medicina basada en evidencias

KatzeNotas Medicina Basada en Evidencias

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Semana 2.

Definicin, Antecedentes, Justificacin e Importancia de MBE. Introduccin Retos de la Profesin Mdica

Trato humanitario.

Atencin esmerada.

Preocupacin por el enfermo.

Actualizacin en ciencias mdicas.

Atencin del diagnstico y tratamiento

ptima.

Juicio clnico apropiado.

Tratamientos ptimos sin eventos adversos.

Costo mnimo de las decisiones de diagnstico

y tratamiento para el paciente, la familia y la

sociedad.

Mayor demanda asistencial y administrativa.

Analizar crticamente las publicaciones

mdicas.

Estudios de posgrado.

Informacin Cientfica en Medicina

Existe una ms de 20, 000 revistas mdicas de publicacin peridicas y aparecen alrededor de 2 millones de

artculos al ao.

Cerca del 98% de los artculos mdicos publicados NO pueden ser considerados como evidencia slida para

tomar decisiones.

Apenas 15% de la informacin mdica publicada sigue siendo vigente luego de 5 aos.

Calidad & Relevancia de la Informacin Mucha informacin.

Pobre calidad.

Poca relevancia.

Metodologa deficiente.

Fuentes de Informacin Mdica

1. Primarias. Libros (5 10 aos de retraso) y revistas peridicas.

2. Secundarias. Organizaciones que clasifican los conocimientos cientficos sobre un tema, ordenando toda la

informacin identificada (Colaboracin Cochrane y United Health Foundation).

3. Otras fuentes:

a. Cursos o clases.

b. Conferencias.

c. Congresos.

d. Guas de prctica clnica.

e. Reuniones mdicas.

f. Platica con colegas o especialistas.

g. Bsquedas electrnicas.

Definicin de MBE Evidencia. Certeza absoluta de una cosa, tan clara y manifiesta que resulta indudable o innegable.

MBE. Es la integracin de la mejor experiencia clnica individual con la mejor evidencia clnica disponible de la

investigacin sistemtica para conseguir el mejor manejo posible del paciente.

Dr. David Sacket. La MBE es la utilizacin meticulosa, juiciosa y explicita de las mejores pruebas disponibles

para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

Requiere integrar:

1. Competencia clnica personal. Se refiere al dominio y criterio que el profesional adquiere a travs de la

experiencia y la prctica diaria.

2. Mejor evidencia clnica cientfica externa existente. Derivada de la investigacin sistemtica.


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Antecedentes Universidad de McMaster (1990). En Ontario, Canad, implementaron una estrategia de enseanza clnica

utilizando elementos epidemiolgicos, de salud pblica y bioestadstica; denominado MBE. Los pioneros fueron

Dr. David Sackett, Gordon Guyatt y Brian R Haynes.

Pierre Charles Alexandre Louis (Paris, Siglo XIX). Surge la epidemiologa clnica, salud pblica y bioestadstica.

Resta importancia a las experiencias individuales y a la tradicin.

Archibald Cochrane (Inglaterra, 1950). Creador de la Colaboracin Cochrane.

Objetivos Identificar, analizar, seleccionar, recopilar y comunicar la informacin relevante como respuesta a la pregunta

clnica.

Reducir el tiempo que transcurre entre un descubrimiento cientfico y su aplicacin, para ofrecer a cada

paciente la mejor opcin existente, creando mdicos con un ejercicio reflexivo y crtico.

Pasos para practicar la MBE. 1. Convertir el problema clnico en una pregunta.

2. Buscar la mejor evidencia en la literatura.

3. Evaluar de manera crtica su validez, impacto y aplicabilidad.

4. Correlacionar el anlisis con la experiencia personal en la prctica clnica.

5. Aplicar los resultados y evaluarlos en la prctica clnica (tomando en cuenta al paciente).

La evaluacin crtica de la informacin debe permitir la obtencin de conclusiones y la deteccin de cualquier sesgo,

factor de confusin o deficiencia metodolgica; se realiza mediante anlisis de la validez interna, magnitud y validez

externa.

Justificacin

Menos del 15% de los tratamientos mdicos tienen fundamento cientfico.

Solo 30% de las necesidades de informacin de los mdicos son satisfechas por estudios cientficos apropiados

a una condicin clnica especfica.

Para estar actualizado en las revistas mdicas relevantes a la prctica clnica: 19 artculos al da los 365 das al

ao.

o Numero de RCTs aumenta desde 1940.

o 20,000 RCTs se publican anualmente.

o 55 RCTs se publican diariamente.

o Se necesita leer 2 RCTs /hr. da y noche.

o 5000 artculos son publicados diariamente.

Deterioro en el nivel de actualizacin del mdico: correlacin negativa entre los conocimientos actualizados y

los aos transcurridos desde la graduacin de medicina.

