente para uso CAP es extremadamente pequeño y poco probable que conduzca a una mayor

resistencia por sí mismo. Más, relativo a un estudio reciente sugiere que los pacientes ambulatorios muchas dado una

fluoroquinolona puede no haber aún requiere un antibiótico, la dosis y la duración del tratamiento a menudo eran

incorrectas, y que otro agente a menudo debería haber sido utilizado como terapia de primera línea. Este patrón de uso

puede promover el rápido desa-rrollo de resistencia a las fluoroquinolonas [209].

 Comorbilidades o terapia antimicrobiana reciente aumentar la probabilidad de infección con DRSP y entérica bacterias

gram-negativas. Para tales pacientes, las opciones terapéuticas recomendadas empíricos incluyen (1) una fluoroquinolona

respiratoria (moxiflox-acin, gemifloxacina, o levofloxacino [750 mg al día]) o (2) terapia de combinación con un b-

lactama eficaz contra S. pneumon-iae más un macrólido (doxiciclina como una alternativa).Por base de los actuales

principios farmacodinámicos, dosis altas de amoxicilina-

icillin (amoxicilina [1 g 3 veces al día] o amoxicilina-clavulánico [2 g dos veces al día]) deben dirigirse a un 93% de S.

pneumoniae y es la preferida b-lactama.Ceftriaxona es una alternativa a dosis altas de amoxicilina cuando la terapia

parenteral es factible. Seleccionados cefalosporinas orales (cefpodoxima y cefuroxima) se pueden utilizar como

alternativas [210], pero estos son menos activas in vitro que dosis altas de amoxicilina o ceftriaxona. Los agentes de la

misma clase que el paciente había estado recibiendo previamente no se debe utilizar para tratar pacientes con exposición

reciente de antibióticos.

 La telitromicina es el primero de los antibióticos ketólidos, derivado de la familia de los macrólidos, y es activo contra

S. pneumoniae que es resistente a otros antibióticos de uso común para la PAC (incluyendo penicilina, macrólidos y

fluoroquinolonas).Sev-rales de la PAC ensayos sugieren que la telitromicina es equivalente a la com-comparadores

(incluyendo amoxicilina, claritromicina y trovaflox acin-) [211-214]. También ha habido informes recientes

postcomercialización de hepatotoxicidad potencialmente mortal [215]. En la actualidad, el Comité está en espera de una

nueva evaluación de la seguridad de este fármaco por la FDA antes de hacer su recomendación final.

 Pacientes hospitalizados, no-UCI tratamiento. Los siguientes regímenes son recomendado para el tratamiento

sala de hospital.

 18.    Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

 19.    A b-lactámico más un macrólido (recomendación fuerte, nivel de evidencia I) (b-lactámicos preferidos

agentes incluyen ce-fotaxime, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem seleccionada para los pacientes, con doxiciclina

[nivel de evidencia III] como una alternativa a la macrólidos.Un respiratorio fluoroquino-solo debe ser utilizado

para los pacientes alérgicos a la penicilina.)

 Las recomendaciones de tratamiento en combinación con un b-lactámico más un macrólido o una monoterapia

con un fluoroquino-lone se basaron en estudios retrospectivos que demuestran una reducción significativa en la mortalidad en comparación con la que se asocia con la administración de una cefalosporina sola [216-219].Mul-ples ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado que ei-tros resultados régimen de altas tasas de curación. El principal factor de discriminación-nando entre los dos regímenes es del paciente, exposición previa de antibióticos (en los últimos 3 meses).

 B-lactamas preferidas son aquellas eficaz contra S. pneumoniae y otros patógenos comunes, no atípica, sin ser

excesivamente amplio espectro.En enero de 2002, el Laboratorio Clínico Standards Institute (antes NCCLS) se

incrementaron los puntos de corte de CIM de cefotaxima y ceftriaxona para no meníngea S. infecciones de

neumonía.Estos nuevos puntos de interrupción reconocer que las infecciones causadas por cepas no meníngea

anteriormente con-considerado de ser de sensibilidad intermedia, o incluso resistentes, pueden ser tratados con éxito con dosis habituales de estos b-lactámicos [112, 186, 220].

 Dos estudios aleatorizados, doble ciego mostró ertapenem es equivalente a la ceftriaxona [221, 222]. También

tiene una excelente

 • S48 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

actividad frente a microorganismos anaerobios, y la mayoría de DRSP Enter-obacteriaceae especies (incluidos los de

amplio espectro b-lac-mase productores, pero no P. aeruginosa).Ertapenem puede ser útil en el tratamiento de pacientes

con riesgo de infección con estos patógenos y para los pacientes que han recibido recientemente la terapia con

antibióticos. Sin embargo, la experiencia clínica con este agente está limitado. Otros "antineumocócicas,

antipseudomonal" b-lactámicos agentes son apropiados cuando los agentes patógenos resistentes, tales como

Pseudomonas, es probable que se presente.La doxiciclina se puede utilizar como una alternativa a un macrólido en la base

de datos escasos para el tratamiento de infecciones por Legionella [171, 223, 224].

 Dos estudios aleatorizados, doble ciego, en los de los adultos hospitalizados por neumonía han demostrado que la

azitromicina parenteral solo fue tan eficaz, con una mejor tolerabilidad, como la intravenosa ce-furoxime, con o sin

eritromicina intravenosa [225, 226]. En otro estudio, las tasas de mortalidad y los reingresos fueron similares, pero la

media fue menor entre los pacientes que recibieron azitromicina sola que entre los que recibieron otras terapias guía de

línea recomendada [227]. Ninguno de los 10 pacientes con resistente a la eritromicina S. infecciones de neumonía murió o

fue trasladado a la UCI, incluyendo 6 que recibieron azitromicina sola.Otro estudio mostró que los que recibieron un

macrólido solo tuvo la menor mortalidad a 30 días, pero fueron los menos malos [219]. Estos pacientes eran más jóvenes

y tenían más probabilidades de estar en grupos de bajo riesgo.

 Estos estudios sugieren que la terapia con azitromicina único que puede ser considerado para pacientes cuidadosamente

seleccionados con NAC no severa con la enfermedad (pacientes ingresados principalmente por razones distintas de la

PAC) y sin factores de riesgo para la infección por el DRSP o patógenos gram-negativos. Sin embargo, la aparición de

altas tasas de resistencia a los macrólidos en muchas zonas del país sugiere que esta terapia no se recomienda de rutina. La

terapia inicial debe administrarse por vía intravenosa a los pacientes ingresados en la mayoría, pero algunos de ellos sin

factores de riesgo para la neumonía grave podría recibir tratamiento oral, especialmente con agentes altamente

biodisponibles como las fluoroquinolonas. Cuando una vía intravenosa b-lactámicos se combina con cobertura para

patógenos atípicos, la terapia oral con un mac-rolide o doxiciclina es apropiado para pacientes seleccionados con Salida

graves factores de riesgo de neumonía [228].

 Pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI. El siguiente régimen es el tratamiento mínimo recomendado

para los pacientes ingresados en la UCI.

 20.    A b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sul-bactam) más azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendación fuerte) (Para los pacientes alérgicos a la penicilina, una respiratorio gripe oroquinolone y aztreonam se recomienda.)

 El único ensayo controlado aleatorio del tratamiento de la NAC grave se encuentra disponible. Los pacientes con shock

fueron excluidos, sin embargo, entre los pacientes con ventilación mecánica, el tratamiento con

una fluoroquinolona sola dio por resultado una tendencia hacia un resultado inferior [229]. Debido a shock séptico y ventilación mecánica son las razones más claras para el ingreso en la UCI, la mayoría de los pacientes de la UCI todavía requeriría tratamiento combinado. Pacientes de la UCI son rutinariamente excluidos de otros ensayos, por lo que recomen-daciones se han extrapolado de los casos no severos, en conjunción con las series de casos y análisis retrospectivos de cohortes con NAC grave.

 Para todos los pacientes ingresados en la UCI, la cobertura para S. pneumoniae y Legionella spp debe

garantizarse [78, 230] por utilizando un potente antineumocócica b-lactámicos y un Mac rolide o una

fluoroquinolona.Terapia respiratoria con un fluo-roquinolone por sí sola no se establece para NAC grave [229], y, si el paciente tiene meningitis neumocócica concomitante, la eficacia de la monoterapia con fluoroquinolona es incierto. Ade-más, 2 estudios observacionales prospectivos [231, 232] y 3 análisis retrospectivos [233-235] han encontrado que la terapia de combinación para la neumonía neumocócica bacteriémica se asocia con una menor mortalidad que la monoterapia. El mecanismo de este beneficio está clara, pero se encuentra principalmente en los pacientes con la enfermedad más grave y no se ha demostrado en estudios no bacterémica CAP neumocócicas. Por lo tanto, la terapia de combinación empírica se recomienda por lo menos durante 48 h o hasta que los resultados de las pruebas de diagnóstico son conocidos.

 En los pacientes críticamente enfermos con NAC, un gran número de microorganismos distintos de S. especies

pneumoniae y Legionella debe ser considerado.Una revisión de los 9 estudios que incluyeron a 890 pacientes con NAC

que ingresaron a la UCI demuestra que los patógenos más comunes en la población en la UCI fueron (en orden

decreciente de frecuencia) S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, especies de Enterobacteriaceae, S. aureus, y

especies de Pseudomonas [171].Los patógenos responsables atípicos para NAC grave puede variar con el tiempo pero

puede representar colectivamente por 20% de los episodios de neumonía grave.El dominante ATYP-tica patógeno en la

NAC grave es la Legionella [230], pero cierto sesgo di-agnóstico probablemente para explicar esta conclusión [78].

 El régimen recomendado empírico estándar debería cubrir de manera rutinaria los 3 patógenos más comunes que

causan neumonía comunitaria grave, todos los patógenos atípicos, y la mayor parte de las correspondientes especies

de enterobacterias. Tratamiento de MRSA o P. infección aeruginosa es la principal razón para modificar el

régimen empírico estándar.Las siguientes son las adiciones o modificaciones al régimen básico empírico recomendado anteriormente si estos patógenos son sospechosos.

 21.Para la infección de Pseudomonas, utilice un antineumocócica, antipseudomónica b-lactámicos (piperacilina-tazobactam, ce-FEPIME, imipenem o meropenem) además de ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg de dosis)

 o

 lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y azitromicina

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S49

o

 lo anterior b-lactámico más un aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumocócica.(Para penicilina-

al-lergic pacientes, aztreonam para sustituir el anterior b-lactámicos.)

