micosis cutáneas
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MICOSIS
CUTÁNEAS
CARACTERISTICAS GENERALES
Son hongos filamentosos que afectan los tejidos queratinizados:
- Piel, pelo y uñas, y producen una micosis cutánea.
Los agentes causales pertenecen a los géneros
Trichophyton (afecta piel, pelo y uñas),
Microsporum (afecta pelo y piel, y rara vez uñas) y
Epidermophyton (afecta piel y uñas).
Estos hongos producen enzimas - Como la queratinasa, y otras - Enzimas proteolíticas que hidrolizan la queratina.
- Denominándose dermatofitosis a las enfermedades causadas por los mismos y a las lesiones.
- Por su aspecto, se les nombró tiñas porque se pensó que eran producidas por vermes o piojos.
Estos hongos en su mayoría se clasifican dentro de los deuteromycetes u hongos imperfectos, pues sólo se reproducen asexualmente.
Aunque ya en algunos se ha encontrado su estado perfecto y se han clasificado en los géneros: - Arthroderma (Trichophyton) y - Nannizzia (Microsporum).
CARACTERÍSTICAS Los dermatófitos agente productor de tiña de la piel en
niños. Son hongos filamentosos que afectan los tejidos
queratinizados, piel, pelo y uñas, y producen una micosis cutánea.
Los agentes causales pertenecen a los géneros Trichophyton (afecta piel, pelo y uñas),
Microsporum (afecta pelo y piel, y rara vez uñas) y Epidermophyton (afecta piel y uñas). Estos hongos producen enzimas como la queratinasa y
otras enzimas proteolíticas que hidrolizan la queratina, constituyente importante de los tejidos que ellos afectan.
Denominándose dermatofitosis a las enfermedades causadas por los mismos y a las lesiones, por su aspecto, se les nombró tiñas porque se pensó que eran producidas por vermes o piojos.
PATOGENIAPIEL Tiña de los pies (T. pedis o pie de atleta) Tiña del cuerpo (T. corpori) Tiña inguinal (T. cruris) Tiña de las manos (T. mannum)
PELOS Tiña del cuero cabelludo (T. capitis) Pelos Tiña supurativa (Kerión de Celso) Tiña de la barba (T. barbae)
UÑAS Tiña de las uñas (T. unguium) u onicomicosis Dermatofitides
1.- TIÑA DE LOS PIES (Tinea pedis) Es la más frecuente de todas las dermatofitosis del adulto. La forma aguda se caracteriza por prurito, vesículas
pequeñas que contienen líquido seroso. La piel entre los dedos se macera, descama y finalmente se
agrieta. Además de los espacios interdigitales, puede invadir
cualquier área del pie. Las grietas constituyen la puerta de entrada de las
bacterias, las cuales producen la infección secundaria más frecuente en estas micosis: la linfangitis.
Los procesos crónicos se caracterizan por descamación, hiperqueratosis y formación de grietas.
Esta forma clínica se observa con más frecuencia en la planta de los pies.
CARACTERISTICAS La infección por Trichophyton mentagrophytes empieza
típicamente en los espacios interdigitales tercero y cuarto y se extiende hacia la superficie plantar.
Las lesiones interdigitales suelen estar maceradas y muestran márgenes descamativos, pudiendo ser vesiculosas.
En los meses cálidos se producen frecuentes episodios de reactivación aguda, con aparición de vesículas y ampollas.
Las uñas infectadas se engrosan y deforman. T. rubrum produce descamación y engrosamiento plantar, que se suele extender más allá de la superficie plantar, adoptando una distribución característica en "mocasín".
MANIFESTACIONES CLINICAS
El prurito, el dolor, la inflamación y la vesiculación pueden ser leves a graves.
La tiña de los pies se puede complicar con sobreinfecciones bacterianas secundarias, celulitis o linfangitis, que pueden recidivar.
Se puede confundir la tiña de los pies con la maceración (por hiperhidrosis y calzado oclusivo), con la dermatitis por contacto (por sensibilidad a distintos materiales de los zapatos, sobre todo el cemento adhesivo), con el eccema o la psoriasis.
TRATAMIENTO
El tratamiento más eficaz de una tiña de los pies demostrada es el itraconazol y la terbinafina.
Pero estos fármacos pueden tener muy poco efecto inmediato sobre la infección inflamatoria aguda, que corresponde a una respuesta inmune mediada por células.
Cualquiera de los dos fármacos se puede emplear para las infecciones crónicas y para evitar las exacerbaciones agudas.
TRATAMIENTO Las infecciones interdigitales se pueden tratar con fármacos
tópicos.
El tratamiento sistémico de las uñas infectadas (onicomicosis) puede durar muchos meses y resulta especialmente complicado cuando se afectan las uñas de los pies.