Prctica Mdica Reflexiva. Rutina. Lo que se hace sin pensar o lo que se hace a pesar de evidencias en contra.

Reflexin. Proceso mental encaminado a mirar hacia atrs y repensar detenidamente con el propsito de

llegar a principios o reglas a partir de experiencias que procedan de la memoria.

Limitaciones. Publicaciones mdicas. Pacientes a veces no reales.

Bases de datos biomdicas.

Limitaciones del mdico y de los pacientes. Tomando decisiones motivadas por emociones o prejuicios.


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Controlar el entusiasmo desmedido por aplicar los conceptos especficos de la MBE y tratar de interiorizarlos y

adaptarlos a las condiciones particulares de la medicina y a los pacientes e instituciones de salud.

Extrapolacin de estudios realizados en condiciones muy diferentes a la poblacin local de pacientes.

Costos de la tecnologa informtica mdica.

Equipos de cmputo adecuados.

Infraestructura de comunicaciones.

Capacitacin en MBE.

Futuro de la MBE. Representa una herramienta; se han propuesto cuatro estrategias para su aplicacin:

Promocin y desarrollo de la bsqueda y obtencin eficaz de informacin valida y relevante.

La formacin de revisiones sistemticas.

La edicin de revistas basadas en la evidencia.

La creacin de sistemas de informacin eficaces para el aprendizaje de por vida.

Ventajas & Desventajas

Ve

nta

jas M

edic

o

Actualiza sus conocimientos. Mejora su juicio crtico. Incrementa la confianza en las acciones medias. Justifica la eficacia. Incrementa la capacidad de bsqueda y el anlisis de informacin. Proporciona una base cientfica a los diferentes criterios. Motiva la investigacin cientfica. Estimula la elaboracin y aplicacin de guas de prctica clnica.

Pa

cien

te Se disminuye la variacin entre opiniones.

Se mejora la comunicacin. Participa en la toma de decisiones. Se democratiza el conocimiento de manera real.

De

sve

nta

jas

La MBE solo puede practicarse si se conocen sus principios y fundamentos. Se corre el riesgo de volver trivial o reducir el valor del ejercicio clnico. Es necesario saber informtica general y mdica. Necesidad de conocer las bases de bioestadstica y metodologa.

Semana 3.

Diseos de Estudio & Grados de Evidencia

Diseos de Estudios En la investigacin, lo primero y la piedra angular es la pregunta (el qu) y lo siguiente es determinar el cmo.

Diseo de investigacin: Son un conjunto de procedimientos por medio de los cuales el investigador define las

estrategias que orientan el estudio que desea realizar.

Se pueden clasificar tomando en cuenta 4 criterios:

1. Intencin del investigador.

2. Posicin del investigador frente al estudio.

3. Tipo de anlisis.

4. Disponibilidad de los datos.


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1. Intencin del investigador (alcance de la investigacin).

Describir: Consiste en hacer una relacin de las caractersticas ms importantes. Pueden ser cuantitativas o

cualitativas.

Anlisis: Es la bsqueda de asociacin estadstica entre dos variables, donde una de ellas se considera

dependiente (efecto) y la otra independiente o explicativa (causa).

a. Descriptivos. Se desea es la caracterizacin de un fenmeno. Elaborar diagnsticos y sustentar

programas y polticas de salud. Responden a tres variables de inters en epidemiologa:

i. Persona.

ii. Tiempo.

iii. Lugar.

b. Analticos. Se centran en el por qu ocurre el fenmeno. Busca la relacin que puede existir entre

dos o ms aspectos del fenmeno procurando explicar uno de ellos a partir del otro. Se compone de

dos variables:

i. Variable dependiente. Ms importante, se considera el efecto o resultado.

ii. Variables independientes o explicativas. Pueden modificar o explicar un comportamiento.

La asociacin entre estas dos variables puede ser:

iii. Directa. Cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaa del

aumento de la otra.

iv. Inversa. Cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaa de la

disminucin de la otra.

2. Posicin del investigador frente al estudio.

a. Observacional. El investigador no controla el comportamiento del fenmeno en estudio (pasivo).

b. Experimental o de intervencin. El investigador manipula las condiciones en que se produce el

fenmeno (activo).

3. Tipo de anlisis que se pretende realizar.

Solo aplica es estudios analticos.

a. Retrospectivo. Anlisis hacia atrs. Parte del efecto y busca asociarlo con la causa.

b. Prospectivo. Anlisis hacia delante. Parte de las posibles causas y busca asociarlas al efecto.

c. Transversales o de encuesta. Falta informacin sobre cul de las variables ocurri primero y no es

posible hacer un anlisis direccional.

4. Disponibilidad de los datos.

a. Retrospectivos. Se apoya en registros, bases de datos y otras fuentes.

b. Prospectivos. Se genera la informacin por observacin directa del fenmeno, usando encuestas,

pruebas o tratamientos. Proporcionan informacin de mejor calidad que los retrospectivos, pero son

ms costosos y prolongados.