 (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 CAP pseudomonas requiere tratamiento de combinación para prevenir la terapia inicial apropiado, tal como

Pseudomonas noso-neumonía nosocomial hace [131].Una vez que se conocen las susceptibilidades, el tratamiento se

puede ajustar en consecuencia. Los regímenes alternativos se proporcionan para los pacientes que han recibido

recientemente una fluoroquinolona oral, en la que el aminoglucósido que contienen reg-imen sería preferible. Una mancha

Gram consistente de aspirado traqueal, esputo o sangre es la mejor indicación de Pseudo-monas cobertura.Otros, más

fácil de tratar Gram negativas micro-organismos en última instancia, puede ser demostrado ser el causante camino-

plasminógeno, pero la cobertura empírica de especies de Pseudomonas hasta que los resultados del cultivo se sabe es

menos probable que se asocie con una terapia inadecuada.Otros factores de riesgo clínico de la infección con especies de

Pseudomonas incluyen enfermedades pulmonares estructurales, tales como la bronquiectasia, o exacerbaciones repetidas

de EPOC grave que conducen al uso frecuente de esteroides y / o antibióticos, así como la terapia con antibióticos antes

[131].Estos pacientes no necesariamente re-quieren ingreso en la UCI por neumonía comunitaria [236], por lo que la

infección por Pseudomonas sigue siendo una preocupación para ellos, incluso si sólo están hospitalizados en una sala

general.El principal factor de riesgo para la infección con otros graves patógenos gram-negativos, tales como Klebsiella

pneumoniae o especies de Acinetobacter, es el alcoholismo crónico.

  

22.Para CA-MRSA infecciones, añadir vancomicina o linezolid. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 El mejor indicador de S. infección por S. aureus es la presencia de cocos grampositivos en racimos en un

aspirado traqueal o en una muestra de esputo adecuada.Las mismas conclusiones sobre los resultados preliminares de cultivos de sangre no son tan fiables, debido al riesgo significativo de contaminación [95]. Los factores clínicos

de riesgo para S. CAP aureus incluir etapa final de enfermedad renal, la inyección de drogas el abuso, la gripe

antes, y la terapia antibiótica previa (especialmente con fluoroquinolonas [237]).

 Para sensible a meticilina S. aureus, la empírica combinación terapia recomendada anteriormente, que incluye un

b-lactámicos y a veces una fluoroquinolona respiratoria, deben ser adecuadas hasta que los resultados de susceptibilidad están disponibles y específica la terapia con un semisintético penicilinasa resistente a penicilina o cefalosporina de primera generación puede ser iniciado.Ambos también ofrecen cobertura adicional para DRSP. Ni

linezolid [241] ni vancomicina [238] es un fármaco óptimo para la meticilina sensible S. aureus.

 Aunque cepas resistentes a meticilina de S. aureus son todavía una minoría, el exceso de mortalidad asociado a un

inadecuado-

La terapia con antibióticos [80] sugiere que la cobertura empírica debe ser considerado cuando CA-MRSA es una preocupación.

La terapia más eficaz aún no se ha definido. La mayor parte de CA-MRSA cepas son más susceptibles in vitro a los no

betalactámicos antimicrobiano-crobials, incluyendo trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y las fluoroquinolonas, que las

cepas adquiridas en hospitales.Experiencia anterior con TMP-SMX en otros tipos de infecciones graves (endocarditis y

tromboflebitis séptica) sugiere que el TMP-SMX es inferior a la vancomicina [239]. Más experiencia y el estudio de la

adecuación de los TMP-SMX por CA-MRSA PAC es claramente necesario. La vancomicina no se ha estudiado específicamente

para PAC, y linezolid se ha encontrado para ser mejor que la ceftriaxona-uno para bacteriémica S. pneumoniae en un estudio no

ciego, [240] y superior a vancomicina en un análisis retrospectivo de los estudios sobre neumonía nosocomial por MRSA

[241].Nuevos agentes de SARM se han convertido recientemente disponibles, y otros se anticipan. Los agentes actualmente

disponibles, la daptomicina no se debe utilizar para la NAC, y no hay datos sobre la neumonía están disponibles para la

tigeciclina.

 La preocupación por CA-MRSA está neumonía necrotizante asociada con la producción de Panton-Valentine

leucocidina y otras toxinas. Vancomicina claramente no disminuye la producción de toxina, y el efecto de TMP-SMX y las fluoroquinolonas en la producción de la toxina no está claro. Además de la clindamicina o por el uso de linezolid, ambos de los cuales se ha demostrado que afectan a la producción de toxina en un entorno de laboratorio [242], pueden justificar su con-consideración para el tratamiento de estas neumonías necrosantes [204]. Desafortunadamente, la aparición de la resistencia durante la terapia con clindamicina se ha informado (especialmente en las cepas resistentes a la eritromicina), y la vancomicina sigue siendo necesaria para la muerte bacteriana.

 Los patógenos sospecha sobre la base de Epidemiológicos

 Algunas Consideraciones

 Los médicos deben ser conscientes de las condiciones epidemiológicas y / o factores de riesgo que pueden sugerir que alternativas o adicionales específicos ad-antibióticos debe ser considerada. Estas condiciones y patógenos específicos, con tratamiento preferida, se enumeran en las tablas 8 y 9.

 Patógeno terapia dirigida

 23.Una vez que la etiología de la NAC se ha identificado sobre la base de métodos microbiológicos fiables, la terapia antimicrobiana debería estar destinados a ese patógeno. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 Las opciones de tratamiento se puede simplificar (cuadro 9) si el agente etiológico se establece o se sospecha

fuertemente. Procedimientos de diagnóstico que identifican una etiología específica dentro de 24-72 h todavía puede ser

útil para guiar la terapia continuada. Esta información a menudo está disponible en el momento de la consideración para

un interruptor de

 • S50 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

Tabla 9.Recomendado terapia antimicrobiana de patógenos específicos.

 

Organismo Preferred antimicrobiano (s)Alternativa a los antimicrobianos (s)

     

Streptococcus pneumoniae    La penicilina no resistente; MIC!2 mg / mL Penicilina G, amoxicilina

Macrólidos, cefalosporinas (oral [cefpodox-

   ime, cefprozil, cefuroxima, cefdinir, cefdi-

   toren] o parenteral [cefuroxima, ceftriaxona-

    uno, cefotaxima]), clindamicina,

   doxiciclina, una fluoroquinolona

respiratoriaResistentes a la penicilina; MIC 2 mg / mL

Agentes elegido sobre la base de susceptibilidad

La vancomicina, linezolid, dosis altas de amoxicilina

 dad, incluyendo cefotaxima, ceftriaxona,

(3 g / día con penicilina MIC 4 mg / mL)

  fluoroquinolona  

Haemophilus influenzae    

Non-b-lactamasa productora AmoxicilinaFluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina,

    b claritromicina

b-lactamasas de producciónSegunda o tercera generación de cefalosporinas,

Fluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina,

  amoxicilina-clavulánicob claritromicina

Mycoplasma pneumoniae / Chlamydophila Macrólidos, tetraciclina Fluoroquinolonas

pneumoniae    

Especies de Legionella Fluoroquinolonas, azitromicina Doxycyline

Chlamydophila psittaci Un tetraciclina Macrólidos

Coxiella burnetii Un tetraciclina Macrólidos

Francisella tularensis Doxycycline Gentamicina, estreptomicina

Yersinisa pestis La estreptomicina, gentamicina Doxiciclina, fluoroquinolonas

Bacillus anthracis (inhalación)La ciprofloxacina, levofloxacino, doxiciclina Otras fluoroquinolonas, b-lactámicos, si

 (Por lo general con el agente segundos) susceptible, rifampicina, clindamicina;

    cloranfenicol

EnterobacteriaceaeCefalosporinas de tercera generación, carbape- b-Lactam/b-lactamase inhibidor, d

 nem c (fármaco de elección en caso

de prórroga de las especificaciones- fluoroquinolona  trum b-lactamasa productor)  

Pseudomonas aeruginosa

Antipseudomónica b-lactámicos e más (ciproflox- Aminoglucósidos más (ciprofloxacina o

 

f acin o levofloxacina o

aminoglucósido) levofloxacina f)

Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazadime Fluoroquinolonas, TMP-SMX

Acinetobacter especies CarbapenemCefalosporina y aminoglucósido, ampicilina-

    sulbactam, colistina

Staphylococcus aureus    Susceptible a la meticilina Antiestafilocócica penicilina g

Cefazolina, clindamicinaResistente a la meticilina La vancomicina o linezolid TMP-SMX

Bordetella pertussis Macrólidos TMP-SMX

Anaerobios (aspiración) b-Lactam/b-lactamase inhibidor, dCarbapenem

  clindamicina  

Virus de la gripe El oseltamivir o zanamivir  {0}Mycobacterium tuberculosis{/0} {1} {/1}

Isoniacida más rifampicina más etambutol Se remite a [243] para concreto

  más pirazinamida recomendaciones

Coccidioides especiesPara la infección no complicada en una normal La anfotericina B

 anfitrión, ninguna terapia generalmente reco-  

  mienda; para la terapia, el itraconazol,    fluconazol  

Histoplasmosis Itraconazol La anfotericina B

Blastomicosis Itraconazol La anfotericina B     

 NOTA. Las opciones deben ser modificados en función de los resultados de las pruebas de sensibilidad y el asesoramiento de

especialistas locales.Consulte las referencias locales para el adecuado dosis.ATS, Sociedad Torácica Americana, los CDC, Centros para el

Control y Prevención de Enfermedades, IDSA, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

 un Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (no es una opción de primera línea para las cepas sensibles a penicilina), ciprofloxacina es

apropiado para la mayoría de Legionella y bacilos gramnegativos (incluyendo H. influenza).b La azitromicina es más activo in vitro que la claritromicina para H. influenza.

 

c   Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem. 

d Piperacilina-tazobactam por bacilos gramnegativos, ticarcilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico. 

e Ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem. 

F   750 mg al día. 

g Nafcilina, oxacilina flucloxacilina.

parenteral a terapia oral y puede ser utilizada para dirigir específicos opciones antimicrobianas orales.Si, por ejemplo, una

adecuada cultura revela susceptibles a la penicilina de S. pneumoniae, un agente de espectro estrecho (tal como la

penicilina o la amoxicilina) puede ser utilizado.Esto, esperamos, reducir la presión selectiva para la resistencia.

 El principal problema con el agente patógeno específico de la terapia es la gestión de bacteriemia S. pneumoniae PAC.