Las propiedades queratolíticas de estos nuevos fármacos permiten que el tratamiento con 200 mg/d de itraconazol durante 1 mes o con pulsos de 200 mg 2/d durante 1 sem/mes por un período de 1 a 2 meses consigan curar una tiña de los pies no complicada.
El uso concomitante de antifúngicos tópicos puede reducir las recaídas.
2.- TIÑA DEL CUERPO (Tinnea corporis) La causa habitual suele ser Trichophyton sp. Las placas
anulares papuloescamosas típicas, de coloración rosada a roja, muestran márgenes elevados, se expanden en sentido periférico y se aclaran en la parte central.
En el diagnóstico diferencial de estas lesiones destacan la pitiriasis rosada, las erupciones farmacológicas, la dermatitis numular, el eritema polimorfo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma, la psoriasis y la sífilis secundaria.
Una variante de este proceso cursa en forma de placas numulares descamativas, piqueteadas de pequeñas pápulas o pústulas.
TRATAMIENTO En las lesiones leves a moderadas se puede aplicar una
crema o loción de un imidazol, ciclopirox, naftifina o terbinafina, dos veces al día y mantenerlo hasta 7-10 d después de que desaparezcan las lesiones.
Los tipos inflamatorios de tiña corporal suelen responder con facilidad a antimicóticos tópicos específicos.
En los pacientes infectados con Trichophyton rubrum y en los afectados por procesos sistémicos debilitantes se producen lesiones extensas o resistentes.
El tratamiento más eficaz de la tiña corporal resistente o extensa es el itraconazol o la terbinafina orales (v. más atrás).
3.- TIÑA INGUINAL (Tinna cruris) La Tinna cruris, más frecuente en varones, puede deberse a
diversos dermatofitos y organismos levaduriformes (cándidas).
La típica lesión anular se extiende desde el pliegue crural hasta la parte interna del muslo. Se pueden afectar ambos lados y producirse una dermatitis por rascado con liquenificación.
Las lesiones se pueden complicar por maceración, miliaria, sobreinfección bacteriana o candidiásica secundaria y reacciones ante el tratamiento.
Las recidivas son frecuentes porque los hongos infectan repetidamente a las personas susceptibles. Los brotes de la infección se suelen producir en verano. Las ropas estrechas y la obesidad tienden a favorecer el crecimiento de estos microorganismos.
TRATAMIENTO La infección se puede confundir con la dermatitis por
contacto, con la psoriasis, el eritrasma o la candidiasis.
En las infecciones por dermatofitos no se suele afectar el escroto o lo hace levemente, mientras que el escroto sí se afecta en el intértrigo candidiásico o liquen simple crónico.
El tratamiento tópico con una crema o loción, como en la tiña corporal, suele resultar eficaz. En algunos casos hay que administrar 200 mg/d de itraconazol o 250 mg/d de terbinafina v.o. durante 3 a 6 sem.
4.- TIÑA DE LAS MANOS (Tinea mannum)
Tiene las mismas formas clínicas que la de los pies, pero es más frecuente la variedad hiperqueratósica; hay resequedad.
La región palmar se observa lustrosa, amarillenta y en la región dorsal pueden aparecer vesículas que se rompen y evolucionan a la formación de placas eritematoescamosas.
5.- TIÑA DEL CUERO CABELLUDO (Tinea capitis)
La Tiña capitis se presenta, generalmente, en niños antes de la pubertad.
Los cambios de pH, la formación de productos sebáceos y de ácidos grasos de cadena larga como el undecilénico con acción antimicótica.
Se producen como resultado de la acción hormonal en la pubertad, no permiten el crecimiento de los hongos productores de las tiñas del cuero cabelludo.
La tiña de la cabeza suele afectar a los niños, es contagiosa y produce epidemias con facilidad.
El agente causal más frecuente en Estados Unidos es Trichophyton tonsurans, pero en otros lugares predominan otras especies de este hongo (como Trichophyton violaceum).
La infección del cuero cabelludo por T. tonsurans con escasa inflamación, pero persistente. Las lesiones no son anulares ni muestran márgenes definidos, por lo que recuerdan a la dermatitis seborreica.
Los puntos negros típicos sobre el cuero cabelludo se producen por los pelos rotos. Se pueden producir infecciones inflamatorias. En los adultos pueden persistir especies de Trichophyton sp.
Microsporum audouinii y M. canis eran las causas más importantes de tiña de la cabeza en Estados Unidos, pero hoy se observan con menos frecuencia.
Las lesiones producidas por el primero son placas pequeñas, descamativas, semicalvas, de coloración grisácea con pelos rotos y sin lustre.