Tambin, se pueden usar cuatro categoras para clasificar las caractersticas que conforman a todos los diseos:

1. Temporalidad.

a. Retrospectivos. Anlisis hacia atrs. Se observa un hecho que ya sucedi.

b. Prospectivos. Se observa un hecho hacia el futuro o se sigue un efecto hacia adelante.

2. Seguimiento.

a. Trasversales. Se mide un efecto o hecho en un solo momento.

b. Longitudinal. Observamos el mismo evento, a lo largo del tiempo, en varias ocasiones.

3. Control.

a. Comparativos. Se establece un grupo que contrasta al otro grupo.

b. Descriptivos. Significa que no estamos estableciendo un grupo o factor de comparacin.

4. Intervencin.

a. Observacional. No se interviene (investigador pasivo).

b. Experimental. Se interviene (investigador activo).


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Diseos de Investigacin Bsica Tipo de estudio Temporalidad Seguimiento Control Intervencin

Ensayo clnico controlado

Prospectivo Longitudinal Comparativo Descriptivo

Experimental

Cohorte (s) Prospectivo Longitudinal Descriptivo Comparativo

Observacional

Casos y controles Retrospectivo Longitudinal Comparativo Observacional

Encuesta Transversal Descriptivo Comparativo

Observacional

Reporte de casos Retrospectivo Trasversal Longitudinal

Descriptivo Observacional

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Diseos Descriptivos Son observacionales; describen frecuencia y caractersticas ms importantes de un problema de salud. Se usan para:

Estudiar eventos de etiologa desconocida.

Describir la historia natural y social de la

enfermedad.

Ampliar el conocimiento de determinado

evento.

Describir factores de riesgo.

Generar hiptesis para realizar estudios

analticos observacionales y de intervencin.

Identifica las necesidades de salud.

Proporciona bases para administracin y

planificacin de los servicios de salud.

Elaborar normas y procedimientos.

Incluye:

Reporte de caso o series de casos. Describen la experiencia de un paciente o grupo de pacientes con un

diagnostico similar.

Estudios de prevalencia o transversales. Estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una

poblacin determinada en un momento dado, pero no permite conocer la secuencia temporal de los

acontecimientos.

Estudios de morbilidad y mortalidad. Describen el patrn y frecuencia de un problema de salud tomando la

informacin de mltiples registros.

Sesgo: Problema metodolgico en un estudio que hace que sus resultados se alejen de la verdad.

Ses

go

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Sesgos de informacin

Se controlan utilizando instrumentos sensibles y especficos, como encuestas.

Sesgos de seleccin

Se generan cuando no se seleccionan correctamente las personas y se pueden controlar por medio de un adecuado muestreo.

Sesgos de confusin

Tienen la caracterstica de modificar el comportamiento del evento o enfermedad en estudio.

Ventajas Desventajas

Fciles de ejecutar. Relativamente baratos. Se pueden estudiar varias enfermedades y / o factores

de riesgo a la vez. Caracterizan persona, tiempo y lugar. Se realizan en corto periodo de tiempo. tiles en planificacin y administracin sanitaria. Son el primer paso en realizacin de muchos estudios

prospectivos, por ser generadores de hiptesis.

No sirve para determinar causalidad. No son tiles en enfermedades raras ni

de corta duracin. Puede presentar sesgos de informacin,

seleccin y confusin


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Diseos Analticos.

Cohorte (estudios de seguimiento)

Diseo: Longitudinal, prospectivo, observacional y no aleatorizado.

Es un grupo de personas que ha compartido, a lo largo del tiempo, una experiencia que marca su historia posterior. Se

parte de la exposicin y se determina la presencia de la enfermedad. Pueden ser:

1. Fijas. Una vez conformado el grupo no admite nuevos miembros durante su existencia.

2. Dinmicas. Cuando el grupo admite el ingreso de nuevos miembros.

Siguen el siguiente procedimiento:

1. Se mide la frecuencia de casos enfermos que aparecen en ambos grupos (si est bien hecho, representa la

incidencia de la enfermedad).

2. Se compara la incidencia ente los expuestos y los no expuestos.

a. Incidencia similar en ambos grupos. Factor de estudio NO influye en la enfermedad.

b. Incidencia mayor en los expuestos. Factor de estudio SI influye en la enfermedad.

Son tiles para:

Explicar cmo se desarrolla la enfermedad.

Identifica factores causales de la enfermedad.

Determinar incidencia o riesgo de que aparezca una enfermedad en una poblacin.

Evaluar importancia relativa de diferentes factores que aumentan el riesgo de aparicin de la enfermedad.

Presenta las siguientes limitaciones:

No funciona bien en enfermedades raras.

Los criterios para diagnosticar los enfermos o los factores de riesgo pueden cambiar durante el tiempo.

Puede no funcionar bien si el periodo de induccin del factor es largo.

