Dra. Amarilis Calle Cáceres

Docente Universidad Nacional de Tumbes

Tumbes-Perú

LA PRÁCTICA MÉDICA OBLIGA A TOMAR DIARIAMENTE DECISIONES

DECISIONES QUE SE BASAN EN:El conocimiento de la fisiopatología, la experiencia propia, el sentido común, la intuición etc.

Sin embargo, tratándose de vidas humanas estas DECISIONES SON

CRUCIALES.

Por lo tanto, deben buscar beneficiar al paciente por sobre

todas las cosas.

Como un aspecto que debería dar racionalidad a las decisiones, el

enorme avance de la tecnología y comunicación ha puesto al alcance

de la medicina gran cantidad de INFORMACION CLINICA y CIENTIFICA que no siempre

tiene la calidad requerida:

Esto hizo necesario el desarrollo de una METODOLOGIA PARA

SISTEMATIZAR LA INFORMACIÓN Y

DISCRIMINAR AQUELLA UTIL y CONFIABLE de

aquellas que no lo son…

Es el uso consciente explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en

individuos enfermos; practicar la medicina basada en evidencias significa integrar en la maestría clínica individual del médico, la mejor evidencia clínica

disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatura)

EN LA MBE SE POSTULAN DOS

CLAVES:

MATENERSE AL DIA EN LOS AVANCES DE LA MEDICINA

A TRAVÉS DE LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS

DAR A LOS PACIENTES EL SERVICIO MEJOR Y

MAS SEGURO

LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS PRETENDE APORTAR MAS CIENCIA

AL ARTE DE LA MEDICINA

VA DIRIGIDA A TODOS LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESPECIALIDAD Y ÁMBITO DE TRABAJO

LA MEDICINA COMO PARTE DE UN CAMBIO PARADIGMATICO

THOMAS KUHN DEFINE LOS PARADIGMAS CIENTIFICOS COMO MANERAS DE VER EL MUNDO

VIGENTES CUANDO HAY EVIDENCIA ADMISIBLE ACEPTABLE

ANTE LA PRESENCIA DE DEFECTOS EL PARADIGMA SE PONE EN TELA DE JUICIO Y SE REMPLAZA POR UNA NUEVA FORMA DE VER EL MUNDO.

LA PRACTICA MEDICA ESTA CAMBIANDO

SUSTANCIALMENTE, ESTE CAMBIO

PUEDE CALIFICARSE COMO

PARADIGMATICO DANDO

ORIGEN A UNA

NUEVA

FILOSOFIA DE

LA PRACTICA MEDICA

PARADIGMA ANTIGUOMEDICINA AUTORITARIA

TRADICIONALMENTE DA GRAN VALOR A LAS AUTORIDADES CIENTIFICAS A TRAVÉS DE SUS INFORMES, LIBROS DE TEXTO, ARTICULOS DE

OPINIÓN (MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA)

ACTITUD TRADICIONAL DE ENFRENTARSE A LOS ARTICULOS APOYANDOSE

FUNDAMENTALMENTE EN LOS APARTADOS RESUMEN, INTRODUCCION Y DISCUSIÓN

PARADIGMA NUEVOMEDICINA CON AUTORIDAD

RESPETA EL VALOR DE LAS AUTORIDADES CIENTÍFICAS PERO DA MAS VALOR A LO QUE

SE DICE QUE A QUIEN LO DICE

SE APOYA EN LA AUTORIDAD DE LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS Y LA

AUTORIA DEL ARTICULO TIENE UN VALOR SECUNDARIO

ACCION

ANALISIS CRÍTICO

BÚSQUEDA DE LITERATURA

PREGUNTA CLINICA

PACIENTE

PASOS A SEGUIR EN LA PRACTICA DE LA MBE

¿Y QUÉ DECIR DE LA PRACTICA OBSTÉTRICA

BASADA EN EVIDENCIAS?

EMBARAZO Y PARTO: HECHOS FISIOLOGICOS

Sin embargo….

➨ Persisten las muertes maternas y perinatales.

➨ Severas secuelas en la madre y el niño a consecuencia de complicaciones en algún momento del estado grávido, el parto y el puerperio.

PARA REDUCIR EL DAÑO….

Se han introducido muchas intervenciones desde las más simples, hasta las más sofisticadas que hoy conocemos.