La infección puede limitarse a una zona pequeña o extenderse y coalescer hasta afectar todo el cuero cabelludo;
Algunas veces las placas anulares se extienden más allá del cuero cabelludo. M. canis y M. gypseum suelen originar una reacción inflamatoria, con caída de los pelos infectados.
Se puede producir un granuloma elevado, edematoso e inflamado (querion), que se puede confundir con un absceso o pioderma; esta lesión se cura en poco tiempo
En algunos pacientes con tiña del cuero cabelludo se les producen lesiones profundas granulomatosas, que invaden el folículo piloso.
Acompañadas de áreas eritematosas, descamativas, severamente inflamadas con ulceraciones profundas, costras y lesiones purulentas con aumento de volumen de la zona.
Debido a esta lesión puede quedar una alopecia permanente que con frecuencia se acompaña del aumento de los ganglios linfáticos regionales.
6.- KERION
TRATAMIENTO Los niños con infección por Trichophyton deben recibir una
suspensión de griseofulvina micronizada (de 10 a 20 mg/kg/d) o ultramicronizada (de 5 a 10 mg/kg/d), con leche o en las comidas, al menos durante 4 sem o hasta la desaparición total de los signos infecciosos.
Hasta que se cure la tiña de la cabeza, se debe aplicar una crema de imidazol o ciclopirox en el cuero cabelludo para evitar la diseminación, sobre todo a los restantes niños, y se debe emplear champú de sulfuro de selenio al 2,5% a diario.
Microsporum sp.
FIGURA 72-14. Tina del cuero cabelludo causada por Microsporum canis.(Tomado de Hay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. InAnaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, editors: Clinical mycoiogy, NewYork, 2003, Churchill Livingstone.)
7.- TIÑA DE LA BARBA (Tinea barbae)
Es una foliculitis de la barba y otras áreas de la cara y cuello. Se caracteriza por presentar una placa eritematoescamosa pruriginosa.
Que evoluciona en forma parecida a la tiña del cuero cabelludo con zonas seudoalopécicas.
Posteriormente evolucionan a lesiones inflamatorias, papulares, ulcerosas, abscesos con dolor y adenopatías regionales.
TRATAMIENTO
La infección micótica de la zona de la barba es poco frecuente, ya que las infecciones de esta región suelen ser bacterianas, aunque pueden ser micóticas en algunos casos, sobre todo en trabajadores agrícolas.
El agente responsable se debe determinar con estudios microbiológicos.
El mejor tratamiento es la terbinafina oral.
Si las lesiones están muy inflamadas, se debe añadir un ciclo corto de prednisona (que reduce los síntomas y el riesgo de cicatrización), empezando con 40 mg/d v.o. (en los adultos) y reduciendo la dosis en 2 sem.
Trichophyton sp.
FIGURA 72-15. Tina de la barba debida a Tríchophyton verrucosum.(Tomado de Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis offungal infections,Chicago, 1987, ASCP Press. Copyright 1987, American Society ofClinicalPathologists.)
8.- TIÑA DE LAS UÑAS (Tinea unguium) La lesión surge, por lo general, en el borde distal y a partir
de ahí el proceso avanza lentamente; se vuelven opacas, sin brillo; aparecen estrías.
Aumentan de grosor; se tornan quebradizas, amarillentas e irregulares, hallándose debajo de la uña un detritus pulverulento.
A veces aparecen lesiones blanquecinas en las uñas (leuconiquias).
Esta forma de onicomicosis suele asociarse a Trichophyton sp. Las infecciones de las uñas de los dedos de las manos son menos frecuentes que las de los pies.
Las uñas se hacen gruesas y deslustradas, con acumulación de detritus celulares por debajo de su margen libre.
Se engrosa y separa el lecho ungueal y se destruye la uña.
Resulta de especial importancia distinguir la infección por Trichophyton de la psoriasis ungueal, porque el tratamiento de la primera es específico y a menudo prolongado.
TRATAMIENTO Cuando se emplea la griseofulvina para el tratamiento de la
onicomicosis, menos del 20% de los casos consiguen una curación a largo plazo.
Por eso, el tratamiento de elección lo constituyen el itraconazol o la terbinafina orales.
La administración de 200 mg de itraconazol v.o. 2/d, 1 sem/ mes durante 4 meses, o de 250 mg/d de terbinafina consigue una buena tasa de curaciones de las infecciones de las uñas de manos y pies.
Tonalftato
TRATAMIENTO En el caso de la onicomicosis de las manos, la
duración del tratamiento con terbinafina debe ser de 6 sem y en el de los pies unas 12 sem.
No hace falta seguir el tratamiento hasta que haya desaparecido toda la uña alterada, porque estos fármacos permanecen unidos a la placa ungueal y siguen siendo eficaces después de interrumpir la administración oral.
