II

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

I.- QU ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)?

II.- PASOS A SEGUIR EN LA PRCTICA DE LA MBEII.1.- PRIMER PASO: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clnico a analizar: II.2.- SEGUNDO PASO: BUSQUEDA sistemtica de las MEJORES EVIDENCIAS disponibles en la bibliografa para identificar los trabajos relevantes:

II.2.1.- COLABORACIN COCHRANE II.2.2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS II.2.3.- BASES DE DATOS II.2.4.- INTERNET II.2.5.- REVISTAS MDICAS donde encontrar la mejor evidencia peditrica para la prctica clnica.

II.3.- TERCER PASO: VALORACION CRITICA de las evidencias cientficas encontradas: Talleres CASP

II.3.1.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO II.3.2.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS II.3.3.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE EFECTOS DE INTERVENCIONES Y/O EXPOSICIONES II.3.4.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRONSTICO

II.4.- CUARTO PASO: APLICABILIDAD de los resultados de nuestra valoracin a nuestra prctica clnica:

II.4.1.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO II.4.2.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS. II.4.3.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE EFECTOS DE INTERVENCIONES Y/O EXPOSICIONES II.4.4.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRONSTICO

III.- NIVELES DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTIFICAIII.1.- VALORACIN DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS: * Epidemiologa descriptiva * Epidemiologa analtica * Epidemiologa experimental

III.2- SESGOSIV.- LAS MEJORES EVIDENCIAS (O PRUEBAS) CIENTFICASIV.1.- ENSAYO CLNICOIV.1.1.-METODOLOGA DEL ENSAYO CLINICO IV.1.2.-EL PAPEL DE LAS LISTAS-GUA EN LOS ENSAYOS CLINICOS IV.1.3.- ESTN LOS ENSAYOS CLNICOS EN CRISIS ?

IV.2.- REVISIN SISTEMTICA

IV.2.1.-METODOLOGA DE LA REVISION SISTEMATICA IV.2.2.- QU ES EL SESGO DE PUBLICACIN ?

IV.3.- METANLISISIV.3.1.-METODOLOGA DEL METANLISIS IV.3.2.-MS ALL DEL METANLISIS

II.1.- PRIMER PASO: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clnico a analizar:

Es el paso ms importante y clave de la MBE. Se deben formular preguntas clnicas bien construidas y susceptibles de respuesta. Los cuatro elementos bsicos en la formulacin de la pregunta son:

- el paciente o problema de inters;

- la intervencin que se va a considerar (un tratamiento, un mtodo diagnstico, un efecto perjudicial, un factor pronstico, etc);

- la intervencin con la que se va a comparar, cuando sea pertinente;

- la variable o variables que valoran el resultado de inters clnico.

Aunque parezca un paso fcil, no es as, y conviene ejercitarse en la ciencia de formular preguntas clnicas susceptibles de respuesta.

De acuerdo a la pregunta enunciada se plantear un tipo de diseo cientfico diferente:

- si la pregunta es cunto, cundo, dnde y quines, necesitamos un diseo descriptivo;

- si la pregunta es qu dao produce determinada exposicin, se requiere un diseo de caso-control;

- si la pregunta es qu exposicin produce un determinado dao, se requiere un diseo de cohorte;

- si la pregunta es cunto disminuye el dao con la aplicacin de un tratamiento, se requiere de un diseo experimental, preferible un ensayo clnico controlado aleatorizado;

- si se necesita evaluar la capacidad operativa de una prueba diagnstica, se necesita conocer sobre sensibilidad, especificidad, valores predicitivos y razones de verosimilitud.

El tipo de pregunta orientar en la bsqueda bibliogrfica: las palabras clave tiles sern el paciente o problema de inters, la intervencin, los resultados relevantes y el tipo de diseo cientfico.

Es mejor hacer preguntas amplias o restringidas? Las revisiones de datos que sean relevantes para las preguntas amplias resulta ms lenta y costosa, y las revisiones para las preguntas restringidas quiz no sean generalizables a entornos diversos.

Aunque las preguntas deben plantearse antes de iniciar la revisin, es importante que estas preguntas no se conviertan en un cors que evite la exploracin de aspectos inesperados. Las preguntas a posteriori son ms proclives al sesgo que aquellas que han sido formuladas previamente.

II.2.- SEGUNDO PASO: BUSQUEDA sistemtica de las MEJORES EVIDENCIAS disponibles en la bibliografa para identificar los trabajos relevantes:

Una de las revoluciones en la investigacin mdica es el auge de la documentacin cientfica, y la necesidad de crear sistemas eficaces para recuperar la informacin cientfica. Cmo manejar esta sobrecarga de informacin para extraer la informacin ms relevante es un punto clave en la prctica de la MBE.

El orden de validacin de las fuentes de informacin en medicina, en general, y en Pediatra, en particular, es el siguiente (de mayor a menor importancia):

1) Colaboracin Cochrane

2) Publicaciones secundarias

3) Bases de datos

4) Consulta a expertos

5) Libros

6) Internet

Como se observa, la Colaboracin Cochrane y las publicaciones secundarias (revistas con resmenes estructurados) constituyen las fuentes ms importantes; por contra Internet ocupa el ltimo lugar, pues aunque es una fuente inagotable de datos, no toda la informacin se encuentra validada ni sometida a un panel de expertos. Sin embargo cabe recordar que la mayora de las fuentes de informacin reseadas pueden ser consultadas va on-line, por lo el uso de Internet es fundamental en la prctica de la MBE. De hecho se han propuesto estrategias de bsqueda de las fuentes de informacin disponibles en Internet, y consideramos interesante resear la propuesta por Jos Cristobal Buuel en su web de Pediatra basada en la evidencia):

-primer paso--> el metabuscador TRIP (se analizar ms adelante), que genera una bsqueda ordenada por apartados: artculos basados en la evidencia (Cochrane, publicaciones secundarias), revistas revisadas por pares, guas de prctica clnica y otros documentos.

-segundo paso--> bases de datos de MBE: Cochrane, publicaciones secundarias, bancos de temas valorados crticamente (CATs, que se analizar ms adelante). No es necesario realizar la valoracin crtica de los artculos seleccionados, pues ya se ha efectuado por parte de personal experto que asegura su validez.

-tercer paso--> bases de datos que contienen referencias de artculos de revistas primarias (MEDLINE, EMBASE,...). Aqu es necesario realizar la valoracin crtica de los artculos seleccionados.

Podemos estructurar las fuentes de informacin en cuatro grupos fundamentales: Colaboracin Cochrane, publicaciones secundarias, bases de datos e Internet, que pasamos a analizar:

1.- COLABORACIN COCHRANE2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS3.- BASES DE DATOS (BD)4.- INTERNET5.- REVISTAS MEDICASII.2.1.- COLABORACIN COCHRANE (CC)

La CC es una organizacin internacional, independiente y sin nimo de lucro, que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas mediante la preparacin, actualizacin y divulgacin de revisiones sistemticas sobre los efectos de la atencin sanitaria.