Las implicaciones del descubrimiento observacional de que la doble terapia se asoció con una menor mortalidad en la

neumonía neumocócica bacteriémica [231-235] son inciertos.Una explicación para la reducción de la mortalidad puede

ser la presencia de coinfección no diagnosticada con un patógeno atípico; aunque reportado en 18% -38% de los casos de

CAP en algunos estudios [73, 175], las tasas mucho más bajos de coinfección no diagnosticada se encuentran en general

[171] y específicamente en los casos graves [78]. Una explicación alternativa es el efecto inmunomodulador de los

macrólidos [244, 245]. Es im-portante tener en cuenta que estos estudios evaluaron los efectos del tratamiento empírico

inicial antes de que los resultados de los hemocultivos eran conocidos y no examinó los efectos de la terapia específica de

un patógeno después de que los resultados de los hemocultivos estaban disponibles. El beneficio de la terapia de

combinación también fue más pronunciada en los pacientes más gravemente enfermos [233, 234]. Por lo tanto, la

interrupción de la terapia de combinación después de los resultados de los cultivos se sabe es seguro lo más probable en

pacientes no-UCI.

  

 24.     El tratamiento precoz (en las primeras 48 h del inicio de los síntomas) con oseltamivir o zanamivir se

recomienda para la gripe A. (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia I)

 25.    El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza sin complicaciones

con síntomas durante 1 h 48 (nivel de evidencia I), pero estos medicamentos pueden ser utilizados para

reducir la diseminación viral en pacientes hospitalizados por neumonía o influenza.(Moderado recomenda-ción;. Evidencia de nivel III)

 Los estudios que demuestran que el tratamiento de la gripe es efectivo únicamente si en el plazo de 48 h desde el inicio

de los síntomas se han realizado sólo en casos sin complicaciones [246-249]. El impacto de este tratamiento en los

pacientes que son hospitalizados con neumonía por influenza o una gripe neumonía bacteriana compli-cando no está claro.

En los adultos hospitalizados con influenza, una minoría de los cuales habían documentado radiográficamente neumonía,

ningún beneficio obvio fue encontrado en un estudio retrospectivo de tratamiento amantadina [250]. Tratamiento de

antígeno o cultura-positivas pacientes con influenza con antivirales en adición a los antibióticos está garantizado, incluso

si el infiltrado radiográfico es causada por una superinfección bacteriana. Debido al largo período de positividad

persistente después de la infección, el tratamiento dispositivo apropiado para los pacientes diagnosticados con sólo 1 de

las pruebas de diagnóstico rápido no está claro. Debido a que estos pacientes suelen tener virus recuperable (mediana de

duración de 4 días) después de hos-

talización, el tratamiento antiviral parece razonable desde el punto de vista de la infección-control solo.

 Debido a su amplio espectro de influenza, bajo riesgo de aparición de resistencia, y la falta de riesgo de

broncoespasmo, oseltamivir es una opción apropiada para los pacientes hospitalizados. Los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos contra los virus de influenza A y B, mientras que los inhibidores de M2, la amantadina y rimantadina sólo son activos contra la influenza A [251]. Además, los virus reciente-mente que circulan en los Estados Unidos y Canadá son a menudo resistentes a los inhibidores M2 sobre la base de ensayos antiviral [252, 253]. Por tanto, ni la amantadina ni rimantadina debe utilizarse para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la gripe A en los Estados Unidos hasta la susceptibilidad a estos medicamentos antivirales se ha restablecido entre circulando virus de influenza A [249].

 El tratamiento precoz de la gripe en adultos ambulatorios con zanamivir inhalado en-u oseltamivir oral parece

reducir la verosimilitud como de menores complicaciones del tracto respiratorio [254-256]. El uso de medicamentos antivirales para la influenza parece reducir la probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio, como se refleja en las tasas de uso reducidas de agentes antibacterianos en ambulatorio de pacientes con influenza. Aunque claramente importante en la neumonía ambulatoria, esta experiencia también puede aplicarse a los pacientes hospi-talized principalmente para la influenza.

 Aciclovir parenteral está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la varicela-zoster [257] o herpes

simplex virus neumonía. No hay un tratamiento antiviral de valor probado está disponible para otras neumonías virales, es

decir, virus de la parainfluenza, RSV, adenovi rus-, metapneumovirus, el agente de SARS, o hantavirus. Para todos los

pacientes con neumonías virales, una alta sospecha clínica de sobreinfección bacteriana debe ser mantenida.

 La influenza pandémica.

 26.Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposición conocida a aves de corral en zonas de infección por H5N1 anterior debe hacerse la prueba para la infección por H5N1. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 

27.En los pacientes con sospecha de infección por H5N1, gotita precauciones y cuidadosas medidas rutinarias de control de infecciones debe utilizarse hasta que la infección H5N1 está descartada. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 

2.Los pacientes con sospecha de infección por virus H5N1 debe ser tratada con oseltamivir (evidencia de

nivel II) y antibac-terial agentes dirigidos S. pneumoniae y S. aureus, las causas más comunes de neumonía

bacteriana secundaria en pacientes con influenza (evidencia de nivel III).(Recomendación Moderada.)

 Recientes infecciones humanas causadas por la gripe aviar A (H5N1) en Vietnam, Tailandia, Camboya, China,

Indonesia, Egipto, Turquía y plantear la posibilidad de una pandemia en la

 • S52 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

en un futuro próximo.La severidad de la infección por H5N1 en humanos se distingue de la causada por la gripe estacional

habitual. Re-spiratory fallo que requiere hospitalización y cuidados intensivos se ha visto en la mayoría de los 1 140 casos

reconocidos, y es la mortalidad ~ 50% [258, 259].Si ocurre una pandemia, las muertes se conseguirá de la neumonía por

influenza primaria con o sin secundaria neumonía bacteriana. En esta sección se destacan las cuestiones para su

consideración, reconociendo que las recomendaciones de tratamiento probablemente cambiará a medida que la pandemia

progresa d e.Orientación más específica se puede encontrar en la IDSA, ATS, los CDC y la OMS sitios Web como las

principales características de la pandemia más claro. Orientación adicional está disponible en

http://www.pandemicflu.gov.

 La OMS ha delineado seis fases de una pandemia de influenza, que se define por los crecientes niveles de riesgo y la

respuesta de la salud pública [260]. En la fase actual de alerta de pandemia (fase 3: casos de infección por la nueva

influenza sin sostenida de persona a persona transmisión), las pruebas deben centrarse en confirmar todos los casos de

sospecha de infección en áreas donde el virus H5N1 ha sido documentado en aves de corral y en detectar la llegada de la

cepa pandémica en los países afectados. Los primeros signos clínicos de la infección por H5N1 incluyen fiebre

persistente, tos y di-cultad respiratoria progresando durante 3-5 días, así como linfopenia en la admisión al hospital [258,

259, 261]. La exposición a aves de corral enfermas y muriendo en una zona con actividad conocida o sospecha de H5N1

ha sido reportado por la mayoría de los pacientes, aunque el reconocimiento de brotes en aves en ocasiones ha seguido el

reconocimiento de los casos humanos [261].

 Las pruebas rápidas de cabecera para detectar la gripe A se han utilizado como herramientas de detección de la

influenza aviar en algunos entornos. Garganta hisopos pruebas de RT-PCR ha sido el más sensible para confirmando la

infección por H5N1 hasta la fecha, pero hisopos nasofaríngeos, aspirados y lavados,, líquido BAL, pulmón y otros tejidos,

y de heces han dado resultados positivos por RT-PCR y viral cultura con sensibilidad variable. La fase de convalecencia

de suero puede ser probada por microneutralización para anticuerpos contra el antígeno H5 en un pequeño número de

laboratorios de referencia internacionales. Especímenes de casos sospechosos de infección por H5N1 deben ser enviadas a

laboratorios de salud pública con instalaciones adecuadas de biocontención, el caso debe ser discutido con los

funcionarios del departamento de salud para organizar la entrega de las muestras e iniciar una evaluación epidemiológica.

Durante las fases posteriores de una pandemia en curso, la prueba puede ser necesario para muchos pacientes más, por lo

que el tratamiento apropiado y las decisiones de control de infección puede ser hecho, y para ayudar a definir el alcance

de la pandemia. Recomendaciones para tales pruebas se desarrollarán sobre la base de las características de la pandemia, y

la orientación se debería pedir a los CDC y la OMS sitios Web (http://www.cdc.gov y http://www.who.int).

 Los pacientes con influenza confirmada o sospecha de H5N1 deben ser tratados con oseltamivir. La mayoría de los

aislados de H5N1 desde 2004 han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir

y el zanamivir y resistente a los adamantanos (amantadina y rimantidina) [262, 263]. La recomendación actual es para un curso de 5 días de tratamiento con la dosis estándar de 75 mg 2 veces al día. Además, precauciones contra gotitas se debe utilizar en pacientes con sospecha de influenza H5N1, y deben ser colocados en aislamiento respiratorio hasta que la etiología es descartado. El personal de salud debe usar N-95 (o superior) respiradores durante los procedimientos médicos que tienen una alta probabilidad de generar-hood aerosoles infecciosos respiratorios.

 Sobreinfecciones bacterianas, especialmente la neumonía, son im-portantes complicaciones de la neumonía por

influenza. Las causas bacterianas de la PAC después de la infección por influenza han incluido S. pneumoniae, S. aureus,

H. influenzae, y estreptococos del grupo A. Legionella, Chlamydia y Mycoplasma no son im-portantes causas de la

neumonía bacteriana secundaria después de influ-enza.Agentes Procede, por tanto incluiría cefotaxima, ceftriaxona y

fluoroquinolonas respiratorias. El tratamiento con vancomicina, linezolid, u otros agentes dirigidos contra CA-MRSA

debe limitarse a pacientes con infección confirmada o una presentación clínica compatible (shock y neumonía

necrotizante). Debido a la escasez de antibacterianos y antivirales se prevén durante una pandemia, el uso adecuado de las

pruebas de di-agnóstico será aún más importante para ayudar a orientar un tratamiento antibacteriano, siempre que sea

posible, especialmente para los pacientes ingresados en el hospital.

 Tiempo para primera dosis del antibiótico

 29.Para los pacientes ingresados a través de la ED, la primera dosis del antibiótico se debe administrar al mismo tiempo en el servicio de urgencias. (Moderada recomendación, el nivel de evidencia III).

 Tiempo para la primera dosis de antibióticos para la NAC, ha recibido recientemente mucha atención desde el punto de

vista de la calidad de la atención. Este énfasis se basa en dos estudios retrospectivos de benefi-ciarios de Medicare que

demostraron estadísticamente significativamente menor de mortalidad entre los pacientes que recibieron tratamiento

temprano con antibióticos [109, 264]. El estudio inicial sugiere un punto de interrupción de 8 h [264], mientras que el

posterior análisis encontró que 4 h se asoció con una menor mortalidad [109]. Los estudios que documentan la hora de

dosificar primer antibiótico no siempre demuestran esta diferencia, aunque ninguno tuvo tan gran población de pacientes.

