NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• DEFINICIÓN– Es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por

microorganismos adquiridos fuera del hospital.

• Distribución anatómica – Neumonía intersticial

• Afección de intersticio pulmonar

– Bronconeumonía • Vías aéreas y compromiso de los alvéolos que de ellas dependen

ETIOLOGÍA (causas)

• La lista extensa de posibles microorganismos causales en NAC incluyen bacterias, hongos, virus y protozoos.

• Causan el 85% de los casos de NAC– Streptococcus pneumoniae

• Sensible o resistente penicilina

– Haemophilus influenzae• Sensible o resistente a ampicilina

– Moraxella catarrhalis• Todas las cepas son resistentes a penicilina

• Causan el 15% de los casos de NAC• Micoplasma pneumoniae • C. pneumoniae• Legionella

ETIOLOGÍA

• Bacterias patógenas raras– Klebsiella pneumoniae (prácticamente solo en

alcohólicos– Staphylococcus aureus (complicación de neumonía o

infecciones por influenza)– Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis

quística)– Otros organismos es raro (Acinetobacter)

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

• Los factores de riesgo de NAC comprenden alcoholismo, asma, inmunosupresión, hospitalización y tener 70 años o más, en comparación contra 60 a 69 años.

• Los factores de riesgo de que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoholismo, tabaquismo, neumopatía obstructiva crónica e infección por VIH.

Cuadro Clínico

• Tos (con o sin expectoración) • Taquipnea (disminución de la frecuencia respiratoria)• Dolor torácico • Fiebre • Cianosis• Ataque al estado general• Taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca)• Puede haber compromiso en otros órganos

Estudios de Diagnóstico

• En el paciente ambulatorio – Radiografía de tórax – Los estudios de laboratorio y microbiología son opcionales

• En el paciente hospitalizado – Radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral – Gram y cultivo de expectoración – Dos hemocultivos de sitios diferentes de venopunción antes de iniciar el

tratamiento. – Biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, nitrógeno

de la urea, glucosa, electrolitos y perfil hepático, gases arteriales

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

• Radiografía de tórax– Útil para distinguir neumonía de otras patologías– Etiología específica (tuberculosis, absceso)– Evaluar la gravedad del caso

RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Estudios de microbiología, utilidad – Permite seleccionar el antibiótico específico – Previene el abuso de antibióticos – Limita la posibilidad de generar resistencia – Permite identificar patógenos de importancia

epidemiológica Legionella sp, Streptococcus pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus aureus y hantavirus

Diagnóstico Etiológico

• Aislamiento e identificación de los microorganismos en muestras biológicas – Expectoración – Sangre – Líquido pleural (en el caso de que exista derrame

pleural) – Pruebas serológicas.

Diagnóstico EtiológicoGram y Cultivo de Expectoración

• Sencillo y económico

• Puede establecer la etiología de la neumonía

• Resultado negativo también ofrece información – Microorganismo atípico – S. Aureus o bacilos Gram-negativos buena evidencia

de que no están presentes

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN

• Calidad de la muestra – Expectoración profunda– Antes de haber iniciado el tratamiento antibiótico – Procesar en las dos primeras horas después de su

obtención. – Se requiere personal con buen entrenamiento

TRATAMIENTO EMPÍRICO

• Debe dirigirse a S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, (M. pneumoniae, C. pneumoniae)

• Múltiples patógenos– Generalmente una sola especie de microorganismo es

responsable de una enfermedad infecciosa– El pulmón no es la excepción, excepto en casos de

neumonía por aspiración

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

• Gravedad– Depende de los factores del hospedero– No depende del patógeno– La virulencia es un determinante menor de la gravedad– El tratamiento en términos del agente antimicrobiano

y dosis es el mismo para el paciente grave o no grave

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA

• Macrólidos (eritrtomicina, claritromicina, azitromicina)– 25% de los neumococos son resistentes en forma

natural– Su utilización como monoterapia puede aumentar

potencialmente la resistencia

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA

• En este momento la resistencia a la penicilina no es un problema grave (debe tomarse en cuenta)

• La selección de un antibiótico que no tenga este problema potencial es fundamental para minimizar la emergencia neumococos resistentes

• La resistencia en los beta lactámicos es mediada a través de proteínas que se unen a la penicilina

• Es prudente usar antibióticos de acción intracelular– Doxiciclina, fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino,

gatifloxacino), cefepime, meropenem

Tratamiento

• Paciente sin enfermedad subyacente– Azitromicina o claritromicina

– Doxicilina (alergia a macrólidos)

• Paciente con enfermedad subyacente y/o factores de riesgo asociados– Cefalosporina (ceftriaxona) + macrólido

– Amoxicilina o amoxicilina/ac clavulánico + macrólido

– Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxaciono, levofloxacina)

Consenso Nal. DeNAC Neumol y Cir Tórax2004; 63:67-78

Tratamiento

• Paciente grave– Cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) + macrólido

– Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)

• Paciente en situaciones especiales– Pseudomonas sp

• Ceftazidima, cefepime, imipenem o meropenem + ciprofloxacino o aminoglucósido

– Neumonía por aspiración• Clindamicina + amoxi/clavulanato

GRACIAS