Archie Cochrane fue un epidemilogo britnico que en 1972 public en su libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services el siguiente cuerpo de pensamiento: dado que los recursos sanitarios son limitados, solo deberan aconsejarse aquellos tratamientos cuya eficacia hubiera sido demostrada de forma clara; y considera que la evidencia proveniente de los ensayos clnicos controlados (y globalmente las revisiones sistemticas) son la base para la toma de decisiones en la asistencia sanitaria. Para ello propuso la creacin de una red internacional de revisores que colaborasen en la elaboracin de revisiones sistemticas de ensayos clnicos; desde 1992 este proyecto lleva su nombre.

El objetivo de la CC es analizar, mantener y divulgar revisiones sistemticas de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clnicos controlados (y si no estuvieren disponibles ensayos clnicos, revisiones de la evidencia ms fiable derivada de otras fuentes), para contribuir al impulso de una medicina basada en la evidencia (o pruebas).

La CC fue una idea surgida para resolver el manejo y extraccin relevante de toda la bibliografa biomdica. Los esfuerzos de la CC se centran en la diseccin de la evidencia cientfica disponible, de todos los temas relacionados con la biomedicina y la salud, para hacerla revertir despus, en formas de revisiones sistemticas, en una mejora de las decisiones clnicas y sanitarias. Por tanto, supone un esfuerzo mantenido para acceder primero a los datos a travs de las principales fuentes de informacin y, despus, transformarlos en conocimiento objetivo, sinttico, accesible y basado en la evidencia cientfica. Sin duda, la CC constituye una de las bases fundamentales de la MBE. Contribuye a democratizar el conocimiento cientfico, amplindolo de manera interactiva y compartindolo con todos aquellos que pueden necesitarlo, devolviendo a la sociedad lo que invirti y sigue invirtiendo en formacin y desarrollo, en investigacin y en servicios sanitarios en general.

La CC la forman personas de todo el mundo dispuestas a trabajar en la organizacin y difusin de la evidencia cientfica resultante de aplicar los mtodos consensuados para la revisin de la literatura. Cada revisor es miembro de un Grupo Colaborador de Revisin (Collaborative Review Group), el cual est constituido por individuos que comparten un inters especfico sobre un tema determinado. La CC ofrece abundante informacin en el campo de la Pediatra; existen algunos grupos colaboradores de especial inters, destacando el grupo de Perinatologa:

- Cochrane Pregnancy and Childbirth Group: se pueden obtener resmenes (http://www.cochrane2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS

Las publicaciones secundarias (revistas con resmenes estructurados) son un nuevo tipo de revistas que seleccionan resmenes estructurados de artculos cientficamente importantes (las mejores evidencias) y se incorporan comentarios clnicos (la maestra clnica). Estas publicaciones someten la literatura cientfica a un doble filtro: 1) en primer lugar un equipo de bibliotecarios y epidemilogos rastrean a mano distintas revistas biomdicas de calidad cientfica, utilizando un tema preestablecido y criterios metodolgicos, y seleccionan aquellos artculos vlidos desde el punto de vista cientfico, que cumplan unos criterios mnimos(*); 2) a continuacin estos artculos pasan a un grupo de mdicos clnicos, especialistas en cada tema en concreto, que filtran los que, a su juicio, son clnicamente importantes.

(*) Criterios mnimos que deben cumplir los artculos incluidos:

-Estudios que valoran intervenciones teraputicas, preventivas o rehabilitadoras: aleatorizacin de los sujetos en los grupos de comparacin, seguimiento de al menos un 80% de los sujetos hasta el final del estudio, determinacin de una variable de respuesta que tenga una relevancia clnica.

-Estudios de diagnstico: los pacientes en los que se solicita la prueba diagnstica de estudio deben presentar un amplio espectro de la enfermedad, interpretacin de la prueba de referencia sin el conocimiento del resultado de la prueba diagnstica objeto del estudio e interpretacin de la prueba diagnstica en estudio sin el conocimiento del resultado de la prueba de referencia.

-Estudios de pronstico: seguimiento de al menos un 80% de los sujetos hasta el final del estudio o hasta que presentan la respuesta de inters.

-Estudios de etiologa: debe existir un grupo de comparacin claramente identificado para los pacientes con riesgo de padecer o que padecen la enfermedad de inters; el evaluador de la respuesta debe desconocer el estado de exposicin en los estudios de cohortes, y el evaluador de la exposicin debe desconocer si los participantes son casos o controles en los estudios con este tipo de diseo.

-Revisin sistemtica: ha de definir claramente el problema de inters y especificar el mtodo de seleccin y bsqueda de los artculos que la componen.

Estos rigurosos filtros de las publicaciones secundarias rechazan el 98% de la literatura y es el restante 2% el que aparece en forma de resmenes estructurados (dada su validez cientfica y su importancia clnica) y se acompaan de comentarios de expertos clnicos. Se puede acceder a estas revistas (generalmente mediante suscripcin) a travs de Internet, en CD-ROM y en formato papel.

Las revistas con resmenes estructurados ms importantes son:

a) En ingls:

* ACP Journal Club, que empez a ser publicada en 1991 a travs de la revista An Intern Med por el American College of Physicians; est enfocada para mdicos internistas.

* Evidence-Based Medicine, que empez a ser publicada en 1995 en un esfuerzo conjunto del American College of Physicians y el British Medical Journal Publications Group; est enfocada para mdicos internistas, pediatras, gineclogos, cirujanos y psiquiatras.

Estas dos revistas con resmenes estructurados son una excelente fuente de informacin, y actualmente forman una sola base de datos denominada Best Evidence, pero tienen el inconveniente de que los temas de pediatra constituyen actualmente un porcentaje mnimo de su contenido.

* The PedsCCM Evidence-Based Journal Club es una publicacin secundaria peditrica dedicada exclusivamente a la valoracin crtica de artculos relacionados con los cuidados intensivos, , e incluye tambin algunos artculos sobre cuidados intensivos neonatales.

* La revista J Pediatr publica, en su seccin "Current literature and clinical issues" (http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=home&id=pd) , una valoracin crtica de aquellos artculos publicados en revistas biomdicas con grandes posibilidades de contener informacin vlida e importante en Pediatra, acompaado de un comentario clnico.

b) En espaol:

* Revista Atencin Primaria Basada en la Evidencia es una publicacin secundaria de Espaa, suplemento trimestral de la revista Formacin Mdica Continuada (de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria).

* Evidencia en Atencin Primaria es una publicacin secundaria de la Sociedad de Medicina Familiar de Argentina.

Ambas revistas contienen algunos artculos de pediatra.

* Revista Pediatra de Atencin Primaria no es propiamente una publicacin secundaria, pero contiene temas valorados crticamente en pediatra, as como traducciones y comentarios de revisiones Cochrane.

La estructura de estas revistas es la siguiente: un resumen estructurado del artculo valorado, precedido de su referencia; despus del resumen aparecer un comentario crtico donde se analizarn posibles limitaciones metodolgicas as como la importancia clnica de los resultados para el mdico y su posible aplicacin en la prctica clnica.

II.2.3.- BASES DE DATOS (BD)

Una de las principales fuentes de informacin en medicina son las BD de informacin bibliogrfica, que constituye un instrumento rpido y preciso para recuperar artculos cientficos relevantes.

En una BD se almacena informacin referente a miles de documentos. Esta informacin est contenida en registros (records) que se definirn como el conjunto de datos relativos al documento. Dentro del registro la informacin se agrupa en varios campos (fields); uno de estos campos es especialmente til: el resumen del contenido del documento en s, si bien no est presente en todos los registros.