Sin embargo con Archie Cochrane, debemos decir que muchas intervenciones que hemos venido utilizando en la práctica obstétrica no tiene sustento científico

Alternativa…..REVISAR LO ACTUADO Y EXAMINAR CON JUICIO CRITICO TODO LO QUE HEMOS ACEPTADO COMO PARADIGMA

ALGUNAS PRACTICAS QUE PUEDAN RESULTAR

CONTROVERTIDAS

I. ENEMA EVACUANTE: Dos revisiones sistemáticas que aparecen en la biblioteca Cochrane, a partir del examen de un número importante de investigaciones clínicas controladas y aleatorizadas han permitido llegar a la siguientes conclusiones::

•La presencia de heces al momento del parto es más frecuente en la mujer sin enema.

• El no poner enema no se traduce en la mayor tasa de infecciones puerperales.

• El enema constituye una seria molestia para la parturienta.

Recomendación:

Usar enema sólo a solicitud de la parturienta

II. RASURADO PERINEAL

Investigación controlada en forma aleatoria fue concluyente:

• El rasurado constituye un traumatismo local y se comporta como una puerta de entrada para los gérmenes que asientan en los folículos pilosos del vello pubiano y perineal.

• El rasurado condiciona infección puerperal.

Recomendación:

No efectuar rasurado en las parturientas. En las que van a ser sometidas a cesárea, efectuar sólo recorte del vello con tijeras.

III. ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, reunió 14 investigaciones clínicas aleatorizadas en las que participaron más de 5,000 parturientas, logrando dar sustento a:

• La presencia de un familiar redujo la posibilidad de administrar medicamentos para disminuir el dolor, el parto vaginal operatorio, la frecuencia de cesárea, la calificación de APGAR menor de 7 a los 5 minutos.

•El acompañamiento se asoció a una ligera reducción de la duración del parto y las mujeres del grupo experimental se sintieron más satisfechas.

Recomendación:

El acompañamiento de la mujer durante el parto resulta beneficioso para ella y su hijo.

IV. ADMINSTRACION DE LIQUIDOS Y ALIMENTOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, CAMBIOS EN LA POSICION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

• Durante el trabajo de parto hay pérdida de líquidos y consumo de calorías, siendo necesario la reposición de los mismos.

•La via intravenosa no es la más adecuada por los cambios de posición que son necesarios para la parturienta.

• La vía oral es la más adecuada; líquidos a voluntad y pequeñas porciones de alimentos.

• Las posiciones verticales y deambulación durante el trabajo de parto ofrecen muchas ventajas

Recomendación:

La administración de líquidos y calorías por vía intravenosa y la posición en decúbito durante el trabajo de parto, deben reservarse para casos con indicación estríctamente médica.

V. USO DEL PARTOGRAMA

• Menor frecuencia de partos que duraron más de 18 horas, menor uso de oxitócica, y menor frecuencia de sepsis post parto en mujeres en quienes se usó el partograma, así como mayor frecuencia de parto vaginal espontáneo y frecuencia de parto instrumentado.

• El partograma de la OMS ofrece muchas ventajas por la menor frecuencia de tacto vaginal para vigilar el descenso de la cabeza fetal.

Recomendación:

Utilizar el partograma en el seguimiento y vigilancia del trabajo de parto.

Estudio multicéntrico aleatorizado en hospitales de Indonesia, Malasia y Tailandia, midió los resultados del parto de mujeres en quiénes se uso partograma y en quiénes no se usó, llegando a las siguientes conclusiones:

VI. EL PARTO EN DIFERENTES POSICIONES

• Patrón de contracciones más eficaz, parto más rápido, menos sufrimiento fetal, menos estrés y menos dolor de parte de la parturienta.

Se ha puesto de relieve mediante investigaciones que las posiciones verticales para el parto conceden varias ventajas:

Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, comparó los resultados que adoptaron la posición vertical y lateral con las que adoptaron la posición de Litotomía.

• La posición vertical acorto el periodo expulsivo, hubo menor frecuencia de intervenciones durante el parto, así como una menor frecuencia de episiotomía y de patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal.

Recomendaciones:Permitir el parto vertical si la mujer así lo decide.