Los tratamientos tópicos no suelen ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la infección sólo afecta la superficie ungueal.
ONICOMICOSIS
FIGURA 72-16. Onicomicosis por Tríchophyton rubrum. (Tomado deHay RJ: Cutaneous and subcutaneous mycoses. In Anaissie EJ, McGinnisMR, Pfaller MA, editors: Clinical mycoiogy, New York, 2003, Churchill Livingstone.)
FIGURA 72-8. Microsporum canis. Tinción con azul algodón de lactofenol que revela la presencia de macroconidias de pared rugosa y microconidias (aumento x400). (Tomado de Marler tM et al: Mycology CDROM, Indiana Pathology Images, 2004.
FIGURA 72-10. Tríchophyton mentagrophytes. Tinción con azul algodónde lactofenol que permite observar la presencia de macroconidiasen forma de puro y racimos de microconidias (aumento x400). (Tomadode Marler LM et al: Mycology CD-ROM, Indiana Pathology Images,2004.)18
FIGURA 72-7. Epidermophyton floccosum. Tinción con azul algodón de lactofenol que pone de manifiesto la presencia de macroconidias de pared lisa (aumento x400). (Tomado de Marler LM et al: Mycology CDROM, Indiana Pathology Images, 2004.)
DIAGNÓSTICO PRODUCTOS PATOLÓGICOS Raspado de las lesiones de la piel, pelo o uñas con bisturí
estéril. Los pelos pueden extraerse con pinza. En caso de
vesículas, cortar el techo, limpiar la lesión previamente con alcohol al 70 %.
LAMPARA DE WOOD Se coloca la lámpara en la lesión y en los pacientes
infectados con M. canis o M. audouinii se observa una fluorescencia verde brillante; con M. gypseum puede verse verde claro.
DIAGNÓSTICO Examen directo. Entre el cubre y portaobjeto se coloca la
muestra y una gota de las siguientes soluciones: KOH al 10 %, dimetilsulfóxido, lactofenol azul de algodón; dar calor, no hervir.
En la piel y uñas podemos observar hifas y artrosporas. En el pelo vemos esporas alrededor de este, formando cadenas pequeñas o grandes, o esporas o filamentos dentro del pelo.
Cultivo. Se cultiva en el medio de Sabouraud cloranfenicol cicloheximida, DTM. (dermatophytes test medium) a temperatura ambiente entre 7 a 14 días.
DIAGNÓSTICO Clasificación. Resiembra en medio de Sabouraud, donde
observamos características morfológicas de la colonia y pigmentación.
Examen microscópico de un fragmento de la colonia, lo cual en algunas especies nos permite llegar al diagnóstico.
Producción de ureasa, perforación de pelo, producción de pigmentos y microcultivo en medio de agar arroz para diferenciar Trichophyton mentagrophytes de T. rubrum en las cepas que ofrezcan dudas.
En las cepas que sospechemos T. tonsurans, siembra en medio con tiamina.
Para diferenciar M. audouinii de M. canis se utiliza el medio de grano de arroz.
EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL La infección por dermatófitos se transmite de hombre a
hombre, de animales a hombre y del suelo al hombre por contacto directo con esporas o fragmentos de micelio de estos hongos.
El reservorio animal es muy importante, pues están incluidos animales domésticos como el perro y el gato. La frecuencia de la infección varía con la edad.
Las epidermofitosis son más frecuentes en adultos, mientras la tiña del cuero cabelludo lo es en los niños antes de la pubertad.
EPIDEMIOLOGÍA El control depende de la limpieza y esterilización de los
instrumentos usados en las barberías, en el caso de la Tiña capitis; no uso de zapatos, ropas, gorras de personas infectadas.
Uso de chancletas en baños públicos, tratamiento de los enfermos y evitar contacto con materiales infectados.
Como el calor, la humedad y el sudor favorecen la aparición y mantenimiento de esta micosis, se recomienda el uso de sandalias y, en general, medidas higiénicas.
TRATAMIENTO Se utilizan productos de aplicación tópica o sistémica como:
Whitfield con azufre, Ácido undecilénico, Tolnaftato, Miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, naftifina,
terbinafina, griseofulvina.
9. DERMATOFITIDES
Las dermatofítides son erupciones de carácter alérgico en las cuales no se encuentran hongos.
Pueden ser localizadas o diseminadas.
Parece que se producen cuando los productos del mismo son transportados por la sangre desde los focos primarios hasta zonas sensibilizadas de la piel.
DERMATOFITIDES Son lesiones alérgicas a distancia, estériles,
asociadas comúnmente con la tiña de los pies.
Se presentan, casi siempre, en las palmas y dedos de las manos, aunque pueden aparecer en otro sitio del cuerpo.
Son pequeñas vesículas muy pruriginosas.