La seleccin de revistas y de artculos realizada para las BD, automatizadas o impresas, es una labor subjetiva cuya secuencia es la siguiente: 1)los responsables de las BD (Index Medicus, Excerpta Medica, etc) seleccionan las revistas que a su juicio deben ser examinadas y "vaciadas" o recensadas; 2)a su vez, los expertos determinan la calidad de los trabajos publicados por las revistas seleccionadas, calidad que no se refiere exclusivamente al nivel cientfico de aqullos, sino tambin a su idoneidad con la orientacin temtica de la propia BD; y 3)las reseas bibliogrficas de los trabajos "aprobados" por los expertos pasan a engrosar los archivos de las BD automatizadas o las pginas de las BD impresas.

Aunque la situacin va experimentando una lenta pero progresiva mejora, lo cierto es que el peso especfico de las publicaciones espaolas en la ciencia biomdica mundial todava es bastante escaso. A ello contribuye el hecho de que slo un nmero limitado de revistas espaolas estn includas en los ndices bibliogrficos internacionales. La inclusin de revistas espaolas en bases informticas de bsqueda bibliogrfica es errtica (pocas revistas aparecen en todas o casi todas las bases), irregular (en ciertos casos slo se incluyen artculos seleccionados) y escasa.

Las principales bases de datos son las siguientes:

a) Medline (soporte magntico) / Index Mdicus (soporte en papel) / PubMed (consultas on-line): Es la BD de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU, que adquiere diferentes denominaciones segn la forma de difusin. Indiza los artculos de aproximadamente 4000 revistas desde 1966 hasta la actualidad, con actualizacin mensual, y se dispone de resmenes en CD-ROM (Medline) de muchos de los artculos publicados despus de 1975. Es la BD con mayor difusin y ms utilizada por los mdicos, especialmente a partir de finales de 1997, cuando su acceso se ha hecho gratuito desde Internet: PubMed e Internet GratefulMed.

Actualizacin semanal (consultas on-line) o mensual (CD-ROM y papel). Utiliza el tesaurus MESH (medical subject headings).

Las citas de revistas en ingls constituyen el 80% del total; incluye 33 ttulos de publicaciones espaolas de las cuales dos son peditricas (An Esp Pediatr y Cir Pediatr).

El proyecto PubMed da acceso a la base de datos de informacin bibliogrfica formada por MEDLINE (MEDlars onLINE) y preMEDLINE (introducido en 1996 por la National Library Medicine, aporta diariamente referencias y resmenes de los artculos antes que stos se publiquen en formato papel y antes que los registros se incluyan en MEDLINE).

PubMed permite tres tipos de bsqueda:

1) Bsqueda bsica: tras introducir las palabras de bsqueda se especifica el tiempo de bsqueda a 30,60,90 o 180 das, 1,2,5 aos atrs o sin lmite (es decir, desde 1966 aproximadamente). La bsqueda se realiza en los 18 campos de bsqueda de que dispone cada registro de PubMed. Tras pulsar el botn bsqueda (search) o la tecla enter aparece el resultado de la bsqueda en la pgina resumen de documentos, con el nmero de referencias halladas, y por orden cronolgico con los artculos ms recientes al principio. Pulsando sobre el autor de alguna referencia se accede a la pgina de informacin del documento, similar a la disponible en Medline. Cada referencia dispone la posibilidad de conexin con artculos relacionados con el primero, de forma que se obtiene un segundo listado con aquellos artculos que tienen conexin con el que elegimos inicialmente.

2) Bsqueda avanzada: se accede desde la pgina principal de PubMed marcando advanced search, de forma que se puede controlar lo que se busca en base a dos aspectos:

a)Campos de bsqueda (search field): de forma que el trmino introducido no se enfrente a los 18 campos de bsqueda, sino al que nos interese: nombre del autor (AU,AUTH), afiliacin (AD, AFFL), ttulo de la revista (TA,JOUR), idioma (LA), trmino clave (MeSH), fecha de publicacin (DP,PDAT), tipo de publicacin (PT,PTYP), palabras del texto (TW,WORD), palabras del ttulo (TI,TITL), etc.

b)Modo de bsqueda: bien por listado de trminos o de modo automtico, y se combina con los operadores booleanos. Permite depurar la bsqueda en tres niveles: bsqueda actual, aadir trmino(s) a la bsqueda y modificar la bsqueda actual.

3) Bsqueda clnica: Se basa en unos filtros metodolgicos propuestos por Haynes, en base a 4 categoras con una metodologa determinada: tratamiento o prevencin, diagnstico, etiologa y pronstico. Adems la bsqueda se puede hacer ms sensible (incluye artculos menos relevantes) o ms especfica (incluye artculos ms relevantes, aunque pudiendo omitir alguno).

Quien quiera profundizar en la gua de uso de PubMed puede recurrir a la siguiente direccin de la pgina sobre Herramientas tiles en Atencin Primeria de salud en http://www.fisterra.com (http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm), en el que se encontrarn los pasos a seguir para iniciar una bsqueda en PubMed, cmo aplicar los lmites de bsqueda, cmo usar el index, el portapapeles, el histrico y los distintos servicios de PubMed (MeSH Browser, Journal Browser, Single Citation Matcher, Clinical Queries).

Ventajas de PubMed sobre otras BD:

- ms democrtico: el acceso a la bsqueda de informacin es personal y universal en las mismas condiciones para todo profesional, pues permite el acceso libre desde Internet;

- ms actualizado: se tiene conocimiento de los artculos ms recientes incluso antes de ser publicados en soporte de papel (preMedline); con Index Mdicus las referencias se encontraban entre 3 y 12 meses despus de publicarse los artculos;

- ms amplio: se dispone de ms de 10 millones de referencias desde antes de 1966; no es preciso disponer de los CD-ROM;

- ms interconectado: la funcin de artculos relacionados permite hallar un listado de artculos conectados con el que hemos seleccionado previamente, lo cual no exista con otras formas de bsqueda anteriores; el navegador de revistas permite que, si la revista est on line en Internet, se pueda leer, imprimir o grabar el artculo completo;

- mayor potencia de bsqueda: se pueden disear perfiles de bsqueda personalizada y especfica; la bsqueda clnica ofrece los artculos ms importantes que cumplan la metodologa cientfica clnica, ganando en relevancia y rapidez de bsqueda.

b) Embase (soporte magntico: http://www.embase.com/) / Excerpta mdica (soporte en papel): Realizada por iniciativa de una empresa privada con sede en Holanda (Elsevier Science Publishers). Indiza aproximadamente 3600 revistas, con una mayor cobertura de publicaciones europeas que Medline e incluyendo ms publicaciones espaolas (91), de las cuales seis son peditricas (Acta Pediatr Esp, An Esp Pediatr, Pediatr Cat, Pediatr Integral, Pediatrika y Rev Esp Pediatr). Ahora bien, debe tenerse en cuenta que indiza las revistas seleccionando principalmente los artculos que hacen referencia a frmacos. Por ello esta BD es especialmente til para informacin sobre frmacos y toxicologa, cuya serie de resmenes en CD-ROM (Embase) es ms amplia que la de Medline, aunque este aspecto es responsable de una mayor demora en su indizacin.

