parto prematuro: uso de progesterona. medicina basada en evidencias

PARTO PREMATURO: Uso de Progesterona.Medicina Basada en Evidencias

Dr. Edwars Salomón Núñez Acevedo

Ginecólogo - Obstetra

Hospital Regional Docente de Trujillo

Parto prematuro y progesterona

Definición: parto que ocurre entre las 22 y las 37 semanas de gestación

Importancia del parto prematuro:● Responsable del 75% de la mortalidad

neonatal y perinatal ● 50% de las secuelas neurológicas,

excluyendo a recién nacidos con malformaciones congénitas.


Incidencia:● USA : 11 – 12.7%

● EUROPA: 5-7%

● CHILE: 5%

● HRDT: 10.04 % (2005)

11.65 % (2010) . Inicio espontáneo ≈ 53%

Medicina Perinatal. PUC. 2005. SIP - HRDT. 2010


¿Porqué prevenir el parto prematuro?

……por la alta morbi-mortalidad perinatal


● Morbilidad Neonatal a corto plazo:

♦ Sindrome de Distres Respiratorio

♦ Hemorragia intraventricular

♦ Leucomalacia periventricular

♦ Enterocolitis necrotizante

♦ Sepsis

♦ Displasia Broncopulmonar

♦ Ductus Arterioso PersistenteMedicina Perinatal. PUC. 2005.


● Morbilidad Neonatal a largo Plazo:

♦ Parálisis Cerebral

♦ Retardo Mental

♦ Retinopatía del Prematuro

Medicina Perinatal. PUC. 2005.


¿Qué intervenciones obstétricas se conoce para prevenir el parto prematuro?

Parto prematuro y progesterona- Valoración del riesgo- Exámenes cervicales regulares- Pesquisa de marcadores- Reposo de cama internada- Hidratación- Tocólisis- Pesquisa de infecciones cervico-vaginales- Cerclaje cervical- Uso de antibióticos- Uso de progestágenos- Intervenciones nutricionales


Intervenciones obstétricas según el nivel de prevención


TIPO DE INTERVENCION

SIGNIFICADO OBJETIVO

PRIMARIA < INCIDENCIA < LA PROBABILIDAD DE PRESENTACION

SECUNDARIA <PREVALENCIA DETECCION PRECOZ Y OPORTUNA

TRATAMIENTO PRECOZ

TERCIARIA < DISCAPACIDADES TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

“Evitar la prematuridad extrema en ausencia de infección”

Parto prematuro: Intervención Primaria

“Identificación de Factores de Riesgo”

OBJETIVO: Disminuir la probabilidad dePresentación (incidencia)

Parto prematuro: Factores de Riesgo

FACTOR DE RIESGO RIESGO %

Antecedente de Parto Prematuro 26 – 54

Embarazo Doble 54

Embarazo Triple 96

Embarazo Unico 10

Intervalo Intergenésico < de 5 meses 5 a 10 meses 12 a 17 meses

201210

Vaginosis Bacteriana 20

Infección urinaria 15

Prediction and early detection of preterm labor. Obst Gynec 2003;101:402-12

Parto prematuro: Intervención Primaria

El programa de detección precoz no

ha demostrado ningún tipo de beneficio en la zona donde se estudió

Hay factores de riesgo NO modificables

Depp y cols. Am J Obstet Gynecol 1993;169:352

Parto prematuro: Intervención Secundaria

OBJETIVO: Detección precoz y tratamiento oportuno (prevalencia)


Búsqueda de marcadores de parto prematuro:

●Monitorización de la actividad uterina

●Detección de Vaginosis Bacteriana

●Medición del estriol salival

● Screening de fibronectina fetal

● Medición ecográfica de la

longitud cervical


Valor de la medición cervical ecográficapara predecir el parto prematuro

Cervix normal

Funneling


0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0 20 40 60 0

2

4

6

8

10

12

14

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68

0

100

200

300

400

500

600

700

Longitud de cervix en mm

N°

de m

uje

res

Rie

sgo R

ala

ttiv

o d

e P

art

o P

reté

rmin

o

Probabilidad del parto pretérmino en relación a longitud cervical

Iams J. N Eng J Med 1996; 334:567-72. Heath VC. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 312-7.To MS. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:200-3.



Longitud cervical <25mm Sens 94%, Espec. 66%, VPP 10%, VPN 99.7% para parto pretérmino <28sem Sens 83%, Espec. 67%, VPP 15%, VPN 98 % para parto pretérmino <34sem

Longitud cervical <15mm Sens 100%, Espec. 70%, VPP 17%, VPN 100% para parto pretérmino <28sem Sens 81%, Espec. 72%, VPP 29%, VPN 96% para parto pretérmino <34sem

Guzman ER. Ultrasound Obstetric Gynecol 2001;18:201-3


POBLACION DE ALTO RIESGO


Intervenciones obstétricas especificas:

●Cerclaje cervical

●Profilaxis con antibióticos

●Uso de progesterona

PARTO PREMATURO y PROGESTERONA

SE JUSTIFICA SU USO?..... ¿Cuál es la EVIDENCIA?

PARTO PREMATURO y PROGESTERONA1. ¿Cuál es el mecanismo de acción?

2. ¿Cuáles son las vías de administración. Tiene ventajas una vía respecto a la otra?

3. ¿En que población debe administrarse?

4. ¿Realmente previene el parto prematuro?


¿Qué estudios tenemos al respecto?