El estudio se vuelve muy costoso.

Casos y controles

Diseo: Longitudinal, retrospectivos, observacionales, no aleatorizados.

El investigador conforma un grupo de personas que presentan la enfermedad en estudio (casos) y un grupo de

personas que no presentan dicha patologa (controles). Ambos se comparan con respecto a ciertas caractersticas

pasadas. Se parte de la enfermedad y se busca la exposicin al factor de riesgo.

La relacin o riesgo de enfermedad en este grupo se reporta como razn de momios (OR, odds ratio).

Aplicaciones:

1. Hiptesis de causalidad. Sirve para averiguar la asociacin de una enfermedad con ciertos factores de riesgo.

tiles en la investigacin etiolgica de las enfermedades.

2. Explorar asociacin de varios factores con una enfermedad.

3. Estudiar enfermedades con baja frecuencia.

Ventajas Limitaciones

Estudia enfermedades de baja frecuencia. No se realiza un seguimiento cronolgico de las

personas investigadas. Se investiga de fuentes de informacin

(retrospectivo). Costo bajo. Perdidas escasas.

Casos en estados avanzados de la enfermedad. Llevar buenos registros, para que la

informacin que se va a obtener sea confiable.

DISEOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIN Evalan la eficacia de medidas preventivas o teraputicas. Los individuos son identificados con base a su exposicin,

pero es el investigador el que decide la exposicin. Los principios bsicos son:

Asignacin aleatoria de la intervencin.

Existencia de un grupo control.

Idealmente ciego o con enmascaramiento.


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Ensayo clnico controlado (ECC - RCTs)

Diseo: Longitudinal, prospectivo, experimental y aleatorizado.

Estudio experimental ms frecuentemente utilizado en investigacin clnica. Es la evaluacin experimental de un

producto, sustancia, medicamento, tcnica diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos

pretende valorar su eficacia y seguridad.

Bradford Hill: El ECC es un experimento diseado cuidadosa y ticamente con el objetivo de responder a

alguna pregunta formulada con precisin.

Bulpitt: El ECC es un experimento diseado cuidadosa y ticamente que incluye la provisin de controles

adecuados y apropiados mediante un proceso de aleatorizacin con el objetivo de poder responder a

preguntas formuladas con precisin.

Fases de ECC (de tratamiento).

Fase 0. Investigacin preclnica.

Fase I. Evalan un procedimiento teraputico realizado por primera vez en humanos no enfermos con el fin de

determinar la seguridad y la posible eficacia. Nmero muy pequeo de pacientes y no incluyen un grupo

control.

Fase II. Definen la eficacia del procedimiento al compararlo con estndares aceptados o con placebo. Son

controlados e involucran un escaso nmero de pacientes (50 500) para detectar los efectos ms relevantes

del tratamiento.

Fase III. Multicntricos con el fin de comparar la nueva terapia, que ha demostrado ser efectiva, contra otros

tratamientos disponibles en una mayor cantidad de casos (3000 5000), y adems identificar efectos

secundarios menos frecuentes no detectados en las fases previas. Incluyen grupo control y se utilizan para

decidir si se da licencia de comercializacin al producto.

Fase IV. Vigilancia de efectos secundarios que no fueron detectados en fases previas, se les conoce como de

vigilancia postcomercializacin.

Ventajas Desventajas

nicos que valoran la eficacia de intervenciones preventivas o teraputicas.

Menos posibilidad de sesgos. Estndar de oro en evaluacin de nuevos

tratamientos. Repetibles y comparables con otras

experiencias. Se pueden valorar mltiples efectos de la

intervencin en el mismo estudio.

Costo elevado. Dificultad para encontrar un nmero suficiente

de participantes. Limitaciones de tipo tico. Dificultades de la generacin de resultados.

Investigacin Primaria & Secundaria Investigacin primaria. Son estudios individuales que han sido realizados sobre cualquier tema.

Investigacin secundaria. Renen y analizan de manera crtica artculos sobre investigaciones ya realizadas para

obtener una conclusin del conjunto.

Investigacin Primaria Ensayo clnico controlado: Prospectivo, longitudinal, comparativo y experimental.

Cohorte: Prospectivo, longitudinal, observacional y no aleatorizado.

Casos y controles: Retrospectivo, longitudinal, observacional y no aleatorizado.

Encuesta: En tiempo presente (ahora), transversal, comparativo o descriptivo y observacional.

Serie de casos: Retrospectivo, transversal o longitudinal, descriptivo y observacional.


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Investigacin Secundaria 1. Metanalisis. Se renen varios ensayos clnicos controlados o estudios de cohortes y se hace un anlisis crtico

de la informacin. Se sigue una metodologa muy estricta y claramente predefinida. Constituye la evidencia

cientfica publicada ms slida que nos permite tomar o normar una decisin diagnstica o teraputica.