Actualizacin quincenal (consultas on-line y en papel) o trimestral (CD-ROM). Utiliza el tesaurus EMTREE (Embase tree).

Medline y Embase son las dos BD ms conocidas, y contienen entre ambas casi la mayora de las publicaciones de medicina y reas afines. Aunque se habla mucho de sus diferencias y puntos en comn, en realidad parecen complementarse; de hecho, del total de revistas biomdicas indizadas entres ambas BD slo alrededor del 35 % estn presentes en ambas.

c) Current Contents: Lo edita el Institute for Scientific Information (ISI) de los EE.UU, y es una BD pluridisciplinar (ciencia, tecnologa, artes y humanidades, ciencias sociales). Se publican siete ediciones, dos de las cuales corresponden a medicina: Clinical Medicine (incluye 1000 revistas, cinco de ellas espaolas) y Life Sciences (incluye 1370 revistas, una de ellas espaola), pero en ellos no se incluye ninguna publicacin peditrica de nuestro pas. Es una BD muy actualizada (periodicidad semanal).

d) Science Citation Index (SCI): Lo edita el ISI de los EE.UU (al igual que Current Contents). Fue creado en por Eugene Garfield en 1964, que es un ndice que recoge las referencias bibliogrficas que figuran en todos los artculos publicados en ms de 3.300 revistas multidisciplinarias sobre ciencia y tecnologa, mayoritariamente de lengua inglesa. A travs del citado ndice introdujo un sistema de valoracin de las revistas cientficas en funcin de la inmediatez, visibilidad y vida media de los artculos en ellas publicados. A cada revista se adjudic un factor de impacto, que se calcula dividiendo el nmero total de referencias bibliogrficas de dicha revista incluidas en el SCI correspondientes a los dos aos anteriores al clculo por el nmero total de artculos publicados en dicha revista (originales, notas clnicas y revisiones) en el mismo perodo de tiempo. En el ltimo decenio se ha valorado cada vez ms el factor de impacto, elaborado por el ISI y publicado anualmente, en lo que a revistas se refiere, en la seccin Journal Citation Reports (JCR) del SCI. Pese a sus indudables limitaciones, supone la primera medida objetiva, cuantificable y estable de la valoracin de lo que una revista supone en el mbito cientfico y, por ello, ha ido ganando aceptacin por parte de la comunidad cientfica, siendo el indicador bibliomtrico ms utilizado en la evaluacin cientfica. El factor de impacto se calcula a travs del SCI, de ah la importancia de pertenecer a esta BD. En la actualidad slo diez revistas cientficas espaolas se encuentran incluidas en el SCI (Histol Hitopathol, Int J Dev Biol, J Invest Allerg Clin Immunol, Med Clin, Method Find Exp Clin Pharmacol, Nefrol, Rev Clin Esp, Rev Esp Enf Dig, Rev Esp Fisiol, Rev Neurol), entre las cuales no se incluye ninguna revista peditrica nacional.

Actualizacin quincenal (consultas on-line) o mensual (CD-ROM).

e) Inside Science Plus: Editada por la British Library, indiza 13.000 ttulos de revistas pluridisciplinares (ciencia, tecnologa, negocios). En esta BD se incluyen las revistas en base a la demanda solicitada en el servicio de documentacin de la British Library. Indiza 64 publicaciones espaolas, de las cuales cinco son peditricas (Acta Pediatr Esp, An Esp Pediatr, Pediatrika, Rev Esp Pediatr y Rev Psiquiatr Inf-Juv). Actualizacin mensual.

f) ndice Mdico Espaol (IME) (http://www.cindoc.csic.es/principal.html): Editado por el Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del CSIC. Es el repertorio de revistas biomdicas espaolas con un perodo de cobertura desde 1971, cuyo productor es el Instituto de Estudios Documentales e Histricos sobre la Ciencia, de la Universidad de Valencia. Indiza 115 revistas de las aproximadamente 320 existentes, de los cuales nueve pertenecen a revistas peditricas (Acta Pediatr Esp, An Esp Pediatr, Arch Pediatr, Cir Pediatr, Pediatr Cat, Pediatr Integral, Pediatrika, Rev Esp Pediatr, Rev Psiquiatr Inf-Juv). Actualizacin mensual. Presenta algunos inconvenientes: aparece con cierto retraso y no es de acceso gratuito.

7) BD especializadas en temas especficos, como toxicologa (TOXLINE), biotica (BIOETHICSLINE), sida (AIDSLINE), oncologa (CANCERLIT), etc., muchos de ellos accesibles desde Internet GratefulMed.

Metodologa de bsqueda en un base de datos:

Es necesario disear una estrategia de bsqueda eficaz para obtener los mejores resultados, cuyo dominio permite conformar filtros metodolgicos, con el fin de conseguir bsquedas bibliogrficas altamente especficas, que den lugar a unas pocas citas muy pertinentes y de alta calidad.

Frente a las copias en papel, las ventajas ms importantes que ofrece el CD-ROM y el acceso en lnea (Internet) es la mayor comodidad, rapidez y precisin de bsqueda. En la metodologa de bsqueda en las BD informatizadas conviene conocer tres apartados:

-Palabras de bsqueda: Una BD se consulta principalmente usando el campo de palabras clave (keywords) o descriptores. Para ello puede utilizarse el texto libre (free-text searching) o seleccionar trminos del ndice electrnico (thesaurus o tesauro).

El texto libre es el lenguaje natural, no indexado. La bsqueda se realiza en cualquier parte del documento, con lo que son ms exhaustivas: se obtienen ms referencias pero menos adecuadas (bsquedas con mayor sensibilidad). En este tipo de bsqueda es importante aadir los sinnimos, as como los posibles derivados del trmino que se consiguen mediante el truncamiento de la palabra, aadiendo un asterisco (*) o un interrogante (?); por ejemplo pediatr* incluira peditrico, pediatra, etc. Es preciso tener en cuenta el idioma de la BD.

El tesauro es el vocabulario generado por el productor de la BD, en la que se establecen relaciones jerrquicas de un trmino con otros, indicando sinnimos y palabras relacionadas. La bsqueda slo se hace en las palabras clave del artculo, por lo que se obtienen menos referencias pero ms precisas (bsquedas con mayor especificidad). En medicina, la gran mayora de las BD tienen su propio "tesauro", cosa que, aunque prctica, provoca el desarrollo de diferentes estrategias de bsqueda en caso de que un mismo tema precise de la utilizacin de varias BD. MEDLINE, CANCERLIT, AIDSLINE Y HEALTHSTAR, por ser del mismo productor, utilizarn el mismo tesauro: MESH.

- Operadores booleanos: es la forma de interrogar a la BD, que permite combinar palabras o frases. El trmino procede del lgebra de Boole, que permite interseccin (AND/Y), sumacin (OR/O) y exclusin (NOT/NO) de palabras.

- Limitadores de bsqueda: casi todas las BD nos permite limitar el idioma, el tipo de artculo (revisin, ensayo clnico, metanlisis, etc), la temtica (etiologa, diagnstico, tratamiento, etc), el ao de publicacin,...