VII. ALUMBRAMIENTO ACTIVO

• Cuando el alumbramiento fue activo hubo menor frecuencia de hemorragia post parto, menor frecuencia de anemia, el tiempo que duró el alumbramiento y la frecuencia de transfusión de sangre.

Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, examinó cinco estudios clínicos controlados, que comparaban el manejo activo del alumbramiento con el expectante

• Fueron frecuente las náuseas y vómitos y el aumento de la presión arterial en la madre. No hubo diferencias en relación al recién nacido.

Recomendaciones:

• Se debe revisar el alumbramiento activo en todas las parturientas.

VIII. EPISIOTOMIA RESTRICTIVA

• En el grupo de uso restrictivo se pudo encontrara menor frecuencia de episiotomías, reducción de la frecuencia de desgarro perineal posterior, menor necesidad de sutura y de complicaciones de cicatrización, menor frecuencia de dolor perineal. En este mismo grupo hubo mayor frecuencia de desgarro perineal anterior, pero generalmente sin necesidad de sutura.

• No hubo diferencia entre ambos grupos en cuanto a dispareunia, incontinencia de orina o medidas relacionadas con el dolor severo.

Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, evalúo seis estudios clínicos controlados en los cuáles en forma aleatoria se asignó un grupo de mujeres parturientas al uso restrictivo de la episiotomía y otro grupo al uso rutinario.

Recomendaciones:

•El uso de episiotomía en forma restrictiva tiene evidentes ventajas.

IX. VERSION EXTERNA

• Los resultados del grupo con versión cefálica externa fueron: reducción de los nacimientos no cefálicos, asi como de la tasa de cesáreas. No hubo diferencias en el puntaje de APGAR, menor de 7 al minuto y a los 5 minutos, en el PH de la arteria umbilical, ni en la tas de muerte perineal.

Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, evalúo seis estudios clínicos controlados en los cuáles se asignó aleatoriamente mujeres gestantes a término con feto en presentación podálica a uno de dos grupos: El grupo experimental, lo constituyo la versión cefálica externa y el grupo control no fue sometido a versión.

Recomendaciones:

•Debe intentarse la versión cefálica externa en la embaraza con presentación podálica a término, para reducir la tasa de cesárea y el número de nacimientos no cefálicos

XI. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

• La profilaxis antibiótica redujo sustancialmente la incidencia de episodios de fiebre, endometrítis, infección de vías urinarias e infecciones graves después de la operación.

En la biblioteca Cochcrane existe una revisión sistemática que ha reunido 66 estudios clínicos controlados, que en forma aleatoria han asignado, parturientas que van a ser sometidas a cesárea, unas al grupo de uso de antibiótico profilaxis y en el otro al uso de placebo.

Recomendaciones:

•Esta justificada la administración de profilaxis antibiótica a mujeres que se someten a cesárea electiva o de emergencia. Para la profilaxis es suficiente una sola dosis de antibiótico.

XIII. EL SULFATO DE MAGNESIO EN EL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA- ECLAMPSIA

Estudios controlados recientes nos aclaran las evidentes ventajas del sulfato de magnesio sobre las otras sustancias, al prevenir con más eficacia las convulsiones y al ser menor la tasa de complicaciones del neonato.

Recomendaciones:

• En el manejo de la pre eclampsia severa y la eclampsia es mejor usar el Sulfato de magnesio como anticonvulsivante

En la medida en que utilicemos la evidencia de las mejores prácticas y ella las contrastemos con nuestra experiencia profesional, en esa medida podremos encontrar el mejor camino para ofrecer una obstetricia de calidad, con apego a los derechos de las mujeres y con resultados mejores para ella y su recién nacido.

COMENTARIO

“De amor y de sombra”Isabel Allende, 1985“Digna acudió al Hospital de los Riscos donde se sintió tratada peor que un condenado. Al entrar le pusieron un parche con un número en la muñeca, le afeitaron sus partes pudorosas, le bañaron con agua fría y desinfectante y le colocaron en una cama con otra mujer en sus mismas condiciones. Después de hurgar en todos los orificios de su cuerpo sin pedirle permiso, le hicieron dar a luz debajo de una lampara a la vista de quien quisiera curiosear. Todo lo soportó con un suspiro pero cuando salió de alli con sus verguenzas pintadas de rojo, como una bandera, juró no volver a poner los pies en un hospital en los días de su vida”

GRACIAS..