Bloquea los efectos oxitócicos de la prostaglandina F2alfa Disminuye la estimulación alfa adrenérgica a nivel miometrial Disminuye la concentración de los receptores de oxitocina

Progesterona vaginal profiláctica en mujeres de alto riesgo de parto prematuro Fonseca E y col. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 (2): 418 - 8

1. MECANISMO DE ACCION TOCOLITICO


Recientes estudios sugieren que la progesterona previene el parto prematuro en mujeres con cérvix corto

El mecanismo estaría directamente relacionado con cambios a nivel cervical

La progesterona modula la expresión del gen de la proteína CLAUDINA, quien regula la presencia de las gap junctions

La proteína CLAUDINA está disminuida en presencia de inflamación, la cual es prevenida por la progesterona

Preventing cervical ripening: the primary mechanism by which progestational agentsprevent preterm birth Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 314 - 8

1. MECANISMO DE ACCION A NIVEL DEL CERVIX:


2. VIAS DE ADMINISTRACION

Progesterone for preterm birth prevention: a envolving interventionAm J Obstet Gynecol, Marzo 2009; 219 - 5


PROGESTERONA NATURAL:

- DOSIS: 90 -400 mg / día

- INICIO: Variable 18 a 24 sem

- VIA: Preferentemente VAGINAL que ORAL

- VENTAJAS sobre la vía ORAL:

* Mejor biodisponibilidad al evitar el paso hepático

* Menores efectos secundarios: cefalea, sueño, astenia

- VENTAJAS sobre la IM:

*Mejores niveles séricos

*Mejor biodisponibilidad a nivel endometrial: Efecto

del llamado “primer paso uterino”

- EFECTOS TERATOGENICOS: No se reporta



PROGESTERONA SINTETICA: 17α Hidroxiprogesterona Caproato

- DOSIS: 25 – 1000 mg / 3v semana – semanal

- INICIO: Variable 16 a 20 sem

- VIA: Exclusivamente IM

- DESVENTAJAS:

*Efectos secundarios locales en el lugar de administración

- EFECTOS EN EL FETO / NIÑOS:

* No se ha evidenciado malformaciones en cuatro años de

seguimiento a niños con exposición fetal



PARTO PREMATURO y PROGESTERONA3. POBLACION SUGERIDA



Debe recibir suplemento de progesterona:

- Gestantes con el antecedente de parto prematuro o aquellas que incidentalmente se encuentre un cérvix corto (cervicometría < 15 mm)

RECOMENDACIÓN:

- Screening utrasonográfico de rutina para identificar cérvix corto ( 22 sem / R: 20 - 25

sem)

3. POBLACION SUGERIDA

Am J Obstet Gynecol, Marzo 2009; 219 – 5Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 351. e1-6


Revisión de 17 publicaciones (año 2000-2008):

8 estudios clínicos randomizados; 6 meta-análisis y 3 guías nacionales (ACGO - SOGC) sobre el efecto del uso antenatal de progesterona en el riesgo de parto prematuro

4. RESULTADOS SOBRE PREVENCION DEL PARTO PREMATURO



ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS



ESTUDIOS CLINICOS DE META-ANALISIS



RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS Progesterona y antecedente de Parto Prematuro (PP)

-Demostraron(12-13) una significativa reducción de PP en el orden del 30 – 50% usando progesterona natural 100 mg/día y 250 mg de 17P IM /sem respectivamente-No se demostró reducción del PP usando 90 mg/día de progesterona vaginal en gel (9) -Encontraron (12) una disminución de NEC, HIV y menor necesidad de soporte ventilatorio

PARTO PREMATURO y PROGESTERONARESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE META-ANALISIS:

Progesterona y antecedente de Parto Prematuro (PP)

-Demostraron una significativa reducción de PP en gestaciones < 37 sem y/o <34 sem

-Demostraron una reducción de 30-40% de RN con peso < 2500 gs

-El total de estudios demostraron una reducción de la mortalidad neonatal y perinatal, así como del SDR, ; aunque no significativamente

PARTO PREMATURO y PROGESTERONARESULTADOS SEGÚN GRUPO DE RIESGO PARA PP

-Se demostró (8) una significativa reducción de PP, en el orden del 45 -50%, en gestaciones <34 sem y con cérvix corto (<15 mm). Uso progesterona 200 mg/día intravaginal

- NINGUN estudio demostró impacto de la reducción de PP en embarazo múltiple

- El uso de progesterona intravaginal (400 mg/d), en AMENAZA DE PP; prolonga el periodo de latencia aproximadamente en 12 días, de manera significativa (6)


Conclusión:

La administración profiláctica de progesterona REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE la recurrencia de parto prematuro en mujeres de riesgo


RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:1. Para mujeres con antecedente de P: administrar VIM 17̴ P en

dosis de 250 mg/sem desde 16 -20 sem o progesterona natural en dosis intravaginal de 100 mg/día desde las 24 sem

2. Para mujeres con cérvix corto (<15 mm): administrar

200 mg /día de progesterona natural, vía intravaginal

3. En el embarazo múltiple el uso rutinario NO está indicado; aunque podría justificarse en casos de antecedente de PP o cérvix corto

4. En Amenaza de Parto Prematuro la progesterona puede ser usada en dosis de: 400 mg/día vía vaginal ó 341 mg/ 3v-sem VIM Progesterone for preterm birth prevention: a envolving intervention

Am J Obstet Gynecol, Marzo 2009; 219 - 5

Gracias …¡GRACIAS!

Buenas Noches

parto prematuro: uso de progesterona. medicina basada en evidencias

Documents