Más importante aún, los estudios prospectivos de cuidado por protocolo no han demostrado un beneficio de supervivencia

para aumentar el porcentaje de pacientes con NAC que reciben antibióticos dentro de la primera hora 4-8 [22, 65]. La

administración de antibióticos temprana no parece acortar el tiempo hasta la estabilidad clínica, o bien [265], aunque el

tiempo de la primera dosis parece correlacionarse con LOS [266, 267]. Un problema de consistencia interna también está

presente, ya que, en ambos estudios [109, 264], los pacientes que recibieron antibióticos en las primeras 2 horas después

de la presentación en realidad fue peor que los que re-

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S53

 

recibió antibióticos 2-4 h después de la presentación. Por estas y otras razones, el Comité no consideró que una ventana de tiempo específica para la administración de la primera dosis del antibiótico debe ser recomendada. Sin embargo, el Comité se siente que la terapia debe ser ad-ministró tan pronto como sea posible después del diagnóstico se considera probable.

 Por el contrario, un retraso en la terapia con antibióticos tiene consecuencias adversas en muchas infecciones.

Para los críticos, los pacientes hemodinámicamente inestables, tratamiento antibiótico precoz debe ser alentada, aunque no hay datos prospectivos apoyan esta recomendación. De la puesta en comenzar el tratamiento antibiótico durante la transición de la ED no es infrecuente. Especialmente con el uso frecuente de antibióticos una vez al día para cuestiones de la PAC, el calendario y la comunicación puede resultar en pacientes que no recibieron

antibióticos durante 1 8 h tras el ingreso hospitalario.El comité consideró que la resolución mejor y más práctica a

este problema es que la dosis inicial se da en el servicio de urgencias [22].

 Los datos de la base de datos de Medicare indicó que el tratamiento con antibióticos antes del ingreso también se

asoció con una menor mortalidad [109]. Teniendo en cuenta que existe la preocupación aún más respecto al momento de la primera dosis de antibiótico cuando el paciente esté ingresado directamente a una unidad de hospitalización ocupado, el suministro de la primera dosis en el consultorio del médico puede ser mejor si los antibióticos recomendados por vía oral o intramuscular están disponibles en la oficina.

 Cambiar desde intravenosa a la terapia oral

 29.    Los pacientes deben cambiar de vía intravenosa a la terapia oral cuando están hemodinámicamente estable y me-jorar clínicamente, son capaces de ingerir medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 

31.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como están clínicamente estables, no tienen otros problemas

médicos activos, y tienen un ambiente seguro para la atención continuada. Observación para pacientes

hospitalizados durante la recepción de la terapia oral no es necesario. (Recomendación Moderada, nivel de

evidencia II).

 Con el uso de un antibiótico potente y altamente biodisponible, la capacidad de comer y beber es la consideración

más importante para la conmutación de la administración intravenosa para el tratamiento antibiótico oral para no-UCI pacientes. Inicialmente, Ramirez et al. [268] define un conjunto de criterios para un cambio temprano de la terapia intravenosa a oral (tabla 10). En general, un máximo de dos tercios de todos los pacientes presentan mejoría clínica y cumplir con los criterios de un interruptor de la terapia en los primeros 3 días, y la mayoría de los pacientes ingresados en la UCI no cumple con estos criterios el día 7.

 Los estudios posteriores han sugerido que los criterios más liberales son adecuados para el conmutador a la

terapia oral. Un enfoque alternativo consiste en cambiar de la administración intravenosa a la terapia oral

Tabla 10.  Criterios para la estabilidad clínica.

 Temperatura de 37.8 ° C Frecuencia cardíaca de 100 latidos / min

 La frecuencia respiratoria 24 respiraciones / min presión arterial sistólica de 90 mm Hg

 Saturación arterial de oxígeno del 90% o pO 2 60 mm Hg en la habitación Posibilidad de aire para mantener la ingesta oral de una

Un estado mental normal

 

Tenga en Cuenta:Los criterios son de [268, 274, 294]. PO 2, la presión parcial de oxígeno.

 una importante decisión para el alta o cambiar oral pero no necesariamente para la determinación de la falta de respuesta.

  en un tiempo predeterminado, independientemente de la respuesta clínica

 269Una población de estudio con enfermedad no grave fue aleatorizados para recibir terapia oral en monoterapia o

terapia intravenosa, con el interruptor que ocurre después de 72 horas sin fiebre. La población de estudio con enfermedad severa fue al azar para recibir terapia intravenosa con un cambio a la terapia oral después de 2 días o un total de 10 días de tratamiento con antibióticos por vía intravenosa. Tiempo de resolución de los síntomas de los pacientes con enfermedad no grave-dad fue similar con cualquiera de los regímenes. Entre los pacientes con una enfermedad más grave, el cambio rápido a la terapia oral tuvieron la misma tasa de fracaso del tratamiento y al mismo tiempo a la resolución de los síntomas como la terapia intravenosa prolongada. El grupo de rápido cambio requiere un menor número de días de hospitalización (6 vs 11), aunque esto probablemente en parte resultado del protocolo, pero los pacientes también tuvieron menos eventos adversos.  

La necesidad de mantener a los pacientes en el hospital clínico una vez estabilidad se alcanza ha sido cuestionada, a pesar de que los médicos normalmente optan por observar a los pacientes que reciben tratamiento por vía oral durante 1 día. Incluso en presencia de bacteriemia neumocócica, un cambio a un tratamiento oral puede ser realizado con seguridad una vez que se logra la estabilidad clínica y la terapia intravenosa prolongada no es necesario  

270Estos pacientes generalmente toman más tiempo (aproximadamente la mitad de un día) para convertirse en clínicamente estables que hacer bacterémica pacientes. Los beneficios de la observación en el hospital después de un modificador a la terapia oral son limitados y se añaden al coste de la atención [32].  

De descarga debe ser considerada cuando el paciente es un puede-didato para la terapia oral y cuando no hay necesidad

de tratar cualquier enfermedad comórbida, sin necesidad de más pruebas de diagnóstico, y no hay necesidades

insatisfechas sociales [32, 271, 272]. Aunque está claro que los pacientes clínicamente estables pueden ser conmutados

con seguridad a la terapia oral y se descarga, la necesidad de esperar a que todas las características de estabilidad clínica a

estar presentes antes de que un paciente recibe el alta es incierto. Por ejemplo, no todos los investigadores han encontrado

que es necesario contar con el recuento de glóbulos blancos mejorar. Utilizando la definición de la estabilidad clínica en el

cuadro 10, Halm et al. [273] encontró que 19,1% de los 680 pacientes fueron dados de alta del hospital con una

inestabilidad. La muerte o la readmisión se produjo en el 10,5% de los pacientes sin inestabilidad en la descarga, en el

13,7% de los pacientes con una inestabilidad, y en el 46,2% con 2 inestabilidades. En general.

 • S54 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

pacientes en las clases de PSI mayores tardan más en alcanzar estabilidad clínica que los pacientes en las clases de menor riesgo [274].Este hallazgo puede reflejar el hecho de que los pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades menudo se recuperan más lentamente. Disposiciones para la apropiada atención de seguimiento, incluida la rehabilitación, por lo tanto, debe iniciarse temprano en estos pacientes.

 En general, cuando se cambia a antibióticos por vía oral, ya sea el mismo que el agente antibiótico por vía

intravenosa o la clase de fármaco debe utilizarse la misma. El cambio a una clase diferente de agentes simplemente debido a su alta biodisponibilidad (por ejemplo, una fluoroquinolona) probablemente no es necesario para un

paciente de responder. Para los pacientes que recibieron por vía intravenosa b-lactámicos macrólido terapia

combinada, el cambio a un macrólido solo parece ser segura para aquellos que no tienen DRSP o gramnegativos entéricos a la ruta Ogens aislado [275].

 Duración del tratamiento antibiótico

 32. Los pacientes con NAC debe ser tratado por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), debe estar

afebril durante 48-72 h, y no debería tener más de un CAP asociada a signos de inestabilidad clínica (tabla 10) antes de la interrupción del tratamiento ( nivel de evidencia II). (Moderado recomendación.)

 

33. Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el agente

patógeno identificado o si se complica con una infección extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendación débil;. Evidencia de nivel III)

 La mayoría de los pacientes con NAC han sido tratados durante 7-10 días o más, pero pocos estudios bien

controlados han evaluado la duración op-Timal de la terapia para los pacientes con NAC, gestionado dentro o fuera del hospital. Los datos disponibles sobre el tratamiento acortado no sugieren ninguna diferencia en los resultados con el tratamiento adecuado en pacientes hospitalizados o ambulatorios [276]. La duración es también difícil de definir de una manera uniforme, debido a que algunos antibióticos (tales como azitromicina) se administran durante un corto período de tiempo aún tienen una larga vida media en los sitios de infección respiratoria.

 En los ensayos de tratamiento con antibióticos para la NAC, la azitromicina se ha utilizado durante 3-5 días como

tratamiento oral para pacientes ambulatorios, con algunos informes de la dosis única terapia para los pacientes con

atípicos Ogen camino infecciones [276-278]. Los resultados con azitromicina no deben ser extrapolados a otras drogas

con significativamente más cortas semividas. La telitromicina cetólido se ha utilizado durante 5-7 días para el tratamiento

de pacientes ambulatorios, incluyendo algunos con bacteriemia neumocócica clases o PSI III [211]. En un estudio

reciente, de dosis alta (750 mg) terapia de levofloxacino durante 5 días fue igualmente exitosa y resultó en más pacientes

afebriles por día 3 que hizo la dosis de 500-mg de 7-10 días (49,1% frente a 38,5%; P p 03) [276]. Sobre la base de estos estudios, 5 días parece ser

la duración mínima total de la terapia documentado para ser eficaz en las formas usuales de CAP.

 Como se ha expuesto anteriormente, la mayoría de los pacientes se vuelven clínicamente estables dentro de 3-7 días, así

duraciones más largas de la terapia son rara vez es necesario. Los pacientes con persistencia de la inestabilidad clínica a

menudo lectura cometidos en el hospital y no pueden ser candidatos a terapia breve. Terapia breve puede ser subóptima en

pacientes con bacteriemia S. neumonía aureus (por el riesgo de endocarditis asociada y de la infección profunda), para

los que tienen meningitis o endocarditis complicar la neumonía, y las personas infectadas con el otro, menos común

trayectoria Ogens (por ejemplo, Burkholderia pseudomallei u hongos endémicos).Un curso de 8 días de terapia para

nosocomial P. aeruginosa neumonía llevó a recaer con más frecuencia que hizo un curso de 15 días de tratamiento

[279].Si los mismos resultados serían aplicables a los casos de CAP no está claro, pero la presencia de cavidades u otros

signos de necrosis de tejido puede requerir tratamiento prolongado. Estudios de duración de la terapia se han centrado en

los pacientes que recibieron tratamiento empírico y datos fiables que definen el tratamiento du-ración después de un

régimen inicialmente ineficaz faltan.

 OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO  

34.Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente de-a pesar de resucitación adecuada con fluidos

deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada dentro de las 24 horas de la admisión.

(Recomendación débil, nivel de evidencia II).

 Drotrecogina alfa activada es la terapia inmunomoduladora aprobada por primera vez para la sepsis grave. En los

Estados Unidos, la FDA recomienda el uso de drotrecogina alfa activada en los pacientes con alto riesgo de muerte. El criterio de alto riesgo sugeridos por la FDA fue una evaluación de la salud fisiológica aguda y crónica (APACHE) II Resultado 25, basado en un análisis de subgrupos del estudio global. Sin embargo, la ventaja de supervivencia (reducción del riesgo absoluto, 9,8%) de la drotrecogina alfa activado por el tratamiento de los pacientes en el subgrupo CAP fue equivalente a que en el subgrupo con APACHE II 25 [92, 280, 281]. La mayor

reducción en la tasa de mortalidad fue para S. pneumoniae infección (riesgo relativo, 0,56, 95% CI, 0,35 hasta

0,88) [282].Datos posteriores han sugerido que el beneficio parece ser mayor cuando el tratamiento se administra

en forma temprana en el ingreso hospitalario como sea posible. En el subgrupo con NAC grave causada por un

patógeno que S. pneumoniae y se trató con antibióticos dispositivo apropiado, no había pruebas de que la

drotrecogina alfa activado mortalidad afectada.

 Aunque el beneficio de la drotrecogina alfa activado es claramente mayor en los pacientes con NAC que tienen

altos APACHE II, este criterio puede no ser adecuado para seleccionar AP-apropiados pacientes. Un puntaje APACHE II 25 fue seleccionado por un análisis de subgrupos de la cohorte del estudio completo y no puede ser

  IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S55

de manera similar calibrado en una cohorte CAP-sólo.Dos fallo de un órgano, el criterio sugerido por la drotrecogina alfa activada utilización por el organismo regulador europeo, no influyó en el beneficio en la mortalidad de los pacientes con NAC [92].

 Por lo tanto, además de los pacientes con shock séptico, otros pacientes con NAC grave podrían ser considerados

para el tratamiento con drotrecogina alfa activada. Las personas con sepsis inducida por leu-kopenia están en alto riesgo de muerte y el SDRA y son, por tanto, los posibles candidatos. Por el contrario, el beneficio de dro-trecogin alfa activada, no es tan claro cuando la insuficiencia respiratoria es causada más por la exacerbación de la enfermedad pulmonar subyacente y no por la propia neumonía. Otros criterios menores para NAC grave propuesto anteriormente son similares a los criterios de fracaso de órganos utilizados en los ensayos de sepsis muchos. Consideración del tratamiento con drotrecogina alfa activado es adecuado, pero la fuerza de la recomendación es sólo el nivel II.

  

. Hipotensión de líquido resucitados pacientes con NAC grave deben ser examinados para la insuficiencia

suprarrenal oculto. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia II).

 Un gran ensayo multicéntrico ha sugerido que el estrés de dosis (200 - 300 mg de hidrocortisona al día o su

equivalente) de esteroides trata-miento mejora los resultados de vasopresores dependientes de los pacientes con shock

séptico que no tienen una adecuada respuesta del cortisol al estímulo [283] . Una vez más, los pacientes con NAC

formado por una fracción significativa de los pacientes incluidos en el ensayo. Además, tres pequeños estudios piloto han

sugerido que hay un beneficio a la terapia con corticosteroides incluso para los pacientes con NAC grave que no están en

estado de shock [284-286]. Las pequeñas diferencias en el tamaño de la muestra y de referencia entre los grupos

comprometer las conclusiones. Aunque los criterios para la terapia de reemplazo de esteroides siguen siendo

controvertidas, la frecuencia del tratamiento intermitente de esteroides en pacientes con riesgo de NAC grave, tales como

aquellos con EPOC grave, sugiere que la detección de los pacientes con NAC grave se garantice el reemplazo si

inadecuados de cortisol nive-les son documentado. Si se usan corticosteroides, mucha atención al control estricto de la

glucosa es necesaria [287].

  

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la ventilación

no invasiva (VNI) a menos que requerir intubación inmediata a causa de se-vere hipoxemia (presión arterial

de oxígeno / fracción de oxígeno inspirado en [PaO 2 / FiO 2] ratio,!150) y los infiltrados bilaterales al-veolar.

(Recomendación moderada, nivel de evidencia I).

 Los pacientes que no requieren intubación inmediata, pero que tienen tanto la hipoxemia o dificultad respiratoria

deben recibir una prueba de NIV [114, 288, 289]. Los pacientes con EPOC subyacentes son más probabilidades de beneficiarse. Los pacientes con NAC que fueron ran-

asignaron al azar a recibir VNI tuvieron una reducción de un 25% el riesgo a la necesidad de intubación [114].El

empleo de la VNI también puede mejorar a medio plazo la mortalidad. La incapacidad para expectorar puede limitar el uso de la VNI [290], pero la aplicación de la VNI intermitente puede permitir su uso en pacientes con tos productiva a menos que la producción de esputo es excesivo. El reconocimiento precoz de un fallido juicio NIV es muy importante, porque la mayoría de los estudios muestran peores resultados para los pacientes que requieren intubación después de un prolongado juicio NIV [288, 290]. Dentro de la primera 1-2 h de NIV, fracaso para mejorar la frecuencia respiratoria y oxígeno ación-[114, 289, 290] o el fracaso para disminuir la presión parcial de

dióxido de carbono (pCO 2) en pacientes con hipercapnia inicial [114] predice fracaso de la VNI y órdenes de

intubación rápida.NIV no proporciona ningún beneficio para los pacientes con SDRA [289], que puede ser casi indistinguibles de CAP entre los pacientes con infiltrados alveolares bilaterales. Los pacientes con NAC que tienen

hipoxemia grave (PaO 2 / FiO 2,!150) también son buenos candidatos para la NIV [290].

  

37.Bajo-marea-volumen de ventilación (6 cm 3 / kg de peso corporal ideal) se debe utilizar para los pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía difusa bilateral o SDRA. (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia I)

 Distinguir entre la neumonía difusa bilateral y el SDRA es difícil, pero puede que no sea una distinción

importante. Los resultados del estudio sugieren que ARDSNet el uso de bajas mareas volumen de ventilación proporciona una ventaja en la supervivencia [291]. Neumonía, principalmente de la PAC, fue la causa más común del SDRA en ese juicio, y el beneficio de la estrategia ventilatoria de bajo volumen tidal-parecía ser equivalente a la población con neumonía en comparación con toda la cohorte. El riesgo absoluto de re-ducción de la mortalidad en la cohorte de neumonía fue de 11%, en dicating-que, con el fin de evitar la muerte 1, 9 pacientes deben ser tratados [292].

 Otros aspectos de la gestión de la sepsis severa y shock séptico en pacientes con CAP no parecen ser

significativamente diferentes de las de los pacientes con otras fuentes de infección. Las recomendaciones para estos aspectos de la atención se revisan en otro lugar [293].

 GESTIÓN DE LA NEUMONÍA no responden

 Debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico, la mayoría de los PAC sigue siendo tratado empíricamente. Críticas a la terapia empírica es la comprensión de la gestión de los pacientes que no siguen el patrón de respuesta normal.

 

Aunque es difícil de definir, la no respuesta no es infrecuente. En general, el 6% -15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento inicial con antibióticos [81, 84, 101, 294]. La incidencia de fracaso del tratamiento en los pacientes con NAC

 • S56 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

 que no están hospitalizados no se conoce bien, porque población basados en estudios son necesarios. Almirall et al. [295] se describe una tasa de hospitalización global de 60% en un estudio basado en la población, pero la tasa de fracaso entre el 30% de los pacientes que inicialmente presentan a su médico de atención primaria no se proporcionó. La frecuencia del tratamiento antibiótico previo entre Med-Icare pacientes ingresados en el hospital por NAC es del 24% -40% [95, 109], pero el porcentaje de los que recibieron tratamiento previo con antibióticos para el episodio agudo de neumonía sí mismo frente a otras indicaciones no está claro. Para los pacientes inicialmente ingresados en la UCI, el riesgo de la falta de respuesta ya es alta, el 40% experimentará un deterioro aún después de la estabilización inicial en la UCI [101].

 La mortalidad entre los pacientes que no responden se incrementa SEV-ral veces en comparación con la de los

pacientes que respondieron [296]. Las tasas generales de mortalidad de hasta el 49% han sido reportados para toda una población de pacientes que no responden hospitalizados con NAC [76, 84, 101], y la tasa de mortalidad reportada en un estudio de fracaso temprano fue del 27% [81]. Puntuación en el APACHE II no fue el único factor independiente asociado con la mortalidad en el grupo que no responden, lo que sugiere que el exceso de mortalidad puede deberse a factores distintos de severidad de la enfermedad en la presentación [101].

 Definición y clasificación.

 38.El uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta de respuesta, basándose en el tiempo de inicio y el tipo de fallo (tabla 11), se recomienda. (Moderado recomendación, nivel de evidencia II).

 El término "neumonía no responden" se utiliza para definir una situación en la que una respuesta clínica

inadecuada está presente a pesar del tratamiento con antibióticos. La falta de una definición clara y validados en la literatura hace que la falta de respuesta difícil de estudiar. La falta de respuesta también varía de acuerdo con el sitio de tratamiento. La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es muy diferente de la de los pacientes ingresados en la UCI. El momento de la evaluación también es importante. Fiebre persistente después del primer día de tratamiento difiere significativamente de fiebre persistente (o recurrentes) en el día 7 de tratamiento.

 La Tabla 11 proporciona un constructo para evaluar la falta de respuesta al tratamiento antibiótico de las PAC, con base

en varios estudios que abordan esta cuestión [76, 81, 84, 101]. Dos patrones de inaceptable res-puesta se observan en

pacientes hospitalizados [101]. La primera es progresiva neumonía o deterioro clínico real, con insuficiencia respiratoria

aguda que requiere soporte ventilatorio y / o shock séptico, por lo general ocurre dentro de las primeras 72 h de ingreso

hospitalario misión. Como se señaló anteriormente, el 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI en

última instancia, son inicialmente ad-cometidos a un entorno no-UCI y se transfieren a causa del deterioro [75]. El

deterioro y el desarrollo de enfer-

Tabla 11.  Los patrones y las etiologías de los tipos de falta de respuesta.