2. Revisin sistemtica. Semejante al metanlisis pero con menor rigor metodolgico. Es el siguiente nivel de

evidencia cientfica ms slida.

3. Revisiones narrativas. Sin rigor metodolgico o de seleccin de estudios, se revisa el tema en mltiples

publicaciones y, el autor, a su estilo, y con lo que el maneja en su experiencia, emite una conclusin o

recomendacin (resumen). Su valor es bajo; est contaminado de sesgos.

Nivel de la evidencia cientfica. Al poder de una publicacin.

1. Metanalisis.

2. Revisin sistemtica.

3. Ensayos clnicos controlados (muestras

grandes o pequeas).

4. Cohorte.

5. Casos y controles.

6. Encuestas.

7. Reportes de series de casos.

8. Revisiones narrativas.

Fortalezas de las Recomendaciones.

A. Buenas evidencias

B. Pocas evidencias

C. Evidencias insuficientes

D. Pocas evidencias en contra de la

recomendacin

E. Buenas evidencias en contra de la

recomendacin

Grados de Recomendacin segn la OCEBM

Grado de Recomendacin

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1 1a Revisin sistemtica de ECC aleatorios de alta calidad. 1b ECC aleatorio individual (IC estrecho). 1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por experimentacin.

B 2 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte. 2b Estudio de cohortes individual y EC aleatorios de baja calidad. 2c Investigacin de resultados de salud.

3 3a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles. 3b Estudios de casos y controles individuales.

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes, y casos y controles de baja calidad. D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica explicita.

Semana 4.

Pasos en la MBE. Validez. Resultados & Aplicabilidad.

Pasos de la MBE 1. Situacin clnica o entrevista con el enfermo.

2. Planteamiento de una pregunta contestable.

3. Bsqueda de informacin cientfica.

4. Filtros de la informacin y agrupamiento de

los conocimientos obtenidos.

5. Lectura o el anlisis crtico de la informacin

encontrada.

6. Aplicacin al enfermo y su seguimiento a largo

plazo.

Realizacin de la Pregunta Debe de incluir las caractersticas generales y especificas del escenario en particular; se usa el sistema PICO:


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P. Paciente o problema clnico. Quin es la persona que presenta el problema clnico?

I. Intervencin o exposicin. Cul es la estrategia de manejo, exposicin o prueba en relacin con el

problema clnico?

C. Comparacin. Cul es la opcin, estrategia de control o prueba diagnstica que se ha de comparar con lo

planteado en la intervencin?

O. Objetivo, desenlace o resultado. Cul es el propsito o que resultado se quiere conseguir?

Paciente o problema

Identificar todas las caractersticas relevantes que influyen en el problema.

Tomar en cuenta edad, padecimiento actual y condiciones comrbidas.

Intervencin

Debe reflejar lo ms adecuado para la prctica.

Puede ser: medicamentos, procedimientos, cirugas, cambios de estilos de vida o programas de educacin.

Comparacin

Delimita el universo contra el que se puede contrastar la intervencin.

Objetivo o resultado

Distincin entre los resultados pertinentes para el paciente o el problema y las medidas finales desplegadas

en los estudios.

Tomar en cuenta las preferencias del paciente, en caso de que se aplique.

Tipo de pregunta Hallazgos clnicos.

Etiologa.

Diagnstico diferencial.

Pronostico.

Terapia.

Prevencin.

Relacin entre costo y beneficio.

Calidad de vida.

Lectura Crtica. Nos permite evaluar en forma sistemtica los procedimientos efectuados en un estudio cientfico as como evaluar sus

resultados, ms all del punto de vista o de las consideraciones que discuten los autores de la publicacin.

Comprende tres niveles de elaboracin interrelacionados (Dr. Viniegra):

1. Interpretacin. Precisa las caractersticas metodolgicas de una investigacin.

2. Juicio. Permite el establecimiento de la fortaleza y debilidad, o la relevancia global del trabajo.

3. Propuesta. En que se desarrolla una postura (conjunto de ideas, conocimientos, convicciones y opiniones,

cuyas caractersticas es que son propias).

La lectura debe ser un acto reflexivo, analtico y crtico, que tambin debe orientarse a la aplicacin de un

conocimiento en la resolucin de los problemas.

Las cuatro consideraciones fundamentales del anlisis o lectura crtica son:

1. Para qu se hizo el estudio?

a. Objetivos

2. Cmo se hizo el estudio?

a. Hiptesis.

b. Definicin de los sujetos, lugar y tiempo.

c. Procedimiento de seleccin y asignacin.

d. Procedimiento de recoleccin de los datos.

e. Procedimiento de anlisis de los datos.

3. Qu se encontr en este estudio?


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a. Exposicin de los resultados.

4. Cmo se explican los resultados del estudio?

a. Interpretacin de los hallazgos.

