medicina basada en evidencias en geriatria

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRIA

De la Investigación a la Cabecera del Enfermo

Dr. Juan Carlos García Cruz

Geriatra Médico Internista

Ciudad de México

2009

“Los medicamentos caducan,

los conocimientos… también”

1897, "La visita al hospital” Luis Jiménez Aranda.

La primera MBE

• Medicina Basada en EMINENCIAS

• Hacer los mismos errores con mayor confianza con el paso del tiempo

• Se requería

– Vehemencia

– Elocuencia

– Providencia

Medicina Basada en Evidencias

1889, “Lección de Claude Bernard” León Lhermitte

1992Medicina Basada en

Evidencias

Mejor evidencia

en investigación

Valores del paciente

Experiencia clínica

Guión

• Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen

– Experiencia clínica

– Valores y expectativas del paciente

– Mejor evidencia disponible

• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE

• Particularidades de la MBE en Geriatría


¿Qué es la Medicina Basada en Evidencias?

Es la integración de la mejor evidencia en investigación con la

experiencia clínica y los valores del paciente

Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB.

Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005

Evidencia.Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella

Real Academia de la Lengua Española

Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudarBiblioteca de Consulta

Microsoft® Encarta® 2005. ©


¿Porqué la importancia actual de la MBE?

• Necesidad de información válida

• Las fuentes de información son inadecuadas

– Caducas

– Incorrectas

– Ineficaces

– Excesivas con validez variable

• Brecha entre capacidad diagnóstica y juicio clínico adquiridos con la experiencia y conocimientos que disminuyen con el paso del tiempo

• Tiempo de estudio limitado


Factores que han facilitado la MBE

• Mejores estrategias en búsqueda y abordaje crítico

• Revisiones sistemáticas por grupos especializados

• Revistas de publicación secundaria y terciaria

• Sistemas de información vigentes

• Estrategias que mejoran el aprendizaje


¿CERTEZA EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA?

El Problema de Certeza

• Los mejores clínicos parecen intuitivos al hacer diagnósticos y dar tratamientos

• Conocimiento adquirido de:

– heurística y

– análisis de decisión

MBE. Experiencia clínica

Limitaciones del Método Científico

• Demanda absoluta certeza antes de que una hipótesis sea aceptada

• Los problemas para el clínico son:

– Los diagnósticos clínicos no siempre pueden ser corroborados

– Las pruebas diagnósticas son imperfectas

– Las preferencias del paciente modifican el concepto de correcto e incorrecto

– Diversos tratamientos carecen de eficacia completa y además conllevan costos y riesgos


Costos

CERTEZA

100%

Tecnología

Recursos humanos

$


SI SABEMOS

RESONANCIA

COGNITIVA


SI NO SABEMOS

DISONANCIA

COGNITIVA

REACCIONES

DE

INADAPTACION

OCULTAR QUE

NO SABEMOS

MALESTAR

EMOCIONAL

MOTIVACION

APRENDIZAJE


Reduciendo la Incertidumbre

• Con interrogatorio, exámen físico y pruebas iniciales

• Si la incertidumbre aún es alta se solicitan pruebas en las que se asume que el resultado cambiará significativamente la probabilidad pre-prueba

• Se requiere– Probabilidad pre-prueba

– Que la prueba modifique estas probabilidades

– El clínico decide el nivel de certidumbre


Prueba Ideal

• Resultados anormales en casi todas las personas con la enfermedad

– Altamente sensible

– Un resultado normal excluye la enfermedad

• Bajo costo

• Accesible

• No produzca incomodidad o efectos adversos

• Reproducible


Historia Clínica

Exploración Física

Exámenes Previos

UMBRAL

PROBABILIDAD0 100%

Probabilidad

Pre-pruebaPRUEBA Probabilidad

Post-prueba


Historia Clínica

Exploración Física

Exámenes Previos

PROBABILIDAD0 100%

Probabilidad

Pre-pruebaPRUEBA

Probabilidad

Post-prueba


UMBRALES

Riesgo de

No Hacer

Diagnóstico

Riesgo de

Hacer

Diagnóstico

•La enfermedad

•Sensibilidad y especificidad

•Riesgos de la prueba

•Beneficios y riesgos del tratamiento


Imagina…..