 La falta de mejora

 Las primeras72 h de tratamiento)

 Respuesta normal

 retardado

 Microorganismo resistente

 Patógeno descubierto

 Inadecuado por la sensibilidad

 Derrame paraneumónico / empiema

 Sobreinfección nosocomial

 Neumonía nosocomial

 Extrapulmonar

 No infecciosa

 Complicaciones de la neumonía (por ejemplo, BONO)

 Diagnóstico erróneo: PE, CHF, vasculitis

 Drogas fiebre

 El deterioro o la progresión

 Las primeras72 h de tratamiento)

 Gravedad de la enfermedad en la presentación

 Microorganismo resistente

 Patógeno descubierto

 Inadecuado por la sensibilidad

 Infección metastásica

 Empiema / paraneumónico

 La endocarditis, meningitis, artritis

 Diagnóstico inexacto

 PE, aspiración, SDRA

 Vasculitis (por ejemplo, SLE)

 retardado

 Sobreinfección nosocomial

 Neumonía nosocomial

 Extrapulmonar

 Exacerbación de enfermedad comórbida

 Intercurrente enfermedad no infecciosa

 PE (educación física)

 El infarto de miocardio

 La insuficiencia renal

 NOTA. SDRA, síndrome de distrés respiratorio agudo, BOOP, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, ICC, insuficiencia

cardíaca congestiva, PE, embolia pulmonar, lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso sistémico.

 fracaso historia o hipotensión 1 72 h después del tratamiento inicial suele estar relacionada con complicaciones intercurrentes, el deterioro de bajo-mentira, la enfermedad o el desarrollo de sobreinfección nosocomial.

 El segundo modelo es el de la neumonía persistente o no responden. La falta de respuesta puede definirse como la

ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clínica, utilizando los criterios en el cuadro 10 [274, 294]. Cuando estos

criterios se han utilizado, el tiempo medio para alcanzar la estabilidad clínica fue de 3 días para todos los pacientes, pero

una cuarta parte de los pacientes tomó 6 días para cumplir con todos estos criterios de estabilidad [274]. Estrictas

definiciones para cada uno de los criterios y puntajes más altos PSI se asociaron con tiempos más largos para alcanzar la

estabilidad clínica. Por el contrario, posterior traslado a la UCI después de haber alcanzado este grado de estabilidad

clínica se produjo en!1% de los

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S57

cUn ensayo multicéntrico separado demostró resultados similares [297]. Teniendo en cuenta estos resultados, su

preocupación por la falta de respuesta debe ser moderada antes de 72 h de tratamiento. Cambios de antibióticos durante este período debe ser considerado solamente para los pacientes con deterioro o en los que nuevos datos o indicios cultura epidemiológicos sugieren etiologías alternativas.

 Por último, nonresolving o lenta resolución de la neumonía se ha utilizado para referirse a las condiciones de los

pacientes que se presentan con persistencia de infiltrados pulmonares 1 30 días después del inicial neumonía

síndrome similar [298].Hasta el 20% de estos pacientes se encontró que tienen enfermedades distintas de la PAC cuando evaluado cuidadosamente [295].

 Dos estudios han evaluado los factores de riesgo de la falta de respuesta en los análisis multivariados [81, 84], incluidos

los ame-tenible de la intervención médica. El uso de fluoroquinolonas se asoció independientemente con una mejor

respuesta en un estudio [84], mientras que la terapia antimicrobiana discordante fue asociado con una falla temprana [81].

En el cuadro 12, los diferentes factores de riesgo y pro-tectora y sus respectivas razones de posibilidades se resumen.

 Las causas específicas que pueden ser responsables de la falta de respuesta en la PAC han sido clasificados por

Arancibia et al. [101] (tabla 11). Esta clasificación puede ser útil para los médicos como un enfoque sistemático para diagnosticar las posibles causas de la falta de respuesta en la PAC. Aunque en el estudio original, sólo 8 (16%) de los 49 casos no se pudo clasificar [101], una posterior prospectivo multicéntrico encontró que la causa de la falla no puede ser determinado en el 44% [84].

 

. Gestión de la falta de respuesta de la PAC no responden a los antibióticos en la PAC en general se traducirá en una clínica de 3 res-puestas: (1) la transferencia del paciente a un nivel superior de atención, (2)

pruebas de diagnóstico, y (3) la escalada o el cambio en el tratamiento. Cuestiones relativas a la admisión hospitalaria y traslado UCI se ha expuesto anteriormente.

 Una respuesta inadecuada anfitrión, en lugar de un apropiado antibiótico-terapia o microorganismos inesperados,

es la causa más común de insuficiencia antibiótico evidente cuando recomendado por las directrices terapia se utiliza. Las decisiones relativas a más di-agnóstico pruebas y antibiótico cambio / escalada están íntimamente entrelazados y deben ser discutidos en conjunto.

 La información sobre la utilidad de las pruebas extensas microbiológico en casos de NAC que no responden es

principalmente retrospectiva y, por tanto afectado por el sesgo de selección. Un enfoque sistemático de diagnóstico, que

incluye invasiva y no invasiva, y los procedimientos de formación de imágenes, en una serie de pacientes que no

responden con CAP obtiene un diagnóstico específico en 73% [101]. En otro estudio, la mortalidad entre los pacientes con

alteraciones microbiológicas de antibióticos dirigidos contra empírica no se ha mejorado (tasa de mortalidad, 67% vs

64%, respectivamente) [76]. Sin embargo, no hay cambios de antibióticos se basa únicamente en frotis de esputo, lo que

sugiere que las culturas invasoras o métodos no-cultura puede ser necesaria.

 Discrepancia entre la susceptibilidad de un microorganismo causal común infección con un patógeno no cubiertos por

el régimen empírico habitual, y la neumonía nosocomial sobreinfección son las principales causas de fracaso antibiótico

aparente. Por lo tanto, la primera respuesta a la falta de respuesta o el deterioro es reevaluar los resultados microbiológicos

iniciales. Datos cultura o sensibilidad no disponibles al momento del ingreso ahora puede hacer que la causa del fracaso

clínico evidente. Además, una historia más de los factores de riesgo para la infección con microorganismos poco

habituales (tabla 8) se debe tomar si no se hizo previamente. Los virus son relativamente descuidado como

 Tabla 12.  Factores asociados con neumonía no responden.   En general, un fracaso   B fracaso precoz             

factor de riesgo.Disminución del

riesgo Aumento del riesgo Disminución del riesgoAumento del riesgo

         

La edad avanzada (una de 65 años) ... ... 0.35 ...

COPD 0,60 ...   ... ...

Enfermedad hepática ... 2.0     ... ...

Vacunación 0.3 ...   ... ...

Derrame pleural ... 2.7     ... ...

Infiltrados multilobares ... 2.1     ... 1,81

_cavitación ... 4,1     ... ...

Leucopenia ... 3.7     ... ...

PSI clase ... 1.3     ... 2.

Neumonía por Legionella ... ...   ... 2,71

Gram-negativo neumonía ... ...   ... 4-34

Terapia fluoroquinolona 0.5 ...   ... ...

Concordante terapia ... ... 0.61 ...

Terapia discordante ... ...   ... 2,51             

 NOTA. Los datos son valores de riesgo relativo.EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PSI, Pneumonia Severity Index.

un A partir de [84]. 

b A partir de [81].

 

  • S58 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

una causa de infección en adultos, pero puede dar cuenta de 10% -20% de los casos [299].Otros miembros de la familia o compañeros de trabajo pueden haber desarrollado síntomas virales en el intervalo transcurrido desde que el paciente fue admitido, lo que aumenta la sospecha de esta causa.

 La evaluación de la falta de respuesta se ve seriamente obstaculizado si el diagnóstico microbiológico no se hizo en la

presentación inicial. Si los cultivos no se obtuvieron, las decisiones clínicas son mucho más difícil que si los cultivos

adecuados se obtuvieron pero neg-tivo. Factores de riesgo de la falta de respuesta o deterioro (tabla 12), por lo tanto,

ocupan un lugar destacado en la lista de las situaciones en que se justifique más agresivo pruebas de diagnóstico inicial

(tabla 5).

 Los hemocultivos se debe repetir por deterioro o neumonía progresiva. El deterioro de los pacientes tienen

muchos de los factores de riesgo de bacteriemia, y cultivos de sangre son todavía un alto rendimiento incluso en la cara de la terapia antibiótica antes [95]. Positivos resultados de los cultivos de sangre en la cara de lo que debería ser una terapia antibiótica adecuada deberían aumentar la sospecha de que sea un antibiótico-resistentes aislados o de los sitios metastásicos, como la endocarditis o la artritis.

 A pesar de la alta frecuencia de las causas infecciosas pulmonares de la falta de respuesta, la utilidad diagnóstica

de las vías respiratorias culturas es menos clara. Precaución en la interpretación de esputo o el aspirado traqueal culturas, especialmente de bacilos gram-negativos, se justifica porque la colonización temprana, en lugar de superinfec-ción con bacterias resistentes, no es poco común en las muestras obtenidas tras el inicio del tratamiento

antibiótico. Una vez más, la ausencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos, tales como MRSA o

Pseudomonas, es una fuerte evidencia de que no son la causa de la falta de respuesta.La etiología se determinó

mediante broncoscopia en el 44% de los pacientes con NAC, principalmente en aquellos que no responden al tratamiento [300]. A pesar de los beneficios potenciales que sugieren estos resultados, y en contraste con la asociada a la ventilación neumonía [301, 302], ningún estudio aleatorizado ha comparado la utilidad de las estrategias invasivas versus no invasivo de la PAC pobla-ción con la falta de respuesta.

 Las pruebas rápidas de antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumo-phila seguir siendo positiva durante días

después de la iniciación de la terapia con antibióticos [147, 152] y, por lo tanto, puede ser de alto rendimiento de las

pruebas de este grupo.Un antígeno urinario prueba con resultado positivo para L. pneumophila tiene varias implicaciones

clínicas, incluidas las que cobertura para Legionella debe añadirse si no se ha iniciado empíricamente [81].Este hallazgo

puede ser una explicación parcial de la constatación de que las fluoroquinolonas se asocia con una menor inci-dencia de la

falta de respuesta [84]. Si un paciente tiene fiebre persistente, la respuesta más rápida a las fluoroquinolonas en Legionella

CAP guerra-rantes consideración de cambiar la cobertura de un macrólido [303].Detener el componente b-lactámicos

combinación de la terapia de excluir fiebre medicamentosa es probablemente seguro [156].Porque una de las principales

explicaciones para la falta de respuesta es la inmunidad del huésped pobres en lugar de antibióticos incorrectos, una

positiva neumocócica resultado de la prueba de antígeno que por lo menos aclarar la probable

patógeno original y volver la atención a otras causas de fracaso. Además, un resultado positivo de la prueba de antígeno de neumococo también ayudaría con la interpretación de esputo posterior / traqueales culturas aspirado, lo que puede indicar una sobreinfección temprano.