Es indispensable evaluar la calidad de la evidencia; para ello, se requieren de tres aspectos:

1. Validez (validez interna o calidad). Cercana a la verdad.

2. Impacto (relevancia). Tamao o magnitud del efecto o de los hallazgos del estudio. Representa la bsqueda

de una diferencia.

3. Aplicabilidad (validad externa). Es la utilidad de los resultados del estudio en la prctica clnica.

Que hace a un estudio vlido? 1. Diseo de estudio.

2. Adecuado cegamiento.

3. Aleatorizacin de los grupos.

4. Que no tenga mediciones arbitrarias.

5. Que tenga un grupo control.

6. Resultados concluyentes con la evidencia.

7. Adecuado seguimiento de los participantes.

8. Adecuado anlisis estadstico.

9. Tamao de la muestra.

10. Patrocinio.

Componentes ordinales 1. La pregunta que se hizo el autor del artculo es la misma que se espera contestarse en la atencin de un

problema de un enfermo?

2. El estudio se realiz de manera adecuada?

3. Qu significan los resultados del estudio?

Sesgos

Es el grado en que los resultados se retiran de la verdad. Es consecuencia a un error metodolgico. Pueden ser:

Sesgo de seleccin. Puede minimizarse con seleccin estricta y asignacin al azar en ECC.

Sesgo de informacin.

Sesgos de agrupamiento de participantes.

Sesgos de respuesta al tratamiento.

Factores de confusin

Son hallazgos de los pacientes y otros posibles factores causales, adems de aquel que est siendo medido, que

pueden afectar los resultados del estudio. Estos se pueden controlar mediante:

Asignacin. Aleatoria o de restriccin.

Diseo. Emparejamiento.

Anlisis. Estratificado o multivariante.

Los ejemplos de factores de confusin son: edad, genero, estatura, peso, nivel socioeconmico, nivel cultural,

adicciones como consumo de tabaco o alcohol, antecedentes familiares, entre otros.

Semana 5.

Bases de Datos para Bsqueda de Informacin Cientfica.

Los puntos clave para la bsqueda de informacin son:

Formular una pregunta adecuada.

Considerar fuentes secundarias como Clinical Evidence, Bandolier, ACP Journal.

Utilizar buscadores especficos.

Buscadores generalizados en que la combinacin de trminos y los lmites pueden brindar la respuesta

adecuada como Pubmed, EMBASE y Lilacs.



Estrategias de Bsqueda Serie de acciones u operaciones lgicas que se utilizan para encontrar informacin. Se emplean tres herramientas:

Palabras clave. Corresponden a 2 o 3 palabras que identifican el tema de bsqueda.

Operadores booleanos. Creados por el matemtico ingls George Boole. Ayudan a unir dos o ms palabras,

que se utilizan en la estrategia de bsqueda.

o AND. Cruzar informacin; registros que contengan ambos trminos, recupera menos datos.

o OR. Suma la informacin; busca registro que contengan un u otro trmino o ambos, recupera ms

registros.

o NOT. Elimina trminos en un conjunto desde un conjunto previo; recupera menos registros.

Signos de ayuda.

o Parntesis. Englobar varios trminos de bsqueda dentro de una sola estrategia.

o Sustitucin o truncamiento ($,*,?). Localiza todas las variantes de terminacin de una palabra o frase,

hasta donde fue truncado por el usuario.

o Comillas (). Los registros recuperados contienen la frase incluida en el orden escrito por el usuario.

Referencia Bibliogrfica Es el conjunto de elementos (campos) que permiten la identificacin de la fuente documental de la que se extrae la

informacin.

Los campos bsicos son:

1. Autor (es)

2. Ttulo del articulo

3. Ttulo de la revista

4. Fecha, volumen, nmero y pginas.

Semana 6.

Lectura Crtica I. Guas para Leer Artculos de Revisin

Razones para Leer Artculos Mdicos. 1. Para impresionar a otros.

2. Para mantenerse informado de las noticias mdicas a profesionales.

3. Para entender fisiopatologa.

4. Para aprender del manejo de ciertas enfermedades.

5. Para saber el estado del arte de pruebas diagnsticas.

6. Para aprender los hallazgos clnicos y el curso de una enfermedad.

7. Para conocer la etiologa o causa de un padecimiento.

8. Para distinguir tratamientos tiles de los intiles y an peligrosos.

9. Para aprender del manejo de los conceptos de costo eficiencia en ciertos cuidados de la salud.

Pasos para filtrar la informacin mdica. 1. Mira el ttulo.

2. Revisa los autores.

3. Lee el resumen.

4. Considera el sitio y la aplicabilidad del estudio.

Guas para Leer Artculos de Revisin. 1. Investigacin secundaria. Es una alternativa prctica para contestar nuestros problemas clnicos.

a. Metanalisis. Anlisis crtico de la informacin con metodologa muy estricta y predeterminada.

b. Revisiones sistmicas. Parecida al metanalisis, pero se practica con menor rigor metodolgico.



c. Revisiones narrativas. Sin rigor metodolgico o de seleccin de estudios; emite una conclusin o

recomendacin. Se considera un resumen y contaminada de sesgos.