Estás en la sabana Africana y ves esto……


¿ Qué era ?


Pero….¡ No pienses

en Zebras si No estás ni en la Sabana

ni en África ¡

Mejor piensa en……


O Dicho de Otra Forma……


! NO PODEMOS NADAR

FUERA DE LA ALBERCA ¡


La Medicina es ciencia con sensibilidadConfessio Medici

Sthepen Paget, 1909

MBE. Valores del paciente

Medicina de Calidad

• Depende de:

– La calidad de las decisiones que determinan que acciones son tomadas (Qué hacer)

y

– La calidad con la que estas decisiones son ejecutadas (Cómo hacerlo)

DECISIÓNf. Determinación, resolución que se toma o se da en una cosa dudosa|| 2. Firmeza de carácter

Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005


Objetivo de una Decisión

• Escoger la acción que más probablemente favorezca los desenlaces que el paciente encuentra deseables

– Dos pasos principales

1. Desenlaces de las diferentes alternativas

2. Los desenlaces esperados y deseables deben ser comparados


Análisis

Juicios

Experiencia

JuiciosEvidencia

Desenlaces

Alternativas

DECISIÓN

Beneficio

Daño

Costo Beneficios Vs Daños

Desenlace Vs Costo

Proceso Científico

Destreza requerida: Análisis

MEDICO

Preferencias y

Valores del

PACIENTE

Análisis de Decisión ClínicaMBE. Valores del paciente

Decisiones incorrectas

• Mala evaluación de la evidencia

• Proyección de preferencias personales

• Mala interpretación de los desenlaces

• Mala interpretación de la información por parte del paciente

• Mala interpretación de los valores y preferencias del paciente


Guión


• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE– Problema clínico

– Pregunta

– Búsqueda

– Abordaje crítico



Pasos de la MBE

• Jerarquización

• Fuentes pre-evaluadas

• Validez, impacto y aplicabilidad

• Experiencia y valores

• Paciente

• Intervención

• Comparación

• 0utcome

• Incertidumbre

1. Problema

clínico

2. Hacerse

una pregunta

3. Búsqueda

de evidencia

4. Evaluación

crítica

MBE. Mejor Evidencia en Investigación

PASO 1

Definir Problema Clínico

Problema Clínico

1. Hallazgos clínicos

2. Etiología

3. Manifestaciones clínicas

4. Diagnóstico diferencial

5. Pruebas diagnósticas

6. Pronóstico

7. Tratamiento

8. Prevención

9. Experiencia clínica

10. Destreza clínica

MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico

En relación al paciente

• A un médico de nuestros días le sonroja desconocer el valor de una constante biológica, pero ya no le avergüenza tanto y no sabemos por qué, ignorar el significado de un hallazgo físico de exploración.

MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico

PASO 2

Diseñar Pregunta Clínica

ANATOMIA DE UNA PREGUNTA

…….•Conocer los diferentes tipos de preguntas•Desarrollar una estrategia para crear preguntas•Limitar nuestro espectro de cuestionamiento

MBE. Paso 2. Realizar preguntas

Realidades

• Siempre

– Los profesores:

• son los que preguntan y además, ¡ preguntan solo lo que ellos saben ¡

• nos hacen sentir que debemos saber todo

• Nos dejan la duda de cuáles son las preguntas relevantes

• Nos preguntan fuera de nuestro nivel de aprendizaje

– Nos da miedo preguntar


Realidades

• Nunca

– Nos enseñan como cuestionarnos

– Nos cuestionamos como hacer preguntas

• Raramente

– Cuestionamos a nuestros profesores

– Anotamos nuestras inquietudes

• Más raramente

– Buscamos respuesta a nuestras inquietudes


McKibbon y cols. EBM 1999;4(6)