 Falta de respuesta también puede ser imitado por una infección extrapulmonar concomitante o sub-secuente,

como de catéter intravascular, infecciones urinarias, abdominales y la piel, sobre todo en pacientes de UCI. Cultivos apropiados de estos sitios se debe considerar para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento con CAP.

 Además de los procedimientos de diagnóstico microbiológico, varias otras pruebas parecen ser útil para algunos

pacientes con falta de respuesta:

 •        TC de tórax. Además de descartar la embolia pulmonar, la TC puede revelar otras razones para el fracaso antibiótico, como derrame pleural, absceso pulmonar u obstrucción vía aérea central.El patrón de opacidades también puede sugerir al-ternativa enfermedad no infecciosa, como la bronquiolitis obli-terans neumonía organizada.

 •        Toracocentesis.Empiema y derrame paraneumónico son importantes causas de la falta de respuesta [81, 101], y thoracen-tesis debe realizarse siempre que el líquido pleural significativo está presente.

 •        Broncoscopia con biopsia transbronquial y BAL.Si el diferencial de la falta de respuesta incluye no infecciosas

pneu-monia imita, broncoscopia proporcionará más información de diagnóstico de rutina de cultivos microbiológicos. BAL puede revelar entidades no infecciosas, tales como hemorragia pulmonar o neumonía eosinofílica aguda o

indicios de enfermedades infecciosas, como la linfocítica en lugar de alveolitis neutrofílica apuntando hacia virus o

infección por Chlamydophila.

 BTB también puede proporcionar un diagnóstico específico. Manejo antibiótico de la falta de respuesta en el CAP no ha

sido estudiada. La inmensa mayoría de los casos de aparente falta de respuesta se deben a la gravedad de la enfermedad en

la presentación o un retraso en la respuesta al tratamiento en relación con los factores del huésped. Aparte del uso de la

terapia de combinación para el grave bacteriemia neumocócica neumonía [112, 231, 233, 234], no hay documentación que

los antibióticos adicionales para el plomo deterioro temprano para un mejor resultado. La presencia de factores de riesgo

para microorganismos potencialmente sin tratar puede justificar empírica temporal ampliación del régimen de antibióticos

hasta que los resultados del diagnóstico

pruebas están disponibles.

 PREVENCION  

.Todas las personas de 50 años de edad, otros en riesgo de complicaciones de la influenza, los contactos familiares de personas de alto riesgo y los trabajadores de la salud deben recibir inactivado en influenza por la vacuna recomendada por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC. (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia I)

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S59

Tabla 13.Recomendaciones para la prevención de la vacuna de la neumonía adquirida en la comunidad.

 

  Neumococo Inactivada Viva atenuada

Factor vacuna polisacárida Vacuna contra la gripeVacuna contra la gripe

       

- Vía de administración La inyección intramuscular La inyección intramuscular Aerosol intranasal

Tipo de vacunaComponente bacteriano (polisacárido Virus muertos Virus vivos

  montar cápsula)    

Grupos recomendadosTodas las personas de 65 años de edad

Todas las personas de 50 años de edad

Las personas sanas de 5-49 años

      edad, salud, incluyendo

     los proveedores y los hogares con

     contactos de personas de alto riesgo

 Personas de alto riesgo 2-64 años de

Personas de alto riesgo 6 meses-49  

  EDAD años  

  B fumadores actualesContactos familiares de alto riesgo  

    {0}las personas.{/0} {1} {/1}  

    Los proveedores de salud  

   Los niños de 6-23 meses de edad  

Específicos de alto riesgo indicaciones Crónica cardiovascular, pulmo-

Crónica cardiovascular o pulmo-

Debe evitarse en personas de alto riesgo

vacunaciónenfermedad coronaria, renal o hepática

enfermedad coronaria (incluyendo  

    Asma?  

  Diabetes mellitusEnfermedad metabólica crónica (in-  

   incluyendo diabetes mellitus)  

 Fugas de líquido cefalorraquídeo La disfunción renal  

  Alcoholismo Hemoglobinopatías    Asplenia Inmunodepresoras condi-      nes / medicamentos  

  Inmunodepresoras condi-Función respiratoria comprometida  

  nes / medicamentosción o riesgo de aspiración mayor  

 Nativos americanos y de Alaska embarazo  

  nativos    

 Residentes de larga duración centros de atención

Residencia en un cuidado a largo plazo  

    Instalación  

   La terapia con aspirina en personas de 18  

    años  

La revacunación horarioUna sola vez la revacunación después de 5 Revacunación anual Revacunación anual

 años para (1) adultos de 65 años    

 de edad, si la primera dosis se re-    

 recibido antes de los 65 años, (2)    

  personas con asplenia, y (3)    

 personas inmunocomprometidas    

       

 Tenga en Cuenta:Adaptado del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades [304].

 un Evitar su uso en personas con asma, enfermedad pulmonar reactiva, u otros trastornos crónicos de los sistemas pulmonar o

cardiovascular, personas con otras condiciones médicas subyacentes, como diabetes, disfunción renal, hemoglobinopatías y, personas con inmunodeficiencias o que reciben tratamiento inmunosupresor, los niños o adolescentes que reciben salicilatos, personas con antecedentes del síndrome de Guillain-Barré, y las mujeres embarazadas.

 

b La vacunación de los fumadores actuales es recomendado por el Comité de Normas neumonía, pero no es actualmente una indicación para la vacuna de acuerdo con el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización declaración.

  

40.La vacuna viva atenuada de administración nasal es una formulación de vacuna alternativa para unas 5 personas - 49 años de edad sin enfermedades crónicas subyacentes, inclu-yendo la inmunodeficiencia asma, o enfermedades crónicas. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 

41.Trabajadores de la salud en pacientes hospitalizados y ambulatorios y largo plazo los servicios de atención deben recibir in-fluenza anual de vacunación. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I).

 

42.Vacuna polisacárida neumocócica se recomienda para las personas de 65 años de edad y para aquellos con seleccionado

 enfermedades de alto riesgo concurrentes, de acuerdo con las directrices actuales del ACIP. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II).

 Las vacunas dirigidas a la enfermedad neumocócica y la gripe re-pilar principal para la prevención de la PAC.

Neumocócica polisacárido vacuna y la vacuna antigripal inactivada está recomendado para todos los adultos mayores y para personas más jóvenes con condiciones médicas que los ponen en alto riesgo de morbilidad y mortalidad por neumonía (tabla 13) [304, 305]. La nueva vacuna viva atenuada contra la influenza se recomienda para personas sanas per-sonas 5-49 años de edad, incluyendo a los trabajadores de atención de salud [304].

 • S60 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

 Postlicensure estudios epidemiológicos han documentado la eficacia de las vacunas de polisacáridos de neumococo

para la prevención de la infección invasiva (bacteriemia y meningitis) entre las personas de edad avanzada y adultos

jóvenes con ciertas condiciones médicas crónicas [306-309]. La eficacia general contra la enfermedad neumocócica

invasiva entre personas de 65 años de edad es de 44% -75% [306, 308, 310], aunque la eficacia puede disminuir con la

edad [308]. La eficacia de la vacuna contra la enfermedad neumocócica en personas inmunocomprometidas es menos

clara, y los resultados de los estudios que evalúan su eficacia contra la neumonía sin bacteriemia han sido contradictorios.

La vacuna ha demostrado ser rentable para la población general de adultos de 50-64 años de edad y 65 años de edad [311,

312]. Una segunda dosis de la neumocócica polisacárido vacuna después de un intervalo de 5 años se ha demostrado que

es segura, con sólo un poco más reacciones locales que se ven después de la primera dosis [313]. Debido a la seguridad de

una tercera dosis no se ha demostrado, las directrices actuales no sugieren revacunación repetida. La vacuna

antineumocócica conjugada está bajo investigación para su uso en adultos, pero actualmente sólo se autoriza para su uso

en niños de corta edad [314, 315]. Sin embargo, su uso en niños!5 años de edad se ha reducido drásticamente neumocócica

invasiva bacteriemia en adultos y [314, 316].

 La eficacia de las vacunas de influenza depende de factores anfitrión y en la proximidad de los antígenos en la vacuna

se hacen coincidir con la cepa circulante de influenza. Una revisión sistemática demuestra que la vacuna contra la gripe

previene eficazmente la neumonía, la hospitalización y la muerte [317, 318]. Un reciente estudio a gran escala de

observación de los adultos de 65 años de edad encontró que la vacunación contra la influenza se asoció con una reducción

en el riesgo de hospitalización por enfermedad cardiaca (19% de reducción), enfermedad cerebrovascular (16% -23% de

reducción) y neumonía o influenza (29% -32% de reducción) y una reducción en el riesgo de muerte por todas las causas

(48% -50% de reducción) [319]. En el largo plazo los centros de atención, la vacunación de los trabajadores de la salud

con la vacuna contra la influenza es una importante medida de salud preventiva [318, 320, 321]. Debido a que los

principales factores de virulencia del virus de la influenza, una neuraminidasa y la hemaglutinina, adaptarse rápidamente a

las presiones selectivas, las nuevas formulaciones de vacuna que se crean cada año sobre la base de las cepas se prevé que

circulen, y la revacunación anual que se necesita para una protección óptima.

  

43. El estado de vacunación se debe evaluar en el momento de la admisión hospitalaria para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación Moderada, nivel de evidencia III).

 

44. La vacunación se realiza ya sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. (Moderado recomendación, nivel de evidencia III).

 

45.La vacuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento

ambulatorio durante el otoño

y el invierno. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 Muchas personas que deben recibir ya sea la gripe o la vacuna neumocócica polisacárida no los han recibido. Se-

gún una encuesta de 2003, sólo el 69% de los adultos de 65 años de edad habían recibido la vacuna contra la gripe en el último año, y sólo el 64% había recibido alguna vez la vacuna antineumocócica polisacárida [322]. Los niveles de cobertura son menores para los más jóvenes con indicaciones de vacunas. Entre los adultos de 18-64 años de edad con diabetes, el 49% había recibido la vacuna contra la influenza, y el 37% había recibido alguna vez la vacuna antineumocócica [323]. Los estudios de administración de vacunas métodos indican que el uso de órdenes permanentes es la mejor manera de mejorar la cobertura de vacunación en la oficina, hospital o largo plazo los centros de atención [324].

 La hospitalización de los pacientes en situación de riesgo representa una oportunidad poco utilizado para evaluar el

estado de vacunación y para proporcionar uno o recomendar la inmunización. Idealmente, los pacientes deben ser

vacunado antes de desarrollar neumonía, por lo que los ingresos por otras enfermedades que las infecciones del tracto

respiratorio sería un enfoque adecuado. Sin embargo, la admisión de la neumonía es un disparador importante para

evaluar la necesidad de la inmunización. La vacuna actual puede ser mejor provistos en el momento del seguimiento

ambulatorio, sobre todo con el énfasis en el alta precoz de los pacientes con NAC. Los pacientes con fiebre aguda no

deben vacunarse hasta que la fiebre haya desaparecido. Confusión de una reacción febril a la inmunización con

recurrente / superinfec-ción neumonía es un riesgo. Sin embargo, la inmunización al momento del alta para la neumonía

tiene una garantía de pacientes en los que el seguimiento ambulatorio no es fiable, y dichas vacunas se han dado de

manera segura para muchos pacientes.