Las revisiones deben ser ledas en forma crtica y sistemtica.

El anlisis de datos de los mltiples estudios primarios que constituyen una revisin no debe ser hecho en

forma subjetiva o no cientfica.

Aspectos que Deben ser Revisados para Definir la Validez de un Artculo. 1. Fueron claramente definidos las preguntas y los mtodos?

a. La pregunta est dirigida a algo relevante en la prctica clnica.

b. La pregunta est claramente citada.

c. Preguntas no claras conducen a respuestas no claras

2. Se utilizaron mtodos de bsqueda minuciosos para localizar artculos relevantes?

a. Un artculo con un hallazgo positivo es 2 veces ms publicable que uno con resultados negativos.

b. Un estudio con patrocinador es probable que no se publique si el hallazgo es negativo.

c. Bsquedas en MEDLINE no son tan amplias como uno pensara.

d. Mencin de bases de datos (MEDLINE), y palabras clave.

3. Se especifica en los mtodos con claridad cuales artculos fueron incluidos?

a. Se definieron los criterios de inclusin de los estudios primarios.

i. Poblacin de pacientes.

ii. Intervencin.

iii. Resultado esperado.

b. Diseo de investigacin incluido o excluido:

i. RCT.

ii. Cohorte.

iii. Casos y controles.

4. Se valor la validez de los estudios primarios?

a. Ciego.

b. Aleatorizacin.

c. Asignacin de participantes.

d. Discusin sobre informacin potencialmente no publicada.

5. Fue la evaluacin de los estudios primarios reproducible y sin sesgos?

a. La evaluacin entre revisores frecuentemente es no coincidente.

b. La seleccin de artculos y la interpretacin debe realizarse por 2 expertos ciegos a la decisin del

otro.

c. Medir la reproducibilidad de las interpretaciones de los revisores.

6. Se analiz la variacin en los hallazgos de los estudios ms relevantes?

a. RCTs son ms confiables que otros diseos y generalmente muestran beneficios menores que otros

diseos.

b. Si hay variacin, revisar:

i. Poblacin.

ii. Exposicin o intervencin

iii. Resultado outcome

7. Se combinaron apropiadamente los hallazgos de los estudios primarios?

a. Idealmente a travs de un metanlisis.

8. Las conclusiones de los autores de la revisin se soportan en los datos citados?

a. Los revisores pueden sesgar sus interpretaciones y discrepar de los datos citados en los artculos.



Semana 7.

Lectura Critica II. Estudios Sobre Diagnostico

Pruebas o Mtodo de Diagnstico. Capacidades tecnolgicas.

Rango de usos posibles,

Precisin diagnostica.

Impacto teraputica.

Impacto sobre el resultado del paciente.

Reproductibilidad.

Exactitud comparativa a otros mtodos.

Rapidez.

Validez del Estudio Guas primarias

1. Hubo una comparacin independiente contra un estndar de oro?

a. Ciego, consecutivo y aleatorio.

2. Hubo una muestra suficiente de participantes?

a. Casos leves, moderados y severos y sujetos sanos.

b. Casos tratados y no tratados.

Los principales atributos estadsticos de cualquier prueba diagnstica son validez y precisin.

Guas secundarias 1. Los resultados de las pruebas evaluadas influyeron la decisin para realizar el estndar de oro?

a. Que las dos pruebas se realizaron en todos los pacientes. Evita sesgos de verificacin.

2. Los mtodos para realizar la prueba fueron descritos con suficiente detalle para permitir su reproductividad?

La utilidad de una prueba diagnstica radica en su capacidad para detectar a una persona con enfermedad o para

excluirla y suele describirse en trminos de:

Sensibilidad.

Especificidad.

Valores predictivos positivo.

Valores predictivos negativo.

Se usa la tabla de 2 x 2 o tetracrica o de doble entrada. Esta tabla muestra los resultados de la prueba diagnstica en

estudio y de la prueba definitiva (estndar de oro), que se ha aplicado en una poblacin predeterminada de personas

con la enfermedad y carentes de patologa.

Sensibilidad Probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad est presente. DETECCIN.

Se calcula con: a / (a + c).

Una prueba con alta sensibilidad sirve para descartar una enfermedad en un paciente, si la prueba es negativa.

PRUEBA DE TAMIZAJE.

Especificidad Probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la enfermedad est ausente. CONFIRMACIN

Se calcula con: d / (b + d).



Una prueba con alto grado de especificidad es til para decidir si una persona tiene la enfermedad cuando el resultado

de la prueba es positivo. PRUEBA DE CONFIRMACIN

Valores Predictivos Describen la probabilidad de tener la enfermedad o no,

una vez que se conoce el resultado de la prueba

utilizada.