- Gua prctica para las mejores estrategias de bsqueda en MEDLINE para buscar los artculos ms relevantes en:

- TRATAMIENTO: clinical trial (publication type)

estrategia de bsqueda ms sensible: randomized controlled trial (publication type), OR drug therapy (MeSH), OR therapeutic use (MeSH), OR all random (textword)

estrategia de bsqueda ms especfica: all double blind (textword), OR all placebo (textword)

- DIAGNSTICO: sensitivity (textword)

estrategia de bsqueda ms sensible: explode sensitivity AND specificity (MeSH), OR all sensitivity (textword), OR diagnosis (pre-exploded subheading), OR diagnostic use (subheading), OR specificity (textword)

estrategia de bsqueda ms especfica: explode sensitivity AND specificity (MeSH), OR predictive value (textword).

- ETIOLOGA: risk (textword)

estrategia de bsqueda ms sensible: explode cohort studies (MeSH), OR risk (MeSH), OR odds ratio (textword), OR relative risk (textword), OR case control (textword)

estrategia de bsqueda ms especfica: case-control studies (MeSH), OR cohort (textword)

- PRONSTICO: cohort series (MeSH)

estrategia de bsqueda ms sensible: incidence (MeSH), OR mortality (MeSH), OR follow-up studies (MeSH), OR mortality (subheading), OR prognos: (textword), OR predict: (textword), OR course (textword)

estrategia ms especfica: prognosis (MeSH), OR survival analysis (MeSH)

II.2.5.- REVISTAS MDICAS donde encontrar la mejor evidencia peditrica para la prctica clnica:

Se ha comprobado que una gran proporcin (entre el 40 y el 60 %) de la mejor evidencia cientfica en Pediatra puede encontrarse en un reducido nmero de revistas biomdicas, tal como se concluye en el estudio de Birken y Parkin (Pediatrics 1999; 103:941-947). Estos autores hipotetizaron que las revisiones sistemticas constituyen una buen punto de partida para realizar el estudio de las revistas que pueden proporcionar la mejor evidencia cientfica. Analizaron las revisiones sistemticas peditricas de tres importantes fuentes de informacin (Cochrane, Informes sanitarios de la American Academics of Pediatrics e Informes sanitarios de la Canadian Paediatric Society), y en cada uno de los artculos que cumplan los criterios de inclusin analizaron qu revistas mdicas se citaban en la bibliografa, que por orden decreciente en nmero de citaciones son:

1) Pediatrics: acceso gratuito al texto completo en su edicin electrnica y a los resmenes en la edicin en papel.

2) Journal of Pediatrics: acceso gratuito slo a resmenes y al contenido ntegro de las editoriales.

3) New England Journal of Medicine: acceso gratuito slo a resmenes.

4) Lancet: acceso gratuito slo a resmenes y al texto completo de algn artculo aislado.

5) Journal of the American Medical Association (JAMA): acceso gratuito a los resmenes.

6) British Medical Journal (BMJ): acceso gratuito al texto completo, y que marc toda una revolucin en este materia.

7) Archives of Diseases in Childhood: acceso gratuito a los resmenes y al contenido completo de los artculos una vez transcurrido un ao de su publicacin.

8) Pediatric Infectious Diseases Journal: acceso gratuito a los resmenes.

9) Journal of Infectious DiseasesDel conjunto de las 10 revistas ms tiles para obtener la mejor evidencia cientfica en la prctica peditrica, 5 corresponden a revistas peditricas (Pediatrics, J Pediatr, Arch Dis Child, Pediatr Infect Dis J, AJDC) y 5 a revistas de medicina general (N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis).

Cabe considerar como limitacin del anterior estudio el hecho de que se excluan las citas que no fueran en ingls. En cualquier caso cabe considerar la conveniencia de aadir a la lista anterior, ciertas revistas representativas de aquellos pases no anglosajones (as, en Espaa se recomienda incluir An Esp Pediatr) y de alguna subespecialidad peditrica.

Cabe destacar las revistas ms especficas sobre Neonatologa y Medicina Perinatal:

-American Journal of Perinatology

-Biology of the Neonate

-Clinics in Perinatology

-Journal of Perinatal Medicine

-Journal of Perinatology

-Pediatrics & Perinatal Epidemiology

II.3.- TERCER PASO: VALORACION CRITICA de las evidencias cientficas encontradas:

La valoracin crtica, entendida como la capacidad para verificar la validez y aplicabilidad de las evidencias publicadas con el fin de poder incorporarlas al cuidado de los pacientes, es un proceso fundamental para el cual el neonatlogo debe adquirir las destrezas y habilidades necesarias.

La valoracin crtica de la evidencia disponible consta de dos etapas: juzgar si son vlidas (prximas a la verdad y con rigor cientfico) y decidir sin son importantes (y, en consecuencia, valiosas en potencia para el lector en su condicin de clnico). En MBE es prioritaria la significacin clnica de los resultados ms que la significacin estadstica. Este paso nos remite al conocimiento de los temas metodolgicos de la evidencia cientfica, lo que implica al menos un pequeo esfuerzo, necesario para poder entender y juzgar lo que se publica. Cuanta metodologa debe saber un clnico para responder a esas preguntas? En la Tabla se resumen los diez conceptos metodolgicos y epidemiolgicos fundamentales necesarios para realizar la valoracin crtica en MBE y una adecuda compresin de los resultados.

- RIESGOS:

Medidas de fuerza de asociacin: Odds ratio (OR) Riesgo relativo (RR) Medidas de impacto: Reduccin de riesgo relativo (RRR) y absoluto (RRA) Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT)

- PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Sensibilidad y especificidad Cociente de probabilidad (likehood ratio) Odds preprueba y odds postprueba Probabilidad preprueba y probabilidad postprueba

- CONCORDANCIA:

Indice Kappa

- PRECISION DE LOS ESTIMADORES:

Intervalo de confianza

Sin duda este apartado entronca con la VALORACIN CRTICA DE DOCUMENTOS, en donde ha tenido una labor fundamental el programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme), que es un programa del Servicio de Salud Ingls que intenta ayudar a adquirir habilidades para hacer lectura crtica y obtener as la evidencia cientfica necesaria para las decisiones clnicas; trabaja con programas locales de promocin de cuidados de salud basados en la evidencia y colabora con el Centro de la Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford. En Espaa existe un grupo CASP que se denomina CASPe (Programa de habilidades en lectura crtica: http://www.hrc.es/CASPe.html), que forma parte de una organizacin internacional llamada CASP internacional (CASPi) ( http://www.phru.org/caspinternational), , en donde podemos encontrar la CASP inglesa, noruega, canadiense, francesa, rumana, argentina,....El objetivo de este programa es ayudar a los decisores sanitarios, en particular, y a los mdicos, en general, a desarrollar habilidades para la lectura crtica sobre la mejor evidencia de la literatura. Las habilidades en lectura crtica permiten evaluar sistemticamente los resultados de los trabajos publicados, su validez, su importancia y su aplicabilidad.

El logotipo de la CASP son tres flechas consecutivas con las palabras BUSCAR--> VALORAR--> ACTUAR, que representan los tres pasos necesarios a seguir para usar la evidencia en el trabajo:

- Lo primero es BUSCAR la evidencia.

- Lo segundo es VALORAR la evidencia que se ha identificado; esto implica valorar sistemticamente la evidencia para comprobar: 1) cun vlidos son los resultados; 2) cules son los resultados; 3) cun relevantes son los resultados para mi trabajo. Es el ncleo fundamental del CASP.