 El mejor momento para la vacunación contra la influenza en América del Norte es octubre y noviembre, aunque

la vacunación en diciembre y más tarde se recomienda para aquellos que no fueron vacunados anteriormente. Las vacunas de influenza y antineumocócica puede administrarse al mismo tiempo en diferentes brazos.

 Quimioprofilaxis se puede utilizar como un complemento de la vacunación para la prevención y control de la influenza.

Oseltamivir y amivir-zan están ambos aprobados para la profilaxis, la amantadina y la ri-mantadine tienen indicaciones de

la FDA para la quimioprofilaxis contra la infección por influenza A, pero estos agentes no están actualmente

recomendado por la frecuencia de la resistencia entre las cepas que circulan en los Estados Unidos y Canadá [252, 253].El

desarrollo de una adecuada respuesta inmune a la vacuna antigripal inactivada lleva alrededor de 2 semanas en adul ts, la

quimioprofilaxis puede ser útil durante este período para aquellos con exposición doméstica a la gripe, los que viven o

trabajan en instituciones con un brote de influenza, o los que están en alto riesgo de complicaciones de la gripe en el

contexto de un brote en la comunidad [325, 326].Quimioprofilaxis también puede ser útil para las personas con

contraindicaciones para la vacuna contra la influenza o como un complemento a la vacunación para aquellos que no

pueden responder bien a la vacuna de la gripe (por ejemplo, las personas con infección por VIH) [325, 326]. El uso

 IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos • 2007:44 CID (Suppl 2) • S61

de medicamentos antivirales para el tratamiento o profilaxis chemopro-no debe afectar a la respuesta a la vacuna inactivada.Dado que se desconoce si la administración de medicamentos antivirales afecta al rendimiento de la nueva vacuna viva atenuada intranasal, esta vacuna no debe ser usado en conjunción con agentes antivirales.

 Otros tipos de vacunación puede ser considerado. La tos ferina es una causa rara de neumonía en sí. Sin embargo,

la neumonía es una de las principales complicaciones de la tos ferina. La preocupación por la inmunidad menguante ha llevado a la ACIP hacer hincapié en la inmunización de adultos contra la tos ferina [327]. Una sola vez la vacunación con el toxoide tetánico nuevo, toxoide diftérico reducido y la tos ferina acelular vacuna adsorbida producto (Tdap), ADACEL (Sanofi Pasteur) - se recomienda para los adultos 19-64 años de edad. Para la mayoría de los adultos, la vacuna debe ser administrada en el lugar de su próxima rutina tet-ano-difteria, los adultos que

tienen contacto cercano con los bebés!12 meses de edad y los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna tan pronto

como sea posible, con un intervalo tan corto como 2 años después de su última tétanos / difteria.

  

46. Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-talized con NAC que fuma. (Moderado recomendación;. Evidencia de nivel III)

 

47.Los fumadores que dejan de fumar no deben vacunarse, tanto para el neumococo y la influenza. (Recomendación débil;. Evidencia de nivel III)

 El tabaquismo se asocia con un riesgo importante de bacteriemia neumocócica, un informe mostró que fumar era el más

fuerte de los múltiples riesgos para la enfermedad neumocócica invasiva en inmu-nocompetent adultos no ancianos [328].

Fumar también se ha identificado como un riesgo para la infección por Legionella [329].Fumar la cesación debe

intentarse cuando los fumadores son hospitalizados, lo que es especialmente importante y relevante cuando estos pacientes

son hospitalizados por neumonía. Los materiales para los médicos y pacientes para ayudar a dejar de fumar están

disponibles en línea desde el Cirujano General de EE.UU. (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco), los Centros para el

Control y Prevención de Enfermedades (http://www.cdc.gov/ tabaco), y la Sociedad Americana del Cáncer (http://

 . Cancer.org). Los enfoques más exitosos para dejar de fumar incluyen una combinación de reemplazo de nicotina y / o bupropión, un método para cambiar hábitos, y apoyo emocional. Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de neumonía, el Comité estimó que las personas no están dispuestas a dejar de fumar deben tener la vacuna antineumocócica de polisacáridos, aunque esto no es actualmente una indicación ACIP recomendado.

  

48.Los casos de neumonía que son de preocupación para la salud pública debe ser reportado inmediatamente al departamento de salud estatal o local. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

Intervenciones de salud pública son importantes para la prevención de algunos tipos de neumonía. Notificar al

departamento de salud estatal o local sobre una condición de interés es el primer paso para lograr que los profesionales de

salud pública involucrados. Las reglas y regulaciones-laciones con respecto a las enfermedades que son de declaración

difieren entre estados. Para la neumonía, la mayoría de los estados requieren que se informe para la enfermedad le-

gionnaires, el SARS y la psitacosis, de modo que una investi-gación puede determinar si otros pueden estar en riesgo y si

las medidas de control necesarias. Para la enfermedad del legionario, re-porting de casos ha ayudado a identificar origen

común fuera brotes causados por la contaminación del medio ambiente [130]. Para el SARS, la observación cercana y, en

algunos casos, la cuarentena de los contactos cercanos han sido críticos para el control de la transmisión [330]. Además,

cualquier tiempo influenza aviar (H5N1) o un agente de terrorismo posible (por ejemplo, la peste, la tularemia, o ántrax)

está siendo considerado como la etiología de la neumonía, el caso debe ser reportado inmediatamente, incluso antes de un

diagnóstico definitivo es ob-tenida . Además, no los casos de neumonía que son causadas por el camino-Ogens cree que es

endémica de la zona debe ser reportada, aunque dichas condiciones no son típicamente en la lista de condiciones

reportables, porque las estrategias de control podría ser posible.

 Para otras enfermedades respiratorias, episodios que son sospechosos de formar parte de un brote o grupo debe

ser reportado. Para la enfermedad neumocócica y la gripe, los brotes pueden ocurrir en ambientes muy concurridos de huéspedes susceptibles, tales como refugios para desamparados, hogares de ancianos y cárceles. En esta configuración, los métodos de profilaxis, la vacunación y la infección de control se utilizan para controlar la

transmisión adicional [331]. Para Mycoplasma, profilaxis antibiótica se ha utilizado en las escuelas e instituciones

para controlar los brotes [332].

  

49.Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de higiene de las manos y las máscaras o los tejidos de los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un medio para reducir la propagación de las infecciones respiratorias. (Recomendación fuerte; evidencia de nivel III).

 En parte debido a la aparición del SRAS, la mejora respiratorios medidas de higiene ("higiene respiratoria" o "tos et-

iquette") se han promovido como un medio para reducir la transmisión de infecciones respiratorias en los consultorios de

atención ambulatoria y EDS [333] . Los componentes clave de la higiene respiratoria incluyen cuarto de los pacientes

alentadores para alertar a los proveedores cuando se presentan para una visita y tiene síntomas de una infección

respiratoria, el uso de medidas de higiene de las manos, como gel para manos a base de alcohol, y el uso de máscaras o

tejidos cubrir la boca de los pacientes con enfermedades respiratorias. En una encuesta de la población de los EE.UU., el

uso de mascarillas en pacientes ambulatorios fue visto como un medio aceptable para reducir la propagación de las

infecciones de las vías respiratorias [334]. Para los pacientes hospitalizados, las recomendaciones de control de

infecciones suelen ser patógenos específicos. Para más detalles sobre el uso de

 • S62 2007:44 CID (Suppl 2) • Mandell et al.

equipo de protección personal y otras medidas para prevenir la transmisión dentro de los centros de atención de salud,

consulte las Prácticas de Control de Infecciones del Comité Asesor de Salud [335].

 PROPUESTAS INDICADORES DE DESEMPEÑO Los indicadores de desempeño son herramientas para ayudar a los usuarios de las directrices medir que tanto el alcance y los efectos de la aplicación de las directrices. Este tipo de herramientas o medidas pueden ser indicadores del proceso mismo, los resultados, o ambos. Las desviaciones de las recomendaciones de que se espera en una proporción de casos, y en cumplimiento de 80% -95% de los casos es generalmente apropiado, dependiendo del indicador.

 Cuatro indicadores específicos de desempeño han sido seleccionados por las directrices de la PAC, 3 de los

cuales se enfocan en temas de tratamiento y 1 de la que se ocupa de la prevención:

 

•       El tratamiento inicial empírico de la NAC debe ser consistente con las recomendaciones de las guías.Existen datos que apoyan el papel de las directrices de la PAC y que han demostrado una reducción en el costo, LOS, y la mortalidad cuando las pautas son seguirse. Las razones para apartarse de las directrices deberían estar claramente documentado en la historia clínica.

 •       La primera dosis de tratamiento para los pacientes que han de ser admitido en el hospital se debe dar en la ED. A diferencia de las pautas anteriores, un marco de tiempo específico, no se recomienda.El inicio del tratamiento se espera dentro de 6-8 h de presentación cada vez que el diagnóstico de ingreso es el CAP probable. Una oleada de tratamiento sin un diagnóstico de la NAC puede, sin embargo, dan como resultado del uso inadecuado de antibióticos con el consiguiente aumento de los costos, los eventos adversos de medicamentos, aumento de la presión selección de antibióticos y, posiblemente, una mayor resistencia a los antibióticos. Se debe considerar a mon-lancia del número de pacientes que reciben los antibióticos empíricos en el servicio de urgencias, pero es admitido en el hospital sin un diagnóstico infeccioso.

 •       Los datos de mortalidad para todos los pacientes con NAC ingresados en las salas, UCI, o alto nivel de unidades de control deben ser recogidos.Aunque las herramientas para predecir la mortalidad y la gravedad de la enfermedad existen, como la PSI y los criterios CURB-65, respectivamente, ninguno es infalible. Las tasas generales de mortalidad de los pacientes con NAC ingresados en el hospital, incluyendo generales med-cos salas, deben ser vigilados y se compara con severidad ajustados normas. Además, se presta cuidadosa atención al porcentaje de pacientes con NAC grave, según se define en este documento, que son admitidos inicialmente con un no-UCI o una unidad de seguimiento de alto nivel y su tasa de mortalidad.

 •       Es importante determinar cuál es el porcentaje de riesgo de los pacientes en su práctica realmente recibir la

vacuna contra la influenza o infección neumocócica.Prevención de la infección es claramente preferible a tener que tratar la infección establecida, pero está claro que los grupos objetivo son undervaccin-