Valores predictivos positivos Probabilidad de TENER la enfermedad ante una prueba

positiva.

Se calcula con: a / (a + b).

Valores predictivos negativos Probabilidad de NO TENER la enfermedad ante una

prueba negativa.

Se calcula con: d / (c + d).

El valor predictivo positivo de la prueba aumenta en el mismo sentido que la prevalencia de la enfermedad y el valor

predictivo negativo disminuye al aumento de la prevalencia de la misma.

Prevalencia Probabilidad de la enfermedad antes de que el resultado de la prueba se conozca.

Se calcula con: a + c / (a + b + c + d).

Razn de Probabilidad Es la probabilidad de que un resultado dado deba ser esperado en un paciente con una enfermedad comparada a la

probabilidad de que el mismo resultado deba ser esperado en un paciente sin la enfermedad. Puede ser negativo o

positivo.

Razn de probabilidad positivo:

Se calcula con: sensibilidad / 1- especificidad.

Razn de probabilidad negativo:

Se calcula con: 1- sensibilidad / especificidad.

Semana 8.

Lectura Crtica III. Estudios Sobre Teraputica.

Utilidad de las Intervenciones Teraputicas & Preventivas. 1. Intervenciones teraputicas.

a. Reducir sntomas o signos.

b. Tratar o curar enfermedades.

2. Intervenciones preventivas.

a. Reducir el riesgo.

b. Reducir complicaciones.

Evaluacin de Estudios Sobre Teraputica. 1. Son vlidos los resultados del estudio? VALIDEZ

2. Cules fueron los resultados del estudio? MAGNITUD & PRECISIN

3. Los resultados del estudio son tiles en la atencin de mis pacientes? APLICABILIDAD



Validez

Guas primarias

1. Aleatorizacin en la asignacin de los pacientes.

2. Si todos los pacientes que participaron en el estudio fueron tomados en cuenta para la conclusin.

a. Perdida de participantes. No debe ser ms del 20%.

3. Si se analiz a los pacientes en grupos aleatorios.

4. Duracin del estudio.

5. Anlisis de la intencin del tratamiento.

Guas secundarias

1. Estudio ciego para los pacientes y los investigadores.

2. Grupos similares al inicio del estudio.

3. Los grupos fueron tratados igual con excepcin de la intervencin experimental.

Magnitud & Precisin 1. Riesgo basal (RB). Riesgo que tiene el grupo control de padecer un problema o verse en cierta situacin.

Define la intensidad de la enfermedad en el estudio de investigacin.

2. Riesgo final (RF). Riesgo que corre el grupo en tratamiento de padecer un problema o una situacin.

3. Riesgo relativo (RR). Relacin que existe entre el riesgo basal y el final.

a. Menor de 1.0. Tratamiento produce un efecto benfico o reduce el riesgo de algn evento.

b. Mayor de 1.o. Tratamiento tiene un efecto perjudicial o aumenta el riesgo de un evento o

complicacin.

4. Reduccin de riesgo relativo (RRR). Representa el riesgo que se evita al instituir un tratamiento o el que se

corre al estar expuesto a algo. Se obtiene al tomar el 100% y restarle el % de riesgo relativo. Entre mayor sea,

mayor ser el efecto protector.

5. Reduccin del riesgo absoluto (RRA). Traduce el efecto teraputico real tomando en cuenta el riesgo basal.

Entre mayor sea, mayor ser el beneficio.

6. Nmero necesario a tratar (NNT). Nmero de individuos al que hay que aplicar el tratamiento experimental,

durante un tiempo especfico, para producir, o evitar, un evento.

7. Intervalo de confianza (IC). Traduce los rangos dentro de los cuales se encuentra el valor verdadero de una

medicin; est muy relacionado con el tamao de la muestra. Cuando ms estrecho sea, mayor es la precisin

con que se estima el efecto en la poblacin.

a. Cuando incluye el 1. Indica que no se ha podido demostrar diferencia en el efecto entre el grupo en

tratamiento y el control. NO ES CONCLUYENTE.

b. Menor de 1.0 y el rango es menor de 1.o. El grupo en tratamiento est recibiendo un beneficio.

c. Mayor de 1.0. y el rango se mueve arriba de 1.0 sin cruzar este. Aumenta el riesgo en el grupo en

tratamiento.

Medida Formula

Riesgo basal (RB) X Riesgo final (RF) Y Riesgo relativo (RR) (Y / X) Reduccin de riesgo relativo (RRR) 1 Y x 100 o (1 RR) x 100 Reduccin del riesgo absoluto (RRA) (X Y) Nmero necesario a tratar (NNT) 100 / RRA o 100 / (X Y)

Aplicabilidad 1. Los resultados del estudio sern aplicables a la situacin clnica planteada.

2. Si se investigaron todos los objetivos clnicos de importancia.

3. Si los riesgos o eventos adversos son inferiores a los riesgos de enfermedad.

medicina basada en evidencias

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