Relevancia de las preguntas

• Surgen:

• de 1 a 58 preguntas por cada 10 pacientes

• 2/3 partes nunca son contestadas

• Fuentes comunes de información:

• Colegas o libros

• Promedio < 2 minutos para responder cada pregunta

• Bases de datos 30 min por pregunta (aún expertos)


A B C

PRIMER

PLANO

Basadas en

Evidencia

SEGUNDO

PLANO

Básicas

EXPERIENCIA (TIEMPO)

#

PR

EGU

NTA

S


Las preguntas se modifican con la experiencia

Tipos de preguntas

Básicas Basadas en

EvidenciaConocimiento General sobre la

enfermedad

Componentes 1. Raíz con verbo

¿Quién?, ¿Qué?,

¿Dónde?, ¿Cuándo?,

¿Cómo?, ¿Porqué?

2. Aspectos de la

enfermedad

Búsqueda Accesible

Complejidad +


Tipos de preguntas

Básicas Basadas en

EvidenciaConocimiento General sobre la

enfermedad

Específico en el manejo del

paciente con enfermedad

Componentes 1. Raíz con verbo

¿Quién?, ¿Qué?,

¿Dónde?, ¿Cuándo?,

¿Cómo?, ¿Porqué?

2. Aspectos de la

enfermedad

1. 1. Paciente y/o

problema

2. 2. Intervención

3. 3. Comparación

4. 4. Outcome

(Desenlace)

Búsqueda Accesible Menos accesible

Complejidad + +++

PICO


– Patient: paciente / sujeto

– Intervention: intervención/exposición

– Comparation: comparación

– Outcome: resultado o Evento de interés

Sistema “PICO”

Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005


PROBLEMAS

• Cuando no sabemos por donde empezar

• Al tratar de desarrollar la pregunta

– Paso 1. Especificar el tema central clínico

– Paso 2. Llenar los componentes

• Cuando hay más preguntas que tiempo


¿Qué preguntas responder primero?

• La más importante para el bienestar del paciente

• La más relevante a nuestras necesidades

• La más accesible con el tiempo disponible

• La más interesante

• La más recurrente en la práctica clínica


Rx Prescripción

Educativa

Nombre del paciente: Estudiante:

Pregunta de 3 o 4 partes

Enfermedad:

Intervención (+/-comparación):

Desenlace:

Fecha límite de respuesta:

La presentación cubrirá:

1. Estrategia de búsqueda

2. Resultados de la búsqueda

3. Validez de la evidencia

4. Importancia de la evidencia

5. Si la evidencia puede aplicarse al paciente

6. La evaluación del proceso


• Lo más importante es convertir un problema

clínico en una pregunta susceptible de ser

contestada

• Debe evaluarse la relevancia de una posible

RESPUESTA antes de intentar contestar una

PREGUNTA

– Preguntas mal planteadas conducen a

búsquedas infructuosas o extensas

LA PREGUNTA


Sugerencias

• Mantener la humildad ante la ignorancia

• Entusiasmo

• Mejorar nuestra destreza clínica– Interrogatorio clínico

– Exploración física

• VOLVERSE PREGUNTÓN


PASO 3

Realizar Búsqueda

Fuentes de Información del Médico

Representantes de la industria

Colegas con mayor experiencia

Conferencias y/o seminarios

Anuncios de revistas

Consensos

Guías clínicas

Artículos de revisión

Editoriales

Artículos originales

Otro

Guyatt GH, Rennie D. JAMA 1996; 276:1309.

MBE. Paso 3. Realizar búsqueda

Búsqueda de Información

Preguntando

a

colegas Revisión de libros

(incluida su

bibliografía)

Revisión

de un

artículo

relevante

Fuentes de la mejor evidencia posible

Revisión

de una

base de datos

bibliográfica

(MEDLINE)

Oxman AD, et al. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. Evidence-Based Medicine

Working Group. JAMA 1993;270:2 093-95.


