Presentacin de PowerPoint

ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDADMEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.JORGE ANTONIO HUATUCO HERNANDEZ.GINECOOBSTETRALA CALIDAD OVOCITARIA EN EL PRINCIPAL COMPONENTE DE INFERTILIDAD EN EDNOEMTRIOSIS. La endometriosis es responsable del 10% de loscasos de infertilidad. Los trastornos de la ovulacin,la obstruccin de las trompas y las anormalidadesdel semen (las ms importantes de ellas:azoospermia, oligozoospermia, teratozoospermia yastenozoospermia) dan cuenta de aproximadamenteel 75%; en el 15% restante la causa, hasta ahora, esdesconocida (25). La endometriosis leve o moderadaest relacionada con subfertilidad con tasas deembarazo del 17,7% a nueve meses. La endometriosises un factor neto de subfertilidad, an ms claro en los estadios III y IV. En series de casos se ha informadouna tasa de fecundidad de un 3% despus de 12 mesesen casos de endometriosis en estadio IV (26).1Frederich Daniel von Recklinghausen 1833-1910)

Kart Freiher von Rokitansky (1804-1878

John AlbertsonSampson (1873-1946)

Jorge HuatucoGENERALIDADESFue descrita por Rokistanski.Ha sido considerado una de las afecciones ms serias que afectan a la mujer en edad reproductiva. El dolor e infertilidad constituyen la forma de presentacin ms comn. Frecuentemente esta sintomatologa termina con el diagnstico de endometriosis.

Jorge HuatucoPresencia de tejido endometrial localizado en sitios ectpcos (fuera de cavidad uterina): 1-8.Endometriosis externa: fuera de tero:1-5.Endometriosis interna: endometrio en el miometrio (adenomiosis): 6-7.Quistes endometrisicos en los ovarios : endometriomas: 8DEFINICIONES

81267354Jorge HuatucoEndometriosis intraperitoneal: endometrio en cavidad peritoneal.Endometriosis extraperitoneal: pulmonar, urinaria, intracerebral.DEFINICIONES

81267354Jorge HuatucoLas teoras ms conocidas son:La metaplasia celmica: desarrollo de endometriosis a partir de un epitelio celmico pluripotencial. Menstruacin retrgrada con implantes posteriores en endometrio.

PATOGENESIS

Jorge HuatucoRESUMEN DE PATOGENIAFactores genticosAlteracin inmunolgicaMenstruacin retrgradaENDOMETRIOSIS Autoanticuerpos circulantes. Nmero y activacin de macrfagos. En la actividad de CD4 y NK.

Jorge HuatucoMANIFESTACIONES CLINICASJorge HuatucoEs una enfermedad crnica. Su periodo de actividad se encuentra en la edad reproductiva. La extensin es variable en diferentes mujeres y una mujer tambin puede tener diferentes fases de la enfermedad.

ENFERMEDAD CRONICA

Jorge HuatucoFrecuentemente la sintomatologa no es caracterstica de endometriosis. Muchos pacientes no tienen los sntomas clsicos, an con extensin notable de la enfermedad.Los sntomas clsicos son dismenorrea, dispareunia, dolor plvico e infertilidad.. SINTOMAS

EPIDEMIOLOGIAESCENARIOFRECUENCIAMujeres infrtiles

25% a 50% (6 a 8 veces ms propensos a tenerendometriosis que las mujeres frtiles)Mujeres con endometriosis 30% a 50% son infrtilesEsterilizacin tubrica 1% a 7%

Laparoscopa para la evaluacin de la infertilidad9% a 50%

Dolor plvico crnico30% al 80%

OPORTUNIDADES DE MANEJOTRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-IIComparado con placebo: danazol, gestrinona, anlogos de GnRh, progestinas y ACOS: no mejoran la tasa de embarazo. Estudios ECA: Nivel de evidencia Ib.No existe evidencia de los inhibidores de aromatasa, antiprogestgenos, SERMs o SPRMs.

inhibidores de la aromatasa, del receptor de estrgeno selectivomoduladores (SERM: raloxifeno), antagonistas de progesterona, o selectivamoduladores del receptor de progesterona (SPRM: Ulipristal acetateMifepristoneAsoprisnilTelapristone)16EMBARAZO CLINICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-IIComparado con no tratamiento; la fulguracin de implantes o adhesilisis incrementa ligeramente pero significativamente la tasa de recin nacidos vivos. Estudio ECA: Nivel e evidencia Ib.

No hay evidencia si es mejor realizar fulguracin con electrociruga o con laser.

Se necesitan realizar 12 laparoscopia en paciente con diagnstico de endometriosis para lograr un embarazo adicional. Pero en la realidad como inicialmente no se saba si tenan verdadereamente endometriosis: la pacientes con fertilidad inexplicada se tendra que realizar 40 laparoscopias para lograr un embarazo18GESTACION MAYOR DE 20 SEMANAS O VIVO AL NACER

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IVComparado con no tratamiento; la cistectoma laparoscpica de endometriomas de 4 cm o por laparotoma incrementa la tasa de recin nacidos vivos. Estudios observacionales: Nivel de evidencia II.

La reintervencin no mejora la tasa de embarazo la tasa de recin nacidos vivos. Mejor alternativa FIV.

Un punto en contra: perdida de la reserva ovricaNo existe nivel de evidencia de que la exceresis de endometriomas incremente la tasa de embarazo si luego se procede a FIV, POR CONSIGIENTE PODRA SER UN PROCEDIMIENTO INNECESARIO para al fertiidad, pero bueno porque disminuye la tasa de infecciones plvicas y se tiene muestra para diagnstico anatomopatolgico.20EMBARAZO CLINICO

21EMBARAZO CLINICO

Le excision es mejor que el drenaje y la ablacin (cauterizacin o crioterapia): pero solo demostrado en embarazo espontneo.Too menos recurrencia menos dolor.22TRATAMIENTO COMBINADO MEDICO Y QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS Medicacin postoperatoria comparado con solo ciruga: no mejora la tasa de dolor ni de embarazo. ECA: Nivel de evidencia Ib.