- Lo tercero, si la evidencia es vlida y relevante, ACTUAR en funcin de la misma.

En realidad estos son los mismos pasos propuestos por la MBE (ver apartado II) y que estamos analizando.

La aproximacin pedaggica del programa CASP se desarrolla en los talleres de lectura crtica, cuyas fundamentos se basan en los siguientes puntos:

- aprender debe ser divertido y participativo; las habilidades deben difundirse en cascada;

- el trabajo se llevar a cabo sobre problemas (escenarios) concretos relacionados con la prctica diaria;

- los materiales docentes debern ser de la mxima calidad conceptual y formal;

- los talleres deben ser prefentemente multidisciplinarios; se usarn las tcnicas de trabajo en pequeos grupos;

- los talleres deben ser sometidos a evaluacin y mejora continua.

El programa CAPSe consta de varias sedes (actualmente en Madrid, Catalua, Pas Vasco, Comuniad Valenciana, Galicia y Castilla La Mancha), y un coordinador nacional en Alicante.

- Coordinador nacional:

Juan B. Cabello Lpez. E-mail:cabello_jua@gva.es Servicio de Cardiologa Hospital General de Alicante. Alicante.

- Coordinadores locales:Madrid: Victor Abraira Santos. E-mail: victor.abraira@hcr.es Unidad de Bioestadstica Hospital Ramn y Cajal. Madrid

Catalua: Joan Marti E-mail: jmarti@siberia.chpt.es Colaboracin Cochrane Espaola Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

Pas Vasco: Jos I.Emparanza Knrr. E-mail: jemparan@chdo.osakidetza.net Unidad de Epidemiologa Hospital Virgen de Arnzazu. San Sebastin

Comunidad Valenciana: Jaime Latour Prez E-mail: jlatour@wanadoo.es Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General de Elche. Alicante

Galicia: Javier Muiz Garca E-mail: javmu@udc.es Instituto de Ciencias da Saudade Hospital de Oza-Pabelln 6. La Corua.

Castilla La Mancha: Fernando Carballo E-mail: fcarballo@doymanet.es Hospital de Guadalajara

A continuacin se expone, en base a las guas del Evidence Based Medicine Working Group, cmo realizar la valoracin crtica de los tipos de documentos cientficos ms comunes: artculos sobre tratamiento, sobre pruebas diagnsticas, sobre efectos perjudiciales de una exposicin y sobre pronstico.

Se puede encontrar las guas para leer crticamente artculos, publicadas en JAMA, en versin texto completo (PDF) en la web de la Universidad de California (http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html#19b).

Se recomienda revisar el glosario de trminos epidemiolgicos de MBE en las siguientes webs:

- Centre of Evidence Based Medicine: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html- CASPe: http://www.hrc.es/caspe/mbe_glosario.html- Hospital Monte Sinai: http://www.library.utoronto.ca/medicine/ebm/glossary/3.1.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO

1.a) ANALIZAR LA VALIDEZ:corresponden los resultados del estudio a una estimacin no sesgada del efecto del tratamiento, o se han visto influidos de forma sistemtica para conducir a una conclusin falsa?. Cabe contestar a una serie de preguntas:

- Criterios principales:

* Se ha realizado de forma aleatoria la asignacin de los tratamientos a los pacientes?: la aleatorizacin se define como el procedimiento sistemtico y reproducible por el que los sujetos participantes en un ensayo clnico son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento, por lo que evita el sesgo de seleccin y as, la unica causa que pudiera justificar las diferencias encontradas, si existe, sera el tratamiento recibido; existen distintos mtodos de distribucin aleatoria: simple, balanceada o restrictiva, estratificacin, minimizacin, ...

* Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los ha considerado a la conclusin del mismo?, se ha realizado seguimiento completo?: las prdidas prealeatorizacin, es decir la de los sujetos elegibles producidas antes de su inclusin en el ensayo clnico (por la negativa de los pacientes a entrar en el estudio o por ser considerados no elegibles de acuerdo a los criterios de inclusin/exclusin), condicionan fundamentalmente la capacidad de generalizacin de los resultados (como norma se considera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la poblacin estudiada); las prdidas postaleatorizacin (abandonos -drop out- y retiradas -withdrawal- de paciente durante el estudio) tienen un significado diferente; en principio las retiradas o abandonos no deben suponer ms del 20% de los sujetos puesto que podran alterar la certeza de los resultados, y en todo caso deben estar previstos cuando se calcula el nmero de pacientes necesarios para demostrar la hiptesis de trabajo. Lo correcto es reemplazarles, elaborando una lista de aleatorizacin que contemple estas posibles prdidas; en cualquier caso es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el ensayo clnico.

* Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente, segn anlisis por intencin de tratar?: incluye a todos los sujetos que han sido aleatorizados a los grupos de tratamiento, independientemente de que hayan recibido o no alguna dosis del tratamiento asignado o se haya producido algn error en la administracin; es por intencin de tratamiento, no por tratamiento administrado; su importancia reside en que nos da una idea de lo que suceder en la prctica clnica habitual (efectividad) por comparacin con lo que ocurre en las condiciones de un ensayo clnico (eficacia), que es lo que determina el anlisis por tratamiento (o por casos vlidos o por protocolo).

El anlisis por intencin de tratar tiene dos ventajas fundamentales: 1) es la nica estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignacin aleatoria de los participantes; y 2) se aproxima a la realidad de la prctica clnica diaria: en un ensayo clnico controlado las condiciones de administracin de un tratamiento son demasiado rigurosas y los controles de seguimiento muy estrictos, lo que resulta algo artificial en la prctica diaria, donde muchos pacientes no cumplen de manera ntegra el tratamiento o lo rechazan.

El anlisis por tratamiento, al excluir a los pacientes perdidos, no preserva las ventajas de la aleatorizacin e implica una disminucin de la potencia del estudio. Una manera de intentar resolver las prdidas en un EC es la estrategia de anlisis del peor de los casos: consiste en suponer que todos los pacientes perdidos del grupo donde la mayor parte de los miembros han registrado un resultado favorable han presentado un resultado desfavorable, y todos los pacientes del grupo donde la mayor parte de sus miembros han obtenido un resultado desfavorable evolucionan de forma favorable. Tras hacer esta suposicin se vuelven a calcular los resultados del estudio; si tras realizar dicho supuesto, los resultados no varan podemos concluir que las prdidas no han sido lo suficientemente numerosas como para introducir un sesgo que invalide los resultados de la investigacin (si las prdidas son > 20% es difcil que los resultados superen la estrategia de anlisis del peor de los casos).