Bases de Datos Bibliográficas Electrónicas

•Primarias– La revista original

•Secundarias:– Medline / Embase / Excerpta Medica

•Terciarias:– Cochrane– ACP Journal– Best Evidence

MacKibbon A, et al. PDQ. Evidence-based. Principles and practice,1998

Manual de la Colaboración Cochrane (versión española) Centro Cochrane Español,1998

Grupo multidisciplinario de MBE Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca” MBE. Principios Básicos y aplicación clínica, 2000.


www.ncbi.nlm.nih.govMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

www.cochrane.orgMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

http://clinicalevidence.bmj.comMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

www.cebm.utoronto.caMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

www.uptodate.com/homeMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

www.effectiveolderpeoplecare.orgMBE. Paso 3. Realizar búsqueda

PASO 4

Abordaje Crítico

JASPA *(Journal Associated Score of Personal Angst

1. ¿Se encuentra indeciso en renovar subscripciones? Journal

2. ¿Siente enojo hacia autores prolíficos? Anger

3. ¿Ha usado revistas médicas para ayudarle a dormir? Sleep

4. ¿Esta rodeado de pilas de revistas? Piles of periodicals

5. ¿Siente ansiedad cuando llega su revista médica? Anxious

> 3 = Enfermo con angustia al abordaje crítico1-3 = Mentiroso normal0 = ¿Mentiroso?

BMJ 1995; 311: 1666-1668

MBE. Paso 4. Abordaje Crítico

¿Qué sucede en la realidad?

1. Modalidad de Aprendizaje por imitación

2. Modalidad de Búsqueda

– 72 - 84 %

3. Modalidad de Abordaje crítico

– Entiende NNT 35%

– Entiende IC 20%


•Solo 5% del personal de salud considera a la MBE como una opción de mejorar el desempeño clínico•48% de las decisiones clínicas son modificadas con la incorporación de la MBE

Revisión de la Literatura

0

5000

10000

15000

20000

25000

'50 '55 '60 '65 '70 '75 '80 '85 '90 '95

Nú

mer

o d

e E

nsa

yos

Clí

nic

os


0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

2000000

RCT MEDLINE BioMedicos

Art

ícu

los M

éd

ico

s p

or

añ

o

5,000 diarios

1,000 diarios

50 diarios

Revisión de la Literatura


RS

Meta anál

RCT

Cohortes

Casos y controles

Series de casos

Estudios de opinión

Investigación básica

Investigación in vitro

En 120 revistas

•50 000 artículos•Válida < 5%•Relevante < 0.5%


Existen menos estudios con validez

El problema: Las “fugas” entre la Investigación y la Práctica Clínica

Conocer Aceptar Gpo-obj Aplicable Recordar Indicar Implementar

Investigación

Válida


Manejo de la InformaciónMétodos de “jalar” y “”empujar”

• “Jalar” – buscar información cuando se necesita– Aprendizaje “Justo a tiempo”

• Usar en el momento que surgen preguntas

• Pasos de la EBM: Preguntar, buscar, abordaje crítico, aplicar

• “Empujar” – nos alerta cuando hay nueva información– Aprendizaje “Solo en caso”

• Usar SOLAMENTE para investigación nueva, válida y relevante


GUÍA PRÁCTICA PARA SELECCIONAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

NO

SI NO

SI NO

SI

NO NO NO

SI SI SI

Lea el TITULO: ¿Es interesante?

Lea el RESUMEN: ¿pueden ser útiles los datos?

PASE A OTRO

ARTÍCULO

Considere esto: ¿ son aplicables los resultados a su práctica clínica?

¿Cual

es el objetivo?

Saber si debe usar una prueba

diagnóstica

Conocer el curso clínico y pronóstico

de una enfermedad

Distinguir un tratamiento útil de uno menos útil o de

un placebo

Determinar etiología o

causalidad

Hubo comparación "ciega" e independiente con un "patrón de oro" del diagnóstico

¿Se estableció un grupo de cohorte?

¿La asignación de los participantes fue aleatoria?