Medicacin preoperatoria comparado con slo ciruga: No evidencia de que mejore el manejo intraoperatorio de lesiones.Se postula de medicacin preoperatoira podra disminuir la vascularidad y el tamao de implantes entonces: disminuye el sangrado y el tejido a remover: NO DEMOSTRAADO.23EMBARAZO CLINICO

24SUPEROVULACION E IUU EN ENDOMETRIOSIS I-IICitrato de clomifeno y gonadotrofinas comparado con observacin: mejora la tasa de embarazo. ECA: Nivel e evidencia Ib.

25SUPEROVULACION E IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II LUEGO DE LAPAROSCOPIASimilar tasa de embarazo que infertilidad inexplicada. Estudio Observacional: Nivel e evidencia II.

No existe evidencia que demuestre que la laparoscopia + SO+IIU ( diagnsica o quirrgica) sea superior a la SO+IIU en paciente sin laparoscopia previa.

Entonces en paciente con diagnstico laparoscpico de endo I-II es una alternativa a la FIV o reoperacin. In a retrospective trial,Open and coworkers evaluated outcomes in a single centerfrom patients with stage I/II endometriosis who underwentsurgical resection or controls who underwent diagnosticlaparoscopy only before IVF/ICSI [48]. Significantly higherclinical pregnancy (40.1% versus 29.4%, = 0.004)andimplantation (30.9% versus 23.9%; = 0.02)rateswereachieved in those who underwent resection. 26TRA Y ENDOMETRIOSISLa tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis III/IV en comparacin con observacin : fue mayor . Estudio observacional . Nivel de evidencia II.

. Estudio tuvo muy pequeo tmao de muestra.27TRA Y ENDOMETRIOSISLa tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis es:Superior a FIV +TE en pacientes infrtiles en general. Estudio poblacional en EEUU. Nivel de evidencia: III.Inferior a a FIV + TE en pacientes con infertilidad tubrica. Meta anlisis. Nivel de evidencia : Ia.Inferior en endometriosis III/IV que en I/II.

. El primer estudio poblacin no tiene en cuenta la edad, podra ser que las lpacientes con endometriosis fueros a TRA antes. La tasa de folculos recupertados, fertilizacin y de implantacin es menor en placientes con endometriosis que con factor tubrico. Metaanalisis28

TRA Y ENDOMETRIOSISTRA Y ENDOMETRIOMASEl nmero de folculos recuperados, el nmero de folculos en metafase II y el nmero de embriones fertilizados es menor en pacientes con endometriomas vs pacientes sin endometriomas. Metaanlisis : . Nivel de evidencia: Ia.

La dosis de gonadotrofinas y nmero total de das de estimulacin fue igual en pacientes con endometriomas vs sin endometriomas.Metaanlisis : . Nivel de evidencia: Ia.

EL CONTROL FUERON PACIENTES SIN HISTORIA DE ENDOMETRIOSIS.30TRA Y ENDOMETRIOMASEl nmero de folculos recuperados, el nmero de folculos en metafase II y el nmero de embriones fertilizados es igual es el ovario con endometrioma y en el contralateral normal. Metaanlisis : . Nivel de evidencia: Ia.

La tasa de embarazos clnicos y el recin nacidos vivos es igual es pacientes con o sin endometriomas: Metaanlisis . Nivel de evidencia: Ia.

EL CONTROL FUERON PACIENTES SIN HISTORIA DE ENDOMETRIOSIS.31TRA Y ENDOMETRIOMASLa tasa de embarazos con FIV + TE en endometriomas con tratamiento laparoscpico vs sin ciruga es:- Igual: Estudio caso control. Nivel de evidencia: II.

La tasa de embarazos y la recuperacin de ovocitos en metafase II con FIV + TE en endometriomas con aspiracin de endometriomas vs sin aspiracin es:- Igual: Estudio retrospectivo. Nivel de evidencia: II.

32TRA Y ENDOMETRIOMASNo hay evidencia que valore la eficacia de TRA segn el tamao del endometrioma .BALANCEAR RIESGO BENEFICIO PARA REALIZAR LA CIRUGIA:Beneficios: facilidad para la aspiracin, evitar aspirar lquido del endometrioma, limitar progresin de la enfermedad, detectar cncer oculto de ovario.Riesgos:trauma, complicaciones intraoperatorias, costos, falta de beneficio demostrado.33ANALOGOS DE GNRH PREVIO A TRALa administracin durante 3-6 meses incrementa la tasa de embarazos con FIV o ICSI. Metaanlisis. Nivel de evidecia Ia.No existe evidencia para que grado de endometriosis es benefico.34EMBARAZO CLINICO

35DECISIONES:Sospecha de endometriosis I/IILaparoscopia vs SO+IIU vs FIV: decisin depender de edad, duracin de la infertilidad, habilidad para FIV, historia familiar o dolor plvico.DECISIONES: Laparoscopia endometriosis I/IIPaciente menor de 35 aos: SO+IIU vs manejo expectante.Paciente mayor de 35 aos: SO+IIU vs FIV-TE.

DECISIONES: Endometriosis III/IVLaparoscopia o FIV .Si ya fue operada : FIV es superior a reoperacin.

DECISIONES: asintomtica con endometrioma Operar si endometrioma es mayor a 4 cm.Sospecha de endometriosisControl de embarazoSiI/II?Si