- Criterios secundarios:

* Se ha mantenido un diseo ciego respecto al tratamiento aplicado, en cuanto a los pacientes, los clnicos y el personal del estudio?: el enmascaramiento o carcter ciego es toda una serie de precauciones que se toman con el fin de que, a lo largo del estudio, bien el paciente, el mdico o ambos, desconozcan la asignacin de los tratamientos; el objetivo perseguido al enmascarar los tratamientos utilizados es evitar los sesgos de valoracin por parte de todos los implicados en el ensayo, pero principalmente en el paciente (efecto placebo, efecto nocivo, sesgo de retirada) y el investigador (sesgo de evaluacin, sesgo de retirada). Los tipos de enmascaramiento son: simple ciego (el sujeto desconoce el grupo de tratamiento al que pertenece, aunque es a veces el investigador quien desconoce la asignacin aleatoria de tratamientos), doble ciego (sujeto e investigador desconocen el tratamiento administrado), triple ciego (tambin el monitor del ensayo clnico), cuadruple ciego (tambin el anlisis estadstico se realiza sin revelar los cdigos de los tratamientos); pero se debe tener en cuenta que tratar de conseguir un enmascaramiento perfecto nunca debe suponer un aumento de riesgo para los sujetos.

* Eran similares los grupos al inicio del ensayo?: se aporta esta informacin al presentar las caractersticas pronsticas iniciales o basales de los grupos de tratamiento y de control; la aleatorizacin no siempre produce grupos bien equilibrados en cuanto a los factores pronsticos conocidos, y si la magnitud de estas diferencias es grande puede comprometer la validez del estudio (en este caso, comprobar que los investigadores hayan realizado un anlisis en el que se haya incluido el ajuste para estas diferencias).

* Se han tratado a los grupos de la misma forma, aparte de la intervencin experimental?: las intervencions distintas del tratamiento en estudio, cuando se aplican de manera distinta a los grupos de tratamiento y de control, se denominan cointervenciones; las cointervenciones consituyen un problema ms grave cuando no se utiliza un diseo a doble ciego o cuando se autoriza el uso de tratamientos muy eficaces, que no son los investigados.

1.b) ANALIZAR LA IMPORTANCIA: considera la magnitud y la precisin del efecto del tratamiento.

* Cul ha sido la magnitud del efecto de tratamiento?: La fuerza de la asociacin es la principal medida que indica la validez de una evidencia, y existen dos conceptos segn el tipo de estudio: el riesgo relativo (RR), que es la medida epidemiolgica que se utiliza principalmente en el ensayo clnico y en el estudio de cohortes, y la odds ratio (OR), que se utiliza principalmente en el estudio de casos-control y en los metanlisis.

Qu es el RR?: cociente entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un determinado tratamiento o factor de riesgo y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto al tratamiento o factor de riesgo).

Qu es el OR?: cociente entre la odds (razn entre la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda) de exposicin observado en el grupo tratado (o expuesto) y la odds de exposicin en el grupo de controles (o no expuesto).

Cmo interpretar el RR y OR?: si 1 indica que no existe asociacin; si >1 indica que existe una asociacin positiva y si =4; puesto de que los estudios de cohortes son menos propensos a los sesgos el clnico puede quedar convencido con RR >=3; debido a que los ensayos clnicos aleatorizados estn relativamente exentos de sesgos, cualquier RR cuyo intervalo de confianza excluya 1 es convincente.

- La reduccin del riesgo relativo (RRR) es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de eventos en el grupo experimental, dividido por el porcentaje de eventos en el grupo control. Tiene una limitacin: no es capaz de diferenciar entre los grandes efectos absolutos de un tratamiento de los efectos ms pequeos; para solventar este problema est la reduccin del riesgo absoluto (RRA), que es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de eventos en el grupo experimental. La RRA s que tiene en cuenta la susceptibilidad basal de los pacientes y da ms informacin detallada que la RRR; sin embargo, a diferencia de la RRR que pueden ser tomados como nmeros enteros, la RRA son nmeros decimales y por tanto son difciles de memorizar y no los recordamos fcilmente a la cabecera del paciente.

- Una vez que el clnico est convencido tanto de la validez como de la fortaleza de la asociacin, necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto clara en la prctica clnica, siendo la medida principal el Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT), que se obtiene como el inverso de la RRA. El NNT mide el "esfuerzo" teraputico que debe realizarse para prevenir un suceso indeseable adicional. En el caso de ser un nmero decimal, usualmente redondeamos este nmero hacia arriba.

Pero el NNT obtenido es grande o pequeo? como en muchas otras cuestiones en medicina la respuesta est relacionada con el significado clnico (depende del precio, facilidad de cumplimiento e inocuidad del tratamiento) y no con el significado estadstico, y debern emplearse intervalos de confianza en torno al NNT. El NNT para prevenir un evento es una medida muy til del esfuerzo clnico que nosotros y nuestros pacientes deberemos hacer para ayudar a evitar un resultado adverso. Por ello se deben mostrar (o calcular) los NNT en los resultados de los artculos sobre tratamiento, siempre que sea posible.

Otra caracterstica til del NNT es la facilidad con la que los lectores los pueden convertir a NNT para su paciente especfico en su prctica clnica habitual usando una aritmtica muy simple. Todo lo que los lectores necesitan hacer es estimar la susceptibilidad, a veces llamado riesgo basal, de su propio paciente, en relacin con el paciente control promedio del ensayo clnico estudiado, y expresar esta estimacin como una fraccin decimal, que llamaremos F: si el lector juzga que su paciente es dos veces ms susceptible que el paciente control promedio de la publicacin, entonces F= 2, y si su paciente le parece solamente la mitad de susceptible, entonces F= 0.5, y si su paciente es tan susceptible como los pacientes de la publicacin, entonces F= 1. Si el tratamiento produce una RRR constante en todo el espectro de susceptibilidades el NNT de su paciente es calculado dividiendo el NNT entre F. En este sentido deberemos aprender a distinguir situaciones en las cuales podemos (generalmente tratamientos medicamentosos), y no podemos (a veces con tratamientos quirrgicos) asumir RRR constantes a lo largo de todos los rangos de susceptibilidades que encontramos habitualmente, y cmo integrar esta informacin con el resto de los hallazgos clnicos y nuestro juicio clnico.

- Las expresiones RRR, RRA y NNT valoran la magnitud de una intervencin para producir un efecto beneficioso. De forma similar, las expresiones que valoran la magnitud de una intervencin para producir un efecto indeseable son el incremento del riesgo relativo (IRR), incremento del riesgo absoluto (IRA) y nmero necesario de pacientes a daar (NND).

* Con qu precisin se ha estimado el efecto del tratamiento?: El intervalo de confianza (IC) nos ofrece una medida de la precisin (o de la incertidumbre) con la que se ha estimado el parmetro poblacional a partir la simple estimacin puntual obtenida a partir de una muestra de pacientes. El enfoque del IC pone el acento en la cuantificacin, en contraste directo con los valores de p, que se derivan del enfoque de las pruebas de significacin. Por consiguiente, el IC es especialmente adecuado para el ejercicio de la MBE. Los dos valores que definen el IC se llaman lmites de confianza, y se suele utilizar arbitrariamente el valor del 95%; un IC es tanto ms preciso cuanto ms estrecho es. El valor de p est en desuso: un valor significativo de p slo indica la existencia de una diferencia significativa desde el punto de vista estadstico, pero en s no nos dice nada sobre la magnitud de una diferencia, ni sobre el sentido de esa diferencia. Los resultados no significativos (es decir, los que tienen un valor p> 0.05) son especialmente idneos para una interpretacin errnea; aqu los IC resultan particularmente tiles, ya que indican si los datos son compatibles con efectos reales clnicamente tiles. Pueden elaborarse IC para la mayora de las estimaciones o comparaciones estadsticas (OR, RR, RRR, RRA, NNT, sensibilidad, especificidad,...), y si los autores no aportan los IC, a menudo estos pueden obtenerse a partir de los resultados expuestos en el estudio.