Lea la sección "MATERIAL Y MÉTODOS"

¿Fueron consistentes los métodos para estudiar causalidad?

A

B

C

D

How to read clinical journals. Can Med Assoc J 1981;124:555-558.


Paso 4. Abordaje crítico de la literatura¿Cómo?

¿Son los resultados

1. válidos?

Analizar metodología del estudio

2. importantes?

Analizar resultados del estudio

3. Aplicables a nuestro paciente?

Analizar entorno, valores y expectativas del paciente


Criterios de Validez

1. ¿Resolver el problema? (TRATAMIENTO)

– Ensayos clínicos con <20% de pérdidas

2. ¿Riesgo del problema? (PRONÓSTICO)

– Cohorte con >80% de seguimiento

3. ¿Precisión de una prueba? (DIAGNÓSTICO)

– Espectro de pacientes apropiado comparados ciegamente con una prueba de Oro (Gold Standard)

4. Revisiones Sistemáticas (cualquier área)

– Pregunta clara, búsqueda exhaustiva y criterios de inclusión adecuados


¿Qué significa este símbolo?


Meta análisis

•Línea Horizontal = 1 RCT

•Línea corta = IC con mayor certeza

•Rombo = Resultado combinado

•Línea vertical = No hay diferencia

•Si la horizontal toca la vertical

significa que no hay diferencia en la

eficacia entre tratamientos


Revisiones Cochrane, ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine

Conjuntan:

TODA la evidencia disponible relacionada a

UN CUESTIONAMIENTO CLARAMENTE FORMULADO

para su evaluación y síntesis,

usando CRITERIOS PREDETERMINADOS y

MÉTODOS EXPLÍCITOS diseñados

para limitar el sesgo


Resumen de artículos con MBE

Título declarativo

Resumen estructurado

Comentario del experto

Resultados principales

recalculados


Utilidad de las fuentes

• La utilidad práctica de la fuente de información es igual a su pertinencia multiplicada por su validez y dividida por el esfuerzo necesario para extraer la información

Utilidad = Pertinencia x Validez

Esfuerzo

J Fam Pract 1994;39:489-499


¿Debemos saber todo?

• En condiciones que: – Vemos a diario

• Invertir tiempo y esfuerzo en la búsqueda y el abordaje crítico

– Vemos infrecuentemente • Buscar abordajes ya realizados por otros

– Casi nunca vemos• Buscamos, aceptamos y aplicamos las

recomendaciones de los expertos


www.studyingastudy.comMBE. Paso 4. Abordaje Crítico

Guión


• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE



Sesgos no deseados

• 95% con participación de la industria

• Depuración de datos y de su interpretación

• La mayoría publicada tiene resultados positivos

• Sesgo de publicación

• Características intrínsecas (validez)

– ¿Como se realizo? (validez interna)

– ¿Es relevante? (validez externa)

Medicina Basada en Evidencias en Geriatría

Pacientespotencialesen los estudiosclínicos

Pacientes Reportados en losÉnsayos clínicos

Pacientesen la prácticahabitual

El problema en la implementación de resultados


Los pacientes se excluyen debido a:

– Edad 72.1%

– Sexo Femenino 47.9%

– Comorbilidad 81.3%

– Polifarmacia 54.1%

JAMA, 2001(207)

Del paciente ideal al habitual

• Mujer

• Ancianos >75 años

• Comorbilidad y discapacidad

• Cronicidad

• Mayor exposición en la vida

• Eficacia y seguridad

• El placebo no es relevante

• Cumplimiento moderado

• Desenlaces funcionales


• Hombre

• Adulto 40-60 años

• Enfermedad única

• Condición aguda

• Tratamiento corto

• Efectividad

• Control con placebo

• Cumplimiento óptimo

• Desenlaces duros

Evidence B(i)ased Medicine

Edad

60 70 80 90

Mundo Real

PacientesEn Geriatría

RCT

Co

mp

lejidad

Co

mo

rbili

dad


• Baja reserva fisiológica• Comorbilidad• Enfermedades crónicas• Polifarmacia• Deterioro funcional• Discapacidad• Fragilidad