Qu podemos hacer si en el artculo no se indica el IC? Hay tres formas de abordar esta situacin, por orden creciente de complejidad: examinar el valor de p; si se incluye el valor del error estndar, considerar los lmites del IC al 95% como la estimacin puntual ms-menos el doble de este error estndar; calcular el IC por un mismo, a travs de frmulas matemticas.

En la pgina de la AEPap se ofrece un ejemplo prctico sobre los conceptos bsicos para interpretar publicaciones sobre tratamiento (http://www.AEPap.org/pedev-1-interv.htm).

II.3.2.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS

2.a) ANALIZAR LA VALIDEZ: Cabe contestar a una serie de preguntas:

- Criterios principales:

* Existi una comparacin ciega, independiente, con un patrn de referencia adecuado?: para saber si una prueba diagnstica es til sus resultados deberan compararse con la "verdad" (presencia o ausencia de enfermedad), que en la prctica se compara con otra prueba que acta como patrn de referencia (gold standard), el cual debe estar reconocida como tal por la comunidad cientfica, se debe aplicar a toda la serie de casos estudiados y no tiene que incorporar informacin procedente de la prueba diagnstica que se evala (sesgo de incorporacin: evitar que el resultado de una de las pruebas pueda influir sobre la interpretacin de los resultados de la otra). Si no se puede aceptar el estndar de referencia dentro de lo razonable, es poco probable que el artculo proporcione resultados vlidos para sus objetivos.

* Incluy la muestra de pacientes a un espectro adecuado de pacientes a los cuales en la prctica clnica se aplicar el examen diagnstico?: el valor real de una prueba diagnstica slo se establece en un estudio que es lo ms parecido a la prctica clnica, por lo que es conveniente que incluya pacientes enfermos (con distinta gravedad) y pacientes sanos. El artculo debe definir explcitamente los criterios de seleccin ya que, si bien la sensibilidad y especificidad son relativamente constantes independientemente de la prevalencia de la enfermedad, lo valores predictivos, y por tanto la utilidad de la prueba para el lector, estn muy influidos por ella.

- Criterios secundarios:

* Influyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacin en la decisin de realizar el estndar de referencia?: conviene evitar los sesgos de secuencia y de revisin.

Evitar el sesgo de secuencia (verificacin diagnstica o verification bias): todos los sujetos deben haber sido sometidos tanto a la nueva prueba como a la de referencia; sin embargo, en algunos estudios (sobre todo cuando el patrn de referencia es una prueba invasiva) solamente se aplica a los sujetos en los que se ha obtenido un resultado positivo de la prueba que se estudia; en los estudios de cohortes se aceptaba el criterio si a todos los sujetos se les practicaba la prueba diagnstica y el patrn de referencia; en los estudios de caso-control en los que la prueba diagnstica preceda a la prueba de referencia, se cumpla el estndar si la verificacin de la enfermedad se realizaba en una serie consecutiva de pacientes con independencia del resultado de la prueba diagnstica; en aquellos estudios de caso-control en los que la prueba de referencia preceda a la prueba diagnstica, el crdito se obtena cuando los resultados de sta eran estratificados de acuerdo con los factores clnicos que potencialmente condicionaban la indicacin de la prueba de referencia.

Evitar el sesgo de revisin (valoracin ciega o review bias): para estudios de cohortes prospectivos en los que el paciente reciba primeramente la prueba diagnstica, el estndar era aceptado si la prueba de referencia se evaluaba independientemente, es decir, sin conocer el resultado de la prueba diagnstica; en estudios prospectivos donde la prueba de referencia preceda a la prueba diagnstica y en los estudios de caso-control, se cumpla el estndar si figuraba una afirmacin de la independencia de interpretacin de los datos.

* Se describieron los mtodos para realizar el examen con el suficiente detalle para permitir su reproduccin?: descripcin adecuada del procedimiento de realizacin de la prueba diagnstica, el estudio de su reproductibilidad y la definicin del trmino normal y/o anormal, as como la justificacin del criterio de normalidad elegido, y el anlisis e interpretacin de sus resultados.

2.b) ANALIZAR LA IMPORTANCIA: El proceso diagnstico es en esencia un clculo de probabilidades. La utilidad de una prueba diagnstica depende de su validez y de su fiabilidad. La finalidad del anlisis es cuantificar la capacidad de una prueba diagnstica para clasificar correcta o incorrectamente a una persona segn la presencia o ausencia de una enfermedad.

* Se han presentado los cocientes de probabilidad o los datos para calcularlos?

- Para poder evaluar la validez de una prueba diagnstica se requiere un patrn de referencia; el grado de acuerdo entre la prueba diagnstica y el patrn de referencia puede ser representado en una tabla de contingencia, de donde se obtiene la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN).

Patrn de referencia

+-

Prueba diagnsticaVerdaderos positivos (a)Falsos positivos (b)(a+b)

Falsos negativos (c)Verdaderos negativos (d)(c+d)

(a+c)(b+d)

(a) Verdaderos positivos(VP): enfermos con la prueba positiva

(b) Falsos positivos(FP): no enfermos con la prueba positiva

(c) Falsos negativos(FN): enfermos con la prueba negativa

(d) Verdaderos negativos(VN): no enfermos con la prueba negativa

a+c Casos con patrn de referencia positivo (enfermos)

b+d Casos con patrn de referencia negativo (no enfermos)

a+b Casos con la prueba diagnstica positiva

c+d Casos con la prueba diagnstica negativa

Sensibilidad(S)= a/a+c

Especificidad(E)=d/b+d

Valor predictivo positiva(VPP)= a/a+b

Valor predictivo negativo(VPN)= d/c+d

La S considera la validez de la prueba entre los enfermos y la E la validez de la prueba entre los sanos. S y E son propiedad intrnseca de las pruebas diagnsticas, que presentan una relacin recproca entre ambas y cuyos resultados son independientes de la prevalencia de la enfermedad, a diferencia de los valores predictivos: as, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad mayor ser el VPP y menor el VPN; los valores predictivos tienen una utilidad postprueba. Una forma ms global de conocer la calidad de la prueba es mediante el uso de curvas ROC que es un grfico en el que se observan todos los pares S/E resultantes de la variacin continua de los puntos de corte; las curvas ROC permiten explorar la capacidad diagnstica de la prueba en sus distintos valores, de manera que podamos conocer su validez global y seleccionar el punto o puntos de corte ms adecuados.

- Una forma alternativa de describir el comportamiento de una prueba diagnstica son los cocientes de probabilidad (CP), definido como la probabilidad de dicho resultado en presencia de enfermedad dividida por la probabilidad de dicho resultado en ausencia de enfermedad, y puede ser de dos tipos: cociente de probabilidad de un resultado positivo (CP+)= S/1-E, y cociente de probabilidad de un resultado negativo (CP-)= 1-S/E. Dado que los CP relacionan la S y la E, no varan con la prevalencia. Los CP adoptan valores entre 0 e infinito, siendo el valor nulo el 1, y cuya interpretacin se valora en la Tabla.

CP+ >10 CP-