Salud y Esperanza de Vida

• Un concepto mayor en salud

• Medicina menos agresiva enfocada a calidad de vida

• Visión finita

• Accesible, equitativa y sustentable


Lo que no es la MBE

• No es un substituto de la experiencia clínica

• No hay que olvidar al paciente

• No es una receta de cocina

• No es una herramienta para el ahorro

• No impide la toma de decisiones en ausencia de evidencia disponible


VENTAJAS

1. Produce preguntas útiles

2. Mejora sistema de búsqueda

3. Información relevante al paciente

4. Mejora comunicación

5. Permite la enseñanza

6. Identifica deficiencias

7. Nos hace mejores clínicos


Desventajas

• No hay respuesta a todas las preguntas

• No hay acceso universal a la información

• Requiere adiestramiento inicial para el abordaje de la literatura

• Requiere esfuerzo y en ocasiones fatiga


Errores en la enseñanza de la MBE

• Enseñar como hacer investigación

– (más que usarla)

• Enseñar como realizar análisis estadístico

– (más que interpretarlo)

• Enseñar temas predefinidos

– (más que los que afectan a nuestros pacientes)

• Evaluar sobre la retención de hechos

– (más que sobre habilidades en el abordaje crítico)


Errores en la enseñanza de la MBE

• Enseñar en tiempos asignados

– (más que sobre la marcha)

• Dar conclusiones finales

– (más que dejar tiempo a la reflexión)

• Degradar a miembros del equipo con preguntas y respuestas inadecuadas

– (más que brindar apoyo y retro alimentación)


• Eminence based medicine

• Vehemence based medicine

• Eloquence based medicine

• Providence based medicine

• Nervousness based medicine

• Confidence based medicine

La MBE tiene alternativas...

Isaias M. BMJ 2000;113:2021


La MBE tiene críticos...

• LOS PEREZOSOS “Es muy complicado”

• LOS INDOLENTES “¿Para qué?”

• LOS OPERATIVOS “No es práctico”

• LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito”

• LOS ERUDITOS “No tiene nada nuevo”

• LOS PARANOIDES “Nos estamos poniendo la soga al cuello”

• LOS TRADICIONALISTAS “Por siglos hemos funcionado sin ella”

• LOS INSEGUROS “Es que no sé suficiente estadística

• LOS LINGÜISTAS “¡¿Evidencia!?

• LOS COLÉRICOS “¡¿Nuevo paradigma?!

Recopilación del Dr. Alberto Lifshitz (2000)


Limitaciones

• En ciencia y medicina

– La evidencia es limitada

– Dificultad de aplicar la evidencia

– Barreras a la práctica de la medicina de alta calidad

• En la MBE

– Necesidad de desarrollar nuevas habilidades: búsqueda y abordaje crítico

– Tiempo limitado

– Disponibilidad de fuentes adecuadas


Mensajes para Recordar

• La medicina basada en evidencias integra la experiencia clínica, los valores del paciente y la mejor evidencia en investigación

• La experiencia y los valores de nuestros pacientes son de crucial importancia e influyen en el análisis de decisión clínica

• Los cuatro pasos de la MBE son: definir el problema clínico, diseñar una pregunta, realizar la búsqueda de información y hacer un abordaje crítico


¿Puede la MBE ser aplicada a la Geriatría?Mensajes para recordar

– Puede ser truculenta

– Las poblaciones geriátricas son heterogéneas

– Comorbilidad frecuente

– Alteración en la farmacocinética y farmacodinamia

– Evaluar los criterios de exclusión en la investigación

– Uso de medicinas alternativas

SIN EMBARGO

• ¡SI! la MBE es una adecuada selección en la práctica de la medicina incluida la geriatría


¡ PENSAR EN GRANDE !

empezar con pequeños pasos

ACCIÓN


[email protected]

medicina basada en evidencias en geriatria